15 AP RI LE 2016
Master di primo livello in
Fisioterapia e riabilitazione
respiratoria A.A. 2015 - 2016
Aspetti tecnici delle prove di funzionalità respiratoria
Prova di broncoreversibilità &
prova alla metacolina
Emanuele Isnardi
S.C. Pneumologia
Lab. Fisiopatologia Respiratoria
AO Ordine Mauriziano Torino
www.aitfr.com
Curva flusso-volume
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente
ostruito
.
V
Normale
Deficit ostruttivo
6
4
2
V
Nel paziente con ostruzione
bronchiale si rileva una
riduzione dei flussi a tutti i
volumi
polmonari
con
riduzione
del
PEF
e
concavità verso l’alto della
curva espiratoria
Test di broncoreversibilità
farmacologica
Dopo 15’ dalla somministrazione di un
broncodilatatore si esegue una manovra di
espirazione forzata
OSTRUZIONE IRREVERSIBILE
OSTRUZIONE REVERSIBILE
Somministrazione farmaco
CFC (salbutamolo)
(Ventolin)
HFA (salbutamolo)
(Airomir)
La deposizione è ottimale quanto più basso è il flusso inspiratorio:
• inalatore a 5 -10 cm dalla bocca
• apnea di 10’’ a fine inspirazione
• consigliati i distanziatori
G.Prest AITFR 2009
Somministrazione farmaco
4 puffs da 100 µg (400 µg) di
salbutamolo
4 puffs da 40 µg (160 µg) di
ipratropium bromuro
Sospensione di β2 e anticolinergici
almeno 8 ore (tiotropio 24 ore) e
teofillinici 12-36 ore
G.Prest AITFR 2009
Somministrazione farmaco
Attesa:
Tra i 10/15 minuti per farmaci β2
stimolanti short acting
30 minuti per farmaci anticolinergici
short acting
G.Prest AITFR 2009
Valutazione della reversibilità
dell’ostruzione
.
V
1
2
3
3.1.FEV1
FEV1
FVC
del o12%
12%
2.
aumentano
del
12%
di almeno
FEV1oo oFVC
FVCaumentano
aumentanomeno
di +
del
eo
meno
200
mlalml
rispetto
al
valore
200
mldirispetto
valore
basale
mabasale:
resta <
almeno
di 200
rispetto
al basale
DEFICIT
VENTILATORIO
NON
80%
del teorico
e FEV1/FVC
70: DEFICIT
tornando
a valori
normali
(>< 80%
del
REVERSIBILE
(tipico
della
BPCO non DI TIPO
VENTILATORIO
DI TIPO
OSTRUTTIVO
predetto): DEFICIT
VENTILATORIO
reversibile).
SiPARZIALMENTE
possono verificare
3 (tipico della
REVERSIBILE
OSTRUTTIVO
COMPLETAMENTE
BPCO
parzialmente
reversibile).
REVERSIBILE
(tipico
dell’Asma bronchiale).
possibilità:
V
2
basale
4
6
QUIZ: NORMALE
TEORICO OSSERVATO
%
?
TEOR.
OSS.
%
OSS.
%
?
TEOR.
Il TPBM, per la scarsità di effetti collaterali
sistemici e la buona riproducibilità dei risultati, è il
metodo più largamente usato per lo studio della
reattività bronchiale.
Principali caratteristiche
buona sensibilità
pochi “falsi negativi” (assenza di iperreattività in presenza di sintomi clinici di asma)
moderata specificità
parecchi “falsi positivi” (presenza di iperreattività in soggetti non asmatici)
potere predittivo negativo buono
(pochi soggetti con asma non presentano iperreattività bronchiale)
mediocre potere predittivo positivo per asma
(iperreattività bronchiale presente anche in altre patologie come BPCO, scompenso cardio-circolatorio, fibrosi cistica
bronchite, rinite allergica e non allergica, rinosinusite)
Si tratta perciò di un test più utile ad
escludere che a confermare la
diagnosi di asma.
American Thoracic Society
Guidelines for Methacholine and
Exercise Challenge Testing – 1999
Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:309-329
www.thoracic.org/education
ATS documents: statements, guidelines & reports
Due delle premesse al documento ATS 99 sono
particolarmente importanti:
1. la validità del test è condizionata dall’accuratezza dei sistemi di
erogazione del farmaco e dall’accuratezza della misura delle
risposte.
2. l’applicabilità delle indicazioni va limitata a soggetti in grado di
eseguire prove spirometriche di buona qualità.
L’esperienza del personale, l’applicazione dei protocolli e
il buon funzionamento della strumentazione sono i
principali fattori che devono essere controllati per
ottenere la standardizzazione della misura.
Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM)
Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993
Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa
SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo,
Università di Pavia
RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20:291-304
Personale tecnico: com petenze e addestram ento
Il Direttore del Laboratorio FPR è responsabile della
valutazione e della verifica dell'addestramento e dei
requisiti richiesti al personale tecnico.
American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999
Al minimo, il tecnico dovrà:
avere familiarità con le direttive correnti
essere capace di gestire l'apparecchiatura
essere in grado di eseguire la spirometria
conoscere le controindicazioni del test
avere familiarità con le procedure di sicurezza e la
somministrazione di broncodilatatori
sapere quando interrompere il test
(aver sostenuto un corso BLS)
Standard di sicurezza
Precauzioni per la Sicurezza del Paziente
• Il medico responsabile del laboratorio, o un altro medico,
o un’altra persona istruita adeguatamente per trattare
una crisi di broncospasmo acuto deve essere
sufficientemente vicina per rispondere rapidamente ad
un’emergenza.
• Adrenalina e atropina; salbutamolo e ipratropio bromuro
ed ossigeno e devono essere presenti nella stanza dove
viene eseguito il test.
• Fonendoscopio, sfigmomanometro e pulsossimetro
devono essere disponibili.
Standard di sicurezza
Precauzioni per la Sicurezza del Tecnico
• Cercare di minimizzare l’esposizione del Tecnico
• Verificare che la stanza abbia un adeguato ricambio
d’aria (> 2 ricambi completi/hr)
• Utilizzare filtri collegati alla parte espiratoria dei
nebulizzatori
• Personale asmatico é maggiormente a rischio
Il 20% del personale addetto all’esecuzione del
TPBM riporta sintomi correlati
ShapiroGG, Simon RA for the American Academy of Allergy and Immunology Broncoprovocation
Commitee. 1992. Broncoprovocation committee report. J Allergy Clin. Immunol. 1992;89:775-778.
Controindicazioni , avvertenze e attenzioni particolari
Scheda di astensione terapeutica
Farmaco
ore
Broncodilatatori Short-acting
8
Broncodilatatori Med.-acting (e.g., ipratropium)
24
Broncodilatatori Long-acting
48
Broncodilatatori per OS
12-48
Sodiocromoglicato
8
Nedocromile
48
Anti Leucotrienici
24
Antistaminici
72
Il metodo di uso corrente in Italia è l’aerosol
generato da nebulizzatori provvisti di dosimetro.
•
dosi di circa 10 µl, con un tempo di erogazione per ciascuna
inalazione che varia tra 0.6 ed 1 secondo.
•
inalazioni lente da FRC a TLC (apnea 3 “)
•
inalazioni ogni 2 minuti raddoppiando la dose
•
il numero di erogazioni dipende:
dalla concentrazione della metacolina usata
dall’output dell’ampolla
dai tempi di inalazione impostati
Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM)
Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993
Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa
SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo,
Università di Pavia
RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20:291-304
4. Controindicazioni , avvertenze e attenzioni particolari
L’esame terminerà:
• Alla caduta del FEV1 del 20% rispetto al basale
• Alla comparsa di tosse e affanno eccessivi
• Alla comparsa di effetti collaterali fastidiosi (vertigini,
mal di testa)
• Al raggiungimento senza cadute del FEV1 della dose
cumulata di 1.6 – 1,8 mg
Il soggetto in esame va mantenuto sotto
controllo fino a che il FEV1 non sia ritornato
almeno al 90% del basale.
4. Controindicazioni , avvertenze e attenzioni particolari
È comunque opportuno che le
somministrazioni si concludano
nell'arco di 20 minuti, tempo che
rappresenta la durata d'azione della
metacolina.
Lofarma
FINE
QUARTA
PARTE
MA QUANDO LA
FINISCI?
