DISLIPIDEMIE GENETICHE I livelli lipidici plasmatici possono essere influenzati da variabili genetiche. Nella maggior parte dei casi l’anomalia riguarda un singolo gene, parleremo di patologia monogenica, mentre in altri l’alterazione riguarda più geni, quindi poligenica. 1. Iperlipidemia Familiare Combinata (FCH) L’FCH, la forma più comune di dislipidemia su base genetica, è caratterizzata da elevati livelli di LDL e TG. La diagnosi è effettuata tramite esami di laboratorio. Una storia familiare di CVD, associata a valori elevati di apo B (>120 mg/dL) e TG (>133 mg/dL), può essere utilizzati per identificare soggetti affetti da FCH(1). Sono in corso ricerche atte ad identificare i marker genetici per facilitare la diagnosi di questa patologia. E’ importante valutare la storia familiare nel decidere il trattamento farmacologico da intraprendere. Solitamente le statine sono molto efficaci nel ridurre il rischio CV. 2. Ipercolesterolemia Familiare Nel mondo una persona su cinquecento ha un’alterazione genetica che causa ipercolesterolemia familiare; l’alterazione che si riscontra più frequentemente è a carico del gene che codifica per il recettore delle LDL, ma in alcuni casi possono essere coinvolti anche altri geni come quello della Proproteina Convertasi Subtilisina/Kexina tipo 9 (PCSK9) o quello codificante per apo B. Il recettore per le LDL si trova sulla superfice cellulare ed ha il compito di “catturare” le particelle di colesterolo LDL, rimuovendole dal sangue. L’alterazione del gene provoca la formazione di recettori per le LDL malfunzionanti e quindi incapaci di rimuovere il colesterolo LDL plasmatico. La maggior parte dei soggetti affetti da ipercolesterolemia familiare ha ereditato un gene difettoso per il recettore delle LDL da uno dei genitori ed un gene normale dall’altro. In questi casi si parla di ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH). Gli individui affetti da questa patologia hanno livelli di LDL compresi tra 200 e 400 mg/dL e TG nella norma(2). In caso di mancato trattamento la maggior parte dei soggetti affetti da HeFH andrà incontro a disturbi coronarici gravi dopo i 60 anni. L’incidenza di CVD può essere notevolmente ridotta tramite trattamento farmacologico precoce. La gestione di questi pazienti non si limita a consigli su uno stile di vita sano ma soprattutto alla prescrizione di farmaci ipolipemizzanti. In ogni caso l’uso delle statine, anche a dosi elevate, non assicura il raggiungimento di valori delle LDL nella normali, quindi un buon compromesso è rappresentato dall’utilizzo di dosi di statine tali che riducano le LDL senza la comparsa di effetti collaterali. Le statine maggiormente utilizzate sono la rosuvastatina e l’atorvastatina. Nel caso in cui i valori delle LDL rimangano elevati si può far ricorso ad una terapia combinata. Nel caso in cui un soggetto erediti entrambi i gene per il recettore delle LDL difettosi, si parla di ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH). Quest’ultime sono forme di ipercolesterolemia molto rare, colpiscono infatti un soggetto su un milione, ma anche molto gravi. I soggetti omozigoti sono completamente privi di recettori funzionanti e ad oggi non esiste alcun trattamento, dietetico o farmacologico, che da solo o combinato sia in grado di ridurre efficacemente il colesterolo estremamente elevato presente in questi soggetti. La HoFH se non trattata porta a morte in adolescenza a causa di ischima del mocardio o stenosi aortica Si rende quindi necessario ricorrere ad una rimozione meccanica dal sangue del colesterolo LDL utilizzando una metodica simile alla dialisi chiamata LDL-aferesi. 3. Disbetalipoproteinemia familiare La disbetalipoprotenimia familiare, una rara forma di dislipidemia trasmessa geneticamente, determina un quadro clinico con elevati livelli di LDL e TG nel sangue. Il rischio d’insorgenza di CDV è molto elevato. Il trattamento prevede l’utilizzo di fibrati o statine. PATOLOGIA INCIDENZA GENI LIPOPROINE TRATTAMENTO COINVOLTI ALTERATE FARMACOLOGICO LDLR ↑ LDL STATINE PCSK9 ↑VLDL USF 1 ↑ LDL Iperlipidemia Familiare Combinata 1/500 (FCH) Ipercolesterolemia Familiare Eterozigote 1/106 ROSUVASTATINA ATORVASTATINA (HeFH) Ipercolesterolemia Familiare Omozigote 1/100 LDLR ↑↑ LDL ------------- 1/5000 APO E ↑↑IDL FIBRATI (HoFH) Disbetalipoproteinemia familiare STATINE Dislipidemie su base genetica (3) BIBLIOGRAFIA 1. Veenkamp MS, de Graaf J, Bredie SJ, Hendriks JC, Demacker PN, Stalenhoef AF. Diagnosis of familial combined hyperlipidemia based on lipid phenotype expression in 32 families: results of a 5-year follow-up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 274– 282. 2. Neil A, Cooper J, Betteridge J, Capps N, McDowell I, Durrington P, Seed M, Humphries SE. Reductions in all-cause, cancer and coronary mortality in statintreated patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: a prospective registry study. Eur Heart J 2008;29:2625–2633. 3. Zeljko Reiner, Alberico L. Catap ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818.