A.S.L. TO4

Dott.ssa Carla Varola
Struttura Complessa Farmacia Ivrea
Direttore Dott.ssa Laura Rocatti
A.S.L. TO4
1
FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEL
DOLORE
DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL
TRATTAMENTO DEL DOLORE
2
Scala analgesica a tre gradini redatta nel
Scala dell’OMS
1986 dall’OMS
P1011723.jpg
3
OPPIOIDI per dolori moderati-forti
fiale da 10mg/1ml 20mg/1ml50mg/5ml
MORFINA cloridrato
MORFINA solfato a
rilascio prolungato
TWICE/MS CONTIN cpr 10mg-30mg-60mg-100mg
MORFINA solfato ORAMORPH gocce 20mg/ml 20ml/ monodose 10mg/5ml
FENTANIL
IDROMORFONE
OXICODONE
FENTANEST fiale im/ev 0,1mg/2ml
DUROGESIC cerotto 25-50-75-100 mcg/ora
ACTIQ cpr orosolubile 200-400-600-800-1200-1600
mcg
EFFENTORA cpr eff 100-200-400-600-800mcg
INSTANYL spray nasale 50-100-200mcg
JURNISTA cpr 4mg-8mg-16mg-32mg
OXYCONTIN cpr 5-10-20-40-80mg
OXICODONE+NALOXONE
TARGIN cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/
20mg+10mg
4
OXICODONE+PARACETAMOLO
BUPRENORFINA
METADONE
cloridrato
DEPALGOS cpr 5-10-20mg/325mg
TEMGESIC cpr 0,2mg
TEMGESIC fiale im/ev 0,3mg/1ml
TRANSTEC cerotto 35-52,5-70 mcg/ora
METADONE sciroppo 20 mg/20ml
OPPIOIDI per dolori lievi-moderati
CODEINA
TRAMADOLO
TAPENTADOLO
CONTRAMAL / FORTRADOL
supposte 100mg, gocce 100mg/ml,
capsule 50mg, cpr SR 100-150-250mg,
fiale 50-100mg
PALEXIA cpr 50-100-150-220-250mg
5
NON OPPIOIDI
PARACETAMOLO + CODEINA
FANS
ANESTETICI LOCALI
CO-EFFERALGAN/TACHIDOL
compresse effervescenti
paracetamolo 500mg + codeina
fosfato 30mg
Acido Acetilsalicilico ASPIRINA
Paracetamolo EFFERALGAN TACHIPIRINA
Diclofenac VOLTAREN ecc
Ketorolac TORADOL ecc
Levobupivacaina CHIROCAINE
Ropivacaina NAROPINA
6
Farmaci oppioidi e oppio
Oppio ottenuto dalla capsula
seminifera immatura del
Papaver somniferum.
Miscela di alcaloidi
morfina 10%, codeina 0,5%,
tebaina 0,2%, papaverina 1%
Morfina: prodotto naturale. Ampie coltivazioni in Afghanistan,
principalmente per uso a scopo di
abuso. Conversione delle coltivazioni
a scopi farmaceutici? Basterebbe una
piccola frazione della quantità
attualmente prodotta
7
Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata
d’azione (rilascio immediato)
National Conprehensive Cancer Network USA
8
rettale
spinale
epidurale
Vie di somministrazione
ev, im, sc
transdermica
orale
transmucosale
Biodisponibilità di farmaci oppioidi e non
dopo assunzione orale
• Morfina: circa 24 %
• Ossicodone: 60-87%
• Idromorfone 22-26%
• Fentanyl: 10-25%
• Tramadolo: 70-100%
• Buprenorfina: 15-20%
• Metadone: 90%
- La via orale è di solito la più
semplice e consente una
maggiore compliance.
- Quando non è possibile usare
la via orale, la via rettale e
sublinguale possono costituire
un’alternativa.
- L’OMS indica la morfina per
via orale come prima scelta
per il trattamento analgesico
con oppioidi.
- Per questa via la
biodisponibilità è diminuita a
causa del metabolismo di primo
passaggio.
10
La via transdermica (1)
Il cerotto deve essere
applicato su zone di cute
glabra e con strato
corneo sottile.
Di norma, deve essere
sostituito ogni 3 giorni.
Consente di mantenere
costante la concentrazione
plasmatica del farmaco
11
La via transdermica (2)
.Necessita di sistemi di somministrazione che rilasciano il
farmaco a velocità programmata.
• Utile per farmaci a basso peso molecolare ed elevata
lipofilia: tra gli oppioidi, sono disponibili solo il fentanyl e la
buprenorfina.
• Prima della somministrazione sistemica il farmaco si accumula
a livello cutaneo, per cui si verifica un ritardo (anche oltre 12
h) prima che venga raggiunta la concentrazione plasmatica
efficace (lag-time).
Utile la copertura analgesica per le prime 612h con farmaci a rapida durata d’azione.
12
Somministrazione a livello rachideo
Via spinale
Via epidurale
Entrambe le vie permettono di somministrare i farmaci in modo che
entrino in contatto direttamente e rapidamente con le vie nervose
coinvolte nella trasmissione del dolore.
13
Via epidurale
/ peridurale
Via spinale /
subaracnoidea
14
La via spinale
Consente di esercitare un
intervento diretto e specifico
a livello midollare, ottenendo
il medesimo effetto con
dosaggi inferiori rispetto alle
vie parenterali, ma con
maggior rischio di infezione e
di insorgenza di depressione
respiratoria.
Sono importanti il bilancio
lipofilo-idrofilo della molecola
e il peso specifico della
preparazione.
• La diffusione dello stesso
farmaco avviene tanto più
rapidamente quanto maggiore
è la lipofilia del farmaco.
• La persistenza del farmaco
nel liquor, e quindi la durata
d’azione, è inversamente
proporzionale alla lipofilia
del farmaco.
15
La via epidurale
Permette di infondere farmaci nello spazio
peridurale introducendo l’ago attraverso il
legamento giallo senza forare la dura madre.
Consente l’uso di dosaggi inferiori rispetto alle vie
parenterali, ma superiori rispetto alla via spinale.
L’utilizzo dello spazio peridurale trova ottimali
indicazioni nel paziente che non tollera la terapia
per altra via quando sia già presente tossicità da
oppioidi
16
Metabolismo ed accumulo dei farmaci
oppioidi
I farmaci oppioidi vengono prevalentemente metabolizzati a
livello epatico ed escreti a livello renale.
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Anziani
DIMINUZIONE DELLA DOSE
17
Effetti collaterali degli oppioidi
gastrointestinali:
nausea, vomito e
stipsi
SNC: confusione,
delirio e
depressione
respiratoria
18
Morfina (1)
Notevole variabilità individuale della dose terapeutica (entità
e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età
del soggetto, funzionalità renale).
Importante la scelta della via di somministrazione: os, ev,
im, sc, rettale e, più raramente, epidurale, spinale,
intraarticolare.
Non presenta ”effetto tetto”.
DIPENDENZA
FISICA
significativa solo dopo varie settimane di trattamento con
dosi relativamente alte di oppioidi
sindrome da astinenza in caso di sospensione improvvisa o
somministrazione di antagonisti
PSICHICA: trascurabile per pazienti che assumono oppioidi
per dolore acuto o neoplastico
19
Morfina (2) - Formulazioni
•Morfina solfato SR (MS Contin,
Skenan, Twice): discoidi o cps da
10,30, 60, 100 mg per
somministrazione ogni 8-12 ore
• Morfina solfato IR (Oramorph):
soluzione orale concentrata (8 gtt
= 10 mg) in flaconcini da 20 e 100
mg e sciroppo (1 ml = 2 mg) in
flaconi da 100 e 250 ml
La formulazione SR è
utilizzata per il trattamento
a lungo termine del dolore
cronico.
La formulazione IR è
indicata nell’induzione di un
nuovo trattamento, per
successivi adattamenti di
dose in corso di
mantenimento o per il
dolore episodico intenso.
Iniziando un trattamento con morfina orale a lento rilascio, si può
partire con una dose di 5-10mg ogni 4 ore, effettuando degli
incrementi di dose del 25-50% e valutando continuamente l’efficacia
e gli effetti collaterali.
20
Metadone
Biodisponibilità orale: circa 90%
Emivita plasmatica: fino a 75 ore
Picco plasmatico: circa 4 ore, ma l’effetto analgesico compare
più precocemente a causa dell’elevata lipofilia della molecola e
del rapido passaggio attraverso la BEE.
Dosi ripetute troppo ravvicinate: possibile ACCUMULO a
causa del forte divario tra emivita plasmatica e durata
dell’effetto analgesico
Indicazioni
Dolore cronico severo, anche non neoplastico
Dolore neuropatico o misto
Condizioni di funzionalità renale compromessa
Rotazione degli oppioidi
21
Oxicodone (1)
Agonista puro
Biodisponibilità orale (60-87%)
Emivita plasmatica di 2-3 ore ed effetto analgesico di 4-5 ore,
senza “effetto tetto”
Formulazioni:
compresse a rilascio controllato: Oxycontin 5 mg, 10 mg,
20mg, 40mg e 80mg
compresse in associazione con paracetamolo: Depalgos 5
mg, 10 mg, 20 mg + 325 mg di paracetamolo
22
Oxicodone (2)
Oxy-Contin
Per le sue caratteristiche di cinetica e
tollerabilità viene collocato accanto alla
morfina.
Rilascio controllato per os con profilo di assorbimento bifasico:
componente a rilascio immediato
(38% della dose somministrata),
attiva dopo 30-40 min
componente a lento rilascio
(62% della dose) attiva dopo 6
ore.
Rapido inizio dell’azione analgesica e copertura analgesica per 12 ore.
23
Oxicodone (3)
Oxy-Contin
Effetto analgesico sovrapponibile a
quello della morfina SR, nel rapporto
1-1,5/2 con minore nausea, prurito e
allucinazioni.
Prodotto efficace e maneggevole anche in:
pazienti anziani
pazienti politrattati
pazienti con dolore misto
pazienti che necessitano di switch terapeutico
Rapporto consigliato:
2:1 in switch morfina -> oxicodone
24
Oxicodone + Naloxone (4)
Il Naloxone è antagonista puro di tutti i recettori della morfina.
A causa del marcato metabolismo epatico la biodosponibilità del
naloxone si riduce al 3% evitando effetti sistemici marcati ma non
sui recettori del tratto intestinale riducendo la stipsi.
Formulazioni:
compresse a rilascio prolungato: Targin cpr
5mg+2,5mg/10mg+5mg/20mg+10mg
Idromorfone
In commercio in Italia da ottobre 2007.
Profilo simile alla morfina, ma presenta una potenza farmacologica
7 volte maggiore.
La formulazione a rilascio controllato (OROS® Push-Pull) presenta
una camera con un piccolo foro; all’interno contiene il farmaco e
un polimero. La compressa è gastroprotetta e inizia la sua azione
nel colon dove i liquidi intestinali gonfiano il polimero che spinge il
farmaco attraverso il foro.
Il farmaco deve essere somministrato 1 volta al dì
ATTENZIONE: NON MASTICARE per il rischi di “dose dumping”.
Attualmente esistono pochi studi sul controllo del dolore per
questo farmaco: l’unico disponibile è stato attuato su pazienti con
artrite reumatoide
26
Formulazioni
Jurnista 8 mg, 16 mg e 32 mg compresse a
rilascio controllato
27
Fentanyl (1)
Agonista puro
Azione analgesica
Elevata rapidità d’azione
75-125 volte maggiore della morfina
30 sec ev
30-60 min ev
Durata d’azione nelle forme im
e ev
rigidità muscolare ad alte dosi,
Effetti collaterali
depressione respiratoria meno marcata
rispetto ad altri oppioidi
Vie di somministrazione
im, ev, epidurale, spinale, transdermica e transmucosale. Non
adatta la via orale a causa della alta clearance epatica di primo
passaggio
28
Fentanyl (2) per via transdermica
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72h
Presenta una fase d’induzione lag-time
Steady state di circa 24 ore: è utile
instaurare una copertura analgesica con
oppioidi a rapida azione
Indicazioni
Scarsa compliance da parte del paziente (anziani, bambini….)
Situazioni che ostacolano la somministrazione orale
Mucositi gravi
Intolleranza alla morfina.
29
Fentanyl (3)
Somministrazione transmucosale di fentanyl
citrato: Actiq®
Caratteristiche della
mucosa orale
• ampia superficie
• temperatura
uniforme
• alta permeabilità
(20 volte maggiore
rispetto alla cute)
• elevata
vascolarizzazione
• rapido
assorbimento
Il bastoncino con la
pastiglia va posizionato
tra la gengiva e la
guancia.
Elevato grado di
dissociazione a pH
fisiologico ma
elevata lipofilia.
Assorbimento
del 50% della
dose
30
Fentanyl (4)
Compresse orosolubili effervescenti di fentanyl
citrato: Effentora® in PTA
Compresse da far sciogliere in bocca. Nel PTA questa formulazione
ha sostituito Actiq poiché ritenuta più comoda per i pazienti
Oncologici.
Spray nasale di fentanyl citrato: Instanyl®
1 dose è da 100 mcg. L’introduzione di questa formulazione sarà
discussa nella prossima CTA.
Fentanyl (5)
Indicazioni
Actiq, Effentora e Instanyl sono indicati per il trattamento del
dolore episodico intenso in pazienti già in terapia di mantenimento
con un oppioide per il dolore cronico oncologico.
Formulazioni:
fiale im ev : Fentanest 0,1mg
sistema TTS: Durogesic
25, 50, 75, 100 mcg/h
sistema orale transmucosale: Actiq 200, 400, 600,
800, 1200, 1600mcg
cpr efferv: Effentora 100-200-400-600-800mcg
spray nasale: Instanyl 50-100-200mcg
32
Tramadolo
Potenza farmacologica
1/5 - 1/10 della morfina
Biodisponibiità orale
70-100%
Effetto tetto
•
•
•
•
•
•
•
dosi giornaliere di 400-600mg
Formulazioni
Tramadolo orale IR (cp da 50 e 100 mg gtt al 10%): ogni 6 ore
Tramadolo orale SR (cp da 50, 100, 150 e 200 mg): ogni 8-12
ore
Tramadolo rettale (supposte da 100 mg)
Tramadolo iniettabile (fl da 50 e 100 mg)
Tramadolo orale a rilascio prolungato (cp da 150, 200, 300 e
400 mg)
Tramadolo orale orodispersibile (cp da 50 mg)
Tramadolo orale (cp eff da 50mg)
• Nomi commerciali: Contramal, Fortradol, Traflash
6/10/2009
08/11/2010
S.C. Farmacia Ivrea
33
Potenza farmacologica oppiodi
Fentanyl
Metadone
Idromorfone
Ossicodone
Morfina
34
Trattamento con FANS secondo la scala
dell’O.M.S.
Variabili importanti nell’uso dei FANS per il
trattamento del dolore
• Gastrolesività
• Nefrotossicità
• Interferenza con il sistema coagulativo
• Grandi differenze nella sensibilità individuale dell’efficacia vs
tollerabilità
• Vie di somministrazione: os, rettale, im, ev, sc
35
Trattamento con PARACETAMOLO nella
scala O.M.S.
Evidenza scientifica in letteratura
Il paracetamolo deve essere considerato l’analgesico
non oppioide di primo impiego con un dosaggio di
3 g/die
36
Levobupivacaina e Ropivacaina
Indicazioni: infusione epidurale nel dolore postoperatorio e
con il catetere perinervoso. Entrambi sono molecole di tipo
amidico a lunga durata d’azione.
Efficacia clinica sovrapponibile
Levobupivacaina è più potente del 30% in più della
ropivacaina e presenta un margine di sicurezza più ampio
Levobipivacaina è meno cardiotossica e neurotossica e più
potente degli altri anestetici
levobupivacaina più conveniente della ropivacaina
Levobupivacaina(Chirocaine) 2,5mg/ml fl 10 ml
Ropivacaina (Naropina) 2 mg/ml polyamp 10 ml
37
Farmaci adiuvanti
Sono farmaci che, pur avendo un’indicazione primaria diversa,
mostrano, in particolari circostanze, un effetto analgesico quando
utilizzati in monoterapia o in associazione con oppioidi. Sono
utilizzati per aumentare l’effetto analgesico degli oppioidi, per
controllare alcuni tipi di dolore (es dolore neuropatico, osseo e
viscerale) o altri sintomi associati al dolore.
Farmaci adiuvanti per il trattamento del dolore neuropatico
ANTIDEPRESSIVI
ANTICONVULSIVANTI
Amitriptilina, nortriptilina,
imipramina, desipramina
gabapentina, pregabalina,
carbamazepina, dintoina,
clonazepam, sodio valproato
STEROIDI
38
Prezzi di alcuni farmaci
Morfina fiale 10mg 1ml
Fentanest fiale 2ml
0,23 euro
0,19 euro
Metadone sciroppo 20mg/20ml
0,41 euro
Twice 10mg cp
0,14 euro
Oxycontin 10 mg cp
0,35 euro
Jurnista 16 mg cp
2,06 euro
Oramorph 10mg monodose
0,42 euro
Durogesic 25mcg cerotto
0,46 euro
Transtec 35mcg cerotto
4,46 euro
Effentora cp 100mcg
3,8 euro
Fortradol 100mg fiale
0,14 euro
0,000 euro
Tachidol 500 mg busta
39
Legge 15 marzo 2010 n°38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapie
del dolore
Molte novità significative:
Confermate le detabellizzazioni dell’Ordinanza 16/06/2009
Distruzione regolamentata solo per farmaci in Tab. II A B C
Riduzione obbligo di conservazione registro carico/scarico a 2 anni
Possibilità di adeguare il numero delle pagine del registro alle
proprie necessità
Depenalizzate violazioni meramente formali alle disposizioni sulla
tenuta dei registri
Cosa è cambiato in pratica?
Tabella IID
Twice cps 10mg – 30mg – 60mg
Oxycontin cpr 5mg – 10mg – 20mg – 40mg – 80mg
Jurnista cpr 8mg – 16mg – 32mg
Durogesic ctt 25mcg/h – 50mcg/h – 75mcg/h – 100mcg/h
Transtec ctt 35mcg/h – 52,5mcg/h – 70mcg/h
Oramorph flc 20mg/ml 20ml
Oramorph monodose 10mg – 30mg
In sostanza non sono previsti obblighi registrativi
non è necessario conservare il farmaco in armadio chiuso a
chiave
le movimentazione non devono più essere riportate sul
registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e
psicotrope
l’approvvigionamento deve essere effettuato tramite
richiesta informatizzata con il programma Olivetti Sanità.
Scarso utilizzo:
GAP CULTURALE o TROPPA BUROCRAZIA?
Oppiodi forti: quanti?
Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno
2007)
L’Italia si attesta all’ultimo posto in Europa con una spesa media
annua pro-capite pari 0,52 €.
In Germania e in Danimarca la spesa è rispettivamente pari a
S.C. Farmacia Ivrea
7,25
e6/10/2009
7,14 €, mentre
negli altri Paesi la spesa media è pari 43
08/11/2010
circa a 3 €.
I dati di prescrizione locali, regionali e nazionali
confermano che l’utilizzo, in particolare degli oppioidi
forti è ancora limitato, nonostante gli interventi
legislativi atti a semplificarne le modalità
prescrittive, ormai in vigore dal 2001
44
DDD FARMACI OPPIOIDI IN REPARTO ONCOLOGICO E DH
2003-2010 EX ASL 9
Fentanil td
4500
Buprenorfina td
4000
Morfina cl.
3500
Morfina s.
3000
Ossicodone
2500
2000
1500
1000
500
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
DDD= (defined daily dose): Dose media di mantenimento di un
farmaco (mg di principio attivo, che variano per equivalenza
terapeutica e via di somministrazione).
DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REPARTI MEDICI 20032010 EX ASL 9
Fentanil td
4000
Buprenorfina td
3500
Morfina cl.
3000
Morfina s.
Fentanil td: oppioide
con > consumo e
costante aumento
Ossicodone
2500
2000
1500
1000
500
0
2003
2004
2005
2006
2007
2009-2010 :
↓ DDD morfina fiale
↑ DDD morfina orale
↑ DDD ossicodone
↑↑ DDD buprenorfina td
2008
2009
2010
Bassissimo consumo di
morfina orale
A livello ospedaliero l’utilizzo
formulazioni transdermiche è
superiore a quelle orali.
Situazione in controtendenza
linee guida internazionali, ma
tutto il territorio nazionale…
delle
nettamente
rispetto alle
presente su
47
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
DISPOSITIVI MEDICI
UTILIZZATI PER IL
TRATTAMENTO DEL
DOLORE
48
KIT per INFUSIONE PERIDURALE
E’ composto da:
• un ago con punta di Tuohy e
mandrino
• un catetere in nylon
• connessioni luer lock,
• filtro in linea antibatterico
da 0,2 micron
• dispositivo di fissaggio per il
catetere
• un connettore adattabile a
vari dispositivi per infusione
49
Ago di Tuohy
Disegnato per fornire un accurato e
sicuro accesso allo spazio epidurale.
La punta leggermente incurvata
riduce i rischi di puntura della dura
madre, permette il facile inserimento
del catetere nello spazio peridurale
ed il suo orientamento nella direzione
desiderata.
Il mandrino interno minimizza il
carotaggio dei tessuti durante
l’introduzione.
50
Dispositivo epidurale a “Perdita di Resistenza”
La siringa a “Perdita di Resistenza”
presenta un basso coefficiente di
attrito specificamente disegnata per
una facile identificazione dello
spazio epidurale (mandrino liquido).
Filtro epidurale
E’ un filtro piatto con una membrana
idrofila da 0,2 µm, che protegge il paziente
dalla trasmissione di infezioni e dalla
introduzione di materiale particolato
eventualmente presente nella soluzione.
Presenta connessioni luer-lock.
51
Catetere epidurale
In nylon trasparente robusto e
resistente all’inginocchiamento.
• Disponibile in varie misure e con diverse
geometrie dell’estremità distale
•Punta smussata per minimizzare il
trauma durante l’inserimento.
• Marcature standard ogni 10 mm
• Forniti di connettore luer-lock.
52
Infusori elastomerici
Sono sistemi monouso che permettono l’infusione di farmaci
in modo continuo.
Sono costituiti da:
• un palloncino o reservoir in materiale elastico, generalmente
silicone
• un involucro rigido trasparente o semitrasparente
• una linea di infusione antiinginocchiamento
• un filtro in linea per evitare qualsiasi tipo di contaminazione sia
particellare che microbiologica
• un regolatore di flusso formato da un capillare che regola la
spinta dall'elastomero determinandone il flusso
• connessioni luer lock.
53
54
La pompa elastomerica funziona grazie alla pressione
interna del serbatoio e il flusso è regolato attraverso
il passaggio in una serpentina.
Una pompa elastomerica di norma non si lacera, anche a pieno
carico e quindi non "scoppia". Può capitare, però, che qualche
minuscolo frammento di vetro trasportato dalla fiala nella pompa,
possa bucare l'elastomero facendone fuoriuscire la soluzione e
rendendolo inservibile. Per evitare questa eventualità gli infusori
elastomerici presentano un filtro.
I contenitori sono trasparenti o semi trasparenti in modo che
siano ispezionabili in qualsiasi momento durante l’infusione.
55
L’elastomero una volta caricato non consente in nessun modo di
aspirare la soluzione in essa contenuta. Questo, oltre per motivi di
sicurezza dal punto di vista dell’inquinamento della soluzione, è
motivato anche dal rischio che i farmaci possano essere prelevati
ed utilizzati a scopi non terapeutici.
Non necessita di assistenza tecnica, di batterie, di impostazioni
particolari, non ha pulsanti, non ha allarmi e non si rompe se
inavvertitamente cade.
Vie di
somministrazione:
Farmaci che possono essere infusi:
•
Oppioidi
• sottocutanea
•
Fans
• endovenosa
•
Anestetici locali
• epidurale
•
Antiemetici
•
Cortisonici
56
volumi diversi
Tipi di infusori
a flusso costante
a flusso variabile
Gli elastomeri a flusso variabile da 1ml/h a 5ml/h permettono di
adeguare il flusso all’esigenza del paziente grazie ad un
dispositivo di accesso a chiave da parte dell’operatore.
57
Elastomeri a flusso costante con PCA
(Patient Controlled Analgesia)
Permettono al paziente di autosomministrarsi un bolo di farmaco
grazie ad un dispositivo posto sulla linea infusionale, munito di
un pulsante. Questo dispositivo può erogare il farmaco a dosi
prestabilite e a tempi fissi.
Indicazioni: terapia del dolore cronico e acuto, chemioterapia,
cure palliative, terapia antivirale ed antibiotica.
58
59
Fattori che influenzano il funzionamento degli elastomeri
TEMPERATURA
VISCOSITA’ DELLA
SOLUZIONE
60
Influenza della temperatura sul funzionamento
degli elastomeri
Gli elastomeri sono tarati per funzionare ad una temperatura di
32-33°C.
Aumento della temperatura
Diminuzione della temperatura
Aumento della velocità
di flusso
Diminuzione della velocità
di flusso
Possibilità di sovradosaggio
Possibilità di sottodosaggio
61
Evitare:
• il contatto diretto tra l’infusore e la superficie corporea del
paziente in caso di febbre
• l’esposizione dell’elastomero e della linea di infusione a
temperature esterne molto basse o molto alte
Esempio:
Elastomero 0,5ml/h
Temperatura esterna 32°C
Temperatura esterna 37°C
eroga 0,52ml/h (valore
medio)
eroga 0,62ml/h
62
Influenza della viscosità della soluzione sul
funzionamento degli elastomeri
La viscosità della soluzione dipende da farmaci miscelati, dalla loro
concentrazione e dal diluente.
Esempio:
Se in un elastomero che eroga 0,5ml/h metto una miscela di 28
fiale di tramadolo, 21 fiale di ketorolac, 7 fiale di aloperidolo e 14
fiale di desametasone, la viscosità è tale che l’erogazione media in
realtà diventa di 0,3ml/h per cui avrò un residuo medio di quasi 5ml
al giorno.
63
Catetere Venoso Centrale (CVC) Groshong
Catetere in silicone
tunnellizzato con cuffia in
dacron, per l’ancoraggio
sottocutaneo. Attorno alla
cuffia cresce la pelle che
forma una sorta di tappo
che previene la crescita
batterica. Utilizzato per
pazienti con lunga
aspettativa di vita e per
periodi superiori ai 6 mesi.
Presenta punta chiusa con
valvola Groshong
64
Punta del catetere Groshong
65
CVC Hohn
Catetere in silicone non tunnellizzato.
Utilizzato nel medio termine per
periodi inferiori
ai 4 mesi.
Presenta punta
aperta e clip
per fissaggio
alla cute
66
Catetere periferico Midline con valvola Groshong
Catetere non tunnellizato
che viene introdotto
perifericamente
nel braccio attraverso la
vena cefalica o basilica
con la punta posizionata
nella vena brachiale.
Utilizzato fino a 4
settimane può essere
posizionato al letto del
paziente da personale
infermieristico
adeguatamente formato
con l’ausilio di un ecografo
portatile.
67
CVC con inserimento periferico con valvola
Groshong (PICC)
Catetere in silicone non
tunnellizzato a medio
termine per periodi di 4-5
mesi. Viene introdotto
perifericamente nel braccio
attraverso la vena cefalica
o basilica con la punta
posizionata nella vena cava.
Ha il vantaggio di essere
meno traumatico di un cvc
normale ma può essere
utilizzato solo da pazienti
con vene integre
68
Catetere sottocutaneo Port
69
Catetere sottocutaneo Port
Viene posizionato dal
chirurgo in una tasca
confezionata nel petto.
Dalla camera del port è
connesso un cvc che
viene posto centralmente
Utilizzato per periodi
superiori ai 6 mesi; la
membrana in silicone è
perforabile da 1000
a 2000 volte.
Consigliato per pazienti
giovani o che svolgono
attività sportiva.
Se non utilizzato deve
essere lavato 1 volta al
mese
70
Ago di Huber non carotante
Ago perpendicolare non
carotante per forare la
membrana del port presenta
connessione luer lock sulla
quale si innesta il deflussore
o l’elastomero
71
Prezzi di alcuni dispositivi medici
•Kit per infusione peridurale
11 €
•Infusore elastomerico 100ml 7d 0,6ml/h
11,1 €
•Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile
29,9 €
•Catetere sottocutaneo Port
165 €
•CVC con valvola Groshong
180 €
•CV periferico Midline con valvola Groshong
74,2 €
•CVC Hohn
•Catetere perinervoso
85 €
22,7 €
72
Consumo dispositivi nell’ASL9
2010
Ott 2011
Kit per infusione peridurale
100
100
Infusore elastomerico 100ml 7d 0,5 ml/h
269
206
Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile
195
72
5
59
CVC con valvola Groshong 77
161
122
CVC Hohn
147
101
Catetere sottocutaneo Port
73
Grazie per l’attenzione