AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LODI
PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI
Prima stesura settembre 2008
Revisione dicembre 2009
Revisione giugno 2010
Revisione dicembre 2011
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PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI
(redatto a cura dei componenti della
Commissione Farmaco Terapeutica Interaziendale A.O. e ASL della Provincia di Lodi)
La necessità di definire un Prontuario Farmaceutico alle Dimissioni nasce da un’ottica di
razionalizzazione dei consumi, che vede coinvolti sia i MMG, quali prescrittori, sia gli specialisti
ospedalieri, quali induttori della prescrizione.
Le Regole di Sistema a partire dal 2008, dettate dalla Regione Lombardia e contenute anche nella DGR
16.12.2009 n.VIII/10804, indicano, tra gli altri obiettivi, alcune iniziative già attivate nel 2007 e
precisamente:
o promozione dell’uso appropriato dei farmaci equivalenti (a brevetto scaduto - in particolare
per gli ATC: A02, C10, C09, C08)
o condivisione tra A.O. e ASL di prontuari alla dimissione, in cui saranno valutate le iniziative
aziendali tese a diffondere tra gli operatori sanitari l’uso e la prescrizione alla dimissione dei
farmaci equivalenti (in particolare ATC: A02, C10, C09, C08,) in coerenza con le
valutazioni di efficacia comparata
Già dal 2008 sono stati realizzati degli incontri tra i componenti della Commissione Farmaco
Terapeutica Ospedaliera e i colleghi dell’ASL al fine di stendere un elenco dei farmaci dei gruppi
ATC indicati dalla Regione, per i quali è stata valutata la concedibilità, la presenza o meno di
farmaci equivalenti, le note AIFA e non ultime le indicazioni d’uso approvate.
La libertà di scelta prescrittiva del clinico, sia esso operante in ospedale o sul territorio, non è messa
in discussione, tuttavia, in un sistema sanitario sempre più a risorse “finite”, deve essere
accompagnata da un’attenta valutazione delle possibili alternative terapeutiche, considerando il
miglior rapporto costo/beneficio e costo/efficacia.
Così, da un lato, il medico ospedaliero valuterà le opzioni terapeutiche da attuare in regime di
ricovero, tenendo conto della disponibilità dei farmaci nel Prontuario Ospedaliero (PTO), ma in
sede di dimissione considererà le ricadute sulla spesa territoriale, indicando nella lettera di
dimissioni, se possibile, la sostituzione con i farmaci equivalenti. Dall’altro, il medico di Medicina
Generale sul territorio utilizzerà le analisi dei costi delle terapie riportate nel Prontuario come
strumento per attuare una migliore governance clinica.
La stesura del presente Prontuario, oltre che rendere disponibile uno strumento di facile
consultazione, ha anche come scopo quello della condivisione tra specialisti ospedalieri e MMG di
alcune problematiche legate alla prescrizione quali l’appropriatezza d’uso, le aspettative del
paziente e l’informazione sulle regole vigenti, riguardanti la prescrivibilità o meno di un farmaco.
Il Prontuario è strutturato per gruppi terapeutici in base alla classificazione ATC; inoltre è indicato
se sono presenti vincoli prescrittivi, quali le note AIFA, oppure la stesura del Piano Terapeutico;
infine evidenzia se esiste disponibilità sul mercato di farmaci equivalenti.
Per semplificarne le modalità di lettura, all’interno di ciascun raggruppamento terapeutico
omogeneo, i farmaci sono ordinati in base al costo giornaliero crescente, calcolato come costo per
dose definita giornaliera (DDD), evidenziando in grassetto la formulazione a costo minore; la
formulazione a basso costo per cui è disponibile il farmaco a brevetto scaduto è evidenziata in
grigio.
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Il Prontuario contiene solo farmaci di fascia A, concedibili dal SSN e prende in considerazione i
seguenti gruppi terapeutici:
o Farmaci per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo
(A02)
o Calcioantagonisti (C08)
o Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina (C09)
o Sostanze modificatrici dei lipidi (C10)
Per ciascun Principio Attivo viene riportato:
-
Il codice ATC
Il principio attivo
Il confezionamento di riferimento
Il prezzo di riferimento
Il costo unitario per dose
La DDD (Defined Daily Dose: dose giornaliera definita)
L’unità di misura della DDD
Il costo per DDD
La classificazione SSN ed eventuale nota AIFA
Le informazioni relative alla disponibilità sul mercato di farmaci con prezzo di riferimento a
seguito di commercializzazione di farmaci equivalenti
La presenza nel Prontuario Ospedaliero
L’ATC è la classificazione internazionale Anatomica Terapeutica Chimica delle specialità
medicinali, è di tipo alfanumerico, strutturata in 5 livelli secondo il seguente schema:
1° liv.- gruppo Anatomico principale (1 lettera dell’alfabeto)
2° liv.- gruppo Terapeutico principale (1 numero di 2 cifre)
3° liv.- sottogruppo terapeutico/farmacologico (1 lettera dell’alfabeto)
4° liv.- sottogruppo chimico (1 lettera dell’alfabeto)
5° liv.- sostanza chimica (1 numero di 2 cifre, specifico per ogni singola sostanza).
I farmaci registrati sono divisi in 13 gruppi principali contraddistinti da una lettera:
A Apparato gastrointestinale e metabolismo
B Sangue ed organi emopoietici
C Sistema cardiovascolare
D Dermatologici
G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
H Ormoni sistemici (ormoni sessuali esclusi)
J Antimicrobici generali per uso sistemico
L Antineoplastici ed immunomodulatori
M Sistema muscolo-scheletrico
N Sistema nervoso
P Antiparassitari, insetticidi, repellenti
R Apparato respiratorio
S Organi di senso
V Vari
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Prendendo come esempio il codice ATC dell’amlodipina , C08CA01, i vari livelli vengono così
letti:
C Sistema cardiovascolare (gruppo Anatomico principale)
C08 Calcioantagonisti (gruppo Terapeutico principale)
C08C Calcioantagonisti selettivi con prevalente effetto cardiovascolare (sottogruppo
terapeutico/farmacologico)
C08CA Derivati diidropiridinici (sottogruppo chimico)
C08CA01 Amlodipina (sostanza chimica)
La DDD, Defined Daily Dose o dose definita giornaliera è la dose media di mantenimento,
identificata convenzionalmente, per un giorno di terapia in soggetti adulti, relativamente
all’indicazione terapeutica principale della sostanza.
E’ uno standard di misura, che non riflette necessariamente la dose giornaliera raccomandata o
prescritta, ma consente di confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse
(Regioni, paesi)e di ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco
o gruppi di farmaci in una popolazione.
Per quanto riguarda la rimborsabilità dei farmaci a carico del Servizio Sanitario e le modalità di
dispensazione (con Ricetta Ripetibile RR o Ricetta Non Ripetibile RNR) è stata predisposta
dall’AIFA una classificazione che prevede:
-
Classe A: farmaci essenziali e per le malattie croniche a totale carico del S.S.N.
Classe H: farmaci utilizzabili solo in ambiente ospedaliero
Classe C: farmaci a totale carico dell’Assistito
Alcuni medicinali in classe A sono prescrivibili a totale carico del SSN solo per particolari
patologie (individuate dalle note AIFA). Alcune note sono soggette alla definizione di una diagnosi
e di un piano terapeutico, che deve essere redatto da medici specialisti di centri autorizzati dalle
Regioni.
Particolare attenzione deve essere prestata alle indicazioni terapeutiche autorizzate dall’AIFA,
poiché il medico è, in linea di massima, legittimato a prescrivere farmaci secondo le medesime
modalità di somministrazione, dosaggio e indicazione terapeutica con cui il farmaco è stato
registrato e all’interno del regime di rimborsabilità stabilito dall’AIFA.
Sono previsti alcuni casi in cui questo principio generale è derogato (farmaci inseriti nella L.
648/96, l’uso compassionevole, le sperimentazioni cliniche, singoli casi documentati), ma il ricorso,
anche improprio, del medico ad utilizzare farmaci al di fuori delle indicazioni non costituisce il
riconoscimento del diritto del paziente (ad esclusione dei farmaci inseriti nella L. 648/96) alla
erogazione dei medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale (art.3 comma 4 L. 94/1998).
A questo proposito si sono volute evidenziare le indicazioni registrate per alcune classi di farmaci
come i sartani e le sostanze modificatrici dei lipidi.
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A02B - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ULCERA PEPTICA E DELLA MALATTIA
DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
La classe ATC liv. 1 A (Apparato gastrointestinale e metabolismo) è a livello nazionale, regionale
e nella Provincia dell’ASL di Lodi la seconda per valore di spesa a carico SSN, dopo la C (Sistema
Cardiovascolare)
Nell’anno 2010 il 52% del valore di spesa per ATC liv.1 A delle prescrizioni a cura dei medici
dell’ASL della Provincia di Lodi, a sua volta, è risultato riconducibile alle prescrizioni dei farmaci
appartenenti all’ATC liv.2 A02 (Farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida); dettagliando
ulteriormente fino al liv. 4 ATC si evidenzia come circa il 94 % di questo valore sia attribuibile alle
prescrizioni di inibitori di pompa (A02BC), seguiti dalle prostaglandine (A02BB) con il 0.3% e
dagli antagonisti dei recettori H2 (A02BA) con il 2.8%.
L’erogabilità in fascia A per gli inibitori di pompa e le prostaglandine è sottoposta alle limitazioni
prescrittive della nota AIFA 1; gli inibitori di pompa insieme agli antagonisti H2 sottostanno anche
alle limitazioni della nota AIFA 48.
Qui di seguito sono riportati i testi delle citate note AIFA.
NOTA 1 (testo aggiornato alla determinazione AIFA 22.09.2009)
PRINCIPIO ATTIVO
La prescrizione a carico del SSN è limitata a:
Misoprostolo
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Misoprostolo+diclofenac
(rimborsabile alle
condizioni della nota 66)
alla prevenzione di complicanze gravi del tratto gastrointestinale
superiore:
in trattamento cronico con FANS
in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non
guarita con terapia eradicante
concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
età avanzata
E’ noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera
peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di
ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1-2% per anno ed aumenta fino a 4-5
volte nelle categorie a rischio, specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici
randomizzati ed osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sono
risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale
superiore.
Tali condizioni devono però essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio e
non raccomandazione tassativa al trattamento di tutti gli anziani o di tutti coloro che sono in terapia
anticoagulante.
Numerosi studi hanno valutato l’efficacia di una gastroprotezione utilizzando, accanto agli inibitori
di pompa, anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli antisecretivi (H2 antagonisti).
I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la
somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la prevenzione delle
complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di misoprostolo.
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Evidenze disponibili
Misoprostolo
Risulta ancor oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti di efficacia nella riduzione
dell’incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della
gastropatia da FANS.
Inibitori della pompa protonica
Numerosi studi hanno dimostrato che, in soggetti trattati con FANS, gli inibitori di pompa (PPI) a
dosi standard riducono significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate
all’endoscopia rispetto al placebo.
Dai dati presenti in letteratura emerge che la superiore efficacia dell’inibitore di pompa rispetto a
misoprostolo e agli H2 antagonisti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe essere in parte solo
apparente (es. presenza o meno di infezione da H. Pylori).
I dati clinici citati non sono applicabili ai coxib, per i quali ad oggi esistono solo dati preliminari,
relativi a un solo trial clinico randomizzato, di dimensioni modeste, che documentano l’efficacia di
un PPI nel ridurre il danno gastrico indotto da coxib.
NOTA 48
PRINCIPIO ATTIVO
Anti-H2:
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Roxatidina
PPI:
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
La prescrizione a carico del SSN è limitata a:
Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6)
ulcera duodenale o gastrica positive per Hp
prima o prime due settimane in associazione con farmaci
eradicanti Hp
ulcera duodenale o gastrica Hp negativa (l° episodio)
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (l°
episodio)
Durata trattamento prolungato da rivalutare dopo un anno
sindrome di Zollinger-Hellison
ulcera duodenale o gastrica Hp negativa recidivante
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite
(recidivante)
Evidenze disponibili
L’ulcera duodenale è associata ad infezione da Hp nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 7585%. E’ stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi che la terapia eradicante
dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole del 90-95%.
La dispepsia non ulcerosa non costituisce indicazione appropriata al trattamento.
Per il trattamento della malattia da reflusso (MRGE), particolarmente se associato a esofagite, i
farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa, per i quali può essere sufficiente una terapia a dosi
ridotte e/o intermittenti.
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Nei soggetti con più di 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave o continua, o recidivante, è
fortemente raccomandata l’endoscopia.
La prescrizione dei farmaci antiulcera è rimborsata dal SSN solo nelle condizioni e nei tempi
evidenziati in tabella.
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C08 – CALCIOANTAGONISTI
Nel 2010 la prescrizione a carico del SSN dei calcio-antagonisti a cura dei prescrittori operanti nel
territorio dell’ASL di Lodi ha evidenziato un valore di spesa di € 1.650.000 per un totale di circa
85.000 prescrizioni, che incidono per il 10,2 % sul totale prescrittivo della classe cardiovascolare
(in termini di spesa).
I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili in classe A e quindi a carico del
SSN, non sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA ed esiste una buona disponibilità di
farmaci a brevetto scaduto tra i calcio-antagonisti selettivi, sia ad effetto prevalentemente vascolare,
sia ad effetto cardiaco diretto.
C09- SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Nell’ASL di Lodi, i farmaci ad azione sul sistema renina angiotensina, nell’anno 2010, hanno
inciso per oltre il 39% sul totale di spesa relativo al sistema cardiovascolare.
La spesa farmaceutica relativa alla categoria omogenea è assorbita per il 65% dagli antagonisti dei
recettori dell’angiotensina II (sartani, in associazione ai diuretici e non) a fronte di circa 166.000
prescrizioni di ACE inibitori, contro le 90.000 dei sartani.
I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili a carico del SSN in classe A e non
sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA.
Tra gli ACE inibitori e i sartani sono disponibili diversi principi attivi a brevetto scaduto. Si
rimanda ai relativi foglietti illustrativi che a volte dimostrano per i farmaci equivalenti alcune
indicazioni in meno rispetto ai farmaci “originatori”.
Per i sartani sono qui di seguito riportate le diverse indicazioni previste da scheda tecnica.
C09CA- ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II NON ASSOCIATI
ATC
C09CA01
principio attivo
LOSARTAN
POTASSICO
SSN Equivalente
A
Si
Indicazioni
Ipertensione: trattamento dell'ipertensione essenziale in
adulti e in bambini e adolescenti di età compresa tra 6 e
18 anni.Insufficienza cardiaca:trattamento
dell'insufficienza cardiaca cronica (in pazienti ≥ 60 anni),
quando il trattamento con gli inibitori dell'enzima di
conversione dell'angiotensina (ACE) non è considerato
adatto a causa di incompatibilità, specialmente tosse, o
controindicazione. I pazienti con insufficienza cardiaca
che sono stati stabilizzati con un ACE inibitore non
devono essere trasferiti a losartan. I pazienti devono avere
una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40% e
devono essere clinicamente stabili ed in regime di
trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica
stabilizzato. Patologia renale: trattamento della patologia
renale in pazienti adulti con ipertensione e diabete mellito
di tipo 2 con proteinuria ≥ 0,5 g/die nel contesto di una
terapia antiipertensiva. Riduzione del rischio di ictus:
riduzione del rischio di ictus in pazienti adulti ipertesi con
ipertrofia ventricolare sinistra documentata con ECG.
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C09CA02
EPROSARTAN
MESILATO
A
C09CA03
VALSARTAN
A
C09CA04
IRBESARTAN
A
C09CA06
CANDESARTAN
CILEXETIL
A
C09CA07
TELMISARTAN
A
C09CA08
OLMESARTAN
MEDOXOMIL
A
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale.
Si
160 mg e 80 mg
Ipertensione: trattamento
dell'ipertensione
arteriosa
essenziale.
Infarto miocardico recente: trattamento di
pazienti clinicamente stabili con insufficienza
cardiaca sintomatica o disfunzione sistolica
ventricolare sinistra asintomatica secondaria a
infarto miocardico recente (12 ore - 10 giorni).
Insufficienza
cardiaca:
trattamento
dell'insufficienza cardiaca sintomatica quando
non possono essere utilizzati ACE inibitori o
come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori
quando
non
possono
essere
utilizzati
betabloccanti
40 mg Infarto miocardico recente: trattamento
di pazienti clinicamente stabili con insufficienza
cardiaca sintomatica o disfunzione sistolica
ventricolare sinistra asintomatica secondaria a
infarto miocardico recente (12 ore - 10 giorni).
Insufficienza
cardiaca:
trattamento
dell'insufficienza cardiaca sintomatica quando
non possono essere utilizzati ACE inibitori o
come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori
quando
non
possono
essere
utilizzati
betabloccanti.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale.
Trattamento della malattia renale nei pazienti ipertesi
con diabete mellito di tipo 2 come parte di un
trattamento farmacologico antipertensivo.
Ipertensione essenziale. Trattamento dei
pazienti con scompenso cardiaco e alterata
funzione sistolica ventricolare sinistra (frazione
di eiezione ventricolare sinistra ≤ 40%) in
aggiunta al trattamento con ACE-inibitori o
quando gli ACE-inibitori non siano tollerati.
Trattamento dell'ipertensione essenziale negli adulti.
Prevenzione
cardiovascolare:Riduzione
della
morbilità
cardiovascolare in pazienti
con: I) malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta (storia
di coronaropatia,
ictus o malattia arteriosa periferica), II) diabete mellito di tipo 2
con danno
documentato degli organi bersaglio.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale.
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C10 - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
Nel 2010 questa categoria farmacologia, nel territorio dell’ASL di Lodi, ha inciso per oltre il 32%
sul totale di spesa del sistema cardiovascolare. La maggiore criticità di spesa è data dalle statine
seguite dagli acidi grassi della serie omega-3. La prescrizione dei fibrati è invece trascurabile.
Fibrati, statine e polienoli, per l’erogabilità a carico del SSN in fascia A, sono sottoposti alle
limitazioni della nota AIFA 13, recentemente modificata e sotto riportata.
NOTA 13 testo aggiornato alla modifica di cui alla Determinazione AIFA 6 giugno 2011, in vigore
dal 16 luglio 2011;
PRINCIPIO ATTIVO
Ipolipemizzanti:
Fibrati:
-bezafibrato
-fenofibrato
-gemfibrozil
Statine di 1° livello:
-simvastatina 10-20-40 mg
-pravastatina
-fluvastatina
-lovastatina
Statine di 2° livello:
-simvastatina 80 mg
-atorvastatina
-rosuvastatina
Altri:
-Omega3 etilesteri
-Ezetimibe
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 1) che
costituisce parte integrante della presente prescrizione
Pazienti
Target
(individuazione
terapeutico
Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del
del livello di
Colesterolo
raggiungimento del target scelta.
rischio in
LDL
Tabella I
in mg/d
Farmaco di 2°
Farmaco di 3°
Farmaco di 1°
scelta o
livello
scelta (*
associazione
Pazienti con
Colesterolo
Statine di 1°
rischio
LDL <
Statine di 2°
livello
moderato
130
livello(*)
Pazienti con
rischio alto
compresi i
Colesterolo
pazienti
LDL <
Statine di 1°
Statine di 2°
In aggiunta
diabetici senza
100
livello
livello(*)
Ezetimibe
eventi
cardiovascolari
Pazienti con
rischio molto
alto compresi i
Colesterolo
pazienti
LDL <
Statine di 2°
In aggiunta
diabetici con
70
livello
Ezetimibe
eventi
cardiovascolari
(*) Nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target
terapeutico è rimborsato il trattamento aggiuntivo con ezetimibe
-
Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 2) che costituisce
parte integrante della presente prescrizione
IPERCOLESTEROLEMIE
AUTOSOMICHE
DOMINANTI
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Statine 2° livello a dose massima associate ad
Ezetimibe
difettiva)
guadagno di funzione del PCSK3)
IPERCOLESTEROLEMIE
AUTOSOMICHE RECESSIVE
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Statine 2° livello a dose massima associate ad
Ezetimibe
ARH
DISBETALIPOPROTEINEMIA
10
Statine 2° livello a dose massima associate ad
ezetimibe
IPERLIPIDEMIA FAMILIARE
COMBINATA
IPERCHILOMICRONEMIE e gravi
IPERTRIGLICERIDEMIE
Statine 2° livello associate ad omega
Omega 3 associati a fibrati
plicativi
specificati al relativo paragrafo 3) che costituisce parte integrante della presente prescrizione
Per pazienti adulti con IRC il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato, nel caso di
insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita:
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Omega 3
atorvastatina
-C≥ 130 mg/dL
-C<100 mg/dL, trigliceridi
≥200 mg/dL e colesterolo non HDL (tot C
meno HDL-C) ≥ 130 mg/d
Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri esplicativi
specificati al relativo paragrafo 4) che costituisce parte integrante della prescrizione
Farmaci immunosoppressori, antiretrovirali e
inibitori della aromatasi
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Statine di 1° e 2° livello in rapporto alla
tolleranza individuale e all'interferenza con
altri
farmaci
1) Ipercolesterolemia poligenica
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo
degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).
La seguente tabella è stata redatta riprendendo i criteri, limitatamente alle classi di interesse
riportate nel precedente box, delle Linee Guida della AHA/ACCe dell’ESC/EASD per il
trattamento della dislipidemia e i maggiori fattori di rischio elencati nell’Adult Treatment Panel
III(*).
Livello di Rischio del Paziente
Pazienti con rischio moderato
Stratificazione del rischio
cardiovascolare
TT LDL Colesterolo
≥ 2 maggiori fattori di rischio (*)
<130 mg/dl
Pazienti con alto rischio
Malattia Coronarica (infarto miocardico
acuto,
angioplastica Coronarica Transluminale
Percutanea
PTCA, ischemia miocardica) o rischio
equivalente
(arteriopatia periferica, aneurisma aorta
addominale,
disturbo cerebrovascolare compresa
l’aterosclerosi
carotidea sintomatica, diabete mellito
Pazienti con rischio molto elevat
Malattia coronarica più:
• multipli fattori di rischio (*)
• fattori di rischio scarsamente
controllati,
• sindrome metabolica,
• diabete mellito,
• sindrome coronarica acuta
11
<100mg/dl
(*) I maggiori fattori individuali di rischio considerati nella linea guida AHA/ACCe
dell’ESC/EASD sono (secondo le indicazioni Adult Treatment Panel III) per il trattamento della
dislipidemia: età > 50 anni nei maschi e 60 nelle femmine, abitudine al fumo, pressione arteriosa
sistolica > 135 e diastolica > 85, o trattamento antipertensivo in atto, bassi valori di colesterolo
HDL (< di 40 mg/dl nei maschi e < di 50 mg/dl nelle femmine), storia familiare di cardiopatia
ischemica prematura in un familiare di 1° grado (prima di 55 anni nei maschi e prima di 65 anni
nelle femmine).
Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo
aver escluso le cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie (ad esempio
l’ipotiroidismo oppure patologie HIV correlate) si può valutare, a partire dai soggetti con rischio
moderato, l’inizio della terapia farmacologica per la quale è di norma sufficiente l’impiego di una
statina di prima generazione.
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo
degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).
La nota 13, secondo l’approccio terapeutico indicato in box, identifica nella presenza di
ipercolesterolemia LDL non corretta dalla sola dieta, la condizione necessaria per l’ammissione dei
pazienti al trattamento rimborsabile; essa non identifica un valore soglia per l’inizio della terapia ma
stabilisce, in via principale, il target terapeutico (TT LDL colesterolo) in base alla associazione di
Fattori di Rischio di malattia coronarica o di malattia rischio equivalente e a loro combinazioni.
Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco appropriato di prima scelta per
la terapia d’ingresso che nella maggioranza dei casi è rappresentato da statine indicate come di 1°
livello; solo in casi limitati è ammissibile la prescrizione iniziale di statine indicate come di 2°
livello.
In questa prima fase è necessario assicurare l’ottimizzazione della statina scelta prima di prendere
in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione.
In seguito, l’impiego di altri medicinali (statine di 2° livello o di ezetimibe) possono essere
prescritte solo quando il trattamento con una statina di 1° livello a dosaggio adeguato si sia
dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDL-C.
Al fine dell’ appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore
trattamento del paziente, sarà essenziale il monitoraggio clinico del paziente al fine di poter
documentare il momento e le cause che richiedano la sostituzione della terapia o la terapia di
associazione.
La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-terapeutiche, il ruolo dell’associazione tra
ezetimibe e statine; infatti l’ezetimibe è un farmaco che inibisce l’assorbimento del colesterolo;
utilizzato in monoterapia, la massima efficacia dell’ezetimibe nell’abbassare i livelli di LDL-C è
non superiore al 15%-20% dei valori di base.
Il ruolo dell’ezetimibe in monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LDL-C è, perciò, molto
limitato.
L’azione dell’ezetimibe è complementare a quella delle statine; infatti le statine che riducono la
biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale;
l’ezetimibe che inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo tende ad aumentare la sua
biosintesi a livello epatico.
Per questo motivo, l’ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore
riduzione di LDL-C
indipendentemente dalla statina utilizzata; questa ulteriore riduzione è stata stimata non
superiore a al 15%-20% ed è praticamente la stessa qualunque sia la dose della statina
associata.
Quindi, l’associazione tra ezetimibe e statine è utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei
quali la dose di statine considerata ottimale non consente di raggiungere il target terapeutico
atteso ovvero nei pazienti che siano ad essa intolleranti.
12
Sulla base di questi elementi individuali, in accordo con le Linee Guida della AHA/ACCe
dell’ESC/EASD per il trattamento della dislipidemia, è stato possibile procedere a una
stratificazione del rischio associando a ciascuno strato un target terapeutico come nella tabella 1.
Secondo i criteri sopra stabiliti, sono considerati a rischio moderato i pazienti che presentano più di
2 fattori di rischio; in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <130 mg/dl.
Sono considerati pazienti con rischio alto i pazienti con malattia coronarica (infarto miocardico
acuto, angioplastica Coronarica Transluminale Percutanea PTCA, ischemia miocardica) o con
rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare)
o diabete. In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <100 mg/dl.
Infine, sono da considerarsi individui a rischio particolarmente elevato i soggetti con malattia
coronarica più multipli fattori di rischio, fattori di rischio gravi scarsamente controllati, sindrome
metabolica, diabete mellito, sindrome coronarica acuta.
In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <70 mg/dl.
In base alle numerose risultanze cliniche di trial controllati che hanno utilizzato gli inibitori
dell’HMGcoA reduttasi (statine) questi farmaci sono da considerarsi di prima scelta per il
raggiungimento dei Target terapeutico del colesterolo LDL. L’attuale disponibilità di statine di 2°
livello permette di raggiungere i target terapeutici in una percentuale di pazienti superiore a quella
ottenibile con le statine di 1° livello laddove esse sono espressamente indicate tenendo presente
però che con i dosaggi più elevati è possibile lo sviluppo di eventi avversi a livello epatico e
muscolare. In tali casi è possibile praticare una associazione plurifarmacologica consistente in dosi
intermedie di una statina associate all’inibitore dell’assorbimento intestinale di colesterolo
(ezetimibe) e/o con i sequestranti degli acidi biliari. In generale, è appropriato assicurare
l’ottimizzazione della statina prima di prendere in considerazione l’aggiunta di ezetimibe.
In questo articolato contesto, è stata redatta la tabella in box che definisce i criteri per l’ammissione
iniziale dei pazienti alla terapia rimborsabile, associando alla stratificazione del rischio il relativo
target terapeutico e, in funzione di entrambi, la relativa proposta di trattamento rimborsabile.
A titolo di chiarimento riassuntivo valgono le seguenti considerazioni:
Pazienti con rischio moderato: si deve iniziare la terapia con statine di 1° livello,
aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla
tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target terapeutico passare alle statine di 2°
livello.
Pazienti con rischio alto: si deve iniziare la terapia con statine di 1° livello, aumentando
progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del
paziente non si è raggiunto il Target terapeutico passare alle statine di 2° livello. In questa
classe di paziente è possibile, per il raggiungimento del target terapeutico l’aggiunta di
ezetimibe quale farmaco di terza scelta.
Pazienti con rischio molto alto: si deve iniziare la terapia con statine di 2° livello; se alla
posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target
terapeutico è possibile l’aggiunta di ezetimibe quale farmaco di seconda scelta.
Pazienti intolleranti alla dose ottimale di statina: il raggiungimento del Target Terapeutico
può essere ottenuto con dosi intermedie di statine (di 1° o 2° livello) associate all’inibitore
dell’assorbimento del colesterolo.
Con riferimento a varianti delle lipoproteine a bassa densità, per sola ragione di completezza di
informazione, si fa presente che nessuno dei principi attivi inclusi in Nota 13 riduce in maniera
specifica e riproducibile riduce i livelli circolanti di Lp(a). La terapia con statine non è associata a
significative riduzioni della concentrazione sierica di Lp (a). La niacina a dosi farmacologiche ha
dimostrato di ridurre i livelli sierici di Lp (a) dal 20% al 25%. Tuttavia, non sono attualmente
disponibili studi prospettici che dimostrano che il trattamento di pazienti che hanno elevati livelli di
Lp (a) con dosi farmacologiche di niacina riduca il rischio di eventi cardiovascolari. Pertanto, tali
pazienti sono di norma affidati alla competenza di centri specialistici.
2) Dislipidemie familiari.
13
Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di alcune
frazioni lipidiche plasmatiche e, spesso da una grave e precoce insorgenza di malattie CV.
Le dislipidemie erano classicamente distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata
sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate; questa classificazione è oggi in parte
superata da una classificazione genotipica, basata sull’identificazione delle alterazioni geniche
responsabili.
Ad oggi non sono tuttavia definiti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di
tutte le principali dislipidemie familiari e l’applicabilità clinica pratica di tali criteri è comunque
limitata: il loro riconoscimento va quindi effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano
sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. E’ essenziale per la diagnosi di
dislipidemia familiare escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da
farmaci le principali delle quali sono elencate nelle già ricordate tabelle III e IV.
Tra le dislipidemia familiari che più frequentemente si associano ad un rischio aumentato di
cardiopatia ischemia prematura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche
dominanti (ADH1, ADH2, ADH3;
geni affetti rispettivamente LDLR, APOBPCSK9),
l’iperlipidemia familiare combinata (FCH; gene affetto non conosciuto), la disbetalipoproteinemia
(gene affetto APOE) e le gravi iperchilomicronemie / ipertrigliceridemie (Geni affetti LPL, APOC2,
APOA5, GPIHBP1, LMF1, l’ipercolesterolemia da difetto della proteina ARH (gene affetto
LDLRAP1) e la sitosterolemia (gene affetto ABCG5/ABCG8) come indicate nel box. In tutti questi
pazienti l’obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia a valori più bassi possibile.
Criteri clinici per la diagnosi clinica dell’ipercolesterolemia familiare ai fini dell’appropriatezza
prescrittiva dei medicinali in Nota 13 sono i seguenti:
- Ipercolesterolemia familiare monogenica, o FH
Malattia genetica (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1:500) frequentemente dovuta a
mutazioni del gene che codifica il recettore delle LDL. Benché una diagnosi certa sia ottenibile
solamente mediante metodiche di analisi molecolare, questa dislipidemia, nella pratica clinica, può
essere diagnosticata con ragionevole certezza mediante un complesso di criteri biochimici, clinici
ed anamnestici. I cardini di questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici
proposti, includono:
colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL più
trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analoga alterazione
biochimica nei familiari del probando.
In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla
colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL si osservano:
presenza di xantomatosi tendinea nel probando
oppure
un’anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini,
prima dei 60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e II grado (nonni, genitori,
fratelli) o la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in età prepubere.
Dati recenti suggeriscono che un appropriato trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia
familiare conduce ad un sostanziale abbattimento del loro eccesso di rischio cardiovascolare.
- Iperlipidemia combinata familiare, o FCH
Questa malattia (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1-2:100) è caratterizzata da una
importante variabilità
fenotipica ed è collegata a numerose variazioni genetiche, con meccanismi fisiopatologici
apparentemente legati ad un’iperproduzione di apo B-100, e quindi delle VLDL.
I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono:
colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più
documentazione nei membri della stessa famiglia (I e II grado) di più casi di
ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli), spesso con variabilità
fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme
miste).
14
In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in
presenza anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce.
È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le
famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia.
- Disbetalipoproteinemia familiare
Patologia molto rara (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1:10.000) che si manifesta in
soggetti omozigoti per l’isoforma E2 dell’apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realtà
solamente in una piccola percentuale dei pazienti E2/E2, per motivi non ancora ben noti.
I criteri diagnostici includono:
valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl
più
presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle
lipoproteine.
La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi:
xantomi tuberosi,
xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare
delle mani, da considerare molto specifici).
3) Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)
Il danno aterosclerotico nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC), a parità di livello dei
fattori di rischio, è superiore a quello che si osserva nella popolazione generale; le malattie
cardiovascolari sono infatti la principale causa di morte dei pazienti con IRC. Per tale motivo è
necessario, in questi pazienti, un controllo particolarmente accurato dei fattori di rischio delle
malattie cardiovascolari, tra cui la dislipidemia.
Le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici con IRC
e sono in grado di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Per
pazienti adulti con IRC in stadio 3-4 (GFR < 60ml/min, ma non ancora in trattamento sostitutivo
della funzione renale), così come per coloro che pur con una GFR > 60 ml/min presentino segni di
malattia renale in atto (proteinuria dosabile), va considerato un trattamento farmacologico
ipocolesterolemizzante, nel caso di insuccesso della correzione dello stile di vita, con l’obiettivo di
raggiungere un TT per LDL-col almeno < 100 mg/dL; secondo alcuni autorevoli enti
internazionali, il TT può essere fissato a < 70-80 mg/dL (specie in presenza di condizioni che
aumentano ulteriormente il rischio, come una storia clinica di eventi cardiovascolari accertati o
diabete mellito).
Se i livelli della trigliceridemia sono ≥ 500 mg/dL, va considerato un trattamento con fibrati,
tenendo conto dell’esigenza di adeguare il dosaggio di questi farmaci, escreti per via renale, alla
funzione renale residua.
Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione
renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al
trattamento della dislipidemia. Il recentissimo risultato dello studio AURORA, che valutava
l’effetto di rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRC allo stadio finale, ha dimostrato
che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina non era associato ad una
riduzione dell’end-point combinato di IMA, stroke e morte cardiovascolare.
4) Iperlipidemia indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della
aromatasi)
Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLVL), dei
TG e dell’apolipoproteina B sono stati riscontrati nel 60-80% dei pazienti sottoposti a trapianto di
cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard comprensiva di steroidi, ciclosporina
e azatioprina nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e in una percentuale di pazienti
15
sottoposti a trapianto di rene che a seconda delle varie casistiche considerate arriva fino al 60%.
Numerosi studi effettuati su campioni di popolazione di adeguata numerosità hanno consentito di
dimostrare la correlazione tra iperlipidemia e lo sviluppo di aterosclerosi e conseguentemente di
malattia cardiovascolare l’iperlipidemia indotta dai farmaci immunosoppressivi, inoltre, accelera lo
sviluppo della cosiddetta GVC (graft coronary vasculopathy), una forma di aterosclerosi coronarica
accelerata che rappresenta la più comune causa di morte tardiva post-trapianto di cuore e che si
riscontra in questi pazienti con un’incidenza annua pari al 10% Alla luce di questi dati nella pratica
clinica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido si è
reso indispensabile laddove l’utilizzo di un regime dietetico controllato a basso contenuto di
colesterolo e la riduzione di eventuali ulteriori fattori di rischio cardiovascolare modificabili non sia
stata sufficiente per mantenere i valori di colesterolemia entro i limiti consigliati e laddove non sia
proponibile l’utilizzo di uno schema alternativo di terapia antirigetto.
Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell’introduzione della HAART (terapia antiretrovirale
di combinazione ad alta efficacia), è frequente l’insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci
antiretrovirali che, nel tempo, può contribuire ad un aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari, sviluppabili anche in giovane età.
Da studi di coorte prospettici, se pur non tutti concordi, emerge un rischio relativo di eventi
ischemici vascolari pari a circa 1.25 per anno con incremento progressivo e proporzionale alla
durata di esposizione alla terapia antiretrovirale. La prevalenza di dislipidemia nei pazienti HIV
positivi è variabile in rapporto al tipo di terapia antiretrovirale, comunque è intorno al 25% per la
colesterolemia e oltre il 30% per l’ipertrigliceridemia (indotta in particolare dall’interferone).
Alla luce di questi dati, nella pratica clinica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con
infezione da HIV in trattamento antiretrovirale si è reso necessario, laddove la riduzione dei fattori
di rischio cardiovascolare “modificabili” non si riveli sufficiente a mantenere i valori di
colesterolemia e trigliceridemia entro i limiti presenti nel box e laddove, per motivi clinici e/o
virologici, non sia sostituibile la terapia antiretrovirale in atto. In questi casi si possono utilizzare
statine di 2° livello in eventuale associazione con gli omega 3.
La revisione della nota 13 disciplina in merito al trattamento delle dislipidemie e
ipertrigliceridemie. Non sono invece previste indicazioni restrittive per il rimborso degli
omega-3 in prevenzione secondaria nel paziente post-IMA, per il quale è prevista la
concedibilità in ambito SSN, senza nota ( v. nota AIFA di precisazioni sulla nota 13 del
17/10/2011).
Sono qui di seguito riportate per le varie statine le indicazioni terapeutiche, da schede tecniche.
ATC
principio attivo
SSN
nota
C10AA01 SIMVASTATINA
A
13
C10AA02 LOVASTATINA
A
13
Equivalente Indicazioni
si
Ipercolesterolemia Trattamento della ipercolesterolemia primaria
o della dislipidemia mista, come integratore della dieta, quando la
risposta alla dieta e ad altri trattamenti non farmacologici (es.
esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) è inadeguata.
Trattamento della ipercolesterolemia familiare omozigote come
integratore della dieta e di altri trattamenti ipolipemizzanti (es.
LDL aferesi) o se tali trattamenti non sono appropriati.
Prevenzione cardiovascolare Riduzione della mortalità e della
morbilità cardiovascolare in pazienti con malattia aterosclerotica
cardiovascolare manifesta o diabete mellito, con livelli di
colesterolo normali o aumentati, come coadiuvante per la
correzione di altri fattori di rischio e di altre terapie
cardioprotettive .
Ipercolesterolemia primaria inclusa l'ipercolesterolemia familiare
16
(variante eterozigote) o l'iperlipemia mista (tipo IIa e IIb) quando
la sola risposta alla dieta e ad altre misure non farmacologiche
(aumento dell'attività fisica e se indicato riduzione del peso
corporeo) sia risultata inadeguata. Ipercolesterolemia non corretta
dalla sola dieta in soggetti ad alto rischio di un evento
cardiovascolare maggiore (soggetti con rischio superiore del
20%, colesterolo totale maggiore di 190 mg/dl e colesterolo LDL
maggiore di 115 mg/dl). Ipercolesterolemia non corretta dalla
sola dieta in pazienti con cardiopatia ischemica, per la riduzione
del rischio di infarto del miocardio.
C10AA03
PRAVASTATINA
SODICA
A
13
si
C10AA04
FLUVASTATINA
SODICA
A
13
si
ATORVASTATINA
C10AA05 CALCIO
TRIIDRATO
A
13
C10AA07
ROSUVASTATINA
SALE DI CALCIO
A
13
C10AB02
BEZAFIBRATO
MONOMORFO
A
13
Ipercolesterolemia Trattamento della ipercolesterolemia primaria
o della dislipidemia mista, in aggiunta alla dieta, quando la
risposta alla dieta o ad altri trattamenti non farmacologici (es.:
esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) sia risultata
inadeguata. Prevenzione primaria Riduzione della mortalità e
della morbilità cardiovascolare in pazienti con ipercolesterolemia
da moderata a grave e ad alto rischio di primo evento
cardiovascolare, in aggiunta alla dieta. Prevenzione secondaria
Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in
pazienti con storia di infarto del miocardio o angina pectoris
instabile e con livelli normali o elevati di colesterolo, in aggiunta
alla correzione di altri fattori di rischio. Post-trapianto Riduzione
dell'iperlipidemia post-trapianto in pazienti sottoposti a terapia
immunosoppressiva a seguito di trapianto d'organo solido.
Indicato in pazienti affetti da ipercolesterolemia primaria e
dislipidemia di tipo misto (tipo IIa e IIb secondo Fredrickson),
per ridurre i livelli di colesterolo totale (TC), colesterolo LDL
(LDL-C), apolipoproteina B (apo B) e trigliceridi (TG), quando
la risposta alla dieta e ad altre misure non farmacologiche è
inadeguata.
Ipercolesterolemia Indicato in aggiunta alla dieta per ridurre i
livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL,
apolipoproteina B e trigliceridi in pazienti affetti da
ipercolesterolemia primaria inclusa ipercolesterolemia familiare
(variante eterozigote) o iperlipemia mista (corrispondente ai Tipi
IIa e IIb della classificazione di Fredrickson) quando la risposta
alla dieta e ad altre misure non farmacologiche è inadeguata. E'
anche indicato per ridurre il colesterolo totale ed il colesterolo
LDL in pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote in
aggiunta ad altri trattamenti ipolipemizzanti (ad esempio, LDL
aferesi) o se tali trattamenti non sono disponibili.
Prevenzione
della malattia cardiovascolare. Prevenzione degli eventi
cardiovascolari in pazienti ad alto rischio per un primo evento
cardiovascolare, in aggiunta alla correzione di altri fattori di
rischio.
Ipercolesterolemia primaria (tipo IIa, inclusa l'ipercolesterolemia
familiare di tipo eterozigote) o dislipidemia mista (tipo IIb) in
aggiunta alla dieta quando la risposta a quest'ultima e ad altri
trattamenti non farmacologici (es. esercizio fisico, riduzione
ponderale) risulta essere inadeguata. Ipercolesterolemia familiare
di tipo omozigote, in aggiunta alla dieta e ad altri trattamenti
ipolipemizzanti (ad esempio LDL aferesi) o quando tali
trattamenti non risultano appropriati.
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
17
C10AB04 GEMFIBROZIL
A
13
si
C10AB05 FENOFIBRATO
A
13
si
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
Solo per la specialità Fulcrosupra: l'ipercolesterolemia e
l'ipertrigliceridemia da sole o combinate (dislipidemie di tipo IIa,
IIb, IV come pure dislipidemie di tipo III e V) in pazienti che non
rispondono a misure dietetiche e ad altri trattamenti non
farmacologici (ad es. riduzione del peso o aumento dell'attività
fisica), in particolar modo quando vi è evidenza di rischi associati
come l'ipertensione ed il fumo.
Il trattamento delle
iperlipoproteinemie secondarie è indicato se l'iperlipoproteinemia
permane nonostante un efficace trattamento della patologia che è
alla base (ad es. la dislipidemia nel diabete mellito).
Le
appropriate misure dietetiche iniziate prima della terapia devono
essere continuate.
COLESTIRAMINA
CLORIDRATO
A
In pazienti con ipercolesterolemie primarie, con
ipercolesterolemia associata ad ipertrigliceridemia quando la
prima rappresenta il maggior problema terapeutico, in tutti i casi
che non rispondono al solo trattamento dietetico, in pazienti con
ostruzione parziale delle vie biliari: per il sollievo del prurito
associato all'ostruzione. Può essere utile, inoltre, per diminuire i
livelli di colesterolo in pazienti con ipercolesterolemia ed
ipertrigliceridemia, ma non è indicato qualora l'alterazione
primaria sia la sola ipertrigliceridemia.
C10AC01
C10AX06 OMEGA
POLIENOICI
(ESTERI ETILICI
DI ACIDI GRASSI
POLINSATURI)
EZETIMIBE/SIMV
C10BA02
ASTATINA
A
A
13
13
Ipertrigliceridemia: è indicato per la riduzione dei livelli elevati
di trigliceridi quando la risposta alle diete e ad altre misure non
farmacologiche da sole si sia dimostrata inadeguata. Il
trattamento deve essere sempre associato ad adeguato regime
dietetico. Prevenzione secondaria nel paziente con pregresso
infarto miocardico. Nei pazienti con pregresso infarto
miocardico, in associazione ad altre misure terapeutiche quando
appropriate, E’ indicato per ridurre il rischio di mortalità.
Ipercolesterolemia: è indicato come terapia aggiuntiva alla dieta
in pazienti con ipercolesterolemia primaria (eterozigote familiare
e non-familiare) o con iperlipidemia mista ove sia indicato l'uso
di un prodotto di associazione:
pazienti non controllati
adeguatamente con una statina da sola; pazienti già trattati con
una statina ed ezetimibe. E’ stato dimostrato che la simvastatina
(20-40 mg) riduce la frequenza degli eventi cardiovascolari. Non
sono stati completati gli studi per dimostrare l'efficacia nella
prevenzione
delle
complicazioni
dell'aterosclerosi.
Ipercolesterolemia familiare omozigote (IF omozigote): è
indicato come terapia aggiuntiva alla dieta in pazienti con
ipercolesterolemia familiare omozigote. I pazienti possono essere
sottoposti anche ad ulteriori misure terapeutiche (per esempio,
l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità [LDL]).
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