S.O.S.

MEDICINA
A cura di Iacovazzo P. * Colucci G. * Pavone F. *
S.O.S.
Terapie e Tecniche
salva-fegato
eoplasie epatiche benigne:
Negli ultimi anni è stato riscontrato un
aumento dell’incidenza delle patologie
neoplastiche epatiche, tanto che l’HCC
(epatocarcinoma) è al 5° posto come neoplasie a
diffusione mondiale. L'aumentato uso delle tecniche
radiologiche, in particolare dell’ecografia, ha permesso
la diagnosi di noduli epatici il cui iter diagnostico è
differente a seconda delle varie cause. L’ecografia
epatica, la TAC e l’RMN l’agobiopsia ecoguidata sono
gli esami cardini per la diagnosi delle lesioni nodulari;
le neoplasie epatiche sono suddivise in benigne e
maligne.
Neoplasie benigne: l’emangioma (con la sua
variante il cavernoma), l’adenoma epatico, l’iperplasia
nodulare focale(FNH), l’amartoma, cistoadenoma biliare,
colangioma benigno, il fibroma.
• L’emangioma:clinicamente silente, i sintomi
derivanti da neoplasie di grandi dimensioni hanno come
causa la trombosi e/o la pressione su organi viciniori.La
diagnosi può essere fatta sia con l’ecografia che con la
TAC con mezzo di contrasto. L’RMN è utile negli
emangiomi di piccole dimensioni, mentre l’arteriografia
è raramente necessaria. La terapia chirurgica necessita
per masse epatiche di notevoli dimensioni o se
l’accrescimento è molto
rapido.
• L’adenoma epatico:
è stata dimostrata la
correlazione con l’uso di
contraccettivi orali tanto
che nelle pazienti che
assumo continuativaEmangioma gigante
mente estroprogestinici gli
adenomi tendono ad essere più grandi e associati ad
una più alta percentuale di emorragia intratumorale ed
intraperitoneale. L’80% è sintomatico con dolore
pugliasalute
- ventisei -
gravativo dovuto alla rottura o alla espansione della
massa. La diagnosi si avvale in prima istanza della
ecografia e della TAC mentre RMN e arteriografia sono
indispensabili nel sospetto di emorragie. La resezione
chirurgica si impone per la possibile insorgenza di
emorragie e l’eventuale evoluzione in patologia
neoplastica maligna (in concomitanza di glicogenopatie)
(1). Essendo una neoplasia da stimolo, è stato riportato
qualche caso di regressione con l’interruzione di
estroprogenstinici (2), mentre il ricorso alla chirurgia
necessita se si desidera una gravidanza (3).
• L’iperplasia nodulare focale (FNH):colpisce
entrambi i sessi e potrebbe non essere considerata una
neoplasia ma piuttosto una reazione a un danno epatico
o ad un agente patogeno. La diagnosi è ecografica o
mediante TAC
• L’amartoma: è una rara patologia riscontrabile in
bambini di età inferiore a 2 anni; si presenta come una
massa addominale; la terapia chirugica è possibilie per
masse superficiali epatiche, mentre quelle profonde non
necessitato di trattamento chirurgico vista la scarsa
possibilità di evolvere in patologie maligne e la scarsa
velocità di accrescimento. In questi casi è consigliata
la radioterapia.
• Cistoadenoma biliare: colpisce il lobo destro con
una netta prevalenza nelle donne di mezza età. La
sintomatologia è caratterizzata da dolore gravativo al
fianco dex. La terapia è chirurgica.
• Colangioma benigno: prende origine dalle vie
biliari intra ed extraepatiche.
• Fibroma: patologia epatica benigna a nodulo
singolo o multipli il cui riscontro è spesso autoptico.
Neoplasie epatiche maligne
Comprendono l’epatocarcinoma (HCC),
l’epatoblastoma e il sarcoma, il colangiocarcinoma,il
cistoadenoma, l’angiosarcoma, ma in questa sede verrà
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zazione per la produzione di sostanze da parte dela neoplasia
trattato l’HCC essendo la neoplasia epatica più diffusa.
non del tutto identificate).
Relazione tra HCC e infezione da HBV
Il paziente riferisce malessere generale, spossatezza,
In corso di infezione da HBV, il virus è integrato nel
gonfiore addominale, riduzione del peso corporeo e
DNA cromosomico dell'ospite, (sono stati trovati frammenti
febbricola (generalmente inferiore a 38°C). Il dolore è di
del DNA virale nel nucleo delle cellule epatiche) ma il
tipo gravativo, continuo localizzato all’epigastrio e/o
meccanismo attraverso il quale ciò porta allo sviluppo del
all’ipocondrio destro con irradiazione alla regione
carcinoma è sconosciuto.
dorsale.Inoltre si associano sintomi gastrointestinali come
Relazione tra HCC e infezione da HCV
stipsi, flatulenza, anoressia e diarrea profusa per colestasi
In contrasto con l'HBV, HCV è un virus ad RNA che
o per produzione di ormoni (prostaglandine) da parte della
non può integrarsi nel genoma dell'ospite.Il meccanismo
neoplasia. Nel caso di dolore intenso all’ipocondrio destro
della carcinogenesi è ignoto, ma probabilmente si estrinseca
si deve pensare a un coinvolgimento
attraverso il processo cirrotico. Tuttavia,
diaframmatico e a una periepatite. L’ittero
il genoma dell'HCV può essere identifiIndispensabile
raramente intenso, e in caso di rottura
cato nel tessuto tumorale e nel
l'approccio
della massa neoplastica nel coledoco si
parenchima epatico circostante (4).
multidisciplinare di
può verificare emobilia come causa
L'HCV reagisce con i geni cellulari
epatologo, chirurgo, immediata di decesso. La dispnea è un
deputati alla regolazione della crescita
radiologo, oncologo sintomo tardivo dovuto a metastasi
e della differenziazione cellulare.
polmonari o alla compressione
HCC e alcol
dell’emidiaframma.
Molto raramente il quadro clinico può
L’alcol non è di per se stesso un fattore carcinogenetico,
esordire
con
iperpiressia,
leucocitosi neutrofila con un
ma il suo abuso sarebbe alla base di danni ripetuti del
quadro
clinico
simile
all’ascesso
epatico e ciò è dovuto alla
parenchima epatico e di conseguente rigenerazione cellulare
necrosi
della
parte
centrale
della massa tumorale.
(5). L’induzione enzimatica alcol-mediata, aumenta la
Tra le sindromi paraneoplastiche si possono riscontrare:
conversione di co-carcinogeni in carcinogeni attivi. Inoltre
eritrocitosi, piastrinopenia, ipercolesterolemia, ipoglicemia,
l’alcol potrebbe promuovere la carcinogenesi attraverso la
ipercalcemia, ipocalcemia.
depressione immunitaria.
Razza e sesso
L’HCC è tre volte più frequente nei maschi che nelle
femmine, molto verosimilmente per la più alta percentuale
di portatori di Epatite di tipo B.
Altre cause di HCC
L’HCC è una rara complicanza dell’epatite autoimmune,
della malattia di Wilson o cirrosi biliare primitiva, dell’
emocromatosi, del deficit di alfa 1antitripsina, della
glicogenosi ti tipo 1, della tirosinosi e porfiria cutanea tarda.
L’HCC può complicare la terapia immunosoppressiva
massiva in trapiantati renali.
Caratteristiche cliniche
Il quadro clinico è estremamente variabile, tanto che
può essere asintomatico senza alcun sintomo e/o segno
diverso da quelli che caratterizzano la cirrosi e in questi
casi la diagnosi è puramente casuale. In altri casi la
sintomatologia può esordire con un quadro molto grave di
insufficienza epatica. L’HCC dovrebbe essere sospettato in
tutti i pazienti cirrotici che mostrano un rapido
deterioramento delle condizioni cliniche.
I sintomi possono essere:
- aumento di volume dell'addome
- astenia
- senso di peso all'ipocondrio destro
- edemi agli arti inferiori
- subittero o ittero franco
- ascite
- calo ponderale
- febbre
- epatomegalia
- sindromi paraneoplastiche (ginecomastia, femminiliz-
pugliasalute
Diagnosi
La diagnosi di HCC è molto difficile considerando che
la neoplasia si sovrappone ad una epatopatia di base, per
cui i paramentri di funzionalità epatica sono sempre alterati.
La persistenza o la notevole alterazione di questi
parametri sono di ausilio diagnostico.
I parametri da considerare sono:
- albuminemia: ridotta
- AFP aumentata
- protidemia totale: diminuita
- CEA aumentato
- gamma globuline: aumentate
- ferritina: aumentata:
- bilirubinemia: aumentata
- gamma GT:aumentata
- fostatasi alcalina: aumentata
- transaminasemia: aumentata
- PT, PTT aumentati.
- ventisette -
Quadro clinico
Esami bioumorali
Ecografia addominale
TAC
+
agobiopsia ecoguidata
RMN Esame istologico e/o citologico
Follow-up
-
+
Follow-up
terapia
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La determinazione della
ferritina non è specifica per la
diagnosi di HCC poichè elevati
valori sono stati riscontrati
anche in corso di epatopatie
benigne.
L'associazione con altri
HCC (Freccia)
markers neoplastici, è
indicativa per la presenza dell'HCC (6).
Nel sospetto diagnostico di HCC sulla base della
sintomatologia e degli esami bioumorali bisogna seguire il
seguente iter diagnostico:
Ecotomografia
L'ecotomografia è l'esame strumentale di prima scelta
nel sospetto diagnostico di HCC anche se la diagnosi
ecografica impone sempre l'esecuzione di altre indagini (9).
L'introduzione dell'ecografia intraoperatoria,
dell'angiografia e della TAC-lipiodol hanno permesso un
ulteriore passo avanti nella diagnosi dell'HCC.
Tomografia assiale computerizzata (TAC)
La TAC è utilizzata come mezzo di approfondimento
diagnostico delle masse epatiche già individuate con
l'ecografia, mentre in altri casi può cogliere iniziali tumori
epatici (se il diam max supera 1.5 cm di diam) durante
esami dell'addome eseguiti per altre patologie.La TAC
con l'esame angiografico, permette la stadiazione
della neoplasia, lo studio della
vascolarizzazione neoplastica,l'
eventuale trombosi della vena porta
la visualizzazione della lesione
principale e dei noduli
satelliti.L'angiografia in caso di
HCC,è una delle metodiche più
sensibili nel caso di lesioni di
piccole dimensioni (< 2cm di
diametro).
Risonanza magnetica
nucleare
Permette una visualizzazione
tridimensionale
della
lesione,l'estensione intra ed extra epatica
(identificazione della capsula, rapporti della
neoplasia con vasi biliari, arteriosi e venosi)
e la presenza di noduli satelliti (10)
La RMN
Sarebbe da preferire alla TAC poichè l'RNM, lo studio
della massa, non è fatto con radiazioni ionizzanti e non
sempre necessita l’iniezione del mezzo di contrasto.
Biopsia
Consente di fare la diagnosi di HCC con certezza e si
associa all’ecografia per poter fare biopsie mirate.I rischi
dell'agobiopsia ecoguidata sono minimi; la percentuale dei
decessi è pari allo 0.006-0.008%, quelle di complicanze
maggiori (danni permanenti) è pari allo 0.0005%. Tra le
principali complicanze: emorragie, peritoniti biliari, fistole,
disseminazioni neoplastiche. Controindicazioni assolute
pugliasalute
all'esecuzione delle biopsia sono: test emocoagulativi alterati,
infezioni in atto, presenza di ascite.
Con l’agobiopsia vi può essere disseminazione del
tumore a partire dalla sede di penetrazione dell’ago (11)
Terapia
È essenzialmente chirurgica; il tasso di operabilità di
un HCC è soltanto del 3-30%. Il successo dell’intervento
dipende da alcuni fattori, quali dimensione del tumore (diam
<5 cm), localizzazione in relazione ai grossi vasi, presenza
di invasione vascolare, presenza di capsula, assenza di
noduli satelliti e numero di lesioni. La cirrosi non è
controidicazione assoluta al trattamento chirurgico ma è
correlata a più alta mortalità sia intra che perioperatoria.
Lo studio pre-operatorio dell’anatomia segmentale del
fegato ha permesso di ottenere migliori risultati per il
risparmio di parenchima epatico sano. La prognosi è correlata
alla resezione allargata intorno alla massa neoplastica,
all’assenza di trombosi neoplastica nelle vene epatiche o
nella vena porta e all’assenza di evidenti metastasi
intraepatiche.
Il trapianto epatico
È indicato nei pazienti con cirrosi avanzata (grado B e
C di Child) che non sopravviverebbero all'intervento
chirurgico di resezione del tumore. Tuttavia i risultati sono
particolarmente negativi se il candidato ha un tumore
voluminoso e considerato a priori non operabile. Infatti
i tumori di diametro superiore a 5 cm sono
considerati una controindicazione al
trapianto a causa dell'elevata percentuale
dì recidive. Il trapianto epatico è
invece efficace nei pazienti con
tumore di piccole dimensioni (5
cm o meno) e con non più di tre
lesioni neoplastiche (di diametro
3 cm o meno). Risultati
particolarmente scoraggianti sono
stati riportati nei pazienti HbsAGo HCV+, a causa della recidiva
dell'infezione vìrale nel nuovo
fegato. I risultati sono migliori
quando il tumore è scoperto in fase
di screening o quando il trapianto è
effettuato per altre indìcazioni. La scelta
tra resezione o trapianto in un paziente con
un tumore inferiore a 5 cm può essere
estremamente difficile. È a favore del trapianto la presenza
di una scarsa funzionalità epatica. La decisione dipende
non solo dall'esperienza del medico e del chirurgo, ma
anche dalla disponibilità di un donatore. Quando la lista di
attesa per un trapianto è eccessivamente lunga, è preferibile
effettuare la resezione chirurgica, ricorrendo al trapianto di
salvataggio soltanto in caso di recidiva tumorale o di
deterioramento della funzione epatica (12).
Trattamento non chirurgico
La terapia con Interferone nei pazienti HCV positivi
può ridurre il rischio di evoluzione in HCC specie se è un
responder alla terapia a lungo termine (13), mentre nei
pazienti con HCC non vi è alcun beneficio in termini di
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sopravvivenza (14).
Embolizzazione trans-arteriosa
Questa metodica, riservata ai casi non operabili,
interrompe il flusso sanguigno della massa neoplastica, ma
con un successo limitato. Inoltre è possibilie iniettare il loco
farmaci.
La chemioembiolizzazione pre-operatoria riducendo la
massa migliora la sopravvivenza post-chirurgica.
La coagulazione percutanea con microonde può essere
utile in caso di tumori ben differenziati di piccole dimensioni
(15).
Un altra tecnica è l'obliterazione a radiofrequenza (16).
Iniezione percutanea di etanolo (17)
Questa è una tecnica ambulatoriale: è stata inizialmente
utilizzata inizialmente per il trattamento della malattia
avanzata, dopo aver escluso altre forme di trattamento
Oggi è utilizzata per tumori < 5 cm e costituiti da non
più di tre lesioni. L’alcol determina una trombosi arteriosa
intratumorale e necrosi coagulatica con conseguente ischemia
della massa neoplastica. Questa tecnica trova maggiore
impiego in neoplasie capsulate.
Trasferimento genico specifico
Questa procedura è utilizzata per l'introduzione di geni
terapeutici specificamente nelle cellule maligne, senza
danneggiare il tessuto normale. I vettori virali, come ad
esempio l'adenovirus, sono efficienti, ma la somministrazione
ripetuta può essere limitata dalla risposta immunitaria
suscitata nell'ospite.
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Nicola Ciavarella
* Medici di base
pugliasalute
- ventinove -
febbraio 2007