Verticale visiva soggettiva

6° convegno regionale
ORL e Audiologia
Verticale Visiva
Soggettiva
P. Vannucchi
20-21 Giugno 2014 Siena
Premesse fisiologiche
La macula utricolare recepisce gli stimoli
lineari sia antero posteriori sia quelli laterolaterali.
La metà laterale percepisce:
• le traslazioni ipsilaterali
• i tilt controlaterali,
mentre la parte mediale percepisce
• le traslazioni controlaterali
• i tilt ipsilaterali
Premesse fisiologiche
Premesse fisiologiche
Quali riflessi attiva la stimolazione della
macula utricolare?
1) Lo stimolo traslazionale soprattutto il
riflesso vestibolo oculomotore
2) Il tilt
a) un riflesso vestibolo-collico controlaterale
b) la skew deviation
c) la torsione oculare
Premesse fisiologiche
Premesse fisiologiche
Condizione patologica
Cosa comporta avere un danno sul recettore
utricolare?
Si verifica un Ocular Tilt Reraction (OTR)
patologico
1. Tilt della testa ipsiversivo
2. Skew deviation (disallineamento oculare)
3. Torsione oculare
Condizione patologica
Se perdo il labirinto di sinistra il cervello
riceve un impulso come quando c’è un tilt
verso destra per cui il labirinto di destra fa
inclinare la testa verso sinistra, l’occhio
sinistro diviene ipotropico e con exciclotropia
mentre il destro ipertropico e con
inciclotropia.
Condizione patologica: deficit Sn
Condizione patologica
Questa condizione si associa costantemente
ad una alterazione della verticale visiva
soggettiva (VVS)
Cosa è la verticale visiva soggettiva
(VVS)
E’ la capacità di indicare, in determinate
condizioni sperimentali, una linea
perfettamente verticale.
Il giudizio di verticalità o di
orizzontalità
Il giudizio di verticalità dipende dalla
integrazione di stimoli provenienti dai sistemi
visivo, vestibolare e propriocettivo.
Il sistema visivo gioca il ruolo principale, ma
anche dopo la sua esclusione la capacità di
orientarsi nello spazio risulta poco
compromessa.
In assenza di stimolo visivo?
In un ambiente completamente buio, quindi
in assenza di ogni riferimento visivo, il
paziente deve porre una barra debolmente
illuminata, verticale od orizzontale.
Un soggetto normale posto in posizione
seduta può con precisione allineare la barra
con un errore che non supera i 2 gradi.
La verticale visiva soggettiva (VVS)
Una deviazione della VVS dalla vera verticale
gravitazionale può essere espressione di una
lesione delle strutture otolitiche a livello
periferico (Halmagyi et al.1979), troncoencefalico (Brandt e Dieterich 1988),
corticale (Brandt e Dieterich 1994).
Cosa succede nel tempo?
Essi dispongono la barra verso il lato
lesionato perché la vedono come se fosse
inclinata verso il lato sano.
Col passare dei mesi l’inclinazione si riduce
ma anche dopo un anno rimane una
modesta inclinazione come se residuasse un
danno permanente.
Sensibilizzazione del test
Karlberg, Halmagyi e Black hanno proposto
di utilizzare un vibratore posto sullo SCM o
sulla mastoide per migliorare la sensibilità
del test nei soggetti con deficit labirintico
monolaterale cronico.
Senza vibratore (sensibilità 43%, specificità 100%)
Con vibratore (sensibilità 91%, specificità 92%)
La VVS in presenza di danno centrale
Pazienti con lesioni acute focali del tronco
normalmente mostrano una deviazione della
VVS e/o della OVS.
I pazienti con lesioni più basse, che
interessano i nuclei vestibolari, inclinano la
barra verso il lato lesionato, mentre quelli
con lesioni più alte, che coinvolgono i nuclei
interstiziali, la inclinano verso il lato sano.
Diagnosi di sede
L’OTR quindi ci fornisce importanti
indicazioni: ricordiamo però che oltre a
tonico può essere fasico (irritativo).
Se tonico a livello periferico e pontino è
ipsiversivo, se mesodiencefalico è
controversivo.
Se fasico a livello periferico e pontino è
controversivo, se mesodiencefalico è
ipsiversivo.
Topodiagnosi
Pertanto se il livello del danno
troncoencefalico è noto dalla sindrome
clinica l’OTR indica la sede di lesione; se
invece la clinica indica il lato, l’OTR fornirà
l’indicazione di livello.
La verticale visiva soggettiva (VVS)
Il significato clinico di queste osservazioni è che
un rilevamento della VVS e/o della OVS deve
essere fatto, potendo ottenere da questo
importanti notizie cliniche.
Contemporaneamente dovremo bene osservare
il tilt della testa e fare un cover test.
La torsione oculare richiede una oftalmoscopia
Un tilt della barra indica un coinvolgimento delle
strutture otolitiche.
Il cover test
Consideriamo un paziente con tilt della testa
verso destra. Coprendo l’occhio destro
potremmo non osservare alcun movimento
oculare dimostrando che l’asse visivo
dell’occhio scoperto era bene allineato. Se
invece l’occhio sinistro si sposta verso il
basso indica che era ipertropico.
Il cover test
Se successivamente copriremo l’occhio
sinistro sarà possibile evidenziare un
spostamento verso l’alto dell’occhio destro,
se questo era ipotropico, o nessuno
spostamento se era bene allineato.
• Head Impulse (negative HIT)
• Nystagmus (gaze-evoked Ny)
• Test of Skew (skew deviation)
a benign HINTS “rules out” stroke better than a negative DWI-MRI in the first 24
to 48 hours with acceptable specificity (96% vs 100% of DWI-MRI)
a dangerous HINTS was 100% sensitive for the presence of a central lesion (vs
72% of DWI-MRI)
the presence of skew may help identify stroke when a positive h-HIT falsely
suggests a peripheral lesion
83 patients with rotatory vertigo,
postural imbalance and horizontalrotational
nystagmus,
without
additional inner ear, brainstem or
cerebellar symptoms
• skew deviation
• gaze-evoked nystagmus
when all five signs are combined
• negative HIT
sensitivity and specificity increased to
• impaired vertical smooth pursuit
92%
• SVV deviation
La verticale visiva soggettiva
Ricordiamo poi che la VVS può essere
utilizzata ai fini di uno studio longitudinale,
per verificare come il recettore utricolare
possa progressivamente recuperare.
6° convegno regionale ORL e Audiologia
20-21 Giugno 2014
Siena