La contenzione tra costrizione e protezione. L`anziano

La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Virginio Oddone, in Medicina Legale per l'anziano del F. Fabris “Geriatria”, scrive che sul
problema della contenzione vi sono numerose incomprensioni, errori di prospettiva e fantasmi.
Da questa affermazione deriva la domanda che si era posto già qualche anno addietro Cester,
se oggi, nel XXI secolo, abbia ancora senso parlare di contenzione fisica e, se sì, precisarne
l'ambito, i limiti e le competenze.
Per sgombrare il campo da equivoci, premettiamo che esiste in concreto una contenzione
protettiva
a tutti gli effetti: cinture di
sicurezza in auto o in aereo, box per bambini, sale chirurgiche o di rianimazione. In seguito ne
preciseremo meglio le prerogative.
Definizione e storia
La contenzione è definita come “atto sanitario assistenziale che utilizza, con o senza il
consenso della persona e/o dei familiari, mezzi fisici applicati al corpo o allo spazio circostante
la persona per limitarne i movimenti”. È una pratica comune nelle strutture sanitarie per
anziani, utilizzata prevalentemente per prevenire cadute o lesioni.
Tale definizione assume validità solo per la contenzione fisica, ma esclude tutte le altre forme di
contenzione, quale l'uso di mezzi farmacologici adeguati o inadeguati, l'uso improprio di
dispositivi fisici terapeutici, limitazione indiretta della libertà personale: edifici senza ascensori e
abitazione dell'anziano ai piani alti, carceri.
Tralasciando i dati storici sui mezzi di “tortura e contenzione”, utilizzati dall’uomo fin
dall’antichità, porremo la nostra attenzione solo sull’impiego della contenzione che risponda ai
principi esposti nella precedente definizione.
Gli illuministi avevano discettato a lungo sull’uso improprio e non rispettoso dei diritti naturali
dell’uomo, della contenzione e Connolly aveva scritto no restraint in psychiatry. In Italia Cesare
Beccaria (1738-1794), autore “Dei delitti e delle pene” e Pietro Verri (1728-1797) avevano
modernamente descritto l’inutilità della contenzione, che veniva con frequenza impiegata nei
manicomi e negli ospizi per anziani. Ma solo nel 1904 con la legge Bianchi n. 36 “
Legge sui manicomi e sugli alienati. Orientata sulla tutela della società nei confronti del malato
stesso. Ricovero in OP e iscrizione nel casellario giudiziario
” si entra nello specifico della contenzione come mezzo di eccezionale impiego. La legge
Bianchi fu resa attuativa dal Decreto Regio16/08/1909 n. 615 il cui art. 34 recitava che “
il ricorso ai mezzi coercitivi è possibile solo in casi eccezionali e con il permesso del medico
”. Lo stesso decreto all’art. 60, Regolamento attuativo, affermava che “
nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di
coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione del Direttore.
Deve essere indicata la natura del mezzo di contenzione
”. Si arriva al 1968, periodo caratterizzato da fermenti culturali e di rivolta verso l'ancien régime, e
1 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
alla legge n. 431 su abolizione dell'iscrizione del paziente al casellario giudiziario;
riconoscimento del ricovero volontario; istituzione dei centri di igiene mentale.
Nel 1978 furono promulgate due leggi di estrema importanza: la n.180 che aboliva i manicomi
e la legge 833, nella quale la 180 confluiva, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. In
quest'ultima legge non c'era alcun riferimento all'uso della contenzione.
Classificazione e natura dei mezzi contentivi impiegati
Una classificazione più aderente alla realtà divide la contenzione in:
1. contenzioni fisica propriamente detta, mediante presidi che riducono il movimento;
2. contenzione chimica mediante l'uso di farmaci che modificano il comportamento;
3. contenzione ambientale, che, modificando l'ambiente, riduce la libertà (carcere);
4. contenzione psicologica o relazionale o emotiva (ascolto, conforto, contatto fisico, tecniche di
rilassamento e osservazione empatica).
Il maggior numero di mezzi fisici, o meccanici, di contenzione sono applicati:
1. all'anziano: fasce, corpetti con bretelle o cinture pelviche;
2. a segmenti del corpo: bracciali o fettucce per polsi e caviglie;
3. al letto: cinture di sicurezza per letto, spondine complete, cuscini anatomici per postura
obbligata.
4. per la carrozzina: corpetto.
Le motivazioni che vengono di solito fornite al momento dell'uso della contenzione fisica sono
riportate in Tabella 1.
Tabella 1. Motivazioni e miti sull'uso della contenzione
• Per il bene del paziente.
• Per la presenza di uno stato di confusione.
• Per prevenire un auto- o un'etero-danneggiamento.
• Per contenere l'aggressività/violenza del paziente.
• Per prevenire le cadute.
• Per ostacolare il wondering.
• Per utilizzare dispositivi terapeutici protettivi.
• Per un supporto posturale a paziente ipocinetici.
• Su richiesta dei familiari.
• Per inadeguatezza della struttura, motivi architettonici o carenza di personale.
• Per routine assistenziale.
Le patologie geriatriche e internistiche che necessitano generalmente di manovre di
2 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
contenzione sono:
• demenza;
• vasculopatie cerebrali acute e croniche;
• psicosi alcoolica;
• patologia oncologica che necessita di terapia farmacologica con stupefacenti;
• decorso post-operatorio (delirium da anestesia);
• patologie dismetaboliche.
In altre parole, la prescrizione della contenzione, di qualunque tipo e forma, si basa sul
presupposto che essa possa essere utile
:
• al paziente: immobilità in sala operatoria o di rianimazione, in auto o in aereo,
nell’applicazione di gessi o di tutori esterni immobilizzanti;
• agli altri pazienti ricoverati, per evitare che subiscano aggressioni o lesioni da pazienti con
disturbi comportamentali;
• all'istituzione che può ridurre il tempo di sorveglianza di un paziente demente con turbe
comportamentali, di conseguenza può avere un numero ridotto di personale e un risparmio
economico.
Esistono situazioni particolari, in cui è auspicabile la ricerca di soluzioni alternative alla
contenzione
vera e propria,
come ad esempio in corso di una sindrome ansiosa o in presenza di delirium, e che possono
essere rappresentate da:
• compagnia individuale che esalti la relazione col paziente, attraverso la disponibilità all'ascolto
da parte dell'operatore;
• atteggiamento empatico, anche mediante contatto fisico e tecniche di rilassamento;
• ambiente confortevole, con luci soffuse ed eliminazione dei rumori di sottofondo e degli oggetti
potenzialmente dannosi;
• far fare all’ospite passeggiate o attività occupazionali di distrazione.
Il rapporto con l'ospite deve essere orientato a una condivisione della situazione che al
momento sta vivendo, in quanto la critica e la negazione dell'evento non possono ricondurre
l'ospite alla realtà. È importante, quindi, che l'operatore non commenti, o banalizzi, o derida, il
comportamento anche anomalo dell'ospite e che accetti il mondo “irreale” del soggetto.
L'operatore, nell'ipotesi di un evidente rischio di caduta, anziché la contenzione, quando è
possibile, deve introdurre soluzioni alternative come le modificazioni ambientali: diminuire
l'altezza dei letti, assicurare un’adeguata illuminazione, eliminare dislivelli e/o imperfezioni nei
pavimenti, posizionare strisce anti-sdrucciolo nelle stanze, modificare i sanitari, utilizzare
calzature adeguate, utilizzare mutande trocanteriche per prevenire una frattura del femore, in
caso in cui si verifichi la caduta.
Occorre tenere conto, inoltre, di alcuni accorgimenti che, riducendo l’aggressività dell’ospite,
3 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
limitano la necessità di contenzione:
• l'ambiente dovrebbe essere dipinto con colori neutri o tinte pastello;
• i quadri o le litografie dovrebbero riprodurre motivi allegri e non lugubri;
• mantenere calda la temperatura degli ambienti;
• ridurre al minimo la mancanza di privacy e la convivenza forzata.
Per rilevare, poi, se la contenzione sia un fattore prevalentemente protettivo o costrittivo
è necessario, in rapporto ai dati della letteratura, rilevare se esistano prove significative
buone, discrete o scarse su un suo valido utilizzo o, per contro, altre prove buone,
discrete all'utilizzo contrario della procedura.
Evans, De Santis e Hamers hanno enfatizzato i predittori di contenzione in ambito ospedaliero o
nelle Nursing Home, suddividendoli in Variabili del paziente e Variabili istituzionali, come
riportato in Tabella 2.
Tabella 2: Predittori di contenzione in ambito ospedaliero o nelle Nursing Home.
Variabili del paziente
• Età avanzata.
• Delirium (1°predittore in ospedale per acuti).
• Deterioramento cognitivo: sintomi psichici e comportamentali.
• Disabilità (alta dipendenza nelle ADL, instabilità posturale).
• Prognosi riservata, fragilità.
Variabili istituzionali
• Preoccupazione di evitare implicazioni legali.
• Disponibilità di mezzi di contenzione.
• Attitudini dello staff.
• Staff insufficiente o poco preparato.
Hamers, in uno studio condotto in Olanda nel 2005, aveva trovato che la contenzione sugli
anziani era praticata nel 41-64% dei residenti nelle Nursing Home e nel 33-68% dei ricoverati in
ospedale. Non erano evidenziati dati certi sull’uso della contenzione a domicilio. L’autore
concludeva che l’uso della contenzione non era in grado di ridurre il rischio di cadute e degli altri
effetti avversi. Meyer, in Germania nel 2009, ha riscontrato che la contenzione farmacologia era
utilizzata nelle case di riposo nel 52,4% dei residenti.
Conseguenze avverse della contenzione
La contenzione determina nel soggetto numerose conseguenze negative , la cui gravità è
nettamente correlata alla sua durata. Sinteticamente le conseguenze avverse possono essere
4 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
di tipo fisico, comportamentale, psicologico, etico e legale.
Le conseguenze fisiche sono caratterizzate: dall'intrappolamento, che può determinare anche
la morte del paziente; da eventi avversi differenti dall'intrappolamento, ma dipendenti dalla
posizione coatta (restraint related con la formazione di ulcere da pressione); da eventi avversi
non derivanti direttamente dall'applicazione della contenzione (cadute dopo aver superato le
sbarre del letto, infezioni, incontinenza). Negli USA, nel periodo 1995-2004 si sono verificati 422
decessi per tali infortuni nelle Nursing Home. Rubin nel 1993 ha condotto, mediante un
questionario, un'indagine nelle case di riposo e ha riscontrato 63 casi di morti per asfissia. L'età
dei defunti era compresa tra 80 e 89 anni con una prevalenza di soggetti di genere femminile.
Le conseguenze comportamentali sono prevalentemente caratterizzate da confusione,
agitazione, panico e aggressività. Kunik e coll. nel 2010, in uno studio sulle conseguenze
dell'aggressività comportamentale nei dementi, ha dimostrato l'inutilità dei mezzi di contenzione
fisica e ha rilevato come questi pazienti fossero contenuti essenzialmente farmacologicamente.
Le conseguenze psicologiche secondarie a contenzione fisica sono caratterizzate da
paura, collera, rabbia e sensazione di essere oltraggiati.
Le conseguenze etiche si configurano nella violazione dei diritti della persona e
dell'autonomia.
Le conseguenze legali sono rappresentate dalla negligenza e dall'errata reclusione. L'art. 4.10
del Codice Deontologico degli Infermieri e gli articoli 32 e 49 di quello dei medici danno
sufficienti informazioni sulla liceità o meno della contenzione (2). In Italia, contrariamente a
quanto avviene nei paesi di lingua anglosassone, non esiste una normativa specifica che tuteli
le persone contenute o che regoli l'uso e la tipologia dei mezzi di contenzione. Negli USA nel
1987 l'HCFA (Health Care Financing Administration) che gestisce il Medicare, assieme
all'OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act) hanno introdotto l'obbligo a tutte le strutture
convenzionate, di ridurre la contenzione e di segnalare alla FDA (Food and Drug
Administration) gli eventi avversi che si fossero verificati a causa dell'uso di mezzi di
contenzione di ogni tipo.
In Italia, numerosi articoli del Codice Penale , in modo estensivo, esprimono procedure cui
rifarsi in caso di soggetti sottoposti a contenzione. In particolare:
-
Art. 571 - Abusi dei mezzi di correzione e di disciplina (3)
Art. 572 - Maltrattamenti
Art. 582-83 - Lesioni personali volontarie
Art. 589 - Omicidio colposo
Art. 605 - Sequestro di persona
Art. 610 - Violenza privata.
5 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Sull'abuso dei mezzi di contenzione o sui maltrattamenti si è ampiamente pronunciata l'Alta
Corte di Cassazione con varie sentenze, tra cui ricordiamo quella della Cass. Pen. Sez. VI del
16.2.1983 n. 1451 che recita “ Per la configurabilità del reato previsto dall'articolo 571 c.p. è
necessario che l'azione posta in essere dal soggetto attivo trascenda i limiti di un potere
correttivo o disciplinare effettivamente spettante al soggetto medesimo
”. Una sentenza della Cass. Pen. Sez. I del 19.01.1972 n.45 afferma che “
non può parlarsi di abuso dei mezzi di correzione quando sia stato adoperato per fine
correttivo o disciplinare un mezzo non consentito, sia per la sua natura che per la sua
potenzialità, quale può essere una cinghia di cuoio, i cui violenti colpi abbiano prodotto al
soggetto passivo, pur meritevole di castigo, lesioni personali da cui derivò malattia per la durata
di giorni 35. In tal caso il fatto integra il reato di lesioni volontarie
.” L'utilizzo dei diversi mezzi e tipi di contenzione posso essere impiegati nei casi in cui si
prefiguri uno stato di necessità, come previsto dall'art. 54 del Codice Penale (4). Ma perché
sussista tale stato devono concorrere, secondo Antolisei i requisiti riportati in Tabella 3.
Tabella 3 Requisiti per lo stato di necessità della contenzione.
Requisiti concernenti la situazione di pericolo
a) Il pericolo deve essere attuale, cioè deve esistere la possibilità che l'evento temuto si verifichi.
b) Il pericolo deve consistere in un danno alla persona.
c) Il pericolo deve avere il requisito della gravità.
d) L'agente non deve porsi di propria volontà nella condizione pericolosa.
Requisiti concernenti l'azione lesiva
a) Il fatto deve essere assolutamente necessario per la salvezza propria o altrui. Non basta la necess
b) L'azione lesiva deve essere proporzionale al pericolo.
Conclusione
È opportuno sottolineare che al sanitario può essere riconosciuta la facoltà di ricorrere alla
contenzione del paziente solo se la considera un mezzo terapeutico e di trattamento in senso
lato, sia pur di spiacevole e di extrema ratio, quando altri mezzi non siano realisticamente proponibili, ossia in casi definibili “eccezionali”.
La contenzione, pertanto, non deve essere demonizzata o rifiutata a priori, ma è un atto di cui
bisogna definire i precisi ambiti di liceità, intesa come l'indicazione di un confine tra l'uso e
l'abuso del mezzo di contenzione, che in buona sostanza, definisce il limite tra l'atto medico e
l'azione lesiva di un diritto altrui, che non sia sorretta, come l'atto medico, da una giustificazione
giuridica, consenso, stato di necessità, adempimento di un dovere.
Concludiamo con una frase di Giuseppe Luciano: “se nel terzo millennio centinaia di migliaia di
anziani finiscono i loro giorni in strutture di segregazione, comunque denominate, dove sta il
salto culturale prodotto, in Italia, dalla abrogazione della legge sui manicomi e gli alienati e
dall'antigeriatria?”
6 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Carmine Macchione
Direttore Scientifico ACSA Magazine,
già professore di Geriatria e Gerontologia dell'Università di Torino
Monica Greco
Specialista in Geriatria e Terapia Fisica e Riabilitazione
Casa di Cura Madonna dei Boschi. Buttigliera Alta - Torino
Note
L'articolo è tratto dalle relazione presentata al IV Congresso Nazionale ACSA-Roma 23-25
Settembre 2010.
2. Art.4-10 Codice deontologico degli infermieri. L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla
contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato e non metodica abituale
di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l'interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità
istituzionali.
Art. 32 Codice deontologico del medico. Il medico non deve intraprendere attività diagnostica o
terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato.
Art. 49 Codice deontologico del medico. Il medico in caso di TSSO non deve porre in essere o
autorizzare misure coattive salvo in caso di necessità.
3. Art. 571 Codice Penale. Chiunque abusa dei mezzi di contenzione o di disciplina in danno di
una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione,
cura, vigilanza o custodia , ovvero per l'esercizio di una professione o di un'arte, è punito se dal
fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.
4. Art. 54 Codice Penale. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità.
7 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Bibliografia
Antolisei F. Manuale di Diritto Penale. Ed. Giuffrè, Roma, 2003.
M.B. Baggio, M. Benevento, V. Boato, S. Perale, L. Rossi, A. Vesco, A. Cester. Applicazione di
un protocollo per la contenzione fisica dei vecchi in Casa di Riposo. Giorn. Geront. Vol 44,
1996.
Belloi L., Valgimigli L. La notte dell’assistenza. Edizioni Franco Angeli, 2001.
Behrman S., Dunn M. Physical restraint of medical impatients: unravelling the red tape. Clin
Eth 5: 16-21, 2010.
Brady R., Chester F.R., Pierce L., Salter J.P. Geriatric falls: prevention strategies for the staff.
J. Geront. Nurs. 1993.Vol. 19 (9):26-32.
Brungardt S. Patient restraint: new guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics. 1994.
Vol. 49:43-50.
L.C.Burton, P.S.German, B.V.Rovner, L.J.Brant. Mental Ilness and the use of restraints in
nursing homes. Gerontologist. 1992. 32:164-170.
Capezzuti E., Evans L., Strupf N. Physical restraint use and falls in nursing home residents.
J.A.M.A. 1996. 44:727-728.
Cester A., Gumirato G. I percorsi della contenzione: dal caos al metodo. Inf. Ed. 1997.
8 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Chan T.C., Vilke G.M., Neuman T., Clausen J.L. Restraint position and positional asphyxia. Ann
Emerg Med 1997. 30(5):578 -586.
Cotter V.T. Restraint free care in oder adukts with dementia. Keio J. Med. 2005. 54(2):80-84.
Dobmejer K. Delirium in helderly medical patients. Clin. Geriatr. 1996. 4:43-68.
Evans L.K., Strumpf N.E. Tying down the elderly. A review of the literature on physical restraint.
J. Am. Geriatric Soc. 1989. 37:65-74.
Evans L.H., Strumpf N.E., Schwartz D. Restrain-free care: for dream to reality. Geriatric
Nursing; 1990. May-June, n.122.
Fann-Lopez E., Camacho C., Amador J. Accidents associated with use of physical restraints in
the elderly with cognitive disorders: a study to three cases. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009.
44:262-265.
Fascio V. La contenzione fisica in psichiatria: reclusione o nursing?. Giornata di studio sulla
contenzione fisica e farmacologica per il Collegio IPASVI di Pistoia. 19.04.04 Relazione di
CPSE/Afd-SaP, 2004.
Fick D., Foreman M. Consequences of not recogniting delirium superimposed on dementia in
hospitalised elderly individuals. J. Gerontol Nurs. 2000. 26:30-40.
Grassi, Ramacciotti: “La contenzione ” in www.Filodiritto.com
Guglielmi L. Il Consenso Informato in Geriatria ” Assistenza Anziani, Aprile, 2005.
Hamers J.R., Huizing A.N. Why do use physical restraints in the elderly? Z. Gerontol Geriatr.
2006. 38:19-25.
9 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Inouye S.K., Bogardus S.T., Charpentier P.A., Acampora L., Holford T.R., Cooney L.M. A multi
component intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N. Engl. J. Med. 1999.
340:669-676.
Kunik M.E., Snow A.L., Daville J.A., McNeesc T., Steele A.B., Balasubramanyam V., Doody R.,
Schulz P.E., Kalavar J.S., Valder A., Morgan R.O. Conseguences of aggressive behavior in
patient with dementia. J Neuropstchiatr Clin Neurosci. 2010. 22:40-47.
Linee guida per l'uso della contenzione fisica nell'assistenza infermieristica. in Nursing Oggi,
Numero 4, 2001.
Luciano G. La violenza sugli anziani nelle strutture residenziali psichiatriche. In Macchione C.
Abusi contro gli anziani. Rubbettino Ed. Soveria Mannelli, 2007.
Lursen S.B., Jensen T.N, Olsen N.V. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism
following physical restraint. Acta Psych Scand. 2005.111(4): 324-327.
Macchione C. Abusi contro gli anziani. Rubbettino Ed. Soveria Mannelli, 2007
Marks W. Physical restraints in the practice of medicine. Current concepts. Arch. Intern. Med.
1992. 152:2203-2206.
Meyer G., Kõpke S., Haasted B., Mühkhauser I. Restraint use among nursing home residents:
cross- sectional study and prospective cohort study. Clin Nurs. 2009. 18:981-990.
Miles S.H., Irvine P. Death caused by physical restraint. Gerontologist. 1992. 32:762-766.
Mion L., Adams M. Nursing patients 75 years and holder. Nursing Management. 1986. 17:
24-28.
Oddone V. Medicina legale per l'anziano. In: F. Fabris (Ed.), Geriatria, CESI, Roma. 2003.
10 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
725-766.
Office Pubblic Guardian. Position Statement 11. Restraint. 2007.
Paiusco E., De Leo D. Conseguenze del contenimento sul paziente anziano. In “Manuale di
Psichiatria dell’anziano”. Piccin. Padova, 1994.
Rubin B.S., Dube A.H., Mitchell E.K. Asphyxial deats due to physical restraint. A case series.
Arch Fam Med. 1993. 2:405-408.
Rubenstein L.Z. , Josepshon K.R., Robbins A.S. Falls in the nursing home. Ann. Intern. Med.
1994. 121 (6):442-451.
Scherer Y.K., Janelli L.M. et al. The nursing dilemma of restraints. Journal of Gerontological Nursing. 1991. 17:14-17.
Schor J.D., Levkoff S.E., Lipsitz S.A. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA.
1992. 267:827-831.
Strumpf N.E., Evans L.K. Physical restraint of the hospitalized elderly: perceptions of patients
and nurses. Nurs Res. 1988. 37(3):132-137.
Tinetti M., LiuW.L., Ginter S.A. Mechanical restraint use among residents of skilled nursing
faclities.” JAMA. 1991. 265: 468-471.
Tinetti M., LiuW.L, Ginter SA. Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents
of skilled nursing facilities. Ann. Inter. Med. 1992. 116:369-374.
11 / 12
La contenzione tra costrizione e protezione. L'anziano pluripatologico
Di C. Macchione, M. Greco - Ultimo aggiornamento Martedì 05 Luglio 2011 11:47
Werner P. Physical restraints and agitation nursing home residents. J. Am. Geriatric Soc., 1989,
vol. 373.
12 / 12