17
gennaio2003
CHIRURGIA
Si sente spesso parlare
di ernia iatale: cos’è?
Nel prossimo numero esamineremo diagnosi, prognosi e terapia
Si sente spesso parlare di ernia iatale soprattutto in seguito alla sempre maggior diffusione della gastroscopia e del
“digerente per os”, una indagine radiologica classica eseguita con l’ausilio di un mezzo
di contrasto che viene fatto ingerire al paziente al momento
opportuno.
Spesso rappresenta un reperto collaterale non degno di
nota e asintomatico, emerso
nel corso di questi accertamenti, altre volte viene invece
specificatamente ricercato
proprio in base alla particolare sintomatologia riferita dal
paziente. Il termine ernia iatale indica una dislocazione intratoracica di una porzione
dello stomaco attraverso lo
iato esofageo del diaframma.
Il muscolo diaframma separa
infatti la cavità addominale
dalla gabbia toracica e necessariamente deve lasciarsi attraversare da alcune strutture
come per esempio i grossi
vasi o appunto l’esofago. Questi “fori” vengono definiti iati
e i propri bordi sono costituiti
da fibre muscolari e connettivali che con il tempo, in certi
soggetti e in determinate condizioni, possono andare incontro ad un processo di
sfiancamento così da far diventare lo iato più largo e beante. È da questo presupposto che origina l’ernia iatale.
Si distinguono fondamentalmente tre tipi di ernia iatale:
quella da “scivolamento” o assiale, quella paraesofagea o
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da rotazione e quella da brachiesofago.
L’ernia da scivolamento è la
più comune e rappresenta il
90-95% dei casi di ernia iatale;
è caratterizzata dallo scivolamento del cardias nel torace
pur conservando l’esofago
una lunghezza normale. La
sua presenza è spesso intermittente, in parte o del tutto
riducibile e può essere evocata con i cambiamenti di postura o con l’aumento della pressione addominale. La frequenza nella popolazione non
è ben definibile in quanto si
tratta di una diagnosi radiologica e perciò la sua incidenza
sarà tanto più elevata quanto
più il radiologo la ricerca. Basta ricordare che con specifiche manovre come la variazione del decubito o la compressione addominale, si può
riuscire a dimostrare una piccola ernia iatale da scivolamento nel 50-80% dei soggetti
studiati. La frequenza globale
di tale affezione nel mondo
occidentale si attesta comunque intorno al 5-10% della popolazione. L’età maggiormente colpita è la medio alta con
massima incidenza a partire
dalla 5a decade di vita e incide
maggiormente nelle donne.
Nel caso invece dell’ernia paraesofagea si assiste alla formazione di una sacca gastrica
toracica che si insinua nello
iato lateralmente all’esofago.
La porzione gastrica erniata è
solitamente rappresentata dal
fondo dello stomaco (cioè la
zona più alta). La differenza di
pressione tra addome e torace fa sì che con il tempo questa ernia si ingrandisca sempre di più determinando un allargamento dello iato, condizionando anche la risalita della giunzione esofago-gastrica
e dando vita ad una ernia mista. Addirittura nei casi più
avanzati nell’ampio sacco erniario possono finire altri organi come il colon, il piccolo
intestino e la milza. La frequenza di questa varietà è comunque bassa (5-10%) anche
se può essere responsabile di
importanti manifestazioni sintomatologiche e di complicanze.
Infine, estremamente rara,
ma per completezza da menzionare, va ricordata l’ernia
da brachiesofago legata ad
una co nge n ita b r e v ità
dell’esofago per cui parte dello stomaco è sin dalla nascita
stirata all’interno del torace.
In linea di massima l’ernia itale è sicuramente favorita da
aumenti della pressione endoaddominale; potrebbe
quindi essere influenzata ad
esempio da gravidanze multiple, dall’obesità, dai busti, dalla cifoscoliosi. Per certi versi
è stato tirato in causa anche il
consumo di una dieta raffinata e poco ricca di scorie con
formazione di feci dure che
condizionerebbero un aumento della pressione endoaddominale durante l’evacuazione. È comunque vero
che la grande maggioranza
dei pazienti con ernia iatale
sono asintomatici. Certi soggetti lamentano pirosi dopo
un eccesso alimentare o una
sensazione di ingombro epigastrico postprandiale o di
“intrappolamento d’aria” o di
temporaneo impattamento di
bolo alimentare a livello
dell’esofago distale. Da non
trascurare la possibilità di sindromi dolorose toraciche anginoidi e di disturbi del ritmo
cardiaco causati da stimoli vagali con spasmi coronarici riflessi a stiramenti diaframmatici, a compressione diretta da
parte di grosse ernie che subiscono una improvvisa distensione. Ben diverso è il discorso quando invece all’ernia iatale si associa la presenza di
una esofagite per reflusso gastroesofageo patologico. Si
tratta di una evenienza non
trascurabile se si pensa che il
32% dei soggetti con esofagite
presenta un’ernia iatale e che
il 20% circa dei pazienti con ernia iatale sviluppa una esofagite. In questo caso compariranno il bruciore retrosternale, un eventuale rigurgito, la
scialorrea, la disfagia e raramente, l’odinofagia (dolore
alla deglutizione). Nelle ernie
paraesofagee è invece raro il
reflusso gastroesofageo in
quanto la giunzione gastroesofagea non subisce variazioni, mentre invece sono più temibili i problemi di ordine
meccanico come la disfagia
da compressione esofagea.
Altre complicanze degne di
nota sono le emorragie che
solo raramente possono essere così gravi da dare ematemesi o melena. Sicuramente
più probabili e meno pericolosi gli stillicidi con conseguente anemia sideropenica microcitica da aree di ulcerazione gastrica o di semplice con-
gestione flogistica della mucosa.
Nelle ernie di grosse dimensioni si può verificare il volvolo, che si produce per rotazione dello stomaco lungo l’asse
longitudinale: è una situazione che può comportare gravi
a lte r a z ion i vas colari e
l’ostruzione completa di una
porzione gastrica con drammatica sintomatologia dolorosa toracica da sovradistension e c he può s f ociare
nell’infarto del viscere con
perforazione, mediastinite e
peritonite.
Nel prossimo incontro completeremo l’argomento esaminando la diagnosi, la prognosi e la terapia dell’ernia iatale e completeremo così il capitolo “ernie” che ci ha visto
affrontare le sue più comuni
forme, dall’ernia inguinale, a
quella ombelicale fino a forme più particolari ma altrettanto diffuse come appunto
l’ernia iatale.
Vi ricordo infine che il problema di uno può essere quello
di molti e in questo senso invito i lettori a suggerire gli argomenti che desiderano trattare in modo da creare un filo
diretto che possa essere il più
proficuo possibile.
dott. Marco Marranci
medico chirurgo
specialista in chirurgia
dellapparato digerente
ed endoscopia chirurgica digestiva
e-mail: [email protected]
informazioni presso la redazione:
tel. 055340811
e-mail: [email protected]
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