carcinoma mammario

CARCINOMA MAMMARIO
E UN TUMORE MALIGNO CHE ORIGINA DALLE CELLULE EPITELIALI DELLA GHIANDOLA
MAMMARIA OVVERO DALL’ EPITELIO DUTTALE O L’ EPITELIO LOBULARE
Si tratta di una NEOPLASIA che occupa il 1° POSTO tra i TUMORI FEMMINILI e rapp.
insieme al CARCINOMA POLMONARE la 1° CAUSA DI MORTE NEL SESSO FEMMINILE.
Sono considerati FATTORI DI RISCHIO x CARCINOMA MAMMARIO
ETA : RARAMENTE RISCONTRATO PRIMA DEI 25ANNI(salvo i casi famigliari)mentre DOPO
25 ANNI la sua INCIDENZA AUMENTA PROGRESSIVAMENTE CON L’ETA CON RISCONTRO DI 2
PICCHI DI INCIDENZA ,infatti dai 25-50 ANNI si registra un AUMENTO ESPONENZIALE
DELL’INCIDENZA DELLA NEOPLASIA ,dai 50-60 ANNI la malattia si STABILIZZA ed infine dai
60-80 ANNI si registra un altro AUMENTO DELL’INCIDENZA MA MENO MARCATO.(1° PICCO
IN ETA MENOPAUSALE E 2° PICCO IN ETA POSTMENOPAUSALE)
FATTORI GENETICI E FAMIGLIARITA
 esiste infatti una PREDISPOSIZIONE GENETICA nei casi di CARCINOMA MAMMARIO
FAMILIARE laddove il gene responsabile è BRCA1O BRCA 2 ,gene a TRASMISSIONE
AUTOSOMICA DOMINANTE (il gene BRCA1è associato anche al CARCINOMA OVARICO
e le donne BRCA 1+ hanno un MAGGIOR RISCHIO DI ASSOCIAZIONE TRA CARCINOMA
MAMMARIO E OVARICO)
 non solo ma il carcinoma della mammella colpisce il 25% dei pazienti affetti dalla
SINDROME DI LY-FRAUMENI (SARCOMI E CARCINOMI MULTIPLI) sindrome associata ad
una MUTAZIONE DEL GENE ONCOSOPRESSORE P53.
In realtà i CASI FAMIGLIARI DI CARCINOMA MAMMARIO sono RARI rispetto al CARCINOMA
SPORADICO (solo 5%) e queste famiglie sono facilmente identificate attraverso STUDI
EPIDEMIOLOGICI (colpiscono tutte le donne della famiglia-nonna,madre,figlia in età giovane
18-30 anni) e STUDI GENETICI (riscontro di mutazioni geni BRCA1 E BRCA2);
Il RISCHI DI SVILUPPARE UN CA MAMMARIO E 2 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON UN
PARENTE DI PRIMO GRADO AFFETTO e 4-5 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON DUE PARENTI
AFFETTI rispetto alla POPOLAZIONE GENERALE.
DURATA DEL PERIODO FERTILE ovvero MENARCA PRECOCE (PRIMA DEI 12 ANNI) E
MENOPAUSA TARDIVA (DOPO 55 ANNI) in quanto la ghiandola mammaria risulta
sottoposta per un periodo di tempo maggiore al picco estrogenico del ciclo mestruale.
GRAVIDANZA: il CA MAMMMARIO è più frequente nelle la NULLIPARE e nelle donne con
PRIMA GRAVIDANZA TARDIVA (DOPO 30 ANNI)-ricordarsi che l’ALLATTAMENTO AL
SENO MATTERNO E UN FATTORE PROTETTIVO e di conseguenza il NON
ALLATTAMENTO AL SENO MATTERNO RAPPRESENTA UN FATTORE DI RISCHIO
1
OBESITA che ha un DOPPIO EFFETTO infatti nelle DONNE OBESE CON ETA INFERIORE A
40 ANNI si registra UNA DIMINUZIONE DEL RISCHIO che sembra essere legato al MAGGIOR
NUMERO DI CICLI ANOVULATORI E AI DIMINUITI LIVELLI DI PROGESTERONE NELLA FASE
TARDIVA DEL CICLO mentre nelle DONNE OBESE CON ETA SUPERIORE A 40 ANNI(POST –
MENOPAUSA) si registra UN AUMENTO DEL RISCHIO legato alla MAGIOR SITESI ESTROGENI
CA DA PARTE DEL TESS ADIPOSO.
RADIAZIONI IONIZZANTI le donne sottoposte a RADIOTERAPIA CON IRRADIAZIONE
DEL TORACE in età giovanile per terapia di altri tumori hanno un maggior rischio
TERAPIA ORMONALE SOSTITIVA NELLA MENOPAUSA E USO PROLUNGATO DI
ANTICONTRACETTIVI ORALI(in passato oggi nessun rischio perché la combinazione estroprogestinica di questi farmaci è bilanciato,era una problematica dei anticontracettivi di
vecchia generazione)
FUMO DI SIGARETTA (fattore di rischio comune a molte neoplasie)
STORIA PERSONALE DI IPERPLASIA EPITELIALE ATIPICA(GEN MALATTIE PROLIFERATIVE
DELLA MAMMELLA) O DI CA MAMMARIO(OMO E CONTROLATERALE) O DI CA
ENDOMETRIALE
Dall’analisi dei FATTORI DI RISCHIO evidenziano come nella GENESI DEL CA MAMMARIO
sono coinvolti essenzialmente FATTORI GENETICI,FATTORI ORMONALI e FATTORI
AMBIENTALI ,fra questi un ruolo sicuramente importante è occupato dai FATTORI
ORMONALI ovvero dal IPERESTRINISMO ENDOGENO (AUMETATA ESPOSIZIONE AL PICCO
ESTROGENICO DURANTE IL CICLO MESTRUALE O TUMORI OVARICI FUNZIONANTI CHE
PRODUCONO ESTROGENI)
NB.l’epitelio normale della mammella possiede RECETTORI PER ESTROGENI E PROGESTINICI
che sono stati identificati anche in una buona parte dei carcinomi;è inoltre noto che le
cellule tumorali producono sotto controllo estrogenino una serie di fattori di crescita
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEL CARCINOMA MAMMARIO SEC OMS
 CARCINOMA NON INFLITRANTE –IN SITU
CARCINOMA DUTTALE IN SITU(o INTRADUTTALE-)CDIS
CARCINOMA DUTTALE IN SITU ASSOCIATO A MORBO DI PAGET
CARCINOMA LOBULARE IN SITU(o INTRALOBULARE)-CLIS
 CARCINOMA INFILTRANTE
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
CARCINOMA
DUTTALE INFILTRANTE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO-NAS o CDI
DUTTALE INFILTRANTE ASSOCIATO CON MALATTIA DI PAGET
LOBULARE INFILTRANTE-CLI
MIDOLLARE
MUCINOSO O COLLOIDE
TUBULARE
PAPILLIFERO
ADENOIDO-CISTICO
APOCRINO
CON METAPLASIA ( SQUAMOSI,FUSATI,CONDROIDI,OSTEOIDI,MISTI)
MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO
NB.NAS o NOS =E UNA CATEGORIA COMPRENDENTE TUTTI ICARCINOMI INVASIVI NON
RICONDUCIBILI A PARTICOLARIVARIANTI MORFOLOGICHE
GENERALITA


il CA MAMMARIO coinvolge più frequentemente la MAMMELLA SINISTRA
il CA MAMMARIO insorge nel QUADRANTE SUPERO-ESTERNO 50%,nella REGIONE
CENTRALE o SOTTOAUREOLARE 20% ;negli ALTRI QUADRANTI 30%
2


la FORMA PIU FREQUENTE di CA. MAMMARIO è il CA. DUTTALE INFILTRANTE seguito
dal CA.LOBULARE INFILTRANTE
la BILATERALITA si presente nel 25-50% DEI CASI a sec delle casistiche(+ per il CA
LOBULARE) mentre la MULTICENTRICITA(presenza di più foci in quadranti diversi da
quello della massa neoplastica principale) è documentabile nel 13-14% DEI CASI
diagnosticati
CARCINOMI MAMMARI NON INAVASIVI
CARATTERIZZATI da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE NON SUPERA LA
MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA E CHE NON INVADE LE
STRUTURE ADIACENTI
 CARCINOMA DUTTALE IN SITU(CDIS)
Per DEFINIZIONE è un CARCINOMA CHE ORIGINA DALL’EPITELIO DEI DOTTI DELLA GH
MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLA STRUTTURA ENTRO CUI SI
SVILUPPA(EPITELIO DOTTO) e NON INVADE IL TESSUTO ADIACENTE essendo PRIVA DI
CAPACITA METASTATICHE;tuttavia questa neoplasia può DIFFONDERSI LUNGO L’ALBERO
DUTTALE e può RAGGIUNGERE IL CAPEZZOLO e intaccare la cute sovrastante dando origine
ad un particolare quadro clinico ovvero la MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO.
=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA (AD ECCEZIONE DEL
COMEDOCARCINOMA) E VIENE RISCONTRATA OCCASIONALEMENTE ATTRAVERSO LA
MAMMOGRAFIA (SCREENING) O BIOPSIA MAMMARIA X ALTRI MOTIVI.
=>IL CARCINOMA DUTTALE NON INFILTRANTE RAPPRESENTA IN PRATICA UN PRECURSORE
DELLA FORMA INFILTRANTE
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico intraduttale NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se non
sotto forma di DOTTI DILATATI(talvolta DEFORMATI)che risultano RIPIENI DI
MATERIALE FRIABILE GRIGIASTRO.(quindi raramente avremo nodulo e la clinica sarà
negativa o nel caso del COMEDOCARCINOMA si può riscontrare UNA MAGGIORE
CONSISTENZA DEI DOTTI AL TATTO NEL CONTESTO DEL PARENCHIMA DAI QUALI SI PUO
SPREMERE MATERIALE SEMISOLIDO SIMILE AI COMEDONI CUTANEI)
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE ABBASTANZA UNIFORMI con NUCLEO
IPERCROMICO, SENZA EVIDENTI ATIPIE e con MARGINI CITOPLASMATICI BEN DEFINITI
 A seconda delle diverse modalità di crescita si identifica il CARCINOMA PAPILLARE
,CARCINOMA CRIBRIFORME,CARCINOMA SOLIDO e il COMEDOCARCINOMA.
Una possibile storia evolutiva della neoplasia può essere ricostituita a partire da una prima
tappa in cui CELLULE NEOPLASTICHE SI RAGGRUPPANO FORMANDO PICCOLI GETTONI
CELLULARI SOLIDI O STRUTTURE CAVE AD ARCO ROMANO;l’incremento successivo del
numero delle cellule comporta la formazione di PROPAGINI SIMILPAPILLARI PRIVE DI ASSE
STROMALE(CA PAPILLARE NON INFILTRANTE) che si fondono circoscrivendo SPAZI
ROTTONDEGGIANTI OTTICAMENTE VUOTI(CA CRIBRIFORME NON INFILRANTE o
CARCINOMA CORAZZA) che incrementando successivamente di numero giungono a
ZAFFARE COMPLETTAMENTE IL LUME DUTTALE SENZA EVIDENTI SPAZI LIBERI O NECROSI
(CA SOLIDO) O CON NECROSI CENTRALE (COMEDOCARCINOMA),il COMEDOCARCINOMA è
la forma con più spiccata evolutività verso le forme infiltranti grazie alla MARCATA ATIPIA
CELLULARE ED ELEVATO INDICE PROLIFERATIVO.
 CARCINOMA LOBULARE IN SITU(CLIS)
Per DEFINIZIONE è un CARCINOMA CHE ORIGINA DALL’EPITELIO DEL LOBO/LOBULI
DELLA GH MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLA STRUTTURA
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ENTRO CUI SI SVILUPPA e NON INVADE IL TESSUTO ADIACENTE essendo PRIVA DI
CAPACITA METASTATICHE
=>PIU FREQUENTE NELLE DONNE IN PREMENOPAUSA
=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA E VIENE RISCONTRATA
OCCASIONALMENTE IN CORSO DI BIOPSIE MAMMARIE PER ALTRE PATOLOGIE BENIGNE
CON QUALI SI TROVA SPESSO IN ASSOCIAZIONE-FIBROADENOMI,MASTOPATIA
FIBROCISTICA ,CISTI
=>FREQUENTE MULTICENTRICITA E BILATERALITA
=>IL CARCINOMA LOBULARE NON INFILTRANTE NON RAPPRESENTA IN PRATICA UN
PRECURSORE DELLA FORMA INFILTRANTE MA UN CAMPANELLO D’ALLARME IN QTO LE
DONNE CON CLIS HANNO UN RISCHIO DA 9-12 MAGGIORE DI SVILUPPARE UNA FORMA
INFILTRANTE (DI CUI UN TERZO SVILUPPA UN CA. DUTTALE INFLITRANTE!!!!)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico intralobulare NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se non
sotto forma di LOBULI IRREGOLARMENTE AUMENTATI DI VOLUME,DISTESI E
GLOBOSI CHE SONO PRIVI DI LUME E ZAFFATI DI CELLULE NEOPLASTICHE .
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE ROTTONDEGGIANTI APPENNA PIU GRANDI
DI QUELLE NORMALI con NUCLEO NORMO-IPERCROMICO,GRANDE RISPETTO AL
VOLUME CELLULARE e PICCOLI NUCLEOLI.
 Frequente REPERTO COLLATERALE sono le MICROCALCIFICAZIONI DEI DOTTI IN
PROSSIMITA DELL’AREA TUMORALE in cui si possono evidenziare anche ALTERAZIONI
DELL’EPITELIO-IPERPLASIE che tuttavia non interferiscono con la prognosi della
neoplasia
Il CARCINOMA LOBULARE IN SITU deve essere differenziato dai CARCINOMI DUTTALI CON
SECONDARIA INVASIONE DEI LOBULI (CANCERIZZAZIONE DEL LOBULO) che consiste in una
DIFFUSIONE NEOPLASTICA CENTRIPETA NEL LOBULO e tale differenziazione è facilitata dalla
presenza di FOCOLAI NECROTICI,ATIPIE CELLULARI E NUCLEARI E STRUTTURE
PSEUDOGHIANDOLARI NEL CONTESTO DELLA PROLIFERAZIONE NEOPLASTICA
CARCINOMI MAMMARI INVASIVI
CARATTERIZZATO da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE SUPERA LA
MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA ED HA LA TENDENZA AD
INVADERE LE STRUTTURE ADIACENTI E METASTATIZZARE
 CARCINOMA DUTTALE INFILTRATE (CDI)
=>RAPPRESENTA IL 65-80% DI TUTTI I CARCINOMI MAMMARI
=>MULTICENTRICITA (25% DEI CASI)
=>ASPETTO MAMMOGRAFICO-NODULO STELLATO
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO DI DIAMETRO
VARIABILE 1-2 CM (RARAMENTE SUPERA 4-5 CM),MARGINI SPICCULATI, DI
CONSISTENZA DURA PER AUMENTO SI STROMA FIBROSO CHE LA NEOPLASIA INDUCE
NEL TESSUTO (CARCINOMA SCIRROSO),FISSO ALLA PARETE TORACICA O
DETERMINANTE INFOSSAMENTO DELLA CUTE SOVRASTANTE O RETRAZIONE DEL
CAPEZZOLO (come testimonianza della sua CRESCITA INFILTRATIVA nei confronti
delle strutture circostanti)
 Alla sezione l’ASPETTO MACROSCOPICO è caratteristico e la NEOPLASIA APPARE
RETRATTA RISPETTO ALLA SUPERFICIE DI TAGLIO,GRIGIASTRA,DI CONSISTENZA DURA
CARTILAGINEA E AL PASSAGGIO DELLA LAMA PRODUCE UN SUONO STRIDENTE e può
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presentare al centro FOCOLAI PUNTIFORMI O STRIATURE GIALLASTRE DI NECROSI E
PICCOLI FOCOLAI CALCIFICI
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE DI TIPO DUTTALE AGGREGATE
IN STRUTTURE DI TIPO SIMIL-GHIANDOLARI O NIDI SOLIDI O TUBULI E CORDONI
CHE SI ANASTOMIZZANO TRA DI LORO E INVADONO LIBERAMENTE LO STROMA.
 Il quadro CITOLOGICO può variare da CELLULE PICCOLE CON NUCLEI ABBASTANZA
REGOLARI E MODERATAMENTE IPERCROMICI a CELLULE GRANDI CON NUCLEI
IRREGOLARI E FORTEMENTE IPERCROMICI
 L’INVASIONE VASCOLARE,PERINEURALE e la PERMEAZIONE DEI VASI LINFATICI sono
spesso BEN EVIDENTI
APPUNTI –il riscontro più freq è quello di cordoni di cellule che superano la membrana basale infiltrando i
tessuti circostanti con una forte reazione stromale e a volte anche presenza di fibre elastiche reattive(tess
giallastro),non si tratta di un nodulo ben circoscritto ma di un nodulo stellato=maggiore capacità infiltrativi
In base al GRADO DI ATIPIA NUCLEARE E GRADO DIDIFFERENZIAZIONE (FORMAZIONE DI
STRUTTURE LOBULARI) il CARCINOMA MAMMARIO INVASIVO va distinto in G1=
SCARSAMENTE ,G2=MODERATAMENTE E G3=BEN DIFFERENZIATO-il GRADING è importante
perché influisce sulla PROGNOSI .
 CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE(CLI)
=>RAPPRESENTA IL 5-10 % DI TUTTI I CARCINOMI MAMMARI ED INSORGE PROBABIL MENTE DALL’ EPITELIO DEI DUTTULI TERMINALI DEL LOBULO MAMMARIAO
=>BILATERALITA(20% DEI CASI) E MULTICENTRALITA(50-70% DEI CASI) E PRESENTE IN
UNA PERCENTUALE MAGGIORE RISPETTO AL CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE
=>ASPETTOMAMMOGRAFICO-TALLORA POCO SIGNIFICATIVO,ASPETTO DIFFUSO NON
NODULARE
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di MASSA(o LESIONE
ADDENSATA) A MARGINI INDISTINTI,INFILTRANTE RADIALMENTE IL PARENCHIMA
MAMMARIO CIRCOSTANTE (CARCINOMA SCIRROSO)
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE DISPOSTE IN FILIERE
INFILTRANTI-TIPO A FILA INDIANA DISPERSE IN UNO STROMA FIBROSO,si tratta di
CELLULE PICCOLE E UNIFORMI PER MORFOLOGIA E INTENSITA DI COLORAZIONE
(MONOMORFE) ;in alcuni casi le CELLULE POSSIEDONO VACUOLI CITOPLASMATICI
CON MUCINA fino a veri aspetti di CELLULE CON ANELLO CON CASTONE(simulando le
CELLULE NEOPLASTICHE GASTRICHE)
 Accanto a questo tipo di crescita possiamo trovare anche CELLULE NEOPLASTICHE
CHE SI DISPONGONO IN ANELLI CONCENTRICI ATTORNO AI DOTTI NORMALI
RESIDUI (in sezione si ha un IMMAGINE A BERSAGLIO)o CELLULE NEOPLASTICHE
CHE FORMANO NIDI SOLIDI E CORDONI DI CELLULE
 CARCINOMA MIDOLLARE
NEOPLASIA BEN CIRCOSCRITTA COSTITUITA DA ELEMENTI POCO DIFFERENZIATI CON
SCARSO STROMA ED ABBONDANTE INFILTRATI LINFOCITARIO(RELATIVAMENTE RARA <7% E
PIU FREQUENTE NELLE DONNE CON ETA < A 50AA e spesso BRCA1+)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO o LESIONE
ROTTONDEGGIANTE DI 2-3 CM DI DIAMETRO (talvolta possono formare anche
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MASSE DI DIAMETRO SUPERIORE A 5CM),di CONSISTENZA SOFFICE
CARNOSA(CEDEVOLI ALLA PALPAZIONE perché NON E PRESENTE UNA PRONUNCIATA
DESMOPLASIA ovvero la FORMAZIONE DI TESSUTO FIBROSO)
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE GRANDI con NUCLEI VESCICOLOSI
PLEOMORFI che si organizzano in AMPI NIDI/LAMINA SIMIL-SINCIZIALI,accanto ad un
INFILTRATO INFIAMMATORIO(MODERATO O COSPIQUO)e SCARSA COMPONENTE
FIBROSA STROMALE
NB.la PROGNOSI del CA.MIDOLLARE è LIEVEMENTE MIGLIORE si pensa per la presenza
dell’INFILTRATO INFIAMMATORIO (la presenza di qto infiltrato è interpretato da molti autori
come un riconoscimento dell’organismo della massa neoplastica che scatena la diffesa
immunitaria)
NB.RADIOLOGICAMENTE è POCO DISTINGUIBILE DA UN FIBROADENOMA è qto perché
radiologicamente è molto più facile evidenziare una crescita nodulare con aspetto stellato
che quello rotondeggiante(c’è bisogno del quadro citologico)
 CARCINOMA MUCINOSO o COLLOIDE
NEOPLASIA CARATTERIZZATA DA AMMASSI DI MUCO EXTRACELLULARE EVIDENTE GIA
MACROSCOPICAMENTE;SI TRATTA DI CELLULE NEOPLASTICHE CHE SECERNONO MUCO E LO
RIVERSANO ALL’INTERNO DEL LUME FORMANDO AMPI LAGHI DI MUCINA AMORFA
,DEBOLMENTE COLORABILE CHE DISSECA IL TESSUTO CIRCOSTANTE E DIFFONDE
SEGUENDO SPAZI E PIANI DI CLIVAGGIO TISSUTALI(POCO FREQUENTE 2,5% E PIU FREQUENTE
IN DONNE POST-MENOPAUSA)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO/I BEN CIRCOSCRIT TO,DI CONSISTENZA MOLLE -VISCHIOSA(può simulare sia clinicamente che alla
mammografia una lesione benigna perché la lesione è rotondeggiante ,ben delimitata
e con aspetto lobulato),ASPETTO SIMIL GELATINOSO E COLOROTO GRIGIO BLUASTRO
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE ISOLATE o AGGREGATE IN
PICCOLI NIDI o IN STRUTTURE GHIANDOLARI IMMERSE NELMATERIALE MUCOIDE
NB.ci sono 2 tipi di CELLULE NEOPLASTICHE SECERNENTI MUCINA ovvero quelle che
RIVERSANO IL SECRETO NEL LUME e quelle che ACCUMULANO IL SECRETO NEL CITOPLASMA
TANTO DA DETERMINARE SPOSTAMENTO DEL NUCLEO=CELLULE AD ANELLO CON CASTONE
i tumori secretori che ne derivano hanno però PROGNOSI DIVERSA(migliore nel primo caso
perché si tratta di cellule più differenziate e meno infiltranti e peggiore nel secondo caso)
NB. Questo tipo di carcinoma CRESCE LENTAMENTE E RARAMENTE DA METASTASI
LINFONODALI;può essere riscontrato inoltre nella FORMA PURA o ASS A CARCINOMA
DUTTALE INVASIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
 CARCINOMA TUBULARE
NEOPLASIA ALTAMENTE DIFFERENZIATA COSTITUITA DA ELEMENTI MONOMORFI DISPOSTI
IN TUBULI BEN DELINITATI E TIPICAMENTE MONOSTRATIFICATI CIRCONDATI DA ABBON DANTE STROMA FIBROSO(RARO <2% , FREQUENTE NELL’ETA MEDIANA 40AA)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di LESIONE STELLATA DI PICCOLE
DIMENSIONI A LOCALIZZAZIONE PERIFERICA O SUBAREOLARE (cosi viene vista anche
dalla MAMMOGRAFIA)
ISTOLOGICAMENTE
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
La neoplasia risulta costituita da CELLULE BEN DIFFERENZIATE MONOMORFE tanto che
a volte possono essere scambiate per cellule benigne e che POSSIEDONO RECETTORI
ORMONALI (95% )
NB. un elemento utile nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra CARCINOMA e ALTRE PATOLOGIE
è l’ASSENZA DELLE CELLULE MIOEPITELIALI a livello del dotto.
NB.affinché la lesione sia inquadrata come CARCINOMA TUBULARE tutta la lesione deve
presentare questo tipo di crescita che lo differenzia dal NAS in cui ci sono zone miste.
NB. di solito si tratta di NEOPLASIE CON PROGNOSI BUONA a parte ALCUNI RARI CASI
FATALI ANCHE AL 1° STADIO
 CARCINOMA PAPILLIFERO
NEOPLASIA CARATTERIZZATA DA STRUTTURE PAPILLARI PRESENTI ANCHE NELLE
METASTASI (CARCINOMA TIROIDEO) E CON FREQUENTI FOCOLAI DI CARCINOMA PAPILLARE
INTRADUTTALE(RARO 1-2% E SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE IN ETA AVANZATA)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO ROTTONDEGGIANTE
CIRCOSCRITTO,SPESSO RETROAREOLARE (50%) e TALORA INTRACISTICO
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE CHE FORMANO STRUTTURE
PAPILLARI che vengono mantenute anche quando danno METASTASI.
NB.1/3 delle pazienti presenta clinicamente SECREZIONE EMATICA (non sempre correla con
tumore maligno ma che implica la necessità di indagini più accurate)
NB. un CARCINOMA PAPILLARE va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE con un PAPILLOMA
NB. di fronte ad una NEOPLASIA PAPILLARE il primo momento dell’indagine deve stabilire se
si tratta di una NEOPLASIA MALIGNA o una NEOPLASIA BENIGNA e nel caso in cui troviamo
un PAPILLOMA stabilire se è UNICO o se si tratta di una PAPILLOMATOSI
 CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO(CILINDROMA)
NEOPLASIA MOLTO RARA (0,1%) CHE SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE NELLA FASCIA
53-63 ANNI(RANGE 25-80AA) IN FORMA PURA O ASSOCIATO AD ALTRI ISTOTIPI NELLA
MAMMELLA CONTROLATERALE E PIU RARAMENTE NELL’OMOLATERALE
Le LESIONI SONO PICCOLE MA PALPABILI ;possibile DISCREPANZA TRA ESAME CLINICO –
POSITIVO ed ESAME MAMMOGRAFICO-NEGATIVO.
 CARCINOMA APOCRINO (ONCOCITOMA)
NEOPLASIA COSTITUITA PREVALENTEMENTE DA CELLULE CON ABBODANTE CITOPLASMA
EOSINOFILO CHE RICORDA GLI ELEMENT DUTTALI IN METAPLASIA APOCRINA(RARO<1%
POTENDOSI PRESENTARE PERO A QUALSIASI ETA 18-90AA).
MACROSCOPICAMENTE l’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di MASSA A
LIMITI DEFINITI O IRREGOLARI con QUADRO MAMMOGRAFICO ASPECIFICO.
 CARCINOMA METAPLASTICO
ADENOCARCINOMA IN CUI UNA PARTE O TUTTO L’EPITELIO CARCINOMATOSO E
COSTITUITO DA UNA PROLIFERAZIONE DI TIPO NON GHIANDOLARE-SQUAMOSO O
PSEUDOSARCOMATOSO(RARO <5%)
MACROSCOPICAMENTE
 L’accrescimento neoplastico è rilevabile sotto forma di NODULO PALPABILE
CIRCOSCRITTO,NON MOBILE A RAPIDA CRESCITA
ISTOLOGICAMENTE
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
La NEOPLASIA può assumere ASPETTI ISTOLOGICI SQUAMOSI ,FUSATI ,CONDROIDI
,OSTEOIDI,MISTI.
Questo tipo di carcinoma va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEOPLASIE SECONDARIE
DELLA MAMMELLA;tuttavia bisogna ricordarsi che la MAMMELLA E RARAMENTE SEDE DI
METASTASI(sia per quanto riguarda la mammella femminile che maschile) e che eventuali
dubbi vanno chiariti attraverso IMMUNOISTOCHIMICA
NB.il carcinoma della prostata trattato con estrogeni può portare ad un aumento di volume
della ghiandola mammaria che essendo maggiormente irrorata può essere a volte sede di
metastasi di questo tipo di tumore
 MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO
E UN PARTICOLARE TIPO DI CARCINOMA DUTTALE CHE INSORGE NEI DOTTI ESCRETORI
PRINCIPALI E INTERESSA LA CUTE DEL CAPEZZOLO E DELL’AREOLA CON UNA PECULLIARE
MODALITA DI DIFFUSIONE INTRAEPITELIALE
Le LESIONI CUTANEE sono pressoché invariabilmente ASSOCIATE ad un sottostante
CARCINOMA DUTTALE IN SITU o più raramente ad un CARCINOMA INVASIVO.
=>FORMA NEOPLASTICA RARA 1-2% DI TUTTI ICARCINOMI MAMMARI
=>NEL 50% DEI CASI SI ASSOCIA A MASSA O NODULO SOTTOSTANTE PALPABILE
MACROSCOPICAMENTE
 La LESIONE consiste nella ULCERAZIONE E FISSURAZIONE DELLA CUTE DEL
CAPEZZOLO da cui spesso fuoriesce una SECREZIONE SIEROSA (inizialmente) o
EMORRAGICA (in fase avanzata)-talvolta anche TOTALE ULCERAZIONE DEL
CAPEZZOLO
 Nel TESSUTO CIRCOSTANTE si osserva EDEMA ED IPEREMIA INFIAMMATORIA
ISTOLOGICAMENTE
 La neoplasia risulta costituita da CELLULE DI PAGET ovvero CELLULE CHIARI E AMPIE
all’interno dell’EPIDERMIDE DEL CAPEZZOLO e nelle MASSA/NODULO sottostante da
CELLULE NEOPLASTICHE CON USUALI ASPETTI MORFOLOGICI DELCARCINOMA
DUTTALE
NB.la PROGNOSI dipende essenzialmente dalle CARATTERISTICHE ed ESTENSIONE del
CARCINOMA DUTTALE SOTTOSTANTE.
NB.una MALATTIA DI PAGET la troviamo anche a livello della VULVA
ASPETTI COMUNI A TUTTI I CARCINOMI INFILTRANTI
DIFFUSIONE TUMORALE
 PER CONTINUITA=>ovvero la DIFFUSIONE LOCALE NEL CONTESTO DELLA
GHIANDOLA MAMMARIA che trattandosi di LESIONI A FOCOLAIO può avvenire PROGRES
-SIVAMENTE IN TUTTE LE DIREZIONI;la DIFFUSIONE PER CONTINUITA può a volte essere
evidenziata clinicamente in qto per es . l’INFILTRAZIONE DEI DOTTI GALATTOFORI possono
dare RETRAZIONE o DEVIAZIONE DEL CAPEZZOLO;’INFILTRAZIONE DEI LEGAMENTI DI
COOPER possono dare RETRAZIONE CUTANEA SOPRA IL NODULO;l’INFILTRAZIONE ESTESA
DELLA RETE LINFATICA può dare ARROSSAMENTO,SENSO DI TENSIONE E AUMENTO DI
VOLUME DELLA MAMMELLA NELLA SUA TOTALITA-CARCINOMA INFIAMMATORIO(indica un
esteso coinvolgimento della rete linfatica dermica che è associato ad un’alta incidenza di
metastasi)
 PER CONTIGUITA
1)VERSO LA SUPERFICIE qdi CUTE (DERMA,EPIDERMIDE)=>INFOSSAMENTI,RETRAZIONE
CUTANEA,PELLE A BUCCIA D’ARANCIA(per LINFEDEMA da BLOCCO DRENAGGIO LINFATICO)
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2)VERSO LA PROFONDITA qdi M.PETTORALE,PARETE OSTEO-MUSCOLARE,PLEURA (da
cui la possibilità di DIFFUSIONE PER VIA ENDOCELOMATICA)
PER VIA LINFATICA che avviene precocemente ed interessa i LINFONODI REGIONALI
1)LINFONO DI ASCELLARI OMOLATERALI di 1° LIVELLO (ASCELLA INFERIORE) che sono i
LINFONODI LATERALI RISPETTO IL MARGINE LATERALE DEL M.PICCOLO PETTORALE;di
2° LIVELLO(ASCELLA MEDIA) che sono i LINFONODI SITUATI TRA IL MARGINE LATERALE E
MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE E I LINFONODI INTRAPETTORALI DI RATTERO;di
3° LIVELLO (APICE ASCELLA) che sono i LINFONODI MEDIALI RISPETTO AL MARGINE
MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE e i LINFONODI SOTTOCLAVICOLARI E INFRACLAVI COLARI
2) LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERLARI che sono i LINFONODI SITUATI NEGLI
SPAZI INTERCOSTALI LUNGO IL BORDO DELLO STERNO SULLA FACCIA ENDOTORACICA
Ogni altra METASTATIZZAZIONE LINFONODALE è codificata come METASTASI A DISTANZA
inclusi i LINFONODI SOVRACLAVEARI,CERVICALI e MAMMARI INTERNI CONTROLATERALI.
NB:la DIFFUSIONE VERSO I LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE rimane cmq la VIA PREFERITA
DELLE METASTASI LINFONODALI tanto che CARCINOMI MAMMARI CHE COINVOLGONO IL
QUADRANTE ESTERNO danno METASTASI solo i LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE nel 50%
dei casi e nel 15% dei casi anche ai LINFONODI MAMMARI INTERNI mentre i CARCINOMI
MAMMARI CHE COINVOLGONO IL QUADRANTE INTERNO danno METASTASI solo ai
LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE nel 25% dei casi e nel 40% dei casi anche ai LINFONODI
MAMMARI INTERNI;i LINFONODI SOPRACLAVICOLARI sono la 3° SEDE PREFERENZIALE DI
METASTASI
PER VIA EMATICA che avviene prevalentemente a carico POLMONI ,OSSA ,FEGATO,GH
SURRENALI ED ENCEFALO
CLASSIFICAZIONE TNM
T-DIMENSIONI DEL TUMORE
T0-TUMORE PRIMITIVO NON EVIDENZIABILE
Tis-CARCINOMA IN SITU(DUTTALE o LOBULARE,MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO SENZA
CHE SIA EVIDENZIABILE IL TUMORE
T1-TUMORE DI Ø INFERIORE A 2 CM (a-0.1-0-5CM;b-0,5-1CM;c-1-2CM)
T2-TUMORE DI Ø SUPERIORE A 2 CM E INFERIORE A 5 CM
T3-TUMORE DI Ø SUPERIORE A 5 CM
T4-TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CON ESTENSIONE DIRETTA ALLA PARETE TORACICA
(COSTE,M.INTERCOSTALI,M. DENTATO ANTERIORE MA NON M.PETTORALI);ALLA CUTE
(EDEMA INCLUSA LA PELLE A BUCCIA D’ARANCIA,ULCERAZIONI)
N-LINFONODI REGIONALI
N0-LINFONODI REGIONALI LIEBERI DA METASTASI
N1-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI MOBILI
N2-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI FISSI TRA DI LORO O AD ALTRE
STRUTTURE
N3-METASTASI AI LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERALI
M-METASTASI A DISTANZA
M0-METASTASI A DISTANZA ASSENTI
M1-METASTASI A DISTANZA PRESENTI
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STADIAZZIONE
TUMORI NON INVASIVI
STADIO 0-CARCINOMA DUTTALE O LOBULARE IN SITU(SOPRAVVIVENZA A 5AA 92%)
TUMORI INVASIVI
STADIO 1-TUMORE DI DIAMETRO < 2 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A
DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 87%)
STADIO 2-TUMORE DI DIAMETRO >2 CM MA < 5CM CON METASTASI LINFONODALI
ASCELLARI ,MOBILI ALLA PALPAZIONE E SENZA METASTASI A DISTANZA O TUMORE CON
DIAMETRO> 5 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA
75%)
STADIO 3-TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CHE CLINICAMENTE MANIFESTA
INTERESSAMENTO CUTANEO,FISSITA ALLA PARETE TORACICA E/O MUSCOLI PETTORALI
METASTASI LINFONODALI PALPABILI MA SENZA METASTASI A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A
5AA 46%)
STADIO 4-METASTASI A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 13%)
Dal punto di vista CLINICO il CARCINOMA MAMMARIO può essere ASINTOMATICO o
SINTOMATICO
Dal punto di vista DIAGNOSTICO oltre al ANAMNESI ED ESAME OBBIETTIVO (ISPEZIONE,
PALPAZIONE)sono indispensabili una serie di ESAMI STRUMENTALI
1° LIVELLLO=>MAMMOGRAFIA ed ECOGRAFIA(MEDICO DI BASE)
2° LIVELLO=>ESAME ISTOLOGICO /CITOLOGICO- AGOASPIRATO,BIOPSIA CHIRURGICA
(CENTRI SPECIALIZZATI)
3° LIVELLO=>RMN,SCINTIGRAFIA MAMMARIA(quest’ultima viene usata solo in pochi
centri)
MAMMOGRAFIA ha un ALTA SENSIBILITA (80-90%) e PERMETTE DI ESPLORARE TUTTA LA
GHIANDOLA MAMMARIA;l’IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE E POSSIBILE GRAZIE ALLA
MAGGIORE DENSITA DEL TESSUTO TUMORALE RISPETTO AL PARENCHIMA CIRCOSTANTE
(qto vale per lo più per le donne in post-menopausa nelle quali la gh mammaria è
prevalentemente costituita da tessuto adiposo) E GRAZIE ALLA PRESENZA DI
MICROCALCIFICAZIONI;
!!!FALSI+ 11% VS FALSI- 6% X USO DI APPARECCHIATURE NON IDONEE,NON PERFETTA
ESECUZIONE METODOLOGICA,INTERPRETAZIONE ERRATA O PERCHE IL TUMORE NON SI
RENDE EVIDENZIABILE A CAUSA DELLA SUA PARTICOLARE STRUTTURA O A CAUSA DEL
CONTESTO MORFOSTRUTTURALE ENTRO QUALE SI SVILUPPA
ECOGRAFIA non è complementare alla MAMMOGRAFIA in qto NON PERMETTE LO STUDIO
GLOBALE DELLA GHIANDOLA MAMMARIA;IDENTIFICA LESIONI PIU GRANDI DI DIAMETRO >12CM E MICROCALCIFICAZIONI ESSENDO UTILE SOPRATTUTTO PER LO STUDIO DELLA
PATOLOGIA BENIGNA (CISTI RILEVATA CLINICAMENTE)
AGOSAPIRATO SOTTO GUIDA ECO/MAMMOGRAFICA ha un ALTA SENSIBILITA e
SPECIFICITA(90-99%) MA HA COME LIMITI IL FATTO CHE SI TRATTA DI UN ESAME
CITOLOGICO CHE NON CI PEMETTE DI DISTINGUERE TRA FORMA IN SITU E FORMA
INFILTRANTE ;i POSSIBILI RISULTATI SONO REPERTO INADEGUATO
 REPERTO NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI
 LESIONE SICURAMENTE BENIGNA
 LESIONE PROBABILMENTE BENIGNA
FARE BIOPSIA !!!
 LESIONE PROBABILMENTE MALIGNA
 LESIONE SICURAMENTE MALIGNA
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RMN che però viene poco usata per la sua scarsa disponibilità nei centri ospedalieri;tuttavia
il suo utilizza è particolarmente indicato in caso di DONNE CON RISCHIO GENETICO,
RICERCA DI NODULI OCCULTI,RICERCA DI MULTICENTRICITA,DONNE CON PROTESI
MAMMARIE,CASI DUBBI ALL’ECOGRAFIA/MAMMOGRAFIA
Nel caso in cui si ha una DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO si devo fare una serie di
esami per la STADIAZZIONE DEL TUMORE come RX TORACE,ECOGRAFIA ADDOMINOPELVICA,SCINTIGRAFIA OSSEA,EV TC TOTAL BODY nonché ESAMI DI FUNZIONALITA EPATICA
TERAPIA(LINEE GENERALI)
La scelta della TERAPIA deve essere fatta in base al TIPO E STADIO DEL TUMORE nonché in
rapporto al fatto che la neoplasia è FOCALE , MULTIFOCALE (+FOCI NELLO STESSO
QUADRANTE) O MULTICENTRICA(+FOCI IN QUADRANTI DIVERSI)
TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA (QUADRANTECTOMIA) O DEMOLITIVA
(MASECTOMIA SEC MADDEN O HOLSTED) +/- DISSEZIONE ASCELLARE COMPLETA IN
BASE ALLA POSITIVITA O MENO DEL LINFONODO SENTINELLA
NOTA:IL LINFONODO SENTINELLA E IL LINFONODO CHE PER PRIMA RICEVE LA LINFA DALL’AREA IN CUI E SITUATOIL TUMORE
PROMITIVO;1GG PRIMA DELL’INTERVENTO UNA PICCOLA QUANTITA DI TRACCIANTE RADIOATTIVO VIENE INIETATO AL DI SOTTO DEL
DERMA O ALL’INTERNO DEL PARENCHIMA VICINO AL TUMORE;QTO TRACCIANTE MIGRANDO NEI CAPILLARI LINFATICI RAGGIUNGE E VIENE
IN CONTATTO CON IL PRIMO LINFONODO CHE VIENE IDENTIFICATO ATTRAVERSO IMMAGINI LINFOSCINTIGRAFICHE OTTENUTE DOPO
15’,30’,60’,180’ (GEN 30’) DOPO L’INOCULAZIONE.DURANTE L’INTERVENTO L’IDENTIFICAZIONE E L’ASPORTAZIONE DEL LINFONODO
SENTINELLA AVVIENE MEDIANTE L’UTILIZZO DI UNA SONDA X CHIRURGIA RADIOGUIDATA CIOE UN PICCOLO CILINDRO METALLICO
CAPACE DI CAPTARE I SEGNALI EMESSI DAL LINFONODO SENTINELLA E TRADURLI SIA IN UN SEGNALE ACUSTICO CHE IN UNA SCALA
NUMERICA EVIDENZIABILE SU UN DISPLAY DIGITALE;TALE LINFONODO VIENE RIMOSSO ES INVIATO ALL’ESAME ISTOLOGICO
INTRAOPERATORIO(OTTENENDO 60 SEZIONI COLORATE CON EMATOSSINA –EOSINA O ATTRAVERSO IMMUNOISTOCHIMICA SI HA IN 3040’ LA RISPOSTA)
RADIOTERAPIA,CHEMIOTERAPIA E ORMONOTERAPIA(TAMOXIFENE)
PROGNOSI-LA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI E DEL 80% PER STADIO1,65% PER STADIO 2,40%
PER STADIO 3 E 10% PER LO STADIO 4;E NECESSARIO SOTTOLINEARE CHE LE RECIDIVE
POSSONO COMPARIRE ANCHE TARDIVAMENTE FINO A 10ANNI DOPO IL TUMORE PRIMITIVO
MA PER OGNI ANNI CHE PASSA SENZA MALATTIA LA PROBABILITA DI RECIDIVE DIMINUISCE
PROGRESSIVAMENTE
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