CENTRO DI TERAPIA INTENSIVA PER IL TRATTAMENTO DELLE

All.5)
CENTRO DI TERAPIA INTENSIVA PER IL TRATTAMENTO DELLE SITUAZIONI DI
CRISI IN PSICHIATRIA.
Contesto attuale e sviluppo del progetto
Il Centro di Terapia Intensiva (CTI) è un servizio trasversale a cui afferiscono pazienti da
tutti i M.O.M. di Salute Mentale Adulti e, in casi selezionati, anche dal Servizio di Salute
Mentale Infanzia e Adolescenza dell'area fiorentina.
E’ una struttura residenziale destinata ad accogliere (per 4-12 settimane), un gruppo di
pazienti (max 6), che attraversano un periodo di crisi legato sia alla riacutizzazione della
sintomatologia sia a difficoltà relazionali con i sistemi di sostegno familiare e/o (in certi
casi) del servizio territoriale competente.
Lo staff terapeutico è formato da psichiatri, infermieri ed educatori.
Gli interventi declinati dagli operatori hanno alla base una concezione multifattoriale della
malattia mentale che tiene conto della complessità bio-psico-sociale di tali disturbi e
consistono in: accoglienza e supporto, osservazione e ascolto partecipe, riconoscimento
ed esplicitazione del significato del sintomo e degli agiti, farmacoterapia con valutazione
della compliance.
I pazienti sono immersi in una realtà quotidiana in cui vengono condivise attività
domestiche all’interno di un clima orientato alla riflessività.
L’ingresso al Centro Crisi prevede la stipula di un contratto formale con il paziente e con lo
psichiatra inviante con la definizione degli obiettivi terapeutici e degli obblighi reciproci
Il progetto Centro di Terapia Intensiva di cui si chiede lo sviluppo è pienamente attivo dal
luglio 2004.
L’esperienza in corso mostra che di fatto l’intervento del CTI si qualifica come lavoro su
crisi complesse dove i due aspetti, crisi relazionale e acuzie psicopatologica, sono
compresenti ed entrambe rilevanti.
Inoltre, quasi sempre, emerge la necessità di affrontare la situazione critica della relazione
terapeutica (cioè il rapporto paziente-psichiatra curante) che, in prospettiva, tenendo
conto dei tempi lungi della malattia psichiatrica, finisce per diventare il fulcro del lavoro.
Di seguito vengono descritte le caratteristiche principali dei pazienti ricoverati in 24 mesi al
CTI (dall’apertura al 31-07.2006).
PAZIENTI RICOVERATI AL CENTRO DI TERAPIA INTENSIVA IN 24 MESI
Numero
Percentuale %
Sesso
Maschi
Femmine
Età
17-30
31-45
46-60
Provenienza
Ospedale (SPDC)
Day-hospital
Abitazione
Residenza psichiatrica
Diagnosi
Disturbo schizofrenico
Disturbo bipolare
Disturbo di personalità
Disturbo ossessivo-compulsivo
22
14
61
39
11
18
7
31
50
19
15
4
15
2
42
11
42
5
14
13
6
3
39
36
17
8
TOTALE PAZIENTI
36
100%
Come si può vedere :
Ø
oltre il 40% dei pazienti proviene al CTI direttamente dal ricovero ospedaliero;
Ø
tutti i pazienti che sono stati al CTI hanno alle spalle una storia di ricovero in
psichiatria;
Ø
un terzo dei pazienti ha una storia di ricoveri prolungati e/o ripetuti;
Ø
il 50% dei pazienti ha avuto almeno un ricovero in Trattamento Sanitario
Obbligatorio;
Ø
l’80% dei pazienti ha un’età inferiore ai 40 anni.
Dal follow up con verifica a luglio 2006 dei pazienti ricoverati al CTI risulta che:
Ø
4 pazienti sono attualmente ricoverati in strutture residenziali psichiatriche (due
di essi provenivano da strutture psichiatriche prima dell’ingresso al CTI: un
paziente è tornato nella struttura di provenienza ed uno è passato ad un
struttura a minor livello di protezione);
Ø
un paziente a distanza di un anno dal ricovero al CTI si è suicidato (la famiglia
nei mesi precedenti aveva chiesto la possibilità di un’ulteriore ricovero al CTI
che non è stato purtroppo possibile effettuare per il trasferimento del paziente a
Prato, attualmente non è ancora possibile ricoverare pazienti al di fuori della
ASL 10);
Ø
Gli altri 31 pazienti sono attualmente a casa propria, di questi; dopo l’esperienza
al CTI, 5 hanno avuto un ricovero nel periodo di follow up, una paziente ha
avuto ricoveri plurimi.
Come tipologia dei pazienti ci troviamo di fronte:
1.
2.
3.
giovani adulti con patologia psicotica acuta (sia di area schizofrenica che
affettiva) con gravi difficoltà di compliance in certi casi pazienti dalla “porta
girevole” (cioè pazienti che effettuano ricoveri ripetuti in SPDC) per i quali
l’ambiente relazionale del CTI con un tempo di permanenza adeguato è
un’alternativa significativa al ricovero in vista del riavvio di una relazione con il
terapeuta. In questo caso il CTI assume una funzione adeguata di alternativa al
ricovero ospedaliero
giovani adulti cosiddetti cronici/acuti, cioè pazienti che mostrano un mondo
interno e un vissuto ricchi sia nelle episodiche esplosioni della sintomatologia
sia negli aspetti sani che traspaiono, ma che contemporaneamente sono
disperanti per il senso di impotenza che inducono anche nei curanti; sono
pazienti sempre in pregiudicato per un appiattimento verso una cronicità in
residenze psichiatriche a tempo indefinito;
giovani adolescenti o post-adolescenti complessi per patologia (psicotica e
disturbo grave di personalità) e per comportamento che mettono in scacco, in
una situazione relazionale patologica, familiari ma anche terapeuti, in bilico fra
essere risucchiati all’interno di una famiglia simbiotica senza speranza di
evoluzione l’assetto adulto, in un clima folle e distruttivo, o viceversa
intraprendere una carriera di marginalità e/o di abbandono e/o di nuovi cronici
più o meno istituzionalizzati.
Per tutti questi pazienti e in particolare per quelli individuati nel 2° e nel 3° gruppo il CTI
costituisce uno snodo terapeutico di assoluto rilievo perché apre delle prospettive
costruttive, modificando in maniera significativa le aspettative (negative) di familiari e
terapeuti.
La permanenza al CTI per periodi di tempo che mediamente si attestano sui 2-3 mesi
(con variazioni da 15 giorni a 5 mesi) garantisce nella maggior parte dei casi una
riattivazione delle aspettative di miglioramento dei pazienti, che rendono nuovamente
pensabili a familiari e a curanti ipotesi di crescita, e soprattutto di autonomia e di
adeguata qualità di vita .
Criticità che rende necessario lo sviluppo del progetto
Sia l’autonomia che lo svincolo di cui si parla richiedono una verifica che consiste in una
esperienza concreta di autonomia abitativa variamente supportata dall’esterno.
Il problema che l’intervento terapeutico al CTI lascia comunque insoluto e che
costituisce il fuoco della presente richiesta di proseguimento riguarda
·
la verifica concreta delle prospettive di autonomia (gruppo 2)
·
lo svincolo dalla simbiosi familiare (gruppo 3) che richiede non solo un
lavoro sul paziente ma anche un supporto attivo a forte valenza
psicoterapica del nucleo familiare con funzione riparativa in vista della
restaurazione delle risorse genitoriali
·
la costituzione del CTI come funzione di “relais” fra salute mentale
infanzia e adolescenza e salute mentale adulti in relazione anche alla
richiesta in progressivo aumento di utilizzo della struttura per situazioni di
crisi di giovani in fascia di età 17- 20 anni
Obbiettivi del progetto di sviluppo
Lo sviluppo del progetto CTI ha come obbiettivi terapeutici:
a)
la prevenzione dell’uscita dal circuito curante “attivo” dei pazienti sopra definiti
come cronici/acuti
b)
l’attivazione di un percorso di “svincolo” di giovani post-adolescenti da legami
familiari simbiotici
c)
una risposta all’esordio psicotico alternativa al percorso che passa attraverso
l’ospedalizzazione
Per questo occorre:
·
·
·
·
garantire, oltre al mantenimento dell’attuale assetto strutturale del CTI, anche
condizioni strutturali (residenziali) e condizioni di supporto relazionale esterno
per un tempo adeguato al consolidamento dell’esperienza (da 12 a 24 mesi)
garantire le funzioni di raccordo terapeutico con il gruppo curante
garantire un supporto terapeutico alla famiglia, quando necessario, come
risorsa aggiuntiva a quelle del gruppo curante
garantire un’esperienza strutturata di collaborazione Salute Mentale Adulti Salute Mentale Infanzia e Adolescenza – Medico di base.
Risultati attesi dallo sviluppo del progetto
sul versante specificamente terapeutico
·
·
·
·
un miglioramento dell’accessibilità per l’esordio psicotico
il ripristino o l’attivazione della compliance
il ripristino di relazioni terapeutiche contrattuali
riduzione del fenomeno del drop out
sul versante dell’esito psicosociale
·
·
recupero della soggettività sociale dei pazienti e delle competenze sociali
relazionali e strumentali
riduzione drastica della dipendenza dal servizio della salute mentale (in
particolare dagli aspetti assistenziali)
Articolazione del progetto
La verifica degli obbiettivi esposti implicano un programma che si articoli in un arco
temporale di 24 mesi
L’assetto organizzativo necessario per lo sviluppo del progetto prevede l’affidamento di un
servizio di housing assistito (gruppo/i appartamento) post inserimento al CTI attraverso:
·
convenzione con una cooperativa fra quelle che già operano con l’Azienda
Sanitaria Firenze
o
per individuazione e affitto di un appartamento di piccole
dimensioni (3-4 stanze) e/o di una o più stanze con uso cucina
possibilmente in zona prossima al CTI;
o
affidamento di un servizio di monitoraggio dei pazienti che
verranno inseriti nella esperienza di autonomia abitativa
temporanea (post dimissione dal Centro di Terapia Intensiva),
con attivazione di:
o
interventi educativi (supporto per le funzioni di housing),
psicosociali (funzione intermediaria paziente-contesto sociale,
sviluppo di un gruppo di auto-aiuto)
o
psicoterapeutiche (supporto e trattamento terapeutico per le
famiglie nel periodo dello svincolo, attraverso interventi
singolari e/o di gruppo)
Piano Finanziario*
Costo complessivo € 600.250
del progetto
Risorse
soggetto € 511. 000
proponente**
(autofinanziamento
)
Quota
partecipazione
regionale
di €
Totale
quota €
partecipazione
regionale
89.250
Spese
€ 4.250
aziendali
Prestazio € 85.000
ni
cooperati
va
Spese di affitto locali e € 18.000
utenze
Prestazioni
educatore € 27000
professionale
Prestazioni
psichiatriche € 40.000
psicoterapeutiche
89.250
*Il progetto ha durata prevista di 24 mesi; la richiesta presentata è relativa ai primi 12
mesi di attività
** risorse di personale del MOM SMA FI/3 già presenti in via ordinaria