Disturbi dell’umore
Problema significativo per la salute pubblica
Disturbi dell’umore
Angela Favaro
Dipartimento di Neuroscienze
Università di Padova.
(per
colpiscono più del 10 % della popolazione
hanno un alto costo economico (negli USA 43 miliardi
di dollari all’anno in cure mediche e perdita di
produttività)
sono frequenti nei pazienti internistici e ↑ morbidità e
mortalità
il 15% dei depressi gravi muore per suicidio
↑ della mortalità per malattie cardiovascolari (la
percentuale di morte a sei mesi da un infarto è 5 volte
maggiore nei depressi)
gravi problemi coniugali e occupazionali
associati con alta percentuale di abuso di sostanze
automedicazione)
Disturbi dell’umore
I Costi della Depressione
non-Trattata
•
Prevalenza
Mortalità
– 30.000 suicidi per anno
– Incidenti mortali dovuti a difficoltà di concentrazione e riduzione
dell’attenzione
– Mortalità dovuta a conseguenze della depressione (alcolismo..)
•
Morbilità per il paziente:
–
–
–
–
–
•
depress. maggiore
Tentativi di suicidio
Incidenti
Perdita del lavoro
Mancanza di progressione nella carriera o negli studi
Abuso di sostanze
prev. lifetime
7-12%
20-25%
disturbo bipolare I
disturbo bipolare II
no differenze tra sesso o razza
distimia
Costi per la società:
– Disfunzione familiare
– Assenteismo
– Ridotta produttività
ciclotimia
Disturbi dell’umore
0.4-1.6%
0.5%
4.1%
2.2%
0.4-1%
Episodio depressivo maggiore (DSM IV)
Prevalenza
Più elevata nei separati/divorziati o vedovi:
Percentuale di soggetti che sviluppa un disturbo
depressivo maggiore entro un anno dalla
perdita del coniuge
16%
Percentuale di soggetti che sviluppa un disturbo
depressivo maggiore entro un anno (gruppo di
controllo)
4%
Zisook & Shuchter, 1991, Am J Psychiatry
prev. punto
2.3-3.2%
4.5-9.3%
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello
di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da: 1)
umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
NB: escludere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione
medica generale, o deliri o allucinazioni incongrui all'umore.
1
2
3
4
umore depresso per la maggior parte del giorno,
quasi ogni giorno.
marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte
le attività per la maggior parte del giorno, q. o. g.
significativa perdita di peso o aumento del peso,
oppure aumento o diminuzione dell'appetito q. o. g.
insonnia o ipersonnia q. o. g.
1
Episodio depressivo maggiore (DSM IV)
Episodio depressivo maggiore (DSM IV)
B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
5
6
7
8
9
agitazione o rallentamento psicomotorio q. o. g. (oggettivo)
affaticabilità o mancanza di energia, q. o. g.
sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), q. o. g.
ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione,
q. o. g.
pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o
un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico
per commettere un suicidio.
Episodio maniacale (DSM IV)
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno
una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria
l'ospedalizzazione).
B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei
seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello
significativo (almeno 4 se l'umore è solo irritabile).
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito
Episodio misto (DSM IV)
A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale,
che per l'Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la
durata), quasi ogni giorno, per almeno una settimana.
B. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti, o tale da
richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli
altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di
altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza o di una condizione medica generale
E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo
la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più
di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione
funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
Episodio maniacale (DSM IV)
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i
pensieri si succedano rapidamente
5) distraibilità
6) aumento dell'attività finalizzata (lavoro, studio),
oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che
hanno un alto potenziale di conseguenze
dannose (es. comprare eccessivo, promiscuità)
C. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
D. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti, o tale da
richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli
altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
Episodio ipomaniacale (DSM IV)
A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato,
espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno
4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non
depresso abituale.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore sono presenti
in modo persistente tre (o +) dei seguenti sintomi ad un
livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):
1) autostima ipertrofica o grandiosa
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità
4) fuga delle idee (o sensazione aumento velocità
pensieri)
5) distraibilità
2
Episodio ipomaniacale (DSM IV)
6) aumento attività finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale)
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche
con potenzialità di avere conseguenze dannose
(investimenti, compulsive buying)
C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo
di agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di
agire sono osservabili dagli altri.
E. L’episodio nonè abbastanza grave da provocare una
marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da
richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni
mediche generali
DSM IV
cronico: quando l'episodio dura da almeno due anni.
con manifestazioni catatoniche: quando sono presenti almeno due
dei seguenti: 1) immobilità (catalessia o stupor); 2) eccessiva
attività motoria afinalistica; 3) negativismo estremo o mutacismo;
4) peculiarità dei movimenti volontari (mettersi in posa,
stereotipie, manierismi); 5) ecolalia o ecoprassia
con manifestazioni melanconiche: quando sono presenti o una
perdita di piacere per tutte le attività o una perdita di reattività
agli stimoli piacevoli. Inoltre sono spesso presenti: 1) qualità
particola-re di umore depresso (cioè nettamente diverso dal
sentimento di lutto); 2) depressione regolarmente peggiore al
mattino; 3) risve-glio precoce al mattino; 4) rallentamento
motorio o agitazione; 5) anoressia significativa o perdita di peso;
6) sentimenti di colpa.
DSM IV
DISTURBI DEPRESSIVI
DSM IV
Disturbo depressivo maggiore
Episodio singolo: A) presenza episodio depressivo maggiore; B)
non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è
sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante; C) non è mai
stato presente un episodio maniacale o misto o ipomaniacale
Ricorrente: A) due o + episodi depressivi maggiori; B e C come
sopra
Può essere: come sopra; inoltre con/senza recupero
interepisodico, ad andamento stagionale
DSM IV
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo distimico
D) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un
episodio depressivo maggiore
E) Non è mai stato presente un episodio maniacale, ipomaniacale
o misto
F) Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di
un disturbo psicotico cronico
G) I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche
generali
H) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale e lavorativo
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo distimico
A) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i
giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per
almeno due anni (in bambini e adolescenti, l’umore può
essere irritabile)
B) Presenza, quando depresso, di due o + dei seguenti sintomi:
1) scarso appetito o iperfagia
2) insonnia o ipersonnia
3) scarsa energia o astenia
4) bassa autostima
5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6) sentimenti di disperazione
C) Durante i due anni, i sintomi sono sempre stati presenti se non
per periodi inferiori ai due mesi
Può essere: lieve, moderato, grave con/senza manifestazioni
psicotiche
Specificazioni per i disturbi dell’umore
DSM IV
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo depressivo NAS
Tutti i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i
criteri per altri disturbi depressivi o per disturbi
dell’adattamento
Esempi:
1) Disturbo disforico premestruale
2) Disturbo depressivo minore (meno dei 5 sintomi)
3) Disturbo depressivo breve ricorrente (2gg-2sett, 1 v mese)
4) Disturbo depressivo postpsicotico della schizofrenia
5) Disturbo depressivo nel quale non sia chiaro o specificato
se di origine primaria o secondaria
3
DSM IV
DISTURBI BIPOLARI
DSM IV
Disturbo bipolare I
Episodio maniacale singolo: A) presenza di un solo episodio
maniacale e nessun precedente episodio depressivo maggiore;
B) l’episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo
e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante.
Più recente episodio ipomaniacale: A) presenza attuale o recente
di un episodio ipomaniacale; B) è stato precedentemente
presente almeno un episodio maniacale o misto; C) i sintomi
causano disagio clinicamente significativo o alterano la
funzionalità sociale e lavorativa; D) l’episodio non è
inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è
sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante.
Disturbo bipolare I
Più recente episodio maniacale: A) presenza attuale o recente di
un episodio maniacale; B) è stato precedentemente presente
almeno un episodio depressivo maggiore o maniacale o misto;
C) l’episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo
e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante.
Più recente episodio misto: A) presenza attuale o recente di un
episodio misto; B e C come sopra.
Più recente episodio depressivo: A) presenza attuale o recente di
un episodio depressivo maggiore; B) è stato precedentemente
presente almeno un episodio maniacale o misto; C) come
sopra.
DSM IV
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo bipolare II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più episodi depressivi
maggiori
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un episodio
ipomaniacale
C) Non vi è mai stato un episodio maniacale o misto
D) l’episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e
non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante
E) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione della funzionalità sociale e lavorativa.
DSM IV
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo bipolare NAS
Disturbi che non soddisfano i criteri per i precedenti disturbi.
Esempi:
1) Alternanza molto rapida (giorni) di sintomi maniacali e
depressivi senza mai soddisfare i criteri temporali per i due
disturbi
2) Episodi maniacali ricorrenti senza sintomi depressivi
intercorrenti
3) Disturbo bipolare nel quale non sia chiaro o specificato se di
origine primaria o secondaria
DISTURBI BIPOLARI
DSM IV
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo ciclotimico
A) Per almeno due anni presenza di numerosi episodi
ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che
non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore
B) Durante questi due anni, la persona non è mai stata senza i
sintomi per più di due mesi alla volta
C) Durante i primi due anni di malattia non è mai stato presente
un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale o
misto
D) l’episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e
non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante
E) I sintomi non sono dovuti a sostanze o condizioni mediche
F) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione della funzionalità sociale e lavorativa.
Episodio depressivo: storia naturale
EPISODE OF DEPRESSION
RECOVERY OR
REMISSION
NORMAL MOOD
DEPRESSION
TIME
6 - 24 months
4
Episodio depressivo: la rimozione di tutti i sintomi viene
definita remissione nei primi mesi e poi guarigione
Episodio depressivo: un miglioramento almeno del
50% viene definito risposta
NORMAL
MOOD
REMISSION
100%
NORMAL MOOD
RECOVERY
RESPONSE
DEPRESSION
RESPONSE
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME
Episodio depressivo: si parla di ricaduta quando la
depressione si ripresenta prima o poco dopo la
remissione, altrimenti si parla di recidiva
NORMAL
MOOD
RELAPSE RECURRENCE
Disturbi dell’umore
Tendenza alle recidive
DEPRESSION
acute
continuation maintenance
6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
La continuazione della terapia ↓ il rischio di recidive, ma
nel 10-15% dei casi si hanno recidive nonostante la
terapia di mantenimento
il rischio ↑ con il numero delle recidive
il rischio è 10 volte maggiore dopo il primo episodio e
14-18 volte dopo il secondo episodio
Il rischio lifetime di recidive si avvicina al 90%
ogni nuovo episodio aumenta il rischio di cronicità del
10-15%
TIME
Disturbi dell’umore
Disturbi dell’umore
Predittori di recidive
La scarsa adesione al trattamento è spesso causa di
recidive. Una scarsa compliance è correlata a:
Numero degli episodi
Durata
Esordio precoce o tardivo
Comorbilità con disturbi d’ansia e psicotici
Storia familiare di disturbi dell’umore (sopratt. bipolari)
Genere femminile
Persistenza di sintomi residui
Scarso funzionamento lavorativo
effetti collaterali
frequenza somministrazioni
grado di interferenza con le abitudini
costo delle cure
pregiudizi sulla depressione
pregiudizi sui farmaci
5
Disturbi dell’umore
Disturbi dell’umore
Profilassi delle recidive
Cronicità dell’episodio depressivo: fattori di rischio
Strategie psicoeducative per ↑ compliance
Terapia di mantenimento 1 - 5 anni
Il 20% dei pazienti depressi ha un durata dell’episodio
> 1 anno e il 12% > 5 anni.
Fattori di rischio sono:
ritardo nell’inizio del trattamento
alcoolismo
malattie mediche
invalidità del coniuge o recenti lutti familiari
Esordio dopo i 50 anni viene definito insorgenza tardiva
Distimia
familiarità per depressione
età avanzata
scarso supporto sociale
inizio malattia cerebrovascolare subcorticale
Depressione doppia
DOUBLE DEPRESSION
NORMAL
MOOD
NORMAL
MOOD
DYSTHYMIA
DYSTHYMIA
DEPRESSION
PARTIAL RECOVERY
DEPRESSION
2+ years
2+ years
6 - 24 months
Disturbo bipolare: ciclicità rapida se almeno 4 viraggi in 12 mesi
Disturbo bipolare
MANIA
RAPID CYCLING
MIXED EPISODE
HYPOMANIA
NORMAL
MOOD
NORMAL
MOOD
DEPRESSION
DEPRESSION
12 months
6
Disturbi dell’umore
Disturbi dell’umore
Decorso
Decorso
I pazienti con disturbo bipolare o con più episodi di
depressione ricorrente hanno un caratteristico
andamento di riduzione della durata dei cicli (o di
aumento della frequenza degli episodi).
Il periodo di benessere tra il primo e il secondo
episodio è in media di 3-5 anni, dopo il sesto episodio
il periodo è inferiore ad 1 anno.
Alcuni pazienti sviluppano i classici cicli rapidi (4 o +
episodi all’anno); in altri pazienti dopo 4-6 episodi,
l’intervallo si stabilizza.
I pazienti con disturbi dell’umore sono più sensibili agli
stress emotivi. Gli eventi di vita importanti possono
scatenare un episodio della malattia e sono spesso
l’evento precipitante anche all’inizio della malattia.
Spesso l’evento precipitante è un cambiamento
importante di ruolo come iniziare l’università, lasciare
la famiglia, sposarsi, iniziare il lavoro.
Con l’avanzare del decorso della malattia, gli episodi
tendono a diventare sempre + endogeni, cioè senza
causa precipitante.
Disturbi dell’umore
Interazioni Paziente-Terapeuta nel
Trattamento della Depressione
Colloquio
Essere attivi e direttivi
Provare ad instaurare un rapporto empatico, utilizzando
l’incoraggiamento, ma evitando le semplici rassicurazioni
Evitare premature esplorazioni della rabbia inconscia
Evitare inutili scontri nel paziente maniacale, ma provare
a far emergere il problema su alcuni sintomi o soggettive
esperienze per le quali il paziente chiede aiuto
Cercare di risalire al funzionamento di base
Utilizzare i membri della famiglia dei pazienti come
importante fonte di informazioni e come supporto
Disturbi dell’umore: decorso
•
•
L’efficacia di ogni trattamento depressivo si fonda innanzitutto sulla
cooperazione tra il paziente e il terapeuta
Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie
modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi
avversi. In particolare, occorre enfatizzare le seguenti informazioni:
– La depressione è una malattia medica e non una debolezza del carattere o
della volontà del paziente
– La guarigione è la regola, non un’eccezione
– I trattamenti sono efficaci e molteplici; quasi per ogni paziente è possibile
individuare un trattamento efficace
– Lo scopo del trattamento è la guarigione dell’episodio depressivo e non
soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio
– Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo
due episodi, 90% dopo tre episodi
– Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni
sintomo che possa essere indicativo di un’imminente ricaduta in maniera
tale da iniziare immediatamente una terapia
Depressione: risposta alla terapia antidepressiva
Risposta al trattamento farmacologico della depressione
MEDICATION
Risposta clinica
Remissione clinica
riduzione del 50% dei sintomi depressivi
(Hamilton rating scale)
punteggio Hamilton inferiore a 7
Percentuale di risposta
60-70%
Percentuale di remissione completa
40%
NORMAL
MOOD
67% RESPONDERS
medication
started
33% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
7
Depressione: risposta al placebo
Risposta e Remissione
PLACEBO
• Per RISPOSTA si intende una riduzione dei sintomi depressivi di
almeno il 50% rispetto alla loro entità iniziale
• I Responders hanno sintomi residui
NORMAL
MOOD
33% RESPONDERS
placebo
started
67% NONRESPONDERS
DEPRESSION
8 weeks
• La risposta è un criterio utile per i trials clinici, ma non per la
pratica clinica
• Per REMISSIONE si intende uno stato clinico globale di
benessere (assenza di psicopatologia) cui corrisponde un
punteggio alla scala di Hamilton inferiore a 8-10.
• Un paziente in remissione non ha sintomi residui
• La remissione è il target appropriato della pratica clinica
Decorso dei Disturbi dell’umore
Il Trattamento della Depressione:
Aspetti Positivi e Negativi
• Circa la metà dei pazienti depressi guariscono entro 6 mesi
dall’inizio del trattamento e i tre quarti entro due anni
• Circa il 90% dei pazienti depressi risponde ad uno o più
farmaci in combinazione
• Gli antidepressivi riducono la percentuale di ricadute
• Solo il 70-80% dei pazienti che hanno risposto ad un
trattamento farmacologico continua a stare bene nei 18 mesi
successivi alla remissione
• Circa il 20% dei pazienti depressi sono resistenti ai trattamenti
farmacologici
• Circa la metà dei pazienti non raggiunge una remissione
completa
Implicazioni della Remissione Incompleta
• Rappresenta una continuazione della malattia in una
forma meno severa
• Può essere dovuta a un trattamento inadeguato o ad
una sottostante distimia o ad un associato disturbo
di personalità
• Implica un maggior rischio di ricaduta
• È responsabile di una persistente riduzione del
funzionamento del paziente
• E’ associata ad un più alto rischio di suicidio
Remissione incompleta
Sintomi depressivi attenuati
Cognitivi:
iniziativa ridotta
diminuita progettualità, indecisione
Affettivi:
ipoedonia
ritiro sociale
diminuita qualità delle relazioni, degli
interessi, della soddisfazione nel lavoro
I sintomi residui possono essere confusi con un disturbo
di personalità e questo può indurre erroneamente a
sospendere il trattamento
Criteri per la Terapia di Mantenimento
• Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni)
• Un solo episodio precedente associato a:
– Anzianità
– Presenza di sintomi psicotici
• Episodio cronico
• Episodio con remissione incompleta
8
Depressione: effetti della sospensione della terapia o
sostituzione con placebo
PLACEBO
SUBSTITUTION
NORMAL
MOOD
Depressione: tasso di ricaduta durante trattamento
farmacologico
DRUG
CONTINUATION
placebo
antidepressant
treatment
50% continue
response
NORMAL
MOOD
antidepressant
treatment
90% continue
response
10% relapse
50% relapse
DEPRESSION
DEPRESSION
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Teorie biologiche
Teorie biologiche
Aspetti genetici
Ipotesi neurotrasmettitoriali
Teorie psicoanalitiche
Ipotesi neuroendocrine
Teorie cognitivo-comportamentali
Teorie cronobiologiche
Teorie cognitivo-evoluzionistiche
Teoria del kindling o della sensibilizzazione
Modello bio-psico-sociale o multifattoriale
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Teorie biologiche
Il disturbo dell’umore è un disturbo della funzione
chimica e fisiologica del cervello
Le teorie neurobiologiche nascono a partire dalla
scoperta dell’ effetto antidepressivo degli inibitori delle
Monoaminossidasi (IMAO)
Da questo, si costruì la teoria monoaminergica della
depressione, la quale ipotizza un deficit di
noradrenalina e serotonina.
La latenza dell’effetto antidepressivo dei farmaci ha
però costretto gli studiosi a rivedere questa teoria
semplicistica.
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Evoluzione delle teorie neurochimiche
Riduzione NE
Riduzione NE e 5-HT
ipersensibilità del recettore β-adrenergico post-sinaptico
ipersensibilità del recettore α-adrenergico pre-sinaptico
alterazioni di recettori post- e pre-sinaptici
alterazioni di siti allosterici e/o comodulatori
alterazioni di + sistemi neurotrasmettitoriali e recettoriali
alterazione dei meccanismi di trasduzione e
posttrasduzionali intracellulari
9
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Ipotesi neuroendocrine
L’asse ipotalamo-ipofisi è particolarmente interessante
perché:
Teorie cronobiologiche
Permette di osservare la funzionalità dei centri regolatori
cerebrali e quindi, indirettamente, di valutare le alterazioni
neurotrasmettitoriali da un punto di vista funzionale
i peptidi prodotti hanno un effetto diretto sull’umore e sulle
funzioni cognitive
Asse TRH-TSH: alterazioni sono presenti, ma il significato
non è chiaro
Aumento del cortisolo (e di CFR e ACTH) e alterazione
del ritmo diurno di escrezione: teoria della depressione
come reazione disfunzionale allo stress o dovuta ad una
reazione di stress troppo lunga (volume ippocampo)
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Familiari di pazienti con disturbi affettivi hanno una
probabilità di ammalarsi due o tre volte superiore rispetto
alla popolazione generale
Vi è una notevole sovrapposizione tra le diverse sindromi,
tale da ipotizzare la presenza di geni comuni a tutte le
sindromi affettive e una diversa espressione fenotipica
legata ad interazioni con altri geni e con fattori ambientali
Più del 27% dei bambini con un genitore affetto, si
ammalano; se entrambi i genitori sono affetti la % è del
50-75%.
La vulnerabilità genetica è maggiore nei bipolari rispetto
agli unipolari (studi su gemelli)
la deprivazione artificiale di sonno allevia la depressione e, nei
bipolari, induce la mania
i ritmi circadiani di melatonina e cortisolo sono alterati
Sensibilizzazione e teoria del kindling
Si basa sui modelli animali di depressione: la stimolazione
chimica ed elettrica di alcune regioni del cervello produce
risposte stereotipate. La quantità della stimolazione
necessaria a produrre la risposta diminuisce ad ogni
esperienza.
Questo suggerisce che la soglia di determinati tipi di
attività anomale del cervello diminuisce progressivamente
dopo ripetute esperienze di questa attività.
I farmaci anticonvulsivanti interferiscono con il kindling.
Recentemente si è dimostrato che il kindling comporta
cambiamenti presinaptici permanenti mediati
dall’alterazione della trascrizione genica di alcune proteine
Fattori genetici
è alterata la fase REM del sonno
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Sensibilizzazione e teoria del kindling
Si basano sul fatto che nella depressione vi è sempre un
disturbo del sonno.
Poiché i ritmi del sonno sono regolati dal centro
cronobiologico ipotalamico, si è ipotizzato un suo ruolo
nella depressione.
Gli studi hanno dimostrato che:
Si è quindi ipotizzato che ripetuti episodi affettivi possono
allo stesso modo provocare una progressiva alterazione
delle sinapsi tali da abbassare la soglia per futuri episodi
Sezioni importanti del genoma per la funzione cerebrale
sono attivate dallo stress e dalla risposta stessa allo
stress. Questo può essere causa di sensibilizzazione a
fattori stressanti e esperienze negative precoci possono
avere un ruolo importante nella sensibilizzazione al
momento dello sviluppo cerebrale.
I fattori ereditari della sensibilità allo stress possono
essere correlati alla suscettibilità del gene all’alterata
trascrizione delle proteine
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Fattori genetici
Quali sono i geni coinvolti (studi di associazione e di
linkage)?
Le ipotesi sono molte, ma per ora risultati inconsistenti
Ipotesi del cromosoma Xq (maggiore frequenza di
trasmissione materna e cosegregazione con altri caratteri
legati al cromosoma X)
Ipotesi HLA (studi di associazione, ma linkage
contraddittorio)
Ipotesi noradrenergica, dopaminergica e serotoninergica
Ipotesi del cromosoma 18 (linkage++)
Ipotesi del cromosoma 21 (linkage+)
Ipotesi del cromosoma 4 (linkage++)
Altre regioni su cromosomi 1, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 16, 22
10
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Teorie psicoanalitiche
La causa dei disturbi mentali risiede nella presenza di
conflitti inconsci e/o in una maturazione psicologica
incompleta dovute a privazioni precoci
Freud: “Lutto e melanconia”: differenziazione e confronto
tra lutto e depressione, dove il lutto è la perdita
dell’oggetto amato e la depressione è la perdita di un
oggetto interiorizzato
La depressione riflette sensazioni di perdita mescolate a
dipendenza, rabbia per la dipendenza, vergogna per la
rabbia e personale senso di inadeguatezza
Sopravvalutazione del trauma precoce
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Teorie cognitivo-comportamentali
Vede la depressione come una alterazione cognitiva
caratterizzata dalla triade: interpretazione negativa
dell’esperienza, valutazione negativa di sé, aspettative
negative del futuro (Beck)
Presenza di distorsioni cognitive caratteristiche (inferenza
arbitraria, ipergeneralizzazione, …) e di alterazioni dell’
”information processing” (schema appreso da esperienze
negative nell’infanzia e che viene riattivato da stressors)
Sono vulnerabili: persone autonome con bisogno di
successo, persone socialmente dipendenti
Modello animale della “learned helplessness”
Stili attribuzionali, mindfulness
Eziopatogenesi dei disturbi dell’umore
Teorie cognitivo-evoluzionistiche (Liotti)
Sistemi innati di controllo del comportamento
interpersonale: attaccamento (richiesta di cura),
accudimento (offerta di cura), agonismo rituale (definizione
rango di dominanza), sessualità (stabilirsi della coppia) e
cooperazione.
La depressione è vista come “attaccamento insicuro” (la
difficoltà nel chiedere e ricevere aiuto causa impotenza
appresa, che causa la triade cognitiva depressiva)
La depressione è vista come sconfitta relazionale ed
esistenziale, cioè il soggetto percepisce se stesso come
destinato alla sconfitta nell’ambito di relazioni regolate dal
sistema agonistico (matrimonio, lavoro)
Trattamento dei disturbi dell’umore
Linee guida (clinical evidences)
I farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento acuto
dei disturbi depressivi di qualsiasi gravità. Non sono
dimostrate differenze tra i diversi farmaci antidepressivi,
mentre vi sono differenze tra gli effetti collaterali
La terapia cognitiva è efficace, anche + del trattamento
farmacologico, se la depressione è lieve-moderata
Altri trattamenti psicologici (terapia interpersonale, problem
solving) si sono dimostrati efficaci in alcuni studi
Vi sono prove limitate sull’efficacia di altri trattamenti
come: esercizio fisico, terapia di socializzazione, counselling
La combinazione di trattamenti è efficace nelle depressioni
gravi, non in quelle lievi o moderate
Trattamento dei disturbi dell’umore
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIDEPRESSIVI
•
Linee guida (clinical evidences)
I farmaci antidepressivi sono gli unici presidi terapeutici
efficaci nella depressione grave con caratteristiche
psicotiche
L’efficacia a lungo termine dei diversi presidi terapeutici
non è nota e non è confrontabile
E’ dimostrato che il proseguimento della terapia
farmacologica antidepressiva per un periodo compreso tra i
4 e i 6 mesi dopo la guarigione riduce i rischi di ricaduta
Composti che agiscono prevalentemente attraverso l’inibizione della
ricaptazione delle monoamine
– Antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina ...)
– Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI: fluoxetina,
fluvoxamina, citalopram, paroxetina, sertralina)
– Inibitori del reuptake della noradrenalina e della serotonina (SNRI:
venlafaxina)
– Inibitori del reuptake della noradrenalina e della dopamina (NDRI:
bupropione)
– Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti dei recettori 5HT2 (SARI: trazodone, nefazodone)
– Antagonisti noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA:
mianserina, mirtazapina)
– Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NARI: reboxetina).
•
Inibitori dell’ossidazione delle monoamine (IMAO)
– Non selettivi e irreversibili (iproniazide, fenelzina...)
– Selettivi e irreversibili (pargilina)
– Selettivi e reversibili (moclobemide, toloxatone)
11
Trattamento dei disturbi dell’umore
Antidepressivi: effetto farmacologico ed effetto clinico
Trattamenti psicoterapici
amount of
NT
receptor
sensitivity
clinical effect
antidepressant introduced
Psicoterapia psicodinamica
Terapia cognitiva
Psicoterapia interpersonale
Sono strategie valide anche nella prevenzione
delle ricadute
Possono essere associate a trattamento
farmacologico
Terapia della Depressione Resistente
• Risposta= riduzione dei sintomi del 50%
• Remissione e guarigione= scomparsa dei sintomi depressivi
• Definizione di depressione resistente: fallimento nella risposta
ad almeno due adeguati trattamenti farmacologici.
• Adeguato trattamento farmacologico (pseudoresistenza):
–
–
–
–
almeno la minima dose efficace
almeno 8 settimane di trattamento
buona aderenza al trattamento (compliance)
non risposta (meno del 50%) o ricaduta durante prosecuzione trattamento
Terapia della Depressione Resistente
• Cause di depressione resistente
• Cronicità, sesso femminile (?), esordio (?)
• Sottotipi di depressione
– depressione psicotica
– depressione bipolare
– depressione atipica
• Altri fattori
– uso, abuso di sostanze o alcool
– comorbidità psichiatrica con sindromi ansiose (> suicidio) o OCD
– presenza disturbi di personalità
• Comorbilità mediche
– ipotiroidismo, diabete, cancro, farmaci
Terapia della Depressione Resistente
• Strategie di potenziamento o combinazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Litio (poco con SSRI)
Ormoni tiroidei
Buspirone (5HT1A)
Pindololo (beta-bloccante)
Dopaminergici
Buproprione
Venlafaxina
Altro SSRI o TCA o reboxetina
Mirtazapina
Stabilizzatori dell’umore
Antipsicotici atipici
Terapia della Depressione Resistente
• Strategie di sostituzione
•
•
•
•
•
•
da SSRI ad IMAO o TCA
Buproprione
Venlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Antipsicotici atipici
• Attenzione sindrome da sospensione!!!
• Valutare necessità psicoterapia
• ECT, stimolazione magnetica transcranica, stimolazione nervo
vago
12
Trattamento dei disturbi dell’umore
Trattamento del disturbo bipolare
Disturbi dell’adattamento
Due obiettivi:
Rapido controllo dei sintomi acuti (depressivi e maniacali)
Prevenzione degli episodi futuri
Stabilizzatori dell’umore: litio, anticonvulsivanti
(ac. Valproico, carbamazepina, lamotrigina…)
Sedativi + stabilizzatori nell’ep. maniacale (BDZ o
antipsicotici)
Antidepressivi + stabilizzatori nell’ep. depressivo
Non usare triciclici per rischio di viraggio
maniacale!
Disturbi dell’adattamento
D) I sintomi non corrispondono a un Lutto
E) Una volta che il fattore stressante (o le sue
conseguenze) sono superati, i sintomi non persistono r
più di altri 6 mesi
A) Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in
risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che
si manifesta entro tre mesi dall’insorgenza del fattore/i
stressante/i.
B) Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente
significativi come evidenziato da uno dei seguenti:
1) marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in
base all’esposizione al fattore stressante
2) compromissione significativa del funzionamento sociale o
lavorativo/scolastico
C) L’anomalia correlata allo stress non soddisfa i criteri
per un altro disturbo specifico in Asse I, e non
rappresenta solo un aggravamento di un disturbo
preesistente
Disturbi dell’adattamento
Rappresentano il 5-20% dei soggetti in trattamento
psichiatrico
Trattamento: come depressioni lievi-moderate
Specificare se: acusto (meno di 6m), cronico (6m o +)
Sottotipi:
con umore depresso
con ansia
con ansia e umore depresso
con alterazione della condotta
con alterazione mista dell’emotività e della condotta
non specificato
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