malnutrizione e sarcopenia nell`anziano fragile

MALNUTRIZIONE E SARCOPENIA
NELL’ANZIANO FRAGILE
Ruolo dell’Attività Fisica
Dr. Marco Invernizzi
MD, PhD
Dipartimento di Scienze della Salute
Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa
Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”
Novara
Sarcopenia
• perdita massa muscolare
• riduzione lower extremity function
• aumento rischio cadute
• disabilità cammino
• Difficoltà nelle ADL
Baumgartner et al., 1998; Melton et al., 2000; Sternfeld et al., 2002; Castillo et al., 2003;
Newman et al., 2003; Janssen et al., 2004a; Janssen, 2006
N. Binkley et al, 2009
FRAGILITA’
“Una sindrome medica multifattoriale
caratterizzata da riduzione di forza,
resistenza e funzioni fisiologiche che
aumenta la vulnerabilità di un individuo a
sviluppare aumentata dipendenza e/o
morte.”
Morley JE, et al. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:392–397.
La complessità della Fragilità
Hormones
Inflammation
Insulin, ghrelin,
leptin, IGF-1,
testosterone,
oestradiol, DHEAs,
TSH, FT4, PTH,
PCR, IL-6, sIL-6R,
TNF-alfa
Autonomic
HRV, complexity
of CV reflexes
Oxidative
stress
?
Nutrition
Physical
activity
Food intake, vit D,
vit B12, folate,
B6, vit E, albumin
Self-report
CNS
Cognition, motivation
motor control,
plasticity, adaptation
PNS
NCV and neuromuscular
interaction
MUSCLES
BONE, JOINTS
ENERGY
FEEDBACK
Strength, power,
structure, motor units,
intramuscular fat,
muscle density
Pain, ROM, structural
changes, bone quantity,
quality, 3D structure
Cardiac structure and
function, arterial complications,
and IMT, exercise tolerance,
VO2 max, respiratory function,
nutritional status, anaemia
Visual acuity, contrast,
3D, proprioc, pallestesic,
thermal, sensation, space
perception, body image
Balance
Complexity
and noise
Gait
Gait variability,
dynamic posture,
mental loading
Endurance
Exhaustion and
tiredness versus
dyspnoea
Body
Shape
Dexterity
Vitality
Taken from Ferrucci L, Major Developments Based on Research in Organs System Pathophysiology.
Presentation at the American Geriatrics Society National Conference on Frailty, January 2004.
Weight, BMI,
waist circumference,
kyphosis, etc.
Upper extremity
ADLs and IADLs
Emotional
homeostasis
7
Attività fisica
Qualsiasi movimento del corpo prodotto da una
contrazione muscolare che provoca un incremento
del consumo energetico; tuttavia, l’intensità e la
durata possono variare significativamente.
Department of Health and Human Services.
Physical Activity Guidelines for Americans. Rockville (MD):
U.S. Department of Health and Human Services, 2008
Attività fisica….
• Moderata (Intensità 3-6 METs)
○ Cicloturismo
○ nuoto a sforzo moderato
○ cammino a velocità 5-8 km/h,
○ Lavori domestici
• Vigorosa (intensità >6 METs)
○ Corsa
METS: multiplo del metabolismo basale
Esercizio
• Attività fisica strutturata che richiede un’azione muscolare per generare una
forza finalizzata allo spostamento di un peso (o al mantenimento di una
posizione)
Resistenza progressiva
• Intensità progressiva in relazione al miglioramento delle performances
Aerobico
• movimenti ritmici e ripetitivi di ampi gruppi muscolari, eseguita per periodi
sostenuti che dipende principalmente dal consumo di ossigeno per la
produzione di energia
• Finalizzata al miglioramento delle performances cardiorespiratorie,
cardiometaboliche e della composizione corporee
Chodzko-Zajko WJ et al.
American College of Sports Medicine position stand.
Exercise and physical activity for older adults.
Med Sci Sports Exerc 2009
Rinforzo ?
• Posso rinforzare un muscolo sottoponendolo a un’attività
superiore a quella che esso normalmente sostiene
• SOVRACCARICO (“overload”)
Overload
• Induce un adattamento del muscolo
• Incremento della capacità di generare forza
• Adattamento progressivo al sovraccarico
(…..devo accrescere lo stimolo per proseguire
l’allenamento)
Ruolo dell’esercizio e invecchiamento?
• correlazione tra il livello di attività fisica e lo sviluppo di
patologie croniche geriatriche (alterazioni cognitive, fragilità,
alterazioni delle abilità motorie, incontinenza urinaria da
stress, insonnia)
• Effetto preventivo mediato da riduzione del peso con
modifiche della composizione corporea, mantenimento del
tessuto muscolare e della biomeccanica tendinea, riduzione
del livello di estrogeni e LDL, controllo PA, riduzione
dell’insulino-resistenza
McDermott AY, Mernitz H.
Exercise and older patients: prescribing guidelines.
Am Fam Physician 2006
Ruolo dell’esercizio e invecchiamento?
Effetti positivi nell’anziano
•
•
•
•
•
•
•
•
Effetto anabolico
Metabolismo energetico
Riduzione stress ossidativo
Azione su meccanismi infiammatori
Controllo SN
Coupling eccitazione-contrazione muscolare
Architettura mio-tendinea
Rallentamento della progressione della sarcopenia
• Buford et al, Ageing Res Rev 2010
• Pillard et al, Clin Geriatr Med 2011
Esercizio e invecchiamento: Disabilità e ADL
• Riduzione del rischio di caduta e di lesioni associate
(associato a miglioramento di forza e resistenza)
• Riduzione del rischio di disabilità e perdita di autonomia
nelle ADL
• Risposta all’esercizio simile a quella di giovani adulti
• Significativo incremento della generazione di potenza
muscolare (incremento della velocità di contrazione)
• Stimolo anabolico per tessuto muscolare con incremento
della sintesi proteica
Serra-Rexach et al, J Am Geriatr Soc 2011
Trappe et al, J Appl Physiol 2000
Pehme et al, J Aging Phys Act 2004
Latham et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004
Prescrizione dell’esercizio?
• Decondizionamento secondario alla sarcopenia sottovalutato
•
the majority of older individuals do not meet current PA guidelines and are also highly
sedentary.
•
a critical interaction between engaging in ‘sufficient’ levels of PA, minimising sedentary time,
and consuming ‘adequate’ nutrition to promote optimal musculoskeletal health in older adults
•
It is imperative that the synergy between PA, minimising sedentary behaviour and adequate
nutrition is integrated into future PA guidelines to promote optimal musculoskeletal health and
metabolic responses in the growing ageing population.
Esercizio fondamentale in sinergia con la
supplementazione nutritiva per il trattamento
della fragilità
Definizione di un programma
Parametri
ªVolume di allenamento
ªVelocità esecuzione
ªPeriodi di riposo
Volume di allenamento
Raccomandazioni
• 30-60 min/die di attività ad intensità moderata 5 giorni/sett
(150 minuti/sett)
• 20-30 min/die di attività a intensità vigorosa 3 giorni/sett (60
min/sett)
• Possibile suddividere l’esercizio in varie frazioni della durata di
almeno 10 min (100–250 kcal per sessione)
• Possibile combinare programmi ad intensità differenti
• Non più di 2 giorni consecutivi senza alcun tipo di attività
• Utilità di programmi strutturati e con incremento dei carichi di
lavoro
Nelson et al.
Physical activity and public health in older adults:
recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association.
Circulation 2007
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“Necessità speciali”
• Esercizi di rinforzo propedeutici all’esecuzione di training
aerobico
• Particolare attenzione agli esercizi di rinforzo a carico degli
arti inferiori
• Esercizi per l’equilibrio
• Esercizi di flessibilità (stretching)
CONCLUSIONI
• Sarcopenia, Osteoporosi, Dynapenia à Fragilità
• esercizio fondamentale anche a livello preventivo nelle patologie
dell’invecchiamento
• Importante correlazione tra esercizio, sarcopenia, ADL e disabilità
• problema corretta prescrizione
• Approccio multidisciplinare à azione sinergica supplementazione
nutritiva
• programma adeguato e applicabile
23
24
“ … pensiamo che la perdita di forza muscolare età-correlata
(dynapenia) è solo in parte spiegata dalla riduzione della massa
muscolare (sarcopenia), e che queste due condizioni devono essere
definite indipendenti l'una dall'altra.”
‹N›
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‹N›
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Attività Fisica (AF)
“Qualsiasi movimento del corpo che
coinvolga una contrazione muscolare
con aumento del consumo di energia
oltre quello basale (a riposo)”
‹N›
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Attività fisica può “allenare” tutto
ciò
- Massa e forza muscolare
- Resistenza tessuto osseo
- Capacità cardio-polmonari
- Flessibilità ed equilibrio
- Funzioni cerebrali
‹N›
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Perdite di capacita’ funzionale con
l’invecchiamento
Resistenza muscolare
1-2% anno
forza muscolare
3-4% anno
capacità aerobica
3-4%
densità ossea uomo
1%
densità ossea donna
2-3%
flessibilità e equilibrio
-
propriocezione e coordinazione
-
termoregolazione
-
‹N›
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L’importanza della partecipazione a programmi di esercizio
anche da parte della popolazione anziana
è un’acquisizione culturale più recente (ma ormai consolidata),
quasi in contrasto con la tradizione che vedeva l’anziano
come un soggetto dedito al riposo (volontario o meno)
e a una progressiva e inarrestabile riduzione dell’attività
motoria e delle capacità cognitive.
‹N›
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Vi sono numerose evidenze dell’efficacia dell’esercizio, e
le linee guida lo includono tra le terapie consigliate nel trattamento di
varie patologie come malattia delle arterie coronariche, osteoporosi,
artrosi, diabete mellito, ipertensione arteriosa, depressione,..
(Struck e Ross, 2006)
‹N›
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Nonostante la numerosità dei riscontri pratici e
bibliografici sulla necessità di una corretta attività fisica
programmata, i medici che la consigliano non paiono
essere moltissimi:
31% a pazienti tra 50 e 64 aa
29%
“
tra 65 e 74 aa
22%
“
tra 75 e 84 aa
14%
“
oltre gli 85 aa
BD Struck e KM Ross, 2006
‹N›
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Benefici apparato locomotore
(ossa, muscoli, articolazioni)
1. L’uomo è stato “costruito” per muoversi.
2. Il movimento è il principale mezzo di relazione
con l’ambiente.
3. Il 40% del peso del corpo è dato dai muscoli, solo
il 6% dalle ossa.
‹N›
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Il movimento è dato dalla corretta
relazione tra…
- Ideazione e motivazione
- organizzazione e finalizzazione (sistema nervoso)
- Nervi (motori)che conducono l’ordine
- Muscoli tendini e articolazioni che lo eseguono
- organi di senso che controllano il risultato
- nervi (sensitivi) che riconducono al cervello
- cervello (o livelli + bassi) che paragonano
l’avvenuto con l’atteso e agiscono di conseguenza
+ il sistema che fornisce e trasporta l’energia
‹N›
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Non dimentichiamo
che queste componenti
si modificano fisiologicamente
con il passare del tempo.
‹N›
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Il cammino è un’attività
in gran parte automatica,
molto complessa ed “equilibrata”,
in cui si sincronizzano
un migliaio di contrazioni muscolari,
per muovere circa 200 ossa
e un centinaio di articolazioni
‹N›
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Caratteristiche
del cammino dell’anziano
passo più corto (specie nelle donne) e leggermente allargato
Passo normale
Passo dell’anziano
‹N›
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125
100
*
75
Old
Young
50
25
0
Baseline
6-month Training
• Elderly people were 59 % weaker than young adults
• a 6-month resistance training improved muscle strength in the old group and was
only 38 % lower than in the young group
Melov et al, PLoS One 2007
In termini generali
la performance deambulatoria
degli anziani sani è paragonabile
ad un cammino di tipo lento e cautelato,
simile a quello assunto quando si cammina
su una superficie sdrucciolevole
‹N›
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L’attività fisica (allenando il “sistema”) è in grado di
migliorare il cammino, il sistema cardio-respiratorio e
anche le reazioni di compenso alle destabilizzazioni
(riducendo il rischio di caduta).
‹N›
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Quali benefici attendersi dalla pratica di
attività fisica regolare
Adattamenti funzionali all’esercizio fisico
Apparato cardiocircolatorio: < FC a riposo e sotto sforzo; < PAS/PAD a
riposo e sotto sforzo; > capacità totale di esercizio; > massa eritrociti; >
flusso ematico nei tessuti (< volume sistolico, > capillarizzazione, >
calibro vasi periferici);
Apparato respiratorio: > capacità respiratoria
Sistema immunitario: > risposta immunitaria (< con esercizi strenui)
Funzioni psicologiche: > benessere, miglioramento ritmo sonno-veglia
‹N›
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Adattamenti metabolici all’esercizio
fisico
Metabolismo lipidico: < CH Tot, < LDL, < TG (> captazione muscolare),
> HDL (> liberazione da endotelio)
Metabolismo glucidico: < glicemia (> captazione muscolare)
Sistema ormonale:, > endorfine,
‹N›
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Diabete
1. Diabete 1(< produzione di insulina)
1. L’allenamento aumenta la tolleranza al glucosio:
< fabbisogno di insulina
2. Rischi: ipoglicemia durante l’esercizio; necessità
di consumo regolare di carboidrati e scorta di
glucosio
2. Diabete 2 (insulino-resistenza)
1. L’allenamento aumenta la sensibilità tissutale
all’insulina: < fabbisogno farmaci
ipoglicemizzanti
‹N›
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In sintesi :
Invecchiamento di successo: < declino della forma fisica
< mortalità e morbilità generale e specifica (CI, Ictus, CA): per
coesistenza di altri fattori protettivi (alimentazione, non fumo…)
e per azione di attività fisica come fattore protettivo
indipendente
Stabilizzazione-miglioramento diabete, ipertensione, vasculopatie
periferiche, osteoporosi, umore (ansia-depressione)
Riduzione peso corporeo (DIETA !!!!)
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COME AUMENTARE
L’ATTIVITA’ FISICA….
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Indicazioni per una buona “partecipazione”
a un programma di attività fisica
- avere la percezione del beneficio derivato
- scegliere un’attività piacevole
- sentirsi sicuri e competenti nel praticarla
- avere facilità d’accesso alle strutture
- riuscire a inserirla facilmente nelle attività quotidiane
- approfittare di ogni occasione (scale, spesa, …)
- non avere costi economici e sociali eccessivi
- coinvolgere amici e parenti
- avere consapevolezza di possibili minimi aspetti negativi
(piccoli infortuni, perdita di tempo,...)
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L’obiettivo possibile
30 minuti al giorno per 5 giorni alla settimana
di attività significativa
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INIZIARE GRADUALMENTE
E DOPO AVER CONSULTATO
IL PROPRIO MEDICO !!!
Gli effetti dell’allenamento:
si osservano dopo 2-3 settimane dall’inizio
si riducono dopo 2 settimane di sospensione
cessano dopo 2 mesi
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SINTOMI DI ALLARME
dolori al petto
capogiri
affanno eccessivo
battito cardiaco irregolare
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