Corso Integrato Malattie del sangue e degli organi emopoietici Leucemia linfatica cronica ed altre malattie linfoproliferative croniche LLC • Definizione della malattia • Stratificazione prognostica • Opzioni terapeutiche • La LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) è una malattia linfoproliferativa cronica di natura clonale • Interessa nel 95 % dei casi la linea B (LLC-B); in meno del 5 % la linea T (LLC-T) Leucemia linfatica cronica di linea B Epidemiologia • Incidenza diversa nelle varie razze: - La più frequente leucemia dell'adulto in Europa e USA (30 % delle leucemie) - Solo 3 % in Giappone ed in altre razze orientali • Incidenza età-dipendente: Rara prima dei 40 anni; picco di frequenza tra 60 e 70 anni < 10 - 20 casi/100.000/ anno • Prevalenza maschile (rapporto maschi/femmine 2 : 1) Presentazione clinica • Spesso (> 50 % dei casi) diagnosi in individuo asintomatico (riscontro occasionale di leucocitosi linfatica ad esami di routine) • Oppure a seguito di comparsa di: anemia, sintomi sistemici, infezione I reperti fisici variano a seconda dello stadio della LLC: • Assenza di sintomi negli stadi iniziali • Riscontro di organomegalie negli stadi intermedi: linfoadenomegalie pluristazionali (in tutte le stazioni linfonodali superficiali), splenomegalia, epatomegalia • Negli stadi avanzati, sintomi di insufficienza midollare per progressiva infiltrazione linfatica del midollo: pallore anemico, porpora da piastrinopenia • Sintomi di immunodepressione (infezione) Alterazioni sangue periferico: • Leucocitosi con linfocitosi assoluta (> 10.000/µL) • Sullo striscio di sangue periferico: 80 - 90 % degli elementi nucleati sono costituiti da piccoli linfociti di aspetto maturo (cromatina nucleare densa, senza nucleolo, sottile alone citoplasmatico). Il resto: neutrofili normali. • Sullo striscio tipica presenza di ombre nucleari (ombre di Gumprecht) derivanti dalla rottura dei linfociti della LLC per il trauma dello striscio • Emoglobina, eritrociti e piastrine nella norma se stadi iniziali; anemia normocromica e piastrinopenia nelle fasi avanzate. • Frequente ipogammaglobulinemia (progressiva). • Nel 5-15% dei casi piccola componente monoclonale • • • • Sangue midollare (mieloaspirato): Infiltrato linfoide, costituito da piccoli linfociti, che costituisce oltre il 30 % degli elementi midollari. Spesso vi è completa metaplasia linfatica midollare. Biopsia osteomidollare infiltrato linfoide di tipo nodulare, interstiziale, o diffuso. Durante l'evoluzione progredisce da nodulare (esordio) a diffuso (stadi avanzati) Istologia linfonodale La biopsia linfonodale non è necessaria se il sangue periferico, il midollo, e l'immunofenotipo sono conclusivi. Se biopsia, l’istologia linfonodale mostra quadro monotono di piccoli linfociti: LLC/linfoma linfocitico. Analisi citogenetica • Alterazioni cariotipiche clonali nel 50% circa • Citogenetica: del(13q); trisomia 12; del(11q); del(6q); del(17p) Markers immunologici dei linfociti LLC e dimostrazione di clonalità: Sono linfociti clonali B che esprimono: 1) antigeni di differenziazione B: CD19, CD20, CD23 2) l'antigene T-associato CD5 2) SmIg a bassa densità IgM +/-IgD, monoclonali (con catena leggera di un solo tipo, kappa o lambda) CD5 CD79b CD19 CD20 IgS CD23 CD22 Parametri necessari per la diagnosi • Linfocitosi assoluta periferica (con ombre di Gumprecht), superiore a 5.000/µL • Infiltrazione linfatica midollare ≥ 30% • Fenotipo immunologico tipico : coespressione di CD5, CD19, CD23 • SmIg a bassa densità, monoclonali (κ o λ) • • • • • • DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON: Leucemia prolinfocitica (intensa espress. di SmIg, FMC7+) Hairy-cell leukemia, variante con leucocitosi Linfomi non-Hodgkin in fase leucemica: specie con linfoma mantellare leucemizzato che è anch’esso CD5+ ma è CD23 negativo). Le SmIg sono intensamente espresse. Il linfoma follicolare leucemizzato è CD10+ Malattia di Waldenström: nel midollo elementi linfoidi + elementi linfoplasmocitoidi, componente monoclonale IgM, sindrome da iperviscosità. Linfoma splenico con linfociti villosi: splenomegalia, leucocitosi moderata, linfociti con villi citoplasmatici, piccola componente monoclonale IgM nel 60%, immunofenotipo simile alla L. prolinfocitica Disordini dei linfociti T maturi: LLC-T, LPL-T, S. di Sézary. Decorso e prognosi • Sopravvivenza: ampia variabilità (necessaria stadiazione prognostica) Fattori prognostici • Quelli clinici riassumono la storia naturale della LLC (progressivo accumulo di linfociti neoplastici, aumento massa tumorale, progressiva invasione midollare, deterioramento mielopoiesi) Fattori prognostici classici • Stadiazione clinica • Pattern dell’ infiltrato midollare • Tempo di raddoppio linfocitario • Marcatori serici (LDH, βM) Fattori prognostici clinici 1. Massa tumorale: numero delle sedi linfatiche interessate, entità della linfocitosi, grado di infiltrazione midollare, livelli serici di beta2microglobulina 2. Grado di compromissione della mielopoiesi: livelli emoglobina, piastrine, neutrofili, immunoglobuline, infezioni 3. Tempo di raddoppiamento dei linfociti circolanti < 6 mesi LLC: CLASSIFICAZIONI DI RAI E BINET STADIO CRITERI Rischio Sopravv (anni) RAI St. 0 St. I St. II St. III St. IV Solo linfocitosi Adenopatia Organomegalia Anemia (Hb < 11) Piastrinopenia Basso Intermedio Intermedio Alto Alto > 12 8 6 2 2 BINET St. A St. B St. C < 3 aree linfatiche > 3 aree linfatiche Anemia (Hb < 10) e/o Piastrinopenia Basso Intermedio Alto > 12 7 2 Fattori prognostici biologici 1. Anomalie citogenetiche : del (11q); del (17p) 2. Stato mutazionale dei geni IgVH (mutated vs unmutated) 3. Espressione di ZAP-70 (correla con stato mutazionale • Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici Incidenza e significato delle principali anomalie citogenetiche Anomalia Frequenza Caratteristiche Delezione 13q 50-60% Trisomia 12 10-25% Prognosi favorevole e morfologia tipica se anomalia isolata Morfologia mista; prognosi sfavorevole se in citog. convenzionale Delezione 11q 11-25% Delezione17p 3-7% LLC tipica; età giovanile; linfadenomegalie; malattia progressiva LLC/PL; refrattarietà agli analoghi purinici; breve sopravvivenza Sopravvivenza in rapporto alla citogenetica 13qisol. (DÖhner et al, NEJM 343: 1910, 2000 ): 11qSopravv. mediana Normale 111 mesi +12 114 mesi 13q- isol 133 mesi 17p32 mesi 11q79 mesi 17p- Stato mutazionale dei geni della regione variabile delle catene pesanti delle Ig (IgVH) • Mutated : variante post-germinale che origina da cellule B con mutazioni somatiche PROGNOSI FAVOREVOLE • Unmutated: variante pre-germinale che origina da cellule B senza mutazioni IgVH (pre-centro germinativo) PROGNOSI SFAVOREVOLE Sopravvivenza mediana dei pz con LLC in rapporto allo stato mutazionale IgVH: 117 vs 293 mesi (Hamblin, Blood 94:1848, 1999) Stage A 100 % surviving unmutated mutated m.s.293 months 50 m.s. 95 months p=0.0008 0 0 100 200 Months 300 400 (Hamblin et al Blood 1999 94:1848) Esistono parametri utilizzabili come surrogati per lo stato mutazionale? • Definizione dello stato mutazionale costoso e time-consuming. Altri possibili parametri: • Espressione di ZAP-70 (forte correlazione con stato mutazionale) • Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici (correlazione buona, non assoluta – variazione dell’espressione col tempo) Correlazione tra livelli di espressione di ZAP-70 e IgVH (A: stato mutazionale; B: grado di omologia sequenza IgVH) Caratteristiche delle LLC con configurazione genica IgVH non mutata • Stadio avanzato di malattia • Citogenetica sfavorevole (17p-;11q-) • Espressione di ZAP-70 >20% • Espressione di CD 38 > 30% • Necessità di trattamento • Sopravvivenza ridotta LLC: Prognosi FAVOREVOLE (Soprav. M > 15 aa) Stadio WBC Infiltrazione BM Morfologia LDT Citogenetica CD38 geni IgVH ZAP-70 A (Binet), O-I (Rai) bassi moderata tipica > 6 m. norm.; del (13q) < 30% mutati basso @ LDH, TK, ß2M, CD23 SFAVOREVOLE (Soprav. M 7-8 aa) B-C(Binet), II-IV(Rai) alti massiva atipica < 6 m. del (11q); del (17p) > 30% non mutati alto Fattori prognostici • Stato mutazionale (mutazioni geni regione variabile della catena pesante delle Ig (IgVH) - Mutato: sopravvivenza mediana 190 mesi - Non mutato: sopravvivenza mediana 90 mesi • Esame lungo e costoso • Marcatori surrogati dello stato mutazionale: - espressione di ZAP70 (ZAP70+) correla con stato non mutato - CD38: espressa nei non-mutati Complicanze immunologiche Ipogammaglobulinemia • presente alla diagnosi nel 30 % dei casi, si aggrava col progredire della malattia (rischio infettivo) Manifestazioni autoimmuni • per deficit dei meccanismi di controllo contro l’emergenza di cloni autoimmuni • Positività test di Coombs diretto (autoimmunizzazione antieritrocitaria da autoanticorpi caldi). Possibile sviluppo di anemia emolitica autoimmune. Casi di piastrinopenia autoimmune. Casi di eritroblastopenia pura autoimmune. La terapia immunosoppressiva (Ciclosporina, Azatioprina) può essere efficace. A volte necessaria splenectomia per controllare l’emolisi o la piastrinopenia. • Componente monoclonale, spesso IgM, nel 5-10 % Altre complicanze • Infezioni specie batteriche ma anche virali (herpes simplex e zoster), principalmente da ipogammaglobulinemia (+neutropenia, riduzione immunità cellulo-mediata). La maggior causa di morbidità e mortalità, 60% delle cause di morte. Se ipogamma. severa e infezioni ricorrenti profilassi con antibiotici + Ig in vena (400 mg/Kg ogni 3 sett). • Anemia: da sostituzione midollare, emolisi autoimmune, aplasia selettiva eritroblastica su base autoimmune. • Piastrinopenia: da sostituzione midollare, autoimmune • Sviluppo di seconde neoplasie (epiteliomi, neoplasia polmonare, melanomi): aumentato rischio connesso al deficit immunologico (ridotta immunosorveglianza antineoplastica), forse favorito dalla chemioterapia con alchilanti. • Sindrome di Richter (incidenza 5-10 %) = trasformazione in LNH diffuso a grandi cellule (immunoblastico) con comparsa di sintomi sistemici, masse linfomatose, LDH elevato, rapido decadimento, scarsa sensibilità a terapie tipo linfoma, sopravvivenza 6-8 mesi. Può insorgere a livello linfonodale ma anche a livello midollare sotto forma di infiltrazione di grandi cellule. • Trasformazione prolinfocitica nel 5 % circa dei casi (masse linfomatose, splenomegalia progressiva, citopenia, comparsa di elementi di tipo prolinfocitico nel periferico) Quando trattare la LLC ? • 1/3 dei casi non necessita di terapia per anni (watch and wait) • 1/3 dei casi progredisce dopo una iniziale fase indolente • 1/3 dei casi richiede trattamento immediato • Né il sistema di stadiazione Binet né Rai predicono la progressione per gli stadi iniziali • Malattia eterogenea per prognosi necessaria valutazione del rischio individuale Opzioni terapeutiche disponibili Alchilanti (Clorambucile, Ciclofosfamide) Analoghi purinici (Fludarabina) Anticorpi monoclonali (Rituximab, Campath) Combinazione analoghi purinici + ant.monoc. Intensificazione + tx autologo / Tx allogenico risk & age- adapted therapies TERAPIA della LLC-B • Basso rischio (Stadi iniziali: 0-1 di Rai, A di Binet, tempo di raddoppio leucociti >6 mesi): solo osservazione. • Rischio intermedio o alto (Stadi II-IV di Rai, B e C di Binet, tempo raddoppiamento <6 mesi): - popolazione > 65 a: clorambucile + prednisone; fludarabina in 2a linea - popolazione < 65 anni: fludarabina + ciclofosfamide • L'orientamento attuale, se il paziente è relativamente giovane, è per un trattamento precoce con analoghi purinici. Terapia citoriduttiva convenzionale • Clorambucile 0,1 mg/kg/die, (nome commerciale Leukeran, compr. da 2 mg) +/- Prednisone, in modo continuativo, o a cicli di 1-2 settimane al mese. • Si ottiene - controllo della leucocitosi, delle organomegalie, di anemia e piastrinopenia ma non vere remissioni midollari Analoghi purinici • Fludarabina (analogo dell'adenosina monofosfato, resistente alla deaminazione da parte della adenosina-deaminasi). E’ l’analogo purinico più usato • E' l'agente più efficace nella LLC. Agisce sull’apoptosi • Dosi: 25 mg/m2/die in cicli di 3 giorni al mese per 6 cicli • Risposta dipendente da stadio e terapie precedenti. • Può dare remissioni complete (RC) nel 30% nei pazienti non pretrattati (RC + RP 70 %), nel 10 % se pretrattati (RC+RP 50 %). • Effetto collaterale maggiore: la immunosoppressione con linfocitopenia CD4 prolungata (sindrome da deplezione di CD4) con rischio di infezioni opportunistiche da agenti inusuali: Listeria monocytogenes, Pneumocystis Carinii) Combinazioni basate sulla Fludarabina • Fludarabina + Ciclofosfamide (FC) • Fludarabina + Ciclofosfamide + Rituximab (FCR) Immunoterapia con l’anticorpo anti-CD52 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) approvato per la LLC resistente • Attiva la citotossicità complemento-mediata e anticorpomediata • Avvia i meccanismi di apoptosi • 30 mg 3 volte alla sett. (infus. o s.c.) • Risposte complessive: 30-40% nella LLC resistente, 8090% nella LLC all’esordio FCR vs Fludarabina vs FC come prima linea nel trattamento della LLC-B Percento sopravviventi 1.0 0.8 (n=136) 0.6 P <0.01 0.4 (n=117) Fludarabina Fludarabina+ciclofosfamide Rituximab + fludarabina+ciclofosfamide 0.2 (n=252) 0.0 0 6 12 18 24 Mesi Garcia-Manero et al. Blood. 2001 30 36 41 48 Altri agenti meno usati • 2-clorodesossiadenosina (2-CDA), analogo dell'adenosina resistente alla deaminazione • Deossicoformicina (Pentostatina), inibitore della adenosina-deaminasi (a cui si lega strettamente impedendone l'attività) Terapie ancora sperimentali • Trapianto autologo di cellule staminali periferiche come consolidamento dopo una remissione ottenuta con fludarabina: remissioni complete molecolari (durata ?) • Trapianto allogenico di cellule staminali (in pazienti di età inferiore a 45 anni con malattia avanzata, resitenti alla terapia standard). Candidato ideale per il trapianto autologo nella LLC • Paziente con malattia in stadio non avanzato • In RC o Very Good PR dopo terapia di Ia linea • Senza fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgVH unmutated Vantaggio dell’ ASCT vs CHT nelle LLC-B unmutated (Dreger et al, Blood 2004; 103: 2850) A: sopravv. dalla diagnosi sintomatica CHT ( ) B: dall’inizio dello studio C: dalla malattia 58 paz con VH unmutated trattati con SHDT ( - - - ) e con Paziente con LLC candidabile a trapianto allogenico • Paziente giovane con donatore familiare HLA identico • Con fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgVH unmutated • Recidivato/refrattario agli analoghi purinici • Recidivato dopo trapianto autologo Restaging post-terapia – Nel caso di terapie potenzialmente eradicanti, è importante il restaging post-terapia: – esame sangue periferico e midollare – biopsia osteomidollare – immunofenotipo, citogenetica + FISH, biologia molecolare LLC-T • Malattia rara • 5% delle LLC (CD2+, CD3+, CD5+, antigeni linfoc. T periferici) • Spesso infiltrati cutanei • Splenomegalia nel 50% dei casi. • Ipergammaglobulinemia policlonale. • 3 tipi • a) a nuclei irregolari (T-helper, CD4+), con marcata leucocitosi, voluminose adenopatie, interessamento SNC • b) a grandi linfociti granulati (T-suppressor, CD8+) • c) tipo pleomorfo CD8+, a cattiva prognosi LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL) LPL-B - Intensa espressione delle Ig di superficie (maggiore dell’LLC-B) - Positività per FMC7 (tipico della LPL) - Scarsa o nulla positività per CD5 (positivo nell’ LLC-B) - Positività per i marcatori di linea B (CD19, CD20, e CD22) LPL-T: positività per i markers di linea T (CD2, CD3, CD5, CD4, CD7) Diagnosi - Splenomegalia isolata, spesso massiva, senza adenopatia superficiale, epatomegalia, leucocitosi spesso di grado elevato (> 100,000/mmc), costituita principalmente da prolinfociti (nucleo rotondeggiante a contorni regolari, con cromatina addensata, e con un unico grosso nucleolo ben evidente, citoplasma moderatamente basofilo) LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL) • • • • • • • • • Diagnosi differenziale LLC in evoluzione prolinfocitica (prolinfociti 10 -55 %) Hairy cell leukemia con leucocitosi Linfomi leucemizzati Evoluzione e prognosi Progressivo aumento della splenomegalia e della linfocitosi Sopravvivenza mediana: 2 anni Terapia Alchilanti (clorambucile) e corticosteroidi (limitata efficacia) irradiazione splenica a basso dosaggio, talora efficace nel ridurre i sintomi connessi alla massiva splenomegalia Polichemioterapia tipo linfoma (schema CHOP): risposte transitorie 2-CDA (clorodesossiadenosina) HAIRY CELL LEUKEMIA (HCL) È una malattia linfoproliferativa cronica della linea B in cui l'elemento linfoide proliferante è morfologicamente caratterizzato da sottili prolungamenti citoplasmatici (hairy cells, tricoleucociti). Costituisce il 2 % delle leucemie dell'adulto. L’età mediana è di 50 anni (rara sotto i 40). Il rapporto maschi/femmine è 4:1. · Splenomegalia di vario grado, spesso molto voluminosa nell'85-90 % dei casi · Frequente epatomegalia · Assenza di adenomegalie · Sintomi ad insorgenza graduale legati alla pancitopenia (neutropenia, anemia, piastrinopenia, principalmente da insufficienza midollare): · Episodi infettivi da granulocitopenia: sono il sintomo più importante, spesso rivelatore della malattia · Astenia da anemizzazione · A volte porpora HCL: DIAGNOSI • Leucopenia (di solito meno di 3000 leucociti) con neutropenia (valore assoluto inferiore a 1000/mL) e monocitopenia spiccata • Anemia normocromica normocitica di medio grado, 8-9 g/dl di emoglobina o meno (da ridotta produzione e sequestro splenico ed emodiluizione) • Piastrinopenia, < 100,000-50,000/µL (da ridotta produzione e sequestro splenico) • I tricoleucociti sono l'elemento patognomonico della malattia. All'esame microscopico dello striscio di sangue periferico costituiscono dal 10% al 30% dei leucociti, hanno citoplasma pallido, debolmente basofilo, con margini sfrangiati e lunghe e sottili protrusioni citoplasmatiche (cellule capellute), nucleo rotondeggiante a cromatina fine. Sono positivi alla reazione citochimica della fosfatasi acida, resistente alla inibizione dell'acido tartarico (fosfatasi acida tartrato-resistente, isoenzima 5) HCL: DIAGNOSI • • • • • Mieloaspirato: spesso difficile da aspirare per la fibrosi midollare (punctio sicca) Biopsia ossea: è essenziale per lo studio midollare e la diagnosi. Vi è un infiltrato lasso da parte di elementi linfoidi (i tricoleucociti) che appaiono meno fittamente stipati rispetto all'infiltrato di altre leucemie e linfomi, per l'ampiezza del citoplasma. L’Infiltrato linfoide costituisce il 60-70% delle cellule midollari. Vi è ipoplasia delle normali serie maturative e fibrosi reticolinica dimostrabile con l'impregnazione argentica (causa della punctio sicca). Istologia splenica: infiltrazione massiva della polpa rossa e dei seni da parte di tricoleucociti. Immunologia: proliferazione linfatica di linea B, immunoglobuline di superficie (IgG o IgM) monoclonali (catena leggera unica: kappa nel 60% dei casi, lambda nel 40%) Profilo caratteristico: CD19+, CD20+, CD22+ (markers di linea B), CD25+ (recettore per l'IL2), CD11c+ (marker monocitario), FMC7+, CD5-negatività HCL Diagnosi differenziale Malattie linfoproliferative splenomegaliche: - LLC - Leucemia prolinfocitica - Linfoma splenico a linfociti villosi Terapia - (Interferone alfa IFN) - Cladribina (2-CDA) - Pentostatina (deossicoformicina) Linfoma splenico con linfociti villosi Si tratta di un particolare linfoma splenico leucemizzato (linfoma splenico della zona marginale con linfociti villosi, REAL Class.)che può simulare la hairy cell leukemia • Splenomegalia • Piccola componente monoclonale serica IgM nel 60% dei casi • Leucocitosi >10000/µL: elementi linfoidi con citoplasma a contorno irregolare con villi sottili e brevi, concentrati ai poli cellulari. • Midollo aspirabile con infiltrato polimorfo. • CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+, SIg espresse intensamente • Si differenzia dalla LLC-B per CD5- e CD23- e dalla HCL per CD25-, CD11c• Terapia: splenectomia, analoghi purinici, Rituximab • Ιnterferone, nei casi HCV-positivi