SINDROMI
LINFOPROLIFERATIVE
CRONICHE
NK
Pro-T
Pre-T
Pro-B
Pre-B
CLP
B/Mf
LT-HSC
ST-HSC
MPP
CFU-M
CFU-G
GMP
DC
CMP
BFU-E
MEP
CFU-Meg
CFU-E
I LB e i LT vengono prodotti nel midollo osseo
Da qui
I LB migrano nelle aree loro destinate degli organi linfoidi secondari
I LT migrano nel timo, dove avviene:
Selezione negativa eliminazione dei LT potenzialmente reattivi contro il Self
Selezione positiva uscita solo di LT non autoreattivi (vergini) verso le aree
loro destinate degli organi linfoidi secondari
Recentemente, è stato dimostrato che anche nel midollo
osseo avviene una selezione dei LB
THYMUS
Il timo è un organo lifoepiteliale formato da 2 lobi,
posto nella cavità toracica nella parte alta del mediastino,
alla base del collo.
E’ un organo transitorio, molto sviluppato nel bambino,
ma regredisce dopo la pubertà andando incontro ad
atrofia. Pertanto la sua morfologia varia con l’età.
Ciascun lobo del timo è avvolto da una
capsula fibrosa che si addentra separandone
con dei setti connettivali i lobuli in cui si
riconoscono una parte esterna, corteccia e
una parte interna, midollare;
in entrambe le aree, ma soprattutto nella
corticale, vengono prodotti i linfociti T.
Il timo è un organo riccamente vascolarizzato.
LYMPH NODE
Nella corteccia sono presenti i follicoli
o noduli linfatici, provvisti di:
-Un centro germinativo principale
sede di formazione dei linfociti B.
-Le zone paracorticali sono invece
sede di produzione di linfociti T.
- zona midollare dove si organizzano
cordoni e seni midollari dove
si ha prevalentemente la
trasformazione in plasmacellule che
sintetizzano le immunoglobuline.
Il parenchima è formato anche da una
complessa rete di fibre reticolari
e fibroblasti.
DISTRIBUTION of B CELLS in the LYMPH NODE CORTEX
GC = germinal center; Mn = mantle, P = paracortex (mainly T cells)
B-CELL EVENTS in the GERMINAL CENTER
Aumento del tasso di mutazione a
carico delle regioni V degli
anticorpi prodotti, in particolare a
livello delle regioni ipervariabili
(CDR) deputate al legame con
l’antigene: questo fenomeno è porta
alla generazione di
numerosi cloni le cui Ig
hanno affinità variabile
all’antigene.
Durante la stimolazione
antigenica delle cellule B, si
verifica uno switch dalla
produzione di IgD/IgM. Questo
switch isotipico è dipendente
dalle cellule T helper (TH) e
può richiedere l'intervento di
differenti sottopopolazioni di
cellule TH e di citochine
specifiche. Per esempio, l'IL-4
o l'IL-13 sono necessarie per lo
switch isotipico da IgM a IgE.
NEOPLASIE (SINDROMI) LINFOPROLIFERATIVE
CRONICHE
• Le sindromi linfoproliferative croniche sono malattie
monoclonali neoplastiche prevalenti nell’adulto
anziano caratterizzate dalla proliferazione e
accumulo nel midollo osseo, negli organi linfoidi e
nel sangue periferico di linfociti
• La loro frequenza aumenta con l’età
DISORDINI
LINFOPROLIFERATIVI
a cellule B
•
•
•
•
LLC
L. prolinfocitica
L. a cellule capellute
Leucemia
plasmacellulare
CRONICI
a cellule T
• LLC
• L. prolinfocitica T
• Leucemia a grandi
linfociti granulati
•Linfoma di Hodgkin
•Linfomi non Hodgkin
LEUCEMIA LINFATICA
CRONICA
LLC
• La più frequente forma di leucemia dei paesi
occidentali (8-15 casi/anno/100.000) 25% di tutte le
leucemie in Europa
• Da 2 a 3 volte più frequente nei maschi
• Predisposizione familiare
• L’incidenza aumenta con l’ età (picco di incidenza
attorno a 60 anni
• La più frequente leucemia cronica
• Nessuna correlazione etiologica con i principali fattori
leucemogeni (ad esempio radiazioni ionizzanti)
• > 95% casi: clone B
• < 5% casi: clone T
La popolazione monoclonale è rappresentata da piccoli linfociti,
morfologicamente normali, funzionalmente incompetenti, arrestati in fase
precoce del ciclo cellulare (G0-G1), con prolungata sopravvivenza per
LLC
• In circa il 50% dei casi la cellula neoplastica origina in una
fase di maturazione linfocitaria antigene (Ag) indipendente
(pre-centro germinativo nel linfonodo). E’ una cellula
“naive” che non presenta mutazioni somatiche del gene
IgVH
• Nel restante 50% dei casi circa la cellula neoplastica
origina in fase maturativa Ag dipendente, post centro
germinativo. Il linfocita ha già percorso la fase di
maturazione T dipendente (B memoria) e sono presenti
mutazioni somatiche del gene IgVH
LLC “ATIPICA”
LLC “TIPICA”
FATTORI PROGNOSTICI NELLA LLC
LLC AGGRESSIVA
LLC INDOLENTE
ZAP 70 +
IgVH mutato
Delezione 13
IgVH germline
CD38 basso
CD38 elevato
delezione17
ZAP 70P53 mutato
P53 normale
++
+
+
debole
++
debole
debole
legati alla proliferazione/
accumulo
del clone linfocitario
•linfocitosi
•linfoadenopatie
•infiltrazioni d’organo
•infiltrazione midollare
•anomalie metaboliche
•sintomi sistemici
legati alla
condizione disreattiva
autoimmune
•Anemia emolitica autoimmune
•Piastrinopenia autoimmune
•Quadri autoimmuni (rari)
legati alla
immunodepressione
•infezioni
•seconde neoplasie
CHEMIOTERAPIA
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTA LLC
• Striscio da sangue periferico
• Immunofenotipo
• Aspirato midollare: infiltrazione linfoide midollare >
30%
• Biopsia ossea: valutazione del tipo di infiltrazione
midollare e dell’emopoiesi residua
• Analisi delle alterazioni cromosomiche dei linfociti
(presenti in circa 50% dei casi)
CLASSIFICAZIONE IN STADI
•
•
•
STADIO A
• coinvolgimento di <3 aree
linfonodali
• assenti anemia e
piastrinopenia
STADIO B
• coinvolgimento di 3 aree
linfonodali
• assenti anemia e
piastrinopenia
STADIO C
• Anemia (Hb <10g/dL) e/o
piastrinopenia
(<100.000/L),
indipendentemente dal # di
aree linfonodali coinvolte
PARAMETRI CLINICI
associati a malattia attiva progressiva
–
–
–
–
–
–
Perdita di peso >10% (ultimi 6 mesi)
Astenia
Febbre
Sudorazioni
Bulky disease, splenomegalia importante
Anemia/piastrinopenia non responsive agli
steroidi
– Tempo raddoppiamento dei linfociti < 12 mesi
PARAMETRI BIOLOGICI
associati a prognosi negativa
•
•
•
•
•
LDH / 2-microglobulina elevata
CD38+
Anomalie cromosomiche (trisomia 12, del 11, del 17)
Geni per le catene pesanti Ig non-mutati
Morfologia linfocitaria atipica e/o presenza di
prolinfociti
QUADRI EVOLUTIVI DELLA LLC
• “Linfocitosi monoclonale B benigna”
• Stabilità di malattia
• Progressione di malattia (exitus per complicanze
infettive, seconda neoplasia, insufficienza midollare
progressiva)
• Sindrome di Richter (5-8%)
• Trasformazione prolinfocitoide (5-8%)
• Leucemia linfoide acuta (molto rara)
LLC: principi di terapia
• “Classica”: clorambucile + prednisone
• Analoghi nucleosidici (Fludarabina, cladribina,
pentostatina)
• Anticorpi monoclonali (anti-CD52, anti-CD20)
• Autotrapianto
• Allotrapianto
• Terapia di supporto (trasfusioni, EPO, profilassi
anti-infettiva, Ig)
LEUCEMIA A CELLULE
CAPELLUTE
(HAIRY CELL LEUKEMIA)
LEUCEMIA A CELLULE
CAPELLUTE
• Età adulta, M:F 5:1
• Malattia dei linfociti B (>95% casi)
• Caratterizzata dall’accumulo nel sangue
periferico, MO, milza, fegato, da parte di
cellule linfocitarie di morfologia tipica per
la presenza di fini proiezioni filamentose
del citoplasma (“capelli”)
• Mediana sopravvivenza: 4-5 anni (mesi10
anni)
CD5 neg
CD20 pos
CD23 neg
CD25 pos
IgH riarr.
Aspetti diagnostici della HCL
• Pancitopenia (>50%) con monocitopenia assoluta
e neutropenia, anemia, piastrinopenia
• Presenza di HC nel sangue periferico
• Infiltrazione midollare da parte di HC e fibrosi,
con “punctio sicca”
• TRAP+ delle HC
• Ipergammaglobulinemia policlonale (25%)
• Splenomegalia (>80%), epatomegalia (50%), rare
linfoadenopatie superficiali, presenti spesso
linfoadenopatie all’ilo splenico
Aspetti diagnostici della HCL
Colorazione TRAP
Le HCL esprimono l’isoenzima V
della fosfatasi acida, che conferisce
loro la classica positività per
la reazione citochimica della
fosfatasi acida che permane anche
dopo trattamento con acido
L(+)tartarico
Aspetti clinici della HCL
• Decorso graduale e insidioso
• Astenia, calo ponderale, febbricola,
sudorazioni notturne
• Manifestazioni emorragiche
• Infezioni batteriche o fungine
• Sintomi da ingombro splenico
• Localizzazioni cutanee, viscerali, ossee
• Seconde neoplasie
Terapia della HCL
•
•
•
•
Interferone-alpha
Pentostatina / 2-clorodeossiadenosina
Splenectomia
Terapia di prevenzione delle infezioni /
terapia di supporto
LINFOMI
LINFOMI
• Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla
espansione clonale di una determinata popolazione di
linfociti (T o B), cioè delle linee cellulari deputate
nell’ organismo alla difesa immunologica
• Espressività clinica dominante è l’aumento di volume
degli
organi
linfoidi
primari
secondari
e
prevalentemente dei linfonodi superficiali, di quelli
profondi e della milza
• I quadri clinici e la sintomatologia sono disparati e
riflettono l’interessamento primitivo degli organi
linfoidi secondari (gli organi interessati possono
essere molteplici)
EPIDEMIOLOGIA
•
•
Incidenza:
– 100 casi / 100.000 abitanti / anno
– aumenta con l’ età
Causa Etiopatogenetica:
– nella maggior parte dei casi sconosciuta
– difetti
del
sistema
immunitario
(AIDS,
immunodeficienze ereditarie, trapianto d’organo)
– Infezioni virali / batteriche: EBV
HTLV1
HHV8
HCV
H. pylori
STADIAZIONE dei LINFOMI
Calo ponderale
> 10 %
Febbre
Sudorazioni
notturne
Esame obiettivo
Rx torace
standard
Biopsia linfonodo
TC
total body
Ricerca dei
sintomi B
Biopsia
osteomidollare
MANIFESTAZIONI CLINICHE dei LINFOMI
Organi linfoidi
periferici
Linfoadenopatie,
splenomegalia
Rilascio di
citochine
Linfoma
Sintomi sistemici
(sintomi B)
Febbre, calo ponderale,
sudorazioni notturne
Organi non linfoidi
Midollo osseo
Sintomi/Segni
d’organo
Insufficienza
midollare
1a DISTINZIONE
NODALI
EXTRANODALI
RX torace
Massa
bulky
mediastino
del
STADIAZIONE
Serve per mappare l’estensione del tumore all’esordio e per studiarne
l’evoluzione durante terapia.
STADIAZIONE DI ANN ARBOR (1971)
I Affezione limitata ad una singola regione linfonodale (I) o ad un
singolo organo o sito extralinfatico (IE)
II Affezione in due o più regioni linfonodali dallo stesso lato del
diaframma (II) o interessamento localizzato di un organo o di una sede
extralinfatica, associato all’invasione di una o più regioni linfonodali
dallo stesso lato del diaframma
II Affezione in più regioni linfonodali sopra e sottodiaframma-tiche (III);
I può essere accompagnata da un interessamento splenico (IIIS), da un
interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIE), o
da entrambi (IIISE)
IV Interessamento diffuso, disseminato, di uno o più organi o tessuti
extralinfatici, con o senza invasione di stazioni linfo-nodali
LINFOMI
LINFOMI NON HODGKIN
aggressivi
LINFOMA DI HODGKIN
indolenti
Istituto “Seràgnoli” - Bologna
LINFOMA NON HODGKIN
Le basi molecolari delle dei linfomi
Il linfoma si sviluppa per un alterato funzionamento dei meccanismi
che regolano l’espressione di protooncogeni e/o per perdita di geni
oncosoppressori.
Tali alterazioni vengono raggiunte mediante vari meccanismi:
Traslocazioni cromosomiche
Delezioni geniche
Amplificazioni geniche
Ipermutazioni somatiche
Le basi molecolari delle dei linfomi
Traslocazioni
1)Rappresentano il più comune meccanismo di deregolazione e
conseguente attivazione di un particolare proto-oncogene.
Il proto-oncogene, bersaglio del riarrangiamento, mappa vicino ad uno
dei punti di rottura.
L’espressione del proto-oncogene è alterata perché la traslocazione lo
pone sotto il controllo di sequenze eterologhe che favoriscono
l’espressione dei geni delle immunoglobuline o di altri geni espressi
durante l’ontogenesi B (“promoter/enhancers sequences”)
2)La conseguenza del riarrangiamento è un’eccesiva produzione della
proteina normale, codificatada quel particolare oncogene. Salvo rare
eccezioni, non vengono mai prodotte proteine di fusione
Sul piano patogenetico la traslocazione è forse dovuta ad errori nei
processi di:
Ricombinazione somatica
Mutazione ipersomatica
Le basi molecolari delle dei linfomi
Traslocazioni
3) Si distinguono in:
Omotipiche: il proto-oncogene è fisiologicamente espresso dalle
cellule di quel tessuto e viene solo sovra-espresso dal tessuto
tumorale
Eterotipiche: il proto-oncogene non è fisiologicamente espresso
dalle cellule di quel tessuto e viene ectopicamente espresso a causa
della traslocazione
Ciascuna traslocazione è caratteristicamente correlata ad uno specifico
sottotipo istologico di linfoma
Non sono da sole sufficienti ad indurre la malattia
PRINCIPALI MARCATORI MOLECOLARI NEI LNH
CARIOTIPO
ONCOGENE
FUNZIONE
FOLLICOLARE
t(14;18)
bcl-2
Prevenzione apoptosi
MANTELLARE
t(11;14)
bcl-1
D1 ciclina
A GRANDI
CELLULE B
t(3;14)
t(3;2)
t(3;22)
bcl-6
Fattore di
trascrizione nucleare
BURKITT
t(8;14)
t(8;22)
t(2;8)
c-Myc
Fattore di
trascrizione nucleare
Riarrangiamenti
B-cell Linfoma/Leuk Catene pesanti Ig
T-cell Linfoma/Leuk T-cell receptor
PROTO-ONCOGENE TRANSLOCATIONS
R
C
R
proto-oncogene
C
partner genes (Ig or other)
Chromosomal translocation
R
C
Fusion protein
(da, Gaidano G.)
R
C
Transcriptional deregulation
of the proto-oncogene
RIARRANGIAMENTO bcl-2/IgH –
L. FOLLICOLARE
• BCL-2 è una proteina localizzata a livello delle membrane
mitocondriale,
reticolo
endoplasmico,
perinucleare;
normalmente espressa nelle cellule emopoietiche
• Interviene nel fisiologico controllo della apoptosi linfocitaria
nella zona del centro germinativo, sotto forma di un
complesso eterodimerico con BAX
BCL-2
BAX
BAX-BAX
BAX-BCL-2
Meijerink JP, Leukemia 1997; 11:2175
APOPTOSI
BAX
BCL-2
BAX-BAX
BAX-BCL-2
RIARRANGIAMENTO bcl-1/IgH –
L. MATELLARE
Bcl-1 non è il gene sovraespresso a causa della traslocazione.
Infatti quest’ultima determina un’aumentata espressione del gene
che codifica per la ciclina D1, situato 120kb a valle di Bcl-1
La Ciclina D1 è normalemnte espressa dai linfociti e da cellule
mieloidi, e costantemente espressa delle cellule del mantello.
La sua sovraespressione causa un accorciamento della fase G1 ed un
a minor dipendenza da fattori di crescita esterni.
Una volta sovraespressa favorisce la crescita tumorale:
-Aumentando la fosforilazione e bloccando quindi l’azione
antiproliferativa di Rb-1, o direttamente o indirettamente previa
formazione di complessi con le kinasi ciclina dipendenti 4 e 6
-Associandosi ad alterazioni del gene p27Kip1
RIARRANGIAMENTO bcl-1/IgH –
L. MATELLARE
Se la sua espressione è aumentata la cellula assume un fenotipo più
aggressivo quando si osservano anche:
- Mutazioni a carico di TP53
- Delezioni a carico di p16INK4a e p15INK4b (geni che inibiscono le
kinasi ciclina dipendenti )
RIARRANGIAMENTO bcl-6/
L. A GRANDI CELLULE B
Il 30-45% dei pazienti mostra traslocazioni bilanciate a e circa il
75% mutazioni puntiformi a carico della banda 3q27, che contiene il
proto-oncogene BCL-6 , con numerosi patners.
Il gene BCL-6 codifica per un fattore di trascrizione tipo "zinc-finger"
che, nella linea linfoide B, e’ espresso solo nel centro germinativo
L' espressione di BCL-6 e’ regolata dai segnali necessari per il transito
di una B cellula nel CG e la sua maturazione a cellula-memoria o
plasmacellula, cioe' l' antigene e l' attivazione del recettore CD40.
A sua volta BCL-6 modula la risposta a IL-4 regolando negativamente
i geni bersaglio del fattore di trascrizione (STAT-6) attivato da IL-4.
RIARRANGIAMENTO bcl-6/
L. A GRANDI CELLULE B
RIARRANGIAMENTO c-MYC
L. DI BURKITT
Progressione del ciclo cellulare
>Ciclina D1 e D2
>Attivaz. CDK4 e CDK2
<p21 e p27
Apoptosi
>p19 e p53
>attivaz. FAS/FASL
> regolaz. BAX
Crescita /differenz. cellulare
< GAS1 e GADD45
Metabolismo cellulare
>trasporto glucosio (GLUT-1)
>fosfofruttokinasi
Adesione cellulare
<produz. Collageno e
fibronectina
MARCATORI DI MEMBRANA NELLE SINDROMI
LINFOPROLIFERATIVE CRONICHE
CD5
CD19C
D20
FMC7
CD23
CD25
CD38
sIg
CD10
LLC
+
+
-/+
++
-
-/+
+/-
-
LPL
-
+
++
-/+
-
-
++
-
HCL
++
+
+
++
++
-/+
++
-
LF
-
+
+
-
-
-/+
+
++
LM
++
+
+
-
-
-
+
-
LLC: leucemia linfatica cronica, LPL: leucemia prolinfocitica, HCL: Hairy cell
leukemia, LF: linfoma follicolare, LM: linfoma mantellare
Opzioni terapeutiche nel LNH
"Watch and wait”
Radioterapia
Chemioterapia standard
Immunoterapia specifica (anticorpi monoclonali umanizzati)
Chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo HSCT
Trapianto allogenico
Immunoterapia attiva (vaccinazione o co-stimolazione)
Immunotherapy of Non Hodgkin’s lymphomas
•Monoclonal antibodies as single agents
•Monoclonal antibodies combined with chemotherapy
•Radioimmunotherapy
•Active immunotherapy
Rituximab: a humanized anti CD20 chimeric MoAb
Rituximab indice la morte cellulare attraverso 3 meccanismi:
- Citotossicità cellulare Ab-dipendente(ADCC). Rituximab richiama macrofagi
e cellule NK attrraverso il legame con il loro Fcγ-receptors.
- Citotossicità mediata dal complemento. Rituximab attiva il MAC (complesso
di attacco alla membrana) del complemento compleactivates
- Induce apoptosi
MabThera-induced CDC correlates with CD20
expression: all patients (Golay et al. Blood 2001)
100
80
% Relative
lysis
60
N=44
R=0.91
p<0.0001
40
33 B-CLL
5 PLL
6 MCL
20
0
200
400
600
800
1000
CD20 Mean Fluorescence Intensity (MFI)
LINFOMA DI HODGKIN
LH
• Incidenza 2-4 casi /100.000 ab/anno
• Distribuzione bimodale : 15-35 anni e > 50 anni (possibile
correlazione con l’infezione da EBV);
• Predominanza maschile M:F 2:1
• Sede di esordio nella quasi totalità dei casi linfonodale;
• Sintomi sistemici all’esordio presenti in circa il 40% dei
pazienti (riflettono la produzione di citochine);
• Sintomi locali: la sede più coinvolta è quella mediastinica
ISTOLOGIA
Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa mediastinica, ecc.
Gli elementi che concorrono alla diagnosi sono:
1 – Riconoscimento di cellule patognomoniche
Cellule di Reed- Sternberg:
cellule di grandi dimensioni;
cito-plasma ampio, acidofilo;
due o più nuclei; mem-brana
evidente, cromati-na finemente
dispersa, voluminosi nucleoli
Istituto “Seràgnoli” - Bologna
ISTOLOGIA
2 – Popolazione cellulare di accompagnamento, costituita
da elementi mononucleati
Cellule di Hodgkin
In base alla compo-sizione
del “pabulum” citologico di
accom-pagnamento,
si
deter-minano 4 istotipi:
1)
2)
3)
4)
Istituto “Seràgnoli” - Bologna
Prevalenza linfocitaria
Cellularità mista
Deplezione linfocitaria
Sclerosi nodulare
