Una sierosite febbrile in una centenaria quale manifestazione d

G Gerontol 2015;63:287-289
Caso clinico
Case report
(Geriatria clinica)
Una sierosite febbrile in una centenaria quale manifestazione
d’esordio di lupus eritematoso sistemico
Systemic lupus erythematosus in a centenarian woman, presenting as serositis
with fever
C. MANZO1, C. ESPOSITO2, S. PUTIGNANO3, V. CANONICO4
1
Ambulatorio di Reumatologia e Servizio di Reumatologia Geriatrica ex Ospedale “Mariano Lauro”, Sant’Agnello,
distretto 59/ ASL Napoli 3 sud; 2 UOC Medicina Interna e Pneumologia Clinica “Villa Stabia”, Castellammare di Stabia,
Napoli; 3 Unità Operativa Assistenza Anziani, DS 30, ASL Napoli 1 Centro; 4 Unità valutazione Alzheimer, Cattedra di
Geriatria, Università “Federico II”, Napoli
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is very rare in over-80 individuals. We describe the case of a
centenarian woman hospitalized for dyspnoea at rest and fever who presented elevated anti-nuclear
(1 : 1250) and anti-double-stranded DNA (1 : 320) antibodies, anemia associated with direct Coombs’
test positive and presence of LE-cell in the pleural effusion. High dose parental corticosteroid therapy
significantly improved clinical and laboratory features.
Key words: Systemic lupus erythematosus, Centenarian, Serositis, Immunosuppressive therapy, LE cells
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune caratterizzata da interessamento potenzialmente multisistemico e da manifestazioni laboratoristiche indicative di accentuata
disregolazione del sistema immunitario 1. L’ampio spettro delle manifestazioni in corso di LES
ha fatto storicamente meritare a questa malattia
l’appellativo di “grande mimo”. La comparsa del
LES dopo i 50 anni di età individua un particolare sottogruppo di malattia caratterizzato da differenze clinico-laboratoristiche rispetto al quadro classico (a esordio nella giovane donna) e
da un decorso benigno: tale sottogruppo viene
tradizionalmente indicato come LES a esordio
tardivo. Esso copre fino al 18-20% dei casi descritti 2. Decisamente raro l’esordio di LES dopo
gli 80 anni. Eccezionale il suo esordio in una
centenaria.
Caso clinico
Una donna di 100 anni affetta da ipertensione
arteriosa, dislipidemia, demenza degenerativa
primaria prevalentemente vascolare venne ospedalizzata per dispnea a riposo, febbre, malessere
generale, pallore. Nei giorni precedenti al ricovero, le era stata consigliata una terapia antibiotica
(ciprofloxacina 500 mg + ceftriaxone 1 gr/die)
associata a paracetamolo (2 gr/die), che tuttavia
non aveva apportato alcun beneficio. In corso di
ricovero, veniva sottoposta a RX torace che evidenziava la presenza di abbondante versamento
pleurico (Fig. 1), mentre un ecocardiogramma
rivelava la presenza di modesto versamento pericardico, di tipo circonferenziale. Un’ecografia
addomino-pelvica risultava nella norma. La ricerca dei principali markers tumorali dava esito
■■ Corrispondenza: Ciro Manzo, Ambulatorio di Reumatologia e Servizio di Reumatologia Geriatrica ex Ospedale “Mariano
Lauro”, Sant’Agnello, distretto 59/ ASL Napoli 3 sud - E-mail: [email protected]
C. Manzo et al.
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Fig. 2. Cellula LE.
Fig. 1. Versamento pleurico associato a modesta cardiomegalia.
negativo come pure negative risultavano le indagini laboratoristiche per le principali malattie
infettive, ivi comprese due emocolture. Negativi
risultavano – altresì – la determinazione degli
anticorpi anti-nucleari estraibili (ENA), gli anticorpi antifosfolipidi (inclusi gli anticorpi anticardiolipina + il lupus anticoagulant), gli anticorpi anti-citoplasma neutrofili. Gli unici dati di
laboratorio alterati sono riportati nella Tabella I.
L’effettuazione di una toracocentesi diagnostica
rivelava la presenza di una cellula LE (Fig. 2) insieme a isolati elementi ematici, con esame citologico e batteriologico negativi. L’introduzione
di terapia corticosteroidea ad elevato dosaggio
(prednisone 1 mg/kg/die) migliorava significativamente dispnea e anemia e la paziente poteva
dopo qualche giorno esser dimessa completamente asintomatica. Dopo due anni, moriva per
un’emorragia cerebrale. Durante i due anni dalla dimissione alla morte, aveva continuato ad
assumere cortisonico a basso dosaggio (8 e poi
4 mg/die 6-metilprednisolone) associato ad azatioprina (3 mg/kg/die) senza documentati effetti
collaterali e senza ripresa di attività di malattia.
Anticorpi anti-nucleo (ANA) = 1 : 2560, speckle-pattern
Anticorpi anti DNA doppia elica = 1 : 160
Globuli bianchi = 2800 mmc con 800 linfociti/mmc (v.n. > 1500)
Hb = 9,8 vs > 12,0 gr/dl
Test di Coombs diretto: positivo
VES = 65 mm/h ; PCR = 18 vs 6 mg/dl
Fattore C4 del complemento : 4 vs > 10
Tab. I. Dati di laboratorio alterati.
Discussione
La sierosite rappresenta la manifestazione di
esordio più frequente nel LES a esordio tardivo 3. Si tratta prevalentemente di una pleurite
essudativa. Decisamente meno frequenti come
manifestazioni d’esordio rispetto alla forma
giovanile sono l’interessamento cutaneo, l’interessamento renale, le artromialgie 4 5. Evidentemente la comparsa di una sierosite essudativa in
un paziente anziano impone tutta una serie di
valutazioni diagnostiche. Nella nostra paziente,
malgrado la presenza di un quadro laboratoristico fortemente suggestivo per una patologia
autoimmune, la terapia immunosoppressiva è
stata iniziata soltanto dopo la toracocentesi diagnostica. È ben nota, infatti, la possibilità che
nel paziente anziano le alterazioni immunologiche possono osservarsi in assenza di malattia 6
o essere indotti da patologie di per sé non di
natura immunitaria 7. D’altro canto, una pleurite
infettiva è possibile in corso di LES: nella nostra
paziente l’elevazione della proteina C reattiva
(PCR) introduceva un potenziale elemento confondente, visto che i livelli della PCR nel LES sono generalmente normali e si modificano soltanto in caso di infezioni intercorrenti. L’escludere
una sovrapposizione infettiva ha rappresentato
una condizione indispensabile per poter iniziare
nella nostra paziente il trattamento immunosoppressivo. L’occasionale presenza di cellula LE
nel liquido pleurico ha – evidentemente – rafforzato l’iniziale sospetto diagnostico di LES. Le
cellule LE – come noto – sono dei neutrofili polimorfonucleati che hanno fagocitato il nucleo
di un granulocita leso da un fattore cosiddetto
LE (anticorpo IgG anti-DNA- proteina). La loro
Una sierosite febbrile in una centenaria quale manifestazione d’esordio di lupus eritematoso sistemico
presenza è indicativa di fase attiva di malattia. La
ricerca delle cellule LE non rappresenta più un
elemento richiesto per la diagnosi 8, ma questo
non significa che abbiano perso il loro valore
diagnostico. L’altra manifestazione della nostra
paziente era rappresentata da neutropenia linfopenica (riferita dai familiari come di vecchia
data) e dall’anemia. La presenza di un’anemia
in una paziente con LES deve far considerare la
possibilità, tra le altre, di una genesi autoimmune e indurre l’attivazione dei relativi approfondimenti diagnostici. Nella nostra paziente la positività di un test di Coombs insieme alla normalità di sideremia, ferritinemia, transferrinemia,
negatività dell’haemoccult test ha escluso altre
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possibilità diagnostiche. La pronta normalizzazione dell’emocromo a seguito della terapia con
cortisonico a elevato dosaggio ha indirettamente
confermato tale diagnosi. Il caso descritto vuole
richiamare l’attenzione sulla possibilità che una
sierosite possa rappresentare l’unica manifestazione clinica del LES. Considerando l’eccezionalità dell’esordio del LES dopo gli 80 anni, tale
ipotesi diagnostica sarà ragionevolmente presa
in considerazione soltanto dopo aver escluso
altre cause decisamente più frequenti. Ma una
volta che tale diagnosi viene ottenuta attraverso
tutti i mezzi disponibili, l’anziano ha il diritto a
essere curato in maniera adeguata e senza paura, indipendentemente dalla sua età.
Il lupus ertematoso sistemico (LES) è molto raro dopo gli 80 anni. Viene descritto il caso di una centenaria ricoverata per dispnea a riposo e febbre, che presentava elevato titolo di anticorpi anti-nucleo
(1 : 1250) e anti-DNA (1 : 320), anemia Coombs positiva occasionale osservazione di una cellula LE nel
liquido pleurico. Una terapia cortisonica e immunosoppressiva ha consentito la totale risoluzione della
sierosite e dell’anemia.
Parole chiave: Lupus Eritematoso sistemico, Centenario, Sierosite, Terapia immunosoppressiva, Cellule
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