Aspetti nutrizionali

CONVEGNO
“DISFAGIA E DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE”
4 aprile – 7 aprile 2014
Azienda di Servizi alla Persona
Istituti Milanesi Martinitt e Stelline e Pio Albergo Trivulzio - Milano
ASPETTI NUTRIZIONALI
NEL PAZIENTE
DISFAGICO ADULTO E
STRATEGIE ALIMENTARI
Dr.ssa Giuliana Mura
SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA
ASP IMMeS e Pio Albergo Trivulzio, Milano
DISFAGIA
alterata efficienza della
deglutizione
alterata sicurezza della
deglutizione
Aspetti nutrizionali
Riduzione dell’introito alimentare
Aspetti pneumologici
Aumento del rischio di malnutrizione
Disidratazione
Aumento degli episodi infettivi
broncopolmonari
Stati carenziali e
Polmonite ab ingestis
Malnutrizione clinicamente evidente
Qualità della vita
Peggioramento della QL
Involuzione psico-fisica globale
DISFAGIA – ASPETTI UTRIZIONALI
MALNUTRIZIONE
La “malnutrizione” può essere
La malnutrizione è una condizione di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
considerata una grave
conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed
complicanza, prevenibile, della
utilizzazione dei nutrienti
disfagia
tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità
o un’alterazione della qualità della vita.
Council on Food and Nutrition, AMA
ridotto apporto di nutrienti a carico
sia dei macronutrienti
che di vitamine e sali minerali
Viene ridotto o eliminato il consumo di
alcuni alimenti (carne, verdura,
frutta) il cui transito orofaringeo per la loro
struttura, consistenza e volume,
risulta particolarmente difficoltoso
DISIDRATAZIONE
scarsa capacità dei disfagici alla deglutizione di liquidi e/o alimenti ad
elevato contenuto in acqua
restrizioni al loro utilizzo
compromissione nell'anziano della regolazione della sete
Ney D et al. Senescent Swallowing: Impact, Strategies, and Interventions. Nutr Clin Pract. 2009 ; 24(3): 395–413
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari – Regione Piemonte - Percorso diagnostico terapeutico assistenziale della disfagia 2013
N=
213 PZ/OSPITI IN CARICO AL SDNC IN UN ANNO C/O RSA
N = 60 (28%) DISFAGICI
23%
Età
77%
81 ± 13
range
34-97
mediana 83.4
ANDID 2010, Milano 20-22 maggio - DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E DIETOTERAPIA IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI - Miranda VALTORTA
COMORBILITÀ
ANDID 2010, Milano 20-22 maggio - DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E DIETOTERAPIA IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI - Miranda VALTORTA
MALNUTRIZIONE
Guarigione ferite
Morbilità
Funzionalità intestinale
Durata della degenza
Funzionalità muscolare
Impiego di farmaci
Funzionalità ventilatoria
Durata della riabilitazione
Risposta immunitaria
Qualità di vita
Rischio di infezioni
Mortalità
Rischio lesioni da pressione
Costi di gestione sanitaria
Malnutrition
Universal
Screening
Tool
(MUST)
for adults
Malnutrition Advisory Group, MAG
BAPEN, British Association Parenteral & Enteral Nutrition
2000
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
J Kondrup et al. Clinical Nutrition 2003; 22:415-21
Il paziente disfagico deve essere inserito in un percorso
diagnostico-terapeutico nutrizionale finalizzato sia a prevenire
l'insorgenza della malnutrizione, che a correggere la
malnutrizione quando già presente.
Il percorso prevede la stretta correlazione dei nutrizionisti con
i foniatri/logopedisti
sia per l'inquadramento iniziale del paziente
che durante la fase di monitorizzazione, per le possibili
variazioni deglutitorie indotte sia dalla terapia riabilitativa che
dall'evoluzione della patologia primaria.
Appropriatezza e linee guida in logopedia. Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia. Consensus conference
Torino, 29 gennaio 2007
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari – Regione Piemonte - Percorso diagnostico terapeutico assistenziale della disfagia 2013
Obbiettivi
1. Identificare precocemente i soggetti con disturbi della deglutizione;
2. Prevenire le complicanze (polmoniti ab ingestis, malnutrizione e
disidratazione);
3. Aiutare il paziente a raggiungere la maggior sicurezza, adeguatezza, e
indipendenza possibile nell'alimentazione per os;
4. Educare il personale sanitario, la famiglia e il paziente alla gestione dei
disturbi della deglutizione
DISFAGIA: INTERVENTO NUTRIZIONALE
Strategie di intervento
1. Valutazione dello stato nutrizionale
2. Definizione dei fabbisogni nutrizionali:
energia
azoto
fluidi
micronutrienti
3. Scelta della via di somministrazione:
orale
enterale
parenterale
tenendo conto di:
Funzione deglutitoria residua
Rischi di aspirazione
Possibilità di coprire i fabbisogni nutrizionali per os
4. Monitoraggio
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
L’accurata valutazione dello stato nutrizionale richiede
l’utilizzo di metodologie e indicatori diagnostici
molteplici:
DATI ANAMNESTICI
anamnesi ponderale; anamnesi alimentare; sintomatologia G.I.
masticazione - autonomia all’alimentazione
OBIETTIVITÀ CLINICA
pannicolo adiposo; masse muscolari; edema/ascite
quadricipite - deltoide - temporale - mm. interossei
DATI ANTROPOMETRICI
peso (e variazioni ponderali) - statura - PT - CMB
EMATOCHIMICI E IMMUNOLOGICI
proteine tot; alb; transf; prealbumina/RBP - conta dei linfociti (TLC)
creatinina - colesterolo totale - K, Mg, fosfatemia
STRUMENTALI
DI VALUTAZIONE GLOBALE
Bissoli L, Zamboni M, Sergi E, Ferrari E, Bosello O. Linee Guida per la valutazione della malnutrizione nell’anziano. G Geron t
2001;49:4-12
con le sue variazioni
principale parametro utilizzato per valutare
IL PESO CORPOREO èloilstato
nutrizionale
• Rischio di iponutrizione
• Appetito: ridotto, inappetenza
• Intake orale: ridotto, iporessia
• Stress: fisico e/o psichico
è indispensabile
per la valutazione del rischio nutrizionale
per la diagnosi di malnutrizione
per il trattamento
per il follow-up
• Segni di malnutrizione
• Intake di nutrienti: insufficiente
• Calo ponderale: involontaria perdita di peso
>5% in 3 mesi o >10% in 6 mesi
• BMI: <20 kg/m2
Volkert T et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-360
IL BMI
• Rischio di iponutrizione
• Appetito: ridotto, inappetenza
• Intake orale: ridotto, iporessia
• Stress: fisico e/o psichico
• Segni di malnutrizione
• Intake di nutrienti: insufficiente
• Calo ponderale: involontaria perdita di peso
>5% in 3 mesi o >10% in 6 mesi
• BMI: <20 kg/m2
Volkert T et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-360
PARAMETRI BIOUMORALI
Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione, identificati negli anni,
possiede i requisiti di elevata sensibilità e specificità;
essi sono usualmente influenzabili da fattori non nutrizionali,
sono scarsamente riproducibili,
poco sensibili alla terapia nutrizionale – in particolare nell'anziano non risultano dotati di buon valore predittivo relativamente ai rischi presenti
o futuri di complicanze attribuibili alla malnutrizione.
Sono influenzati dalla malattia di base; è particolarmente difficile separare
gli effetti della malnutrizione dall’influenza della malattia di base nel
determinare la prognosi clinica.
Per tale motivo, la valutazione dello stato nutrizionale deve avvalersi di un
insieme di indicatori.
PARAMETRI BIOUMORALI
Linee guida SINPE per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002.Rivista italiana di nutrizione parenterale ed enterale.2002; 20(S5)
Subjective Global Assessment - 1
STEP 1
VALUTARE:
1. Perdita di peso nei 6 mesi precedenti: - severa : >10%
- moderata: 5 –10 %
- lieve: <5%
2. Apporto dietetico classificato come normale o anomalo con riferimento a calorie e nutrienti
3. Sintomi gastrointestinali che compromettono la deglutizione o l’assunzione di cibo (anoressia,
nausea, vomito, diarrea) quotidianamente per almeno le due settimane precedenti
4. Capacità funzionale classificata come: obbligato al letto, moderatamente inattivo, totalmente
attivo
5. Segni fisici, comprendenti perdita di grasso sottocutaneo ai tricipiti, sulla ascellare media alla
11° - 12° costa, riduzione della massa muscolare ai temporali, deltoidi, quadricipiti; ascite o
edemi
Subjective Global Assessment - 2
STEP 2
INSERIRE SOGGETTIVAMENTE IL PAZIENTE NELLE SEGUENTI CATEGORIE:
A Ben nutrito
Perdita di peso <5% o maggiore ma con evidenza di recente
recupero di peso, e miglioramento dell’appetito
B Malnutrizione lieve
Perdita di peso tra il 5-10% senza recente recupero, scarso
apporto alimentare, lieve perdita del grasso sottocutaneo
C Malnutrizione grave
Perdita di peso superiore al 10% con perdita rilevante del grasso
sottocutaneo e depauperamento muscolare, spesso con edema
DEFINIZIONE DEI FABBISOGNI NUTRIZIONALI
energia
azoto
micronutrienti
fluidi
PROGRAMMA NUTRIZIONALE INDIVIDUALIZZATO
Stato nutrizionale
→ mantenere lo stato nutrizionale
se paziente normonutrito
→ migliorare lo stato nutrizionale se
paziente malnutrito
Patologie di base/concomitanti
DISFAGIA: INTERVENTO NUTRIZIONALE
Strategie di intervento
1. Valutazione dello stato nutrizionale
2. Definizione dei fabbisogni nutrizionali:
energia
azoto
fluidi
micronutrienti
3. Scelta della via di somministrazione:
orale
enterale
parenterale
tenendo conto di:
Funzione deglutitoria residua
Rischi di aspirazione
Possibilità di coprire i fabbisogni nutrizionali per os
4. Monitoraggio
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VISITA FONIATRICA
VALUTAZIONE LOGOPEDICA
VISITA DIETOLOGICA
VALUTAZIONE DIETISTICA
Modulazione degli interventi in base allo stato di nutrizione e alla
gravità della disfagia
1) Dieta per os modificata in consistenza
2) Dieta per os modificata in consistenza
con supplementi modulari e/o completi
3) Nutrizione mista
4) Nutrizione artificiale/enterale
La dieta per disfagia è uno
strumento indispensabile per
la terapia nutrizionale e deve
raggiungere 3 obiettivi
-garantire la sicurezza
-fornire un apporto adeguato e
bilanciato in nutrienti
-proporre cibi invitanti e adeguati ai
gusti del paziente
MONITORAGGIO
I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenza
relativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale, da un
professionista competente nella gestione della disfagia.
Il paziente disfagico dovrebbe essere monitorato nel tempo, con attenzione
particolare a:
- misurazione del peso e stato nutrizionale
- caratteristiche della disfagia ed eventuale evoluzione della funzione
deglutitoria
- eventuale rivalutazione delle consistenze alimentari e delle
limitazioni dietetiche
- eventuali difficoltà di gestione della nutrizione enterale
Appropriatezza e linee guida in logopedia. Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia.
Consensus conference Torino, 29 gennaio 2007
CONCLUSIONI
La disfagia è un problema emergente, soprattutto negli anziani ospedalizzati o
istituzionalizzati.
La disfagia porta a malnutrizione, anche grave, ad aumento delle infezioni delle
vie aeree, a involuzione psicofisica.
La disfagia condiziona quindi prognosi e qualità della vita del malato.
Diagnosi e trattamento non sono sempre facili, sia per le anormalità della
deglutizione, sia per la tipologia stessa dei pazienti.
È necessario aumentare il livello di attenzione, riconoscere anche le forme
sfumate e a lenta evoluzione, intervenire precocemente con approccio
multidisciplinare.
Il trattamento nutrizionale deve essere individulizzato, è imperativo e deve
garantire i fabbisogni proteici, energetici, idrici e di micronutrienti.
La nutrizione per via naturale – anche parziale – se possibile deve essere sempre
conservata, utilizzando tutti gli artifizi che permettano di facilitare l’atto deglutitorio
e nel contempo di mantenere la componente edonistica dell’alimentazione.
Il monitoraggio deve essere costante, volto a garantire l'adeguatezza del
programma nutrizionale individualizzato alle variate necessità del paziente