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Spccialista in Med icina Legale e delle
Assicur.n:ionì
PROCURA DELLA REPUBBLICA
PRESSO ILTRIBUNALE
PUBBLICO MINISTERO DOTT. XY
PROCEDIMENTO N° _____/09/00__ NEI CONFRONTI DI IGNOTI
CONSULENZA TECNICA MEDICO LEGALE
IN ORDINE ALLA MORTE DI Z.A.
lo sottoscritta dr. XX medico
w.
legale, in data 29 .09.200_ sono stata nominata consulente
tecnico dal Pubblico Minislero dott. XX, ed incaricata di rispondere ai seguenti quesiti:
"presa visione degli atti del procedimento ed eseguito esame autoptico, accerti il
Consulente cause e concause, mezzi e d epor.:1 della morte di Z.A., specificando, ove
possibile, quelle ritenute letali con prelievo d i VÌsceri e liquidi biologici per i successivi
esami di laboratorio, nonché se nella condotta dei sanitari che l'hanno avuto in cura,
emergano comportamenti censurabili sotto il profilo della responsabilità professionale e
quant'altro di utile ai fini del procedi1'lento".
Il C.T. Dr. XX dichiara che le operazioni avranno inizio in data
30.09.200_ alle ore 16,00 presso l'obitorio dell'ospedale.
Ritenuto che la complessità degli accertamentì richiesti non consente ai consulenti di
rispondere immediatamente ai quesiti propostigli, i l P.M. concede agli stessi termine di
giorni 60 (sessanta) per il deposito della relazione scrìtta.
GLI ACCERTAMENTI TECNICI
LA DOCUMENTAZIONE MEDICA
•
Verbale di Pronto Soccorso n.020090._______ del Presidio
Ospedaliero del 26.09.2009 ore 21.16:
-
anamnesi : riferisce ipostenia nmilato destro, il paziente riferisce di
essere normoteso, forte fumato ·e.
-
parametri vitali: pressione arteri:>sa 120/80. Frequenza cardiaca 44
-
consulenza specialistiche: cardiologia
-
esame obiettivo: paziente vigile. eupnoico, orientato neltempo e
nello spazio, l'arto superiore e inferiore destro cadono sul letto
spontaneamente . non deficit de linguaggio.
accertamenti effettuati: analisi di laboratorio, esame TC cranio
negativo per les
2
-
consulenza specialistica: cardi··logica: bradicardia sinusale 44 battiti
al minuto. Esame obiettivo: soffio sistolico aortico 3/6
•
diagnosi: ipoastenia emllato de: tro, ischemia cerebrale.
Cartella clinica n.0
xxxx
del Presidio O spedaliero:
-
Ingresso:ore 22.25
-
Anamnesi fisiologìca:fuma circa 20 sigarette al dì
-
Anamnesi patologica remota: 1onsillectomia in età pediatrica - dallo
stesso periodo soffre di ipoacu:s ia bilaterale
-
Anamnesi patologica prossima: riferisce l'insorgenza intorno alle
19.30 di breve sudorazione seguita da ipostenia dell'emilato
destro. Persistendo tale sintomatologi c1 si ricovera per gli
accertamenti e le cure del caso. Non assum,: farmaci a domicilio,
non riferisce farmacoallaergie
-
Condizionigenerali:discrete
-
Sensorio: integro (Ipoacusia bìl,::terale)
-
Decubito: indifferente
-
Cute e mucose visibili: rosee normoirrorate
-
Temperatura: apiressia
-
Pupille:isocoriche - isocicliche ·- normoreagen1i
-
Collo: normoconformato
-
Torace: normoespandibile con gli atti del respiro, rumore aspro alle
basi
Cuore e vasi: azione cardiaca ritmica, valida e bradicardica, toni
parafonici
-
Sistema nervoso: ipostenia d e l 'emilato destro -
p i ù evidente
all'arto superiore - mlngazzini presente all'arto superiore destro,
babinsky negativo bilateralmente
-
Diario clinico:
-
26.09.200_: ricovero - ictus c:!rebrale ischemico (in mìglioramento
all'atto del ricovero). E' stato visitato dal cardiologo in P.S.
Bradicardia sinusale: 44/minuto. Ipostenia dell'emilato destro (in
miglioramento
l ' a r t o inferiore). Troponina ore 21.00 negativa.
Pressione arteriosa 120/80 a destra e sinistra. Vr : niva prescritta
terapia farmacologica
3
(soluzione ftsiologica + AminJmal - Flectadolo - Ponet). Veniva
prescritto nuovo controllo ematnchimico alle 0.00
- 27.09.200_ ore 2.30: imprc vviso arresto cardio - circolatorio
(preceduto da improwisa cei"alea). S i inizia massaggio cardiaco
esterno e ventilazione
c o n Ambu. S i contatta c o n urgenza il
rianimatore che giunge e prosegue t e manovre rianimatorie e
l'infusione d i farmaci. Alle 3.lO s i interrompono le manovre e si
constata il decesso
-
Diagnosi:
Ictus
cerebrale
ischemico.
Morte
verosimile rottura d i aneurisma carotidei.;;
in
ìmprowisa
(da
c o r s o riscontro
autoptico da noi richiesto).
-
Esami ematochimici delle orn 21.58 del 26.09.200_: da
rilevare
incremento dei globuli bianchi (12.58 - valori normali: 4.3 - 10,0),
della glicemia (144 - valori nr:rmali: 70 - 105), del potassio (3,2 valori normali: 3.5 - 5.1)
-
Esami ematochimici delle om 0,13 del 27.09.200_: da rilevare
incremento dei globuli bianchi (12.58 - valori normali: 4.3 - 10,0),
della glicem ia {137 - valori normali: 70 - 105), del potassio (3,2 valori normali:3.5 -
4
L'esame necroscopico
li giorno 30.09.200_ alle ore 16:00, presso la sala settoria dell'obitorio ho sottoposto ad
autopsia la salma di Z.A. rilevando quanto segue.
Si tratta d e l cadavere di un soggetto d i sesso maschile dell'apparente e t à di
cinquantacinque - sessanta anni, della lunghezza di cm 170 in iniziale stato
putrefattivo c o n disepitelizzazione dei tessuti i n sede pOÉ teriore. Presenza di
fenomenologia trasformativa in atto.
Rigidità cadaverica quasi completamente risolta, macchie Ipostatiche in regione posteriore e
laterali del corpo, di colorito brunastro, non modlfic:abili.
Null'altro di rilevante all'esame esterno del cadaven
. Autopsia
Capo: dura madre ispessita, modicamente aderente al tavolato. Encefalo in parte
colliquato; non si rilevano alterazioni macroscopic:1e a carico dei vasi del poligono del
Wìllis,dei nuclei e del cervelletto Ossa della volta e llase cranica indenni.
Torace: pareti indenni; gabbia toracica integr21 Polmoni d i colorito rosso
scuro,
enfisematosi, crepitanti. Le superfici di taglio appaiono congeste e lasciano fuoriuscire,
alla premitura, scarso liquido schiumoso. Bronchi e gro si vasi pervi ed esenti da
apprezzabili lesioni anatomopatologiche
Pericardio indenne; all'apertura s i rileva vasta infiltrazione ematica dell'endocardio con
presenza dicirca 200 cc di versamento ematico in parte coagulato. Cuore aumentato di
volume specialmente a carico del ventricolo sinistr:>, flaccido. L'endocardio e l'apparato
valvolare sono ispessiti; i l miocardio di colorito j j "carne lessa". Coronarle dilatate,
notevolmente sclerotiche con placche ateromasicht! complicate da calcificazioni che ne
occludono il lume, In alcuni tratti, di circa il 50%.
Aorta notevolmente sclerotìca con placche ateror:iasiche; si rileva a livello dell'aorta
ascendente, i n prossimità delle valvole semilunari un a lacerazione a d andamento
longìtudinale penetrante in cavità pericardica.
Sangue fluido.
Addome: cavo peritoneale libero da aderenze e
o:ntenente pochi cc di liquido sieroso;
anse intestinali ben svolglb
5
Stomaco vuoto.
Milza aumentata di volume e di consistenza, con cupsula tesa e polpa diffluente.
Fegato normale la consistenza; al taglio congnstione vasale. Disegno
epatolobulare distinguibile. Colecìsti notevolmente distesa ripiena dì bile. Pancreas
colliquato.
Reni aumentati di volume, con superficie grinzosa, scapsulabili, congesti.
Si eseguono prelievi diorgani per esami istolo;
6
Gli esami istologici
La lettura al microscopio deipreparati ha consentrt:> dirilevare Iseguenti
dati: encefalo: stato avanzato di autolisi senza evidenti alterazioni;
cuore: ìnfiltrazione adiposa;
polmoni: congestione ematica senza evidenti alter.:zioni;
renì: congestione ematica senza evidenti alterazio1·i;
fegato:congestione emat,
7
CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI
Sulla base dei risultati degli accertamenti effettu :1ti si possono avanzare le seguenti
considerazioni medico legali in ordine aiquesiti post dal Magistrato:
per quanto attiene il problema relativo alla causa E!d ai mezzi che hanno
determinato l a morte di Z.A., questo deve essere a1frontato e risolto alla luce di
quanto è emerso dal quadro anatomopatologico obiettìvat(J nel corso dell'autopsia
giudiziaria e sulla scorta dei dati clinici contenuti nel carteggio sanitario.
Il signor Z.A. il giorno 26.09.200_ ore 21.16 veniva accompagnato al Pronto Soccorso
del Presidio Ospedaliero; riferiva una sintomatologia insorta circa due o r e prima e
caratterizzata da ipostenia dell'emilat::, destro. Riferiva di essere un forte fumatore e di
n o n presentare ipertensione. Veniva rilevato u n valore della pressione arteriosa di
120/80 ed una bradicardia (44 battiti al minuto). Obiettivamente si rilevava che l'arto
superiore e inferiore destro "cadevano sul IEr:to spontaneamente" e non venivano rilevati
deficit dellinguaggio. Gli esami ematochìmici eseguiti mostravano lieve incremento
del valore della glìcemia e decremento del valore della potassiemia, l'esame TC delcranio
era negativo. Il cardiologo chiamato a consulenza rilevava una bradìcardia sinusale 44
battìti al minuto, ed all'esame obiettivo un soffio sistolico aortico 3/6. Veniva posta diagnosi
di ipoastenia. emilato destro e d ischemia cerebrale·, e dìsposto i l ricovero nel reparto di
medicina del medesimo nosocomio. All'ìngresso in reparto (ore 22.25 del 26.09.200_),
venivano acquisiti dati anamnestici, rilevato obiettivamente ipostenia dell'emilato destro
'(in miglioramento l'arto inferiore) - più evìdente all'a110 superiore - mingazzìni presente
all'arto superiore destro, babinsky negativo biler:eralmente, una obiettività toracica
pressoché negativa (rumore aspro alle basi); a livelle, cardiaco veniva confermato il rilievo
effettuato in Pronto Soccorso (azione cardiaca ritmica, valida e bradicardica, toni _
a t Veniva prescritta terapia farmacologica, prelievo p e r u n secondo controllo
ematochimico. Veniva rilevato che i valori presso i erano costanti. Alle ore 2.30 del
27.09.200_ il paziente presentava improwiso arresto cardio - circolatorio (precedu1o
d a improvvisa cefalea). Nonostante l e manovre rianimatorie a l l e 3.1 0 veniva
constatato il
decesso
8
L'esame autoptico eseguito ha permesso di e v denziare sostanzialmente u n quadro
anatomo-patologico caratterizzato oltre che da edema e congestione cerebrale in
assenza di lesioni anatomo-patologiche, edema e o)ngestlone polm.onare, congestione
pluriviscerale; a livello cardiaco è stato rilevato u:- Importante emopericardio ed a livello
dell'aorta ascendente, in prossimità d e l l e va1, 0 1 e semilunari u n a lacerazione ad
andamento longitudinale penetrante in cavità peric:1rdica nonché una diffusa
ateromasia. E' utile ricordare che modificazioni degenerative nella muscolatura liscia e
del tessuto elastico della media dell'aorta (ateroma - placca ateromasica), a volte con
formazione di cisti (medionecrosi cistica), sono alla base della maggior parte dei casi di
dissezione aortica. A l t r e cause comprendono: i disordini ere, litari del tessuto
connettivo, specie le sindromi di Marfan e di Ehlers-DanJos ; le malfo rmazioni congenite
cardiovascolari (la coartazione dell'aorta, la pervietà del dotto artetrioso, la valvola
aortica bicuspide); l'arteriosclerosi; i traumi e l'arterite granuloma.iosa. Le dissezioni
Iatrogene sono secondarie a l cateterismo arterioso e a l l e proc: · !dure chirurgiche
cardiovascolari. La dissezione dell'aorta può avere origine a qualunque livello, ma le sedi
più comuni sono l'aorta ascendente prossimale entro 5 cm dalla_valvola aortica (come nel
caso in esame) e l'aorta discendente toracica appena al di sotto de l'origine dell'arteria
succlavia sinistra. Raramente, la dissezione è confinata
a singole a r terie (arterie
coronarie o carotidi). La dissezione dell'aorta fa seguito alla lacerazione cimonferenziale
o trasversale dell'intima,
in genere all'altezza della parete laterale dell'aortsi ascendente, dove è massimo
l'attrito Idraulico e dell'aorta toracica subito a valle dell'origire delrarteria succlavia
sinistra.
L'evento iniziale è rappresentato d a un'emorragia all'interno della tonaca media che
detennina lacerazione o rottura dell'intima (ematoma intramurale) oppure da una primitiva
rottura dell'intima e quindi una secondaria lacera. ione della media. In seguito il flusso
sanguigno pulsante approfondisce l a dissezione lungo le lamine elàstiche del vaso,
creando un falso lume . Si parla di dissezione acutEt oppure cronica se dura da più di 14
giorni dall'evento acuto o se diagnosticata casualme,te.
Il sintomo principale è il dolore, presente In quasi tutti I pazienti con normale stato
dì coscienza. Ildolore insorge in maniera acuta ed è dì intensità insopportabile. Viene
spesso definito come una sensazione di lacerazione o strappo. La localizzazione pìù
comune è il precordio,ma è frequente un dolore nell'area interscapolare, soprattutto
quando
9
dissezione coinvolge l'aorta discendente toracica. 11 dolore della dissezione aortica migra
frequentemente dalla sede dì origine a mano a mano che la dissezione si estende
lungo l'aorta. Occasionalmente, la dissezione s i preserr:a c o n sintomi riferibili ad
occlusione arteriosa acuta (ictus, IMA o infarto intestinale, paraparesi o paraplegia per
interruzione dell'apporto ematico al midollo spinale o ischemia di un arto).
Tale quadro clinico può mimare un'embolia arterios-:i.
Nei 2/3 dei pazienti circa si riscontra una riduzione o la totale assenza dei principalì
polsi arteriosi, talora ad andamento intermittente.
Un soffio da insufficienza aortica è rilevabile nei2/3 dei pazienti portatori dì una dissezione
prossimale.
È comune un versamento pleurico sinistro, dovuto a una raccolta infiammatoria sierosa
perìaortica o a stravaso di sangue nella cavità pleuri:;a sinistra.
La fuoriuscita di sangue dalla dìssezione all'intern(1 della cavità pericardica può causare
tamponamento cardiaco (come nel caso in esame).
Sono comuni una leucocitosi e un'anemia di grado lieve, se si ha uno stravaso dì sangue
fuori dall'aorta (bisogna sempre considerare la pos·)ibilità che del sangue venga aspirato
dalla pleura sinistra).
l'AST e la CK sono solitamente normali.
La LDH può essere aumentata per l'emolisi che pò verificarsi all'interno del falso lume.
L'ECG non si modifica, eccetto che nel caso di un ltvlA secondario alla disseione.
L'aortografia con mezzo di contrasto, mediante un catetere inserito in aorta a partire
d a un'arteria periferica,è il metodo diagnostico definith.o per ìl rìlievo didissezione
aortica ed è di solito essenziale se si prende In considerazìonei a
l terapia chirurgica.
L1ecocardiografia
transtoracica bidimensionale identifica
in maniera assolutamente
affidabile la dissezione dell'aorta ascendente, ma non quella dell'aorta discendente .
L'ecocardiografia transesofagea è estremamente s nsibile e specifica per la diagnosi di
dissezione aortica, sia dell'aorta ascendente che di quella discendente.
La classificazione anatomica più largamente usata è quella di DeBakey, che riconosce
tre tipi di dissezione aortica: il tipo 1ha origine a livello dell'aorta prossimale e si estende
oltre i vasibrachìocefalici, iltìpo 2 ha origine nello stesso punto del precedente, ma è
limitato all'aorta ascendente e il tipo 3 parte dall'aorta discendente toracica appena
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ascendente e di tipo 8 quella limitata
razionale,
all'aorta
non
discendente. L'anglo TC con mezzo di contrasto è
avrebbe
un'eccellente procedura di screening per la
avuto luogo
dissezione aortica. La diagnosi deve essere
owero
confermata il più presto possibile e si deve
avrebbe
quindi decidere tra Il proseguimento della tera
avuto luogo
pia medica in corso e la chirurgia.
in
L'obiettivo della chirurgia è di resecare
significativa
quanto più possibile l'aorta dissecata,
mente
chiudere l'ingresso del falso lume e
posterioro o
ricostruire l'aorta con unn protesi sintetica.
con minore
Se presente, un'insufficienza aortica
intensità
significativa va risolta con la rlsospensione
lesiva.
deilembi valvolari aortici o con la
conseguenz
sostituzione valvolare
a
epoca
Dì
sidovrebbe
La dissezione aortica ha una mortalità
elevata.
dunque
poter
L a morte - come n e l caso in esame - spesso
awieme p e r rottura dell'aorta, abitualmente
all'interno
della
tamponam3nto
cavìtà
pericardica
cardiaco)
o
della
(con
cavità
pleurica sinistra.
Per stabilire se il comportamento dei sanitai
s i a stato corretto è
necessario dunque
valutare se, ipotizzando c h e la sintomatologia
(p::>co caratteristica) avesse comunque posto
indicazione
ac ::ertamenti
a prescrivere
strumentali
-
effettuare
che
gli
avrebbero
consentito la diagnosi ed ìl trattamento chirurgico,
s i sarebbe comunque verificato l'exitus: dunque
valutare la correlazione causale esclusiva 1ra la
mancata diagnosi ed ildecesso del paziente. E'
opportuno ricordare che il rapporto dicausalità
tra presunta omissione e d evento non può
ritenersi sussistente s u l l a b a s e d e l solo
coefficiente d i probabilità statistica, m a deve
essere verificato alla stregua di un giudizio dì alta
probabìlità logica, sicché esso è configurabile
solo se si accerti che, potizzandosi come
awenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed
esclusa l'interferenza di decorsi causalialternativi
, l'evento morte, con elevato grado di credibilità
affermare e e
s
e la
diagnosi
fosse stata
p o s t a il
paziente si
sarebbe
salvato
(in
sintesi,
i
sanitari
nell'arco
temporale
di
circa
cinque ore
intercorso
fra
l'ingresso in
ospedale
e
d il
decess,)
avrebbero
dovuto
p o r s i ìl
dubbio
diagnostico
su una
rottura aortica, disporre un esamt, strumentale angio -tac ìn altro
11
ospedale • d a l momento c h e l'Ospedale d ì n o n è provvisto della strumentazione
necessaria,
che
avrebbe
consentito
la
diagnosi,
trasferire
il
paziente
(successìvamente alla diagnosi} in una sede idonea a l trattamen:o chirurgico della
lacerazione aortica, individuabile nell'Ospedale).
Alla luce del fatto che la sintomatologia non era 11caratteristica" di una rottura aortica (e
che tale sintomatologia era peraltro parzialmente regredita), che Ja situazione clinica era
estremamente rischiosa e che ì l gradiente di rischio d e v e ritenersi enormemente
aumentato in correlazione alla rapidità della evolu; ione della lesione ed alla aggressività,
n o n s i p u ò ritenere c h e i sanitari siano stati 0missivi e c h e l'omissione s i a correlata
causalmente al decesso, e neppure considerare che il
sanitario avrebbe potuto
influenzare posìtivamente la prognosi trasferendo il paZìente in un centro specialistico
cardiovascolare (nel caso la sintomatologia poco caratteristica per la lesione riscontrata in
sede autoptica avesse indirizzato per la diagnosi), in quanto è escludìblle che la situazione
si potesse ribaltare completamente, o che, con ragionevole certezza nel tempo intercorso
f r a l'ingresso in ospedale ed il decesso ci sarebbe stato un lasso temporale che
consentiva di
salvare il paZiente
12
CONCLUSIONI
Sulla base degli accertamenti effettuati posso rit;pondere ai quesiti posti dal
Pubblico Ministero XX:
la morte di Z.A. è stata causata da uno shock emorragico - ipovolemico - in soggetto
con emopericardio - tamponamento carijiaco, causato da lacerazione dell'aorta insorta
su base di ateromasia grave del bulbo aortico e dell'aorta stessa,·in assenza di un
reperto di aneurisma dissecante.
Nulla osta a ritenere che si sia trattato di una morte per cause naturali.
Per quanto attiene il giudizio sull'operato dei sanitari si rimanda a quanto affermato nelle
considerazioni.
. Il Consulente Tecnico
21.12.20__
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