PILLOLA ANTICONCEZIONALE: Guida alla corretta prescrizione

PILLOLA
ANTICONCEZIONALE:
Guida
alla
corretta
prescrizione
Gli estroprogestinici orali sono una forma di contraccezione
diffusamente utilizzata. La progressiva diminuzione negli anni
del contenuto di estrogeno e progestinico ha contribuito alla
riduzione di effetti avversi e delle complicanze
cardiovascolari. Come risultato questi farmaci sono un metodo
anticoncezionale sicuro per diverse donne. In passato l’ FDA
(Food and Drug Administration) poneva come limita di etá di
utilizzo dei contraccettivi 35 anni per donne fumatrici e 40
anni per le non fumatrici. Nel 1989 tale limitazione è stata
rimossa e pertanto l’utilizzo di questi farmaci puó essere
applicato a tutte le donne con una personalizzazione della
prescrizione fino all’etá perimenopausale. Con queste premesse
il Medico di Medicina Generale puó avere un ruolo centrale e
consapevole nell’educazione, counseling e scelta del
contraccettivo. Questo articolo si occuperá di proporre una
revisione sull’uso di estroprogestinici includendo aspetti di
farmacologia, indicazioni, controindicazioni ed efficacia.
Buona lettura!
ATTENZIONE!!! Per essere meglio identificabili nel testo le
principali molecole ormonali verranno evidenziate con il
colore verde
COME FUNZIONANO?
I contraccettivi orali agiscono principalmente tramite
l’inibizione delle gonatropine ipofisarie (FSH,LH) impedendo
l’ovulazione. Questo fondamentale meccanismo è dovuto in gran
parte all’azione del progestinico. L’estrogeno contenuto nella
pillola contribuisce anche’esso al blocco dell’ovulazione ma
ha la fondamentale azione di regolarizzare il ciclo mestruale.
Farmacologia: un’utile arma per il medico
che deve scegliere quale ormone
prescrivere
Estrogeni
Nel 1938 si scoprí che l’aggiunta di un gruppo etinile
all’Estradiolo era in grado di creare un composto attivo per
OS con un drammatico aumento della potenza estrogenica. Questa
formulazione, nota come Etinil-estradiolo, rappresenta
l’estrogeno largamente piú utilizzato nei contraccettivi
orali. A seguire è iniziata la ricerca sui cosiddetti
‘’estrogeni naturali’’ come l’Estradiolo-valerato (un estere
del 17B-estradiolo naturale umano) e l’Estradiolomicronizzato. Secondo alcuni studi in corso gli estrogeni
naturali sono in grado di indurre minor sintesi di proteine a
livello epatico, quali SHBG (Sexual Hormon Biding Globulin),
angiotensinogeno e fattori coinvolti nel processo della
coagulazione oltre ad avere una minore interferenza sulla
sintesi lipidica rispetto all’Etinil-estradiolo. Queste
formulazioni, presenti principalmente in
combinazione con Dienogest e Nomegestrolo,
Italia in
pare siano
particolarmente adatte sopra i 35 anni, mano a mano che il
rischio cardiovascolare tende ad aumentare.
Progestinici
Presto la procedura descritta in precedenza per gli Estrogeni
fu eseguita anche sul Testosterone dove la sostituzione
etinilica diede origine all’Etisterone, base di partenza per
l’ottenimento di altre molecole. La successiva rimozione di un
carbonio (C-19) all’Etisterone infatti si è rivelata in grado
di cambiare la sua forma da androgeno a progestinico. Questa
scoperta diede origine alla classe piú famosa dei progestinici
tra i quali anche il noto Levonorgestrel (II generazione).
Tutti questi progestinici testosterone-derivati sono in grado
di legarsi ai recettori degli androgeni manifestando quindi
una attivitá androgenica residua che va tenuta in
considerazione soprattutto in donne con pelle molto grassa,
acne, irsutismo o dislipidemie nelle quali possono peggiorarne
il quadro clinico.
III GENERAZIONE
Altri progestinici con minor effetto androgenico sono poi
stati sviluppati in seguito e rientrano nella terza
generazione (es. Desogestrel, Gestodene) (VEDI TAB 2).
E’comunque importante sottolineare come gli effetti
‘’benefici’’ di questa generazione siano controbilanciati da
un verosimile aumentato effetto trombofilico (discorso analogo
per il Drospirenone, vedi paragrafo seguente).
NON CLASSIFICATI
Drospirenone:
in
questo
momento
rappresenta
uno
tra
i
progestinici piú utilizzati al mondo. Particolarmente
prescritto per la sua buona azione antiandrogenica ma
soprattutto per la sua debole azione antimineralcorticoide,
dovuta alla molecola di origine, lo spironolattone. Questa sua
caratteristica aiuterebbe a contrastare la ritenzione idrica,
motivo per cui risulta particolarmente apprezzato soprattutto
da parte di giovani donne, la cui compliance appare molto
buona.
Ciproterone-acetato: ‘’Gold Standard’’ nella terapia
estroprogestinica
utilizzata
nelle
pazienti
con
iperandrogenismo (es.ovaio policistico). Il Ciproterone
acetato é l’ ormone con la migliore attivitá anti-androgenica
e una collaterale attivitá progestinica. L’ associazione dell’
estrogeno massimalizza l’effetto anti-androgenico poiché causa
l’aumento delle SHBG circolanti le quali legano a loro volta
gli androgeni impedendone il legame con i recettori. In questo
modo l’estrogeno è in grado di potenziare l’azione del
Ciproterone acetato.
Nella formulazione in commercio lo
troviamo associato all’Etinilestradiolo nel dosaggio di 0,035
mg, e deve essere prescritto alle pazienti che presentano
malattie dermatologiche androgeno-dipendenti (acne, alopecia
androgenica, irsutismo ecc). Questa pillola usata per la
contraccezione è Off-label.
Dienogest: uno dei progestinici piú recenti, derivato del
Nortestosterone e sostanzialmente privo di attivitá
androgenica ma anzi dotato di attivitá antiandrogenica pari a
circa 1/3 di quella del Ciproterone Acetato. Ha dimostrato
inoltre un importante effetto progestinico sull’endometrio
motivo per cui ha anche indicazione, non associato
all’estrogeno,
per l’endometriosi. L’efficacia nel
trattamento dell’endometriosi dipenderebbe infatti dalla
capacità del Dienogest di creare un ambiente ipoestrogenico ed
iperprogestinico che provoca prima la decidualizzazione del
tessuto endometriale ectopico e successivamente, prolungando
il trattamento, l’atrofia delle lesioni.
Nomegestrolo: derivato dal 17-idrossi-progesterone è un
progestinico di sintesi con elevata potenza progestinica e
discreta attivitá anti-androgenica.
TAB 1
TAB 2
EFFICACIA
La dimenticata assunzione delle dosi di estroprogestinici, in
particolare se successiva al periodo di intervallo o al
placebo, é una comune causa di fallimento della
contraccezione. Se una singola dose è stata saltata, la
pillola dimenticata va assunta appena possibile e quella
seguente va assunta regolarmente come da precedente programma,
alla medesima ora, anche se questo volesse dire assumere due
pillole in uno stesso giorno o contemporaneamente. Come linea
generale da seguire se la pillola dimenticata viene assunta
entro le 12 ore dall’orario programmato la sicurezza
contraccettiva non viene inficiata, se invece viene assunta
dopo le 12 ore la potenza contraccettiva tende ad essere
ridotta anche se statisticamente il rischio di gravidanza per
una singola pillola dimenticata risulta molto basso.
Fondamentale invece la contraccezione di barriera aggiuntiva
nel momento in cui 2 o piú pillole siano state dimenticate
soprattutto se consecutivamente.
Di seguito si riportano a titolo esemplificativo due esempi di
gestione della pillola in caso di scorretta assunzione,
trascritti dai bugiardini di due tra le piú famose pillole
anticoncezionali.
Pillola monofasica
Dimenticanza giorni 1-7: Se la donna ha avuto rapporti
sessuali non protetti nel corso della settimana precedente
alla dimenticanza il rischio di rimanere incinta è aumentato.
Se invece non ha avuto rapporti nella settimana precedente
deve assumere la compressa dimenticata, usare un metodo
contraccettivo di barriera per i 7 giorni seguenti e terminare
il blister.
Dimenticanza giorni 8-14: La donna deve assumere la compressa
dimenticata e finire il blister
Dimenticanza giorni 15-24: Si hanno 2 opzioni valide:
1. Assumere compressa dimenticata, terminare le compresse
attive, buttare le compresse placebo ed iniziare un
nuovo blister
2. Smettere di assumere le compresse attive, assumere
direttamente le compresse placebo e riprendere un nuovo
blister
Pillola multifasica (es. quadrifasica di 28 giorni)
Dimenticanza giorni 1-9: Se la donna ha avuto rapporti nel
corso della settimana precedente, si è a rischio di
gravidanza. Se non si hanno avuto rapporti nella settimana
precedente, prendere la compressa dimenticata, proseguire con
la compressa seguente come di consueto e utilizzare un metodo
contraccettivo di barriera per i successivi 9 giorni.
Dimenticanza giorni 10-17: Prendere la compressa dimenticata,
proseguire con la compressa seguente come di consueto e
utilizzare un metodo contraccettivo di barriera per i
successivi 9 giorni.
Dimenticanza giorni 18-24: non assumere la compressa
dimenticata, iniziare immediatamente nuova confezione,
utilizzare un metodo di barriera per i successivi 9 giorni.
Dimenticanza giorni 25-26: assumere compressa dimenticata e
proseguire con la compressa seguente come di consueto e non è
necessario adottare misure contraccettive aggiuntive.
Dimenticanza giorni 27-28: scartare compressa dimenticata e
continuare assunzione compresse come al solito. Non è
necessario adottare misure contraccettive aggiuntive.
NB: Se una paziente assume due pillole in un giorno per
errore, deve continuare la sua normale posologia senza saltare
un giorno, finirá la confezione semplicemente un giorno prima.
Quando è necessaria la contraccezione d’emergenza?
Secondo la WHO (Word Health Organization) la contraccezione di
emergenza puó essere utilizzata a seguito di un rapporto a
rischio nei seguenti casi:
Sono
state
dimenticate
3
o
piú
pillole
estroprogestiniche consecutivamente
Pillola progestinica (mini-pillola) assunta piú di 3 ore
in ritardo rispetto al normale orario di assunzione
Pillole contenente Desogestrel assunte con piú di 12 ore
di ritardo rispetto al normale orario di assunzione
ATTENZIONE!!! La cosiddetta ‘’pillola del giorno dopo”
o
“pillola di emergenza” agisce bloccando l’ovulazione, questo
significa che se l’ovulazione è giá avvenuta, la pillola anche
se presa immediatamente dopo il rapporto non ha efficacia, e
soprattutto non è in grado di impedire l’annidamento
dell’ovulo eventualmente fecondato.
NB: in questo articolo non verrá ulteriormente trattata la
contraccezione d’emergenza.
ESAMI PRE ASSUNZIONE
La contraccezione ormonale puó essere prescritta in modo
sicuro dopo una attenta raccolta anamnestica e dopo la
misurazione della pressione arteriosa. Ulteriori indagini
ematochimici, esame della mammella, pap test e screening per
malattie sessualmente trasmissibili sono considerati NON
necessari secondo l’ American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), la World Health Organization (WHO), e la
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). La
documentazione del BMI è altresí un parametro importante prima
di iniziare la contraccezione poiché le donne obese sono
considerato a rischio maggiore per lo sviluppo di trombosi
venosa profonda.
NB: Non è necessario alcun tipo di esame di follow-up durante
l’assunzione della pillola
CRITERI ELIGIBILITA’
Cliccando sulla seguente immagine è possibile ingrandire lo
schema riassuntivo della WHO del 2016 per i criteri di
eligibilitá all’assunzione di estroprogestinici.
Il CDC (Centers for Disease Control ) nel 2016 ha modificato
le tavole della WHO per i criteri di eligibilitá alla
contraccezione. Su questa base, alcune delle condizioni che
rendono inaccettabile il rischio di salute legato
all’assunzione di estroprogestinici includono:
Etá ≥35 anni e fumatrice di ≥15 sigarette al giorno
Multipli
fattori
di
rischio
per
patologie
cardiovascolari (etá avanzata, fumo, diabete,
ipertensione)
Ipertensione sistolica ≥160 mmHg O diastolica ≥100 mmHg
Tromboembolismo venoso
Mutazioni trombogeniche note
Ischemie miocardiche note
Storia di stroke
Patologie valvolari cardiache, ipertensione polmonare,
alto rischio di fibrillazione atriale,
endocardite batterica (anche subacuta)
storia
di
LES
Emicrania con aura (ogni etá)
Cancro alla mammella
Cirrosi
Adenoma epatocellulare o epatoma maligno
INTERAZIONI
L’Etinil-estradiolo è assorbito senza subire modificazioni per
circa il 40-50%. La porzione rimanente attraversa un
significativo metabolismo nella parete intestinale
ed
a
seguire nel fegato, principalmente tramite il citocromo
P450-3A4. Una parte di Etinil-estradiolo viene poi coniugato
ed escreto tramite la bile. I batteri della flora intestinale
sono in grado di deconiugare i metaboliti tramite
l’estradiolo-beta-glucorinidasi,
rilasciando
l’Etinilestradiolo in forma attiva per il riassorbimento
nell’intestino attraverso un meccanismo enteropatico. I
Progestinici al contrario sono molto ben assorbiti, con
assenza di metabolismo intestinale di parete
metabolismo di primo passaggio epatico.
e
minor
Alcuni antibiotici possono ridurre la quantitá di flora
batterica intestinale coinvolta nell’idrolisi degli estrogeni
coniugati nel tratto gastrointestinale riducendone
potenzialmente l’efficacia contraccettiva.
L’American College of Obstetricians and Gynecologist ha
tuttavia concluso che tetracilcina, doxiciclina, ampicillina,
metronidazolo,
fluconazolo
e
fluorochinoloni
non
interferiscono con i livelli di ormone nelle donne che
assumono estroprogestinici orali.
Il metabolismo dei contraccettivi orali è poi accelerato da
qualsiasi farmaco che aumenti l’attivitá degli enzimi
microsomali epatici come gabapentin, levetiracetam,
lamotrigina, fenitoina, carbamazepina, topiramato. L’unico
antibiotico per cui è stata accertata una riduzione evidente
dei livelli ormonali di farmaco è la rifampicina, discorso
analogo per la griseofulvina.
L’effetto opposto è caratterizzato dagli inibitori degli
enzimi microsomiali/citocromi epatici. Questi farmaci
(macrolidi, levofloxacina, fluconazolo, amiodarone ecc)
assieme al succo di pompelmo, aumenterebbero i livelli
ormonali nel sangue, ma gli effetti sull’efficacia della
contraccezione sembrano ininfluenti non apparendo altrettanto
chiari.
Per tutti questi motivi è comunque importante informare le
donne in terapia antibiotica della possibili interazioni
(epatiche-intestinali).
PREPARAZIONI DISPONIBILI
Ci sono due diversi tipi di contraccettivi orali:
1) Pillole combinate che contengono estrogeni e progestinici
Le pillole combinate possono essere monofasiche o
multifasiche. Le prime contengono la stessa dose di estrogeno
e progestinico in tutte le 21/24 pillole attive mentre le
seconde contengono dosi variabili di progestinici ed estrogeni
nei giorni 21/24 con lo scopo di ridurre il carico totale
ormonale durante il mese e dare una maggiore naturalezza al
ciclo mimando quello fisiologico. In realtá queste
preparazioni, a paritá di molecole usate, non hanno dimostrato
importanti vantaggi rispetto alle formulazioni monofasiche.
Alcune pillole hanno pause ridotte (es. 24 giorni di farmaco
attivo e 4 di pausa) avrebbero minori effetti avversi, ridotta
follicologenesi e maggiore sicurezza contraccettiva.
2) Pillole solo progestiniche (anche chiamate ‘’minipillole’’)
Le pillole solo progestiniche, che sono associate a maggior
rischio di spotting intermestruale rispetto alle combinazioni,
sono raramente prescritte al di fuori dell’allattamento o per
particolari fattori di rischio che escludono l’uso di
estrogeni. Di seguito si riportano alcune condizioni in cui
l’utilizzo del solo progestinico è da preferire:
Pillola in continuo?
Sono disponibili in commercio pillole che possono essere
assunte in continuo per 2-3 mesi con ampio beneficio per i
sintomi premestruali e mestruali, i quali risulterebbero
notevolmente diminuiti. Nei primi mesi è possibile la presenza
di spotting, effetto avverso che tende a diminuire con
l’assunzione nel tempo. In Italia una delle principali pillole
commercializzate
è
quella
Levonorgestrel/Etinilestradiolo.
contenente
EFFETTI AVVERSI
I rischi e gli effetti avversi degli estroprogestinici sono
influenzati dal tipo di molecola, dalla dose e dalla via di
somministrazione.
Basse dosi di estrogeni sono associati a ridotto rischio
di tromboembolismo e minori effetti collaterali
estrogeno-correlati come nausea, gonfiore, tensione
mammaria. Al contrario ridurre troppo la dose di
estrogeni per pillola (10-20 mcg) si puó associare a
problemi di sanguinamento. Indipendentemente dalla
formulazione il principale rischio di sanguinamento e
spotting si riscontra nel primo trimestre e va poi a
decrescere.
Diversi studi indicano come l’aumento di peso in realtá
sia molto limitato se non irrilevante. Secondo alcuni
studi il picco ormonale potrebbe influenzare
parzialmente il senso di fame mimando quello che si
verifica durante l’ovulazione che dal punto di vista
evolutivo spingeva la donna a nutrirsi maggiormente nel
momento in cui la gravidanza era piú probabile e la
necessitá di cibo maggiore.
Esiste un’associazione con l’infarto miocardico.
Tuttavia essendo l’IM un evento estremamente raro in
donne sane in etá riproduttiva, il raddoppiamento del
rischio categorizza comunque l’evento come a bassa
incidenza.
Un aumentato rischio nell’incidenza di trombosi venose è
dimostrato sia con alte che basse dosi di estrogeni.
Nonostante la riduzione ormonale ne abbia migliorato la
sicurezza e gli effetti avversi, il rischio di TVP è
stato ridotto ma non eliminato. Il rischio è influenzato
da etá, peso, stato trombofilico e tipo di progestinico
usato (generazioni piú recenti hanno un rischio
maggiore). Nonostante ció il rischio di tromboembolismo
in donne sane è molto basso ed è di molto inferiore a
quello associato ad una gravidanza inattesa.
Il rischio di tumore ovarico o endometriale è ridotto
con l’uso di estroprogestinici. Il rischio di tumore
alla cervice appare aumentato forse anche legato alle
abitudini sessuali, mentre i dati sul tumore della
mammella non sono univoci.
Secondo la WHO e la ACOG donne con storia di emicrania
che assumono estroprogestinici sono a rischio aumentato
per tromboembolismo cerebrale; inoltre il rapporto
rischio/beneficio non è vantaggioso in donne con etá
superiore a 35 anni ed emicrania. Infine donne con
emicrania + aura o sintomi focali di ogni etá non
dovrebbero assumere estroprogestinici poiché il rischio
è considerato inaccettabile.
CURIOSITA’
NB: Il profilattico risulta comunque il principale
presidio in grado di proteggere dalle malattie
sessualmente trasmissibili, indipendentemente
dalla contraccezione.
Un ringraziamento speciale al Consultorio di Novara ed alla
Dott.ssa Maria Rosa Cerini (specialista in Ginecologia), la
quale ha contribuito alla revisione di questo articolo in nome
della sinergia tra specialisti e medici di medicina generale,
preziosi alleati per la gestione e la cura ottimale del
paziente.
BIBLIOGRAFIA
AUTORE
DANIELE ANGIONI
Sindromi psichiatriche di
interesse
del
MMG:
depressione (Parte 2)
Ecco il secondo appuntamento di argomento ‘’le sindromi
psichiatriche di pertinenza del Medico di Medicina Generale’’.
Quello che andrete a leggere è una revisione della letteratura
incentrata sulla terapia al fine di delineare un profilo
pratico ed utile della gestione di questa patologia.
NB: La gran parte dei farmaci con indicazione per l’ansia
hanno anche indicazione per la depressione. Per questo motivo
le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei
farmaci giá trattati nel precedente appuntamento non verranno
ripetute. La lettura di questa revisione potrebbe risultare
pertanto incompleta a chi non avesse giá letto l’articolo
antecedente. Si consiglia quindi, per chi se lo fosse perso:
‘’Patologie psichiatriche di pertinenza dell’MMG: Ansia’’
EPIDEMIOLOGIA
Chi non ha mai trattato un episodio depressivo? Quanto è grave
questa patologia? La WHO classifica la depressione come
l’undicesima causa di disabilitá e mortalitá al mondo, con un
tasso di recidiva particolarmente alto. La ricorrenza in 2
anni è infatti superiore al 40%; dopo due episodi di
depressione maggiore, il rischio entro 5 anni è
approssimativamente del 75%.
DEFINIZIONE
Un episodio di depressione maggiore o depressione unipolare é
definita
dall’
American
Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders,
(DSM5) come un periodo di almeno 2
settimane con 5 o piú dei seguenti sintomi, in soggetti senza
storia di mania, ipomania o mania mista:
tono depresso
perdita di interesse o piacere in diverse attivitá
insonnia o ipersonnia
cambiamento di appetito o peso
rallentamento psicomotorio o agitazione
diminuzione delle energie
scarca capacitá a concentrarsi
pensieri di colpa o inutilitá
pensieri ricorrenti sulla morte o suicidio
NB: almeno uno dei sintomi deve peró comprendere tono depresso
o appiattimento dello stato emotivo e del piacere (detta
anedonia).
TEST DIAGNOSTICI
L’U.S. Preventive Services Task Force afferma l’importanza
dello screening anamnestico per la depressione nella
popolazione adulta includendo anche gli anziani e le donne
incinta e nel post partum. E’ importante tuttavia sapere come
i risultati ottenuti dall’uso di qualsiasi scala diagnostica
ed in particolare di screening per la depressione siano
imperfetti per qualsiasi popolazione, specialmente quella
geriatrica.
QUANTO È DIFFICILE FARE SCREENING PER LA
DEPRESSIONE?
E’ stato dimostrato come la domanda ‘’ Lei è depressa?’’ abbia
una specificitá del 97% ma una sensibilitá solo del 32%, con
una capacitá di identificare appena 2 pazienti su 10 affetti
da questa patologia.
Fare invece le seguenti due domande:
Duranti i mesi passati, è mai stata/o impensierita/o o
infastidita/o dal ‘’sentirsi giú di morale’’ ,
depressa/o o senza speranza?
Durante i mesi passati, è mai stata/o impensierita/o o
infastidita/o dallo scarso interesse nelle sue attivitá
abituali?
Ha dimostrato in alcuni studi una sensibilitá del 97% e una
specificitá quasi doppia, del 67%.
A solo scopo informativo si allega uno dei test di screening
della depressione, considerato tra i piú usati, che potrebbe
essere utile come ‘’falsa riga’’ per porre alcune domande piú
o meno indirette ed indagare una eventuale depressione.
PHQ9 LINK
NB: punteggi ≥10
suggeriscono
maggiore , invece punteggi <5
remissione nel caso di follow-up
del 50% durante il trattamento è
risposta.
la diagnosi di depressione
sono negativi o indicano
post terapia. Una riduzione
tipicamente significativa di
ATTENZIONE!!! Nei pazienti in cui si indaga una depressione
bisogna sempre verificare che non si tratti di una fase
depressiva di un disturbo di bipolare o maniaco-depressivo
(il quale non verrá trattata in questo articolo) poiché la
terapia si differenzia in piú tratti dalla depressione
unipolare o maggiore.
ESAMI EMATOCHIMICI
La depressione é una diagnosi clinica basata sulla storia del
paziente e su riscontri obiettivi. Nessun test di laboratorio,
come noto, è in grado di diagnosticare questa patologia, ma
alcuni esami ematochimici possono essere utili al fine di
escludere potenziali problemi medici che potrebbero
concomitare o essere la causa della depressione. In caso di
sospetta origine organica si ricorda di considerare i seguenti
accertamenti:
Emocromo
TSH
B12
Screening sifilide (si consigliano test non treponemici
come VDRL o RPR, se positivi da confermare poi con test
treponemici come TPHA)
HIV
Elettroliti inclusi calcio, fosfato, magnesio
BUN e creatinina
Funzionalitá epatica
Alcolemia
Tossicologia su sangue e urina
EGA
Test di soppressione al desametasone (es. Sindrome di
Cushing)
Test di stimolo con ACTH (es. morbo di Addison)
TRATTAMENTO
In generale come primo trattamento andrebbero sempre scelti i
cosiddetti antidepressivi
comprendono:
SSRIs
SNRIs
Antidepressivi atipici
di
seconda
generazione
che
Modulatori serotonina
Per gli effetti avversi importanti e le interazioni andrebbero
evitati i farmaci appartenenti alla prima generazione di
antidepressivi ovvero:
Antidepressivi triciclici
Inibitori di MAO
Sono disponibili una vasta gamma di trattamenti efficaci per
la depressione. Sia la terapia farmacologica che quella
psicoterapica sono in grado da sole di risolvere i sintomi. La
psicoterapia rispetto al trattamento farmacologico si è
dimostrata efficace anche nel prevenire le recidive. Nella
popolazione generale, la combinazione di terapia farmacologica
e psicoterapica hanno dimostrato migliore efficacia garantendo
una risposta piú duratura. L’utilizzo combinato di questi due
approcci terapeutici ha dimostrato un forte miglioramento
della qualitá della vita ed una migliore compliance ai
trattamenti, in particolare nelle terapie con durata maggiore
di 3 mesi.
COSA USARE IN I LINEA?
La quasi totalitá delle linee guida consiglia in prima linea
gli inbitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs).
Eccone alcuni:
Sertralina
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Citalopram
Vortioxetina (Novitá!)***
Questa classe di farmaci ha un’ottima maneggevolezza. Gli SSRI
sono decisamente i preferiti rispetto ad altri
antidepressivi,
anche per il trattamento di bambini e
adolescenti; rappresentano inoltre la prima linea nelle
depressioni in etá avanzata (raccomandazione supportata dalle
linee guida APA 2011).
Gli effetti avversi dei farmaci SSRI sono meno spiccati
rispetto ad altre molecole, il che garantisce una compliance
migliore. Effetti avversi piuttosto frequenti includono
comunque: alterazioni gastrointestinali, disfunzioni sessuali
e cambiamenti nella percezione della proprio energia (fatigue
ecc ). Si pensa che gli SSRIs siano relativamente sicuri in
pazienti con problemi cardiaci e tendenzialmente non alterino
i valori pressori, la frequenza cardiaca e la conduzione
cardiaca, compreso il ritmo. Tuttavia, un aumento dose
dipendente del QT è dimostrato con l assunzione di Citalopram
(da evitare in pazienti con sindrome del QT lungo). L’uso di
Citalopram potrebbe essere comunque appropriato per i pazienti
con sindrome del QT lungo in assenza di altre alternative
terapeutiche valide (a basse dosi e monitorando elettroliti ed
ECG). Il Citalopram deve essere sospeso in pazienti con QT
corretto (QTc) persistentemente superiore a 550 ms.
Esistono alcune evidenze che suggeriscono come Escitalopram e
Sertralina siano il miglior compromesso tra efficacia e
tollerenza. Ogni SSRI è comunque adatto per un trattamento
iniziale della depressione.
La Sertralina rappresenta uno dei farmaci SSRI piú prescritti,
tuttavia è importante ricordare le sue possibili interazioni
con il citocromo P450 3A4, 2D6 e la frequenza piuttosto alta
rispetto alle altre molecole di manifestare diarrea o disturbi
gastrointestinali. D’altra parte la Sertralina rappresenta
l’antidepressivo per cui è stata documentata meglio
la sicurezza cardiovascolare, dimostrato nei pazienti depressi
con angina o infarto miocardico recente.
L’Escitalopram per esempio é noto avere meno interazioni
epatiche ed è quindi la scelta appropriata per coloro che
hanno un regime farmacologico complesso. Questa molecola
inoltre è risultata particolarmente tollerata secondo diversi
studi preliminari. Il principale discriminante è il costo, ben
superiore al Citalopram pur non avendo un’efficacia o una
tollerabilitá cosí superiore da giustificarne il prezzo. (in
alcune formulazioni anche 4-5 volte superiore)
Ció che in realtá potrebbe influenzare la scelta di un farmaco
rispetto ad un altro quindi è lo spettro degli effetti
avversi, quindi:
Si consiglia
collaterali
garantire
paziente
ATTENZIONE!!!
comunque una veloce consultazione degli effetti
come riassunto nelle TABELLE 1 e 2 al fine di
il miglior farmaco rispetto alla clinica del
(vedi paragrafo ‘’COME SCEGLIERE IL FARMACO
MIGLIORE?’’).
NB: Secondo alcuni studi la probabilitá di interrompere un
trattamento si è dimostrata inferiore con Citalopram,
Escitalopram e Sertralina rispetto agli altri antidepressivi.
Novitá***Nel
5
Marzo
del
2015
l’AIFA
ha
approvato
la
Vortioxetina per il trattamento della depressione maggiore
negli adulti. Il meccanismo di azione coinvolge l’aumento
della serotonina attraverso l’inibizione del reuptake.
L’approvazione è nata dal risultato di 5 studi, incluso uno
studio selettivo per pazienti anziani. Questi trials hanno
dimostrato una riduzione statisticamente significativa di
tutti i sintomi della depressione rispetto al placebo, con
risultati piú consistenti ottenuti nel range di dosaggio 15/20
mg/die. Inoltre un mantenimento a lungo termine della terapia
(24/62 settimane) ha dimostrato minor rischio di ricaduta
rispetto al placebo. Due studi hanno dimostrato anche
l’efficacia a
basse dosi (2,5/5 mg/die).
I principali eventi avversi sono stati: nausea, diarrea,
xerostomia, costipazione, vomito, vertigini, disturbi
sessuali.
Attualmente non ha una indicazione preferenziale rispetto agli
altri SSRIs, tuttavia grazie ad un meccanismo molecolare
relativamente diverso dagli altri SSRIs pare abbia buona
efficacia nei soggetti che non hanno avuto beneficio dalla I
linea di terapia. Inoltre il suo profilo di sicurezza
suggerisce ridotti effetti avversi in ambito di aumento di
peso, sedazione-insonnia, disfuzioni sessuali (studi della
durata di 1 anno di follow/up in th)
LE ALTERNATIVE …
SNRIs
Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e
noradrenalina (es. Venlafaxina, Duloxetina) sono indicati in
particolare in pazienti con fatigue importante o sindromi
dolorose associate ad episodi di depressione. Questi farmaci
sono anche una ottima seconda linea nei pazienti che non hanno
risposto ai SSRIs. L’uso concomitante di SNRIs e altri
antidepressivi possono causare problemi. Per esempio la
combinazione di Venlafaxina e Mirtazapina ha dimostrato
importanti effetti collaterali senza di fatto aumentare
l’efficacia rispetto alla monoterapia. Gli SNRIs hanno una un
profilo di tollerabilitá paragonabile a quella dei SSRIs, con
l’aggiunta, per ovvi motivi di farmacodinamica, degli effetti
noradrenergici come l’ipertensione diastolica, anche se solo
a dosi elevate.
ATTENZIONE!!! Secondo l’opera “le basi farmacologiche della
terapia: il manuale” Goodman&Gilman, la Venlafaxina viste le
sue deboli capacitá di influire sul citocromo 2D6 sarebbe
considerato il farmaco ideale, ove necessario, in caso di
terapia con Tamoxifene!
Antidepressivi atipici e modulatori della
serotonina
Tra i principali antidepressivi atipici si ricordano la
Mirtazapina e il Trazodone. Tra i modulatori della serotonina
il piú conosciuto è il Bupropione. Questi farmaci hanno
dimostrato efficacia sia in monoterapia che in terapia
combinata.
Il Bupropione ha evidenziato minori effetti avversi sessuali e
gastrointestinali rispetto agli SSRIs
e si è dimostrato
adatto in modo collaterale a chi intende tentare la
disuassefazione dalla dipendenza da tabacco.
La Mirtazapina invece è associata a maggiori rischio di
aumento ponderale ma in una revisione sistematica ha
dimostrato una velocitá di azione ‘’a pieno regime’’ piú
rapida rispetto a Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina e
Sertralina. Dopo 4 settimane la risposta è comunque risultata
comprabile in tutte le molecole a confronto.
COME SCEGLIERE IL FARMACO MIGLIORE?
La terapia della depressione deve essere pensata su misura per
il singolo paziente in base agli effetti che puó tollerare,
alle interazioni ed alle comorbiditá.
TABELLA 1
TABELLA 2
Nonostante alcuni effetti avversi siano comuni nella seconda
generazione di antidepressivi, l’incidenza di specifici
effetti collaterali durante terapie di breve durata (6/12
settimane) differisce. Per esempio la diarrea si verifica
molto piú frequentemente con la Sertralina rispetto al
Bupropione, Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Mirtazapina,
Paroxetina e Venlafaxina; lausea e vomito avvengono piú spesso
con la Venlafaxina rispetto agli altri SSRIs; la sonnolenza è
maggiore con il Trazodone rispetto al Bupropione, Fluoxetina,
Mirtazapina, Paroxetina e Venlafaxia; l’aumento ponderale è
molto piú spiccato e verosimile con l’assunzione di
Mirtazapina (fino a 3Kg in 6/8 settimane) rispetto alla
Fluoxetina, Paroxetina, Trazodone e Venlafaxina.
TABELLA 3 (emivita e interazioni)
A QUALE DOSAGGIO?
TABELLA 4
CONTINUAZIONE E MANTENIMENTO DELLA TERAPIA
La terapia per la depressione deve garantire un benessere di
almeno 6 mesi (standard terapeutico), nel caso in cui un
trattamento impostato non dia una risposta clinica per 6 mesi
non si puó parlare di mantenimento della terapia.
I soggetti che hanno una durata della risposta superiore a 6
mesi possono accedere al mantenimento terapeutico mantenendolo
per almeno 1-3 anni (con rivalutazione al termine del
periodo), se:
1) presenti fattori di rischio per ricorrenza quali:
Storia di maltrattamenti infantili
Esordio precoce
Storia di almeno 2/3 episodi di depressione maggiore
Sintomi persistenti
Comorbiditá psichiatriche o altri disturbi di salute che
ne giustifichino l’uso prolungato
Menomazioni o fattori di stress psicosociali
Stile cognitivo negativo (o ‘’modo di pensare’’
depressogeno)
Storia familiare
Oppure
2) storia di multipli episodi cronici, severi, complicati
(vedi legenda algoritmo) o comorbiditá psichiatriche e
disturbi medici di altra natura che lo giustifichino.
NB: la categoria al punto 2) puó anche mantenere la terapia a
tempo indefinito
La continuazione ed il mantenimento del trattamento includono
farmacoterapia, psicoterapia o entrambi. Studi randomizzati
hanno indicato che la farmacoterapia piú la psicoterapia sono
piú efficaci rispetto alla farmacoterapia o alla psicoterapia
da sole. L’efficacia della monoterapia è comunque superiore,
in questi soggetti, rispetto all’assenza di trattamento.
ATTENZIONE!!! Pazienti con depressione maggiore che hanno
completato con successo un trattamento farmacologico in acuto
(8/12 settimane) possono
trattamento psicoterapico
‘’shiftare’’ o aggiungere un
di continuazione/mantenimento.
Questa strategia è particolarmente utile nel momento in cui si
stia attraversando una gravidanza oppure durante
l’allattamento, in modo da evitare effetti avversi nel neonato
(per maggiori informazioni vedi paragrafo‘’DEPRESSIONE POST
PARTO E ALLATTAMENTO’’)
Di seguito si riporta una utile flow chart per orientarsi
nella gestione temporale della terapia antidepressiva:
ALGORITMO
LEGENDA
CURIOSITA’: MODULATORE MELATONINA COME
ANTIDEPRESSIVO
AGOMELATINA: è un agonista melatoninergico (recettori MT1 e
MT2) e un antagonista dei recettori 5HT2c. Studi di legame
indicano che l’agomelatina non ha alcun effetto sulla
captazione delle monoammine e non ha alcuna affinitá per i
recettori alfa e beta adrenergici, istaminargici, colinergici,
dopaminergici e benzodiazepinici. Questa molecola aumenta il
rilascio di noradrenalina e dopamina in particolare nella
corteccia frontale e non ha influenza sui livelli
extracellulari di serotonina.
Effetti avversi comuni: Aumento transaminasi, cefalea,
vertigini, sonnolenza, insonnia, ansia, nausea, diarrea,
dolore addominale, iperidrosi, dolore alla schiena e fatigue.
Vantaggi: L’Agomelatina non altera la vigilanza notturna e la
memoria, aumenta la fase di sonno ad onde lente, senza
modificare la quantitá di sonno REM. Sembra inoltre in grado
di anticipare la latenza del sonno migliorandone la qualitá
senza causare sonnolenza diurna.
Non pare essere associata a disfunzioni sessuali, e non ha
effetti sul peso corporeo, sulla frequenza cardiaca e sulla
pressione arteriosa, non induce inoltre sindrome da
interruzione in seguito ad improvvisa cessazione del
trattamento. Non perdispone ad abuso.
Dosaggio: 25 mg 1 volta/die da assumere prima di coricarsi,
dopo due settimane aumentabile a 50 mg 1 cp /die. È
raccomandata la valutazione delle transaminasi pre-trattamento
e dopo 3,6,12 e 24 settimane.
DEPRESSIONE POST PARTO E
ALLATTAMENTO
Profilassi
Per le pazienti che hanno da poco partorito e che erano state
trattate con successo in precedenza per depressione e sono ora
a rischio recidiva si consiglia una profilassi con
antidepressivi. Se la farmacoterapia non è attuabile, la
psicoterapia o l’attento watch and wait sono comunque
alternative accettabili.
Post partum blue
La depressione post partum nella gran parte dei casi è di
lieve/moderata entitá e tende a risolversi spontaneamente. Il
cosiddetto postpartum blue tipicamente si risolve in 2
settimane con una gestione conservativa che include supporto e
adeguato riposo. Tuttavia, pazienti che non migliorano
nell’arco di questo periodo o che vedono aggravarsi i sintomi
potrebbero avere necessitá di un trattamento attivo.
Depressione moderata
Per le pazienti con depressione moderata, si suggerisce
preferenzialmente
la
psicoterapia
rispetto
alla
farmacoterapia; in caso di fallimento la terapia farmacologica
torna ad essere la migliore alternativa possibile, in
particolare se il soggetto ha giá risposto bene in passato a
terapia analoga.
Depressione severa
In caso di disturbi severi si consigliano antidepressivi come
I LINEA di terapia invece della psicoterapia, la quale puó
comunque eventualmente essere usata come trattamento
aggiuntivo.
NB: per il primo episodio di depressione maggiore nel post
parto è raccomandato comunque un trattamento di lunga durata
(6/12 mesi).
In questi casi è bene sapere, al contrario del pensiero
comune,
che diversi antidepressivi possono essere
verosimilmente usati con sicurezza durante l’allattamento,
tuttavia non esistono studi sufficienti per delinearne un
profilo tranquillizzante (vedi sito Lactmed piú avanti) e
dovrebbe sempre essere valutato il rapporto rischio/beneficio
in base al grado di depressione ed alle manifestazioni. Donne
che intendono allattare devono essere informate che gli
antidepressivi cosí come gli psicotropi, sono secreti nel
latte materno. È bene sottolineare come le concentrazioni
varino molto da molecola e molecola. Alcuni studi hanno
dimostrato come l’uso di antidepressivi triciclici
(Amitriptilina),
Sertralina
e
Paroxetina
durante
l’allattamento sia relativamente sicuro e che i valori di
antidepressivi nel sangue dei neonati allattati è risultato
basso o addirittura non rilevabile.
NB: Per chi volesse leggere di piú a riguardo consiglio la
consultazione di questi tre farmaci appena citati nel portale
Lactmed nella sezione ‘’Search’’, LINK.
Segnalazioni di tossicitá nei lattanti con questi farmaci sono
rari, tuttavia non sono noti gli effetti di esposizioni di
lunga durata anche se in tracce.
ANTIDEPRESSIVI NEGLI ANZIANI:
‘’start low, go slow, but go!’’
Il razionale dietro questa frase è che gli anziani rispondono
piú lentamente agli antidepressivi rispetto ai giovani e
tendono ad avere un tasso di effetti avversi maggiore anche
legati a interazioni tra farmaci. La gran parte degli
antidepressivi sono risultati associati ad un aumentato
rischio di cadute. Si suggerisce quindi di iniziare gli
antidepressivi a dosaggio ridotto, spesso a metá della dose
consigliata per gli adulti, aumentando lentamente la dose in
base alla clinica. Interazioni tra farmaci sono maggiori per
Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina. In genere i farmaci che
offrono una migliore tollerabilitá nei pazienti in polifarmacoterapia sono Escitalopram, Citalopram e Sertralina.
ATTENZIONE!!! Gli effetti avversi gastrointestinali degli
SSRIs talvolta sono poco tollerati negli anziani poiché
possono portare a perdita di peso a seguito di episodi di
nausea, anche se lieve.
Bibliografia
Autore
Daniele Angioni
Sindromi psichiatriche di
interesse del MMG: disturbi
d’ansia (Parte 1)
Questo articolo é il primo di 2 appuntamenti dedicati alle
sindromi psichiatriche di interesse del Medico di Medicina
Generale. In particolare verranno trattate le sindromi
ansioso-depressive. Il primo articolo, ovvero quello che
andrete a leggere ora, è una revisione delle principali
sindromi ansiose, incentrato su diagnosi e cura. Nonostante la
relativa sicurezza della maggior parte degli antidepressivi e
ansiolitici comunemente usati, il loro utilizzo ottimale
richiede una chiara comprensione del meccanismo d’azione,
della farmacocinetica, delle potenziali interazioni con altri
farmaci e della diagnosi differenziale delle malattie
psichiatriche.
Buona lettura
La patologia
I disturbi d’ansia
sono comuni disturbi psichiatrici. I
pazienti con questa diagnosi vivono disagio ed esperienze
emotive molto forti che li conducono a chiedere aiuto al
Medico di Famiglia. Nonostante l’alta incidenza, la patologia
risulta spesso poco diagnosticata e rimane quindi non
trattata. In accordo con il Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disordes, Quinta Edizione (DSM-5), i disturbi
d’ansia includono vere e proprio patologie accomunate da
paura, ansia e sensazioni di disturbo nei confronti
dell’ambiente circostante. Queste sindromi sembrano essere
causate da interazioni tra fattori biopsicosociali, sono
quindi legate a stress, traumi ma anche ad una certa
vulnerabilitá genetica.
Ansia, varianti e terapia
L’ansia
è
un’emozione
umana
normale
che,
secondo
una
prospettiva psicobiologica, svolge una funzione adattativa.
Tuttavia, in ambito psichiatrico, le sensazioni di paura o
timore che non sono focalizzate (per es. l’ansia
generalizzata) o sono sproporzionate rispetto al pericolo
percepito ( per es. fobie specifiche) spesso richiedono un
trattamento. Vediamole una ad una…
1) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA (GAD)
Questo disturbo è caratterizzato dall’eccessiva
presenza di ansia e preoccupazione, entrambi
sintomi difficilmente controllabili. E’
caratterizzato
da
una
preoccupazione
ingiustificata che si manifesta per tempi
lunghi (il DSM-5 individua come 6 mesi il cut off per porre
diagnosi di GAD) associata a tensione motoria, iperattivitá
simpatica ed eccessiva vigilanza. Per definire il disturbo,
ansia e preoccupazione devono essere associate almeno a 3 dei
seguenti sintomi:
Irrequietezza
Facile faticabilitá
Difficoltá a concentrarsi o sensazione di mente vuota
Irritabilitá
Tensione muscolare
Disturbi del sonno
NB: anche se non è un parametro diagnostico, l’ideazione
suicidaria è risultato associato con il disturbo di ansia
generalizzato, ed è un elemento da tenere ben presente.
TH***:
(verrá trattata assieme a quella dei ‘’disturbi da attacco di
panico’’, vedi paragrafo successivo)
2) DISTURBI DA ATTACCO DI PANICO (DAP)
È un disturbo caratterizzato da episodi di
ansia molto intensa associati a sintomi
somatici quali tachicardia, tachipnea e
vertigini. Questi pazienti spesso si
presentano direttamente in pronto soccorso per
dispnea, dolore toracico e senso di morte
imminente. Tipicamente riferiscono insorgenza
spontanea di paura che raggiunge il picco entro 10 minuti. Gli
attacchi sono associati con una vera e propria costellazione
di sintomi quali:
Palpitazioni
Sudorazione
Tremore
Sensazione di fiato corto
Sensazione di svenimento
Dolore o peso toracico
Nausea e algia addominale
Depersonalizzazione
Paura di impazzire o perdere il controllo
Paura di morire
Parestesie
Brividi
Secondo il DSM-5 la diagnosi è posta se:
1) gli attacchi di panico sono associati alla preoccupazione
di riaverne un altro o alle conseguenze che questo puó portare
(per almeno 1 mese)
Oppure
2) Si manifestano cambiamenti comportamentali in relazione
agli attacchi in assenza di uso di sostanze o in presenza di
malattie organiche
Durante gli episodi, il paziente ha l’urgenza di fuggire o
scappare con senso di morte imminente. Altri sintomi possono
includere cefalea, mani fredde, diarrea, insonnia, fatigue,
pensieri intrusivi. I pazienti con questo disturbo hanno paura
di rivivere l’ennesimo attacco e questo li porta a modificare
il loro stile di vita e carattere.
NB: é sempre bene escludere il consumo o l’abuso di alcol,
caffeina, teofillina, simpaticomimetici, anticolinergici
oppure droghe (cocaina, anfetamina, LSD, ecstasy ecc) e
cannabis.
TH***:
Il trattamento con l’antidepressivo triciclico Clorimipramina
è stato il primo ad essere approvato in Europa, tuttavia
l’elevata incidenza di reazioni avverse osservata durante
terapia con questo farmaco ha portato ad una elevata
percentuale di pazienti (45%) ad interrompere la terapia prima
della comparsa della remissione. Le sempre piú numerose
evidenze del coinvolgimento della serotonina nell’eziologia
dei disturbi di ansia ha suggerito il piú recente utilizzo di
farmaci ad azione serotoninergica piú selettivi rispetto agli
antidepressivi triciclici.
La
scelta
di
instaurare
una
terapia
farmacologica,
cognitivo/comportamentale o entrambe si basa sulla compliance
del paziente rispetto alla terapia proposta. Nei casi piú
complessi
la
doppia
terapia
farmacologica
e
cognitivo/comportamentale è quella che ha dato maggiori
benefici. Per i soggetti che preferiscono la terapia
farmacologica si suggerisce come prima linea di trattamento un
SRI (che questo sia un inibitore selettivo della serotonina
SSRI oppure un inibitore del reuptake della serotonina e
noradrenalina SNRI). SSRI e SNRI offrono la migliore
combinazione tra efficacia e sicurezza evitando alcuni degli
effetti avversi piú pericolosi tipici degli antidepressivi
triciclici e delle benzodiazepine. In sostanza nessuna singola
molecola ha dimostrato efficacia significativa superiore ad
altre in queste patologie. La scelta va quindi personalizzata
sul profilo di effetti avversi, sulle interazioni e sulla
storia del paziente stesso. La dose terapeutica è
approssimativamente la stessa usata per il trattamento della
depressione. La dose di partenza dovrebbe sempre essere bassa
per poi crescere gradualmente fino a beneficio clinico
raggiunto (evidente dopo almeno 4 settimane) ed è la piú bassa
indicata.
Ecco alcune molecole da poter utilizzare:
I LINEA DI TERAPIA:
ATTENZIONE!!! E’ buona norma effettuare un ECG con calcolo QTc
prima di cominciare la terapia anche se si intendono dare
farmaci non interagenti a questo livello, strategia utile nel
caso di switch futuro su altre molecole.
Fluoxetina (SSRI): puó essere usata in particolare nei
soggetti con disturbi di panico associati a depressione.
Purtroppo ad inizio terapia i pazienti tendono a tollerarla
malamente poiché a volte può aumentare temporaneamente l’ansia
e l’insonnia (meglio quindi la somministrazione al mattino
visto il possibile effetto attivante). Questo ’’effetto
avverso’’ è mitigato se si inizia a dosi molto basse e si
aumenta gradualmente e molto lentamente. La Fluoxetina ha
un’emivita lunga, il che la rende una buona scelta nei
pazienti scarsamente complianti ma aumenta notevolmente il
tempo necessario per raggiungere livelli adeguati nel plasma
(settimane). Da ricordare come questa alteri il metabolismo
del citocromo P-450 2D6, 2C9 piú altri minori. (a questo LINK
trovate i principali farmaci inibitori ed induttori dei
citocromi ). Tende a non dare astinenza anche se sospeso senza
scalare.
DOSE: 20-60 mg/die durante i pasti. Dose di partenza 20 mg. Se
la dose totale supera i 20 mg si consiglia somministrazione
BID.
NB: attualmente la gran parte dei farmaci registrati con
questo principio attivo hanno come indicazione depressione,
disturbi ossessivo compulsivi e bulimia nervosa, ne cosegue
che la somministrazione di Fluoxetina per ansia e disturbi da
attacchi di panico sia Off-label.
Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO,
tioridazina (aritmie), pimozide (prolungamento Qtc e aritmie)
tamoxifene.
Può incrementare il rischio di rabdomiolisi se usata in
concomitanza ad inibitori della HMG-CoA reduttasi (soprattutto
simvastatina, atorvastatina, lovastatina)
Paroxetina (SSRI):
parzialmente sedante,
saggiamente utilizzato
questo farmaco inibisce
rappresenta un SSRI con effetto
effetto collaterale che puó essere
nei pazienti che lo necessitino. Anche
il citocromo P450 2D6.
Alcune raccomandazione pratiche sulla Paroxetina :
1. Somministrare una volta al giorno di solito prima di
coricarsi, comunque in base alla tollerabilità del
singolo paziente
2. Incrementare la dose del 50% ad ogni stepàla Paroxetina
inibisce il suo stesso metabolismo pertanto quando si
aumenta il dosaggio del 50% le sue concentrazioni
plasmatiche possono raddoppiare.
3. Scalare il dosaggio per evitare effetti da sospensione,
tali effetti possono essere più gravi rispetto ad altri
SSRI
4. Può causare raramente sanguinamenti ed iponatremia
(soprattutto nei pazienti anziani e reversibile con la
sospensione)
DOSE Attacchi di Panico: 40 mg/die. Si inizia da una dose
iniziale 10 mg aumentando gradualmente di 10 mg per volta in
base alla risposta clinica ed ai tempi del singolo paziente.
DOSE Ansia Generalizzata: 20 mg/die e assunzione con le
modalitá descritte per l’attacco di panico (fino a 50 mg/die).
Non usare in caso di: terapia concomitante
tioridazina, pimozide, tamoxifene
con
IMAO,
Citalopram (SSRI): tende ad aumentare il QT proporzionalmente
alla dose somministrata. Visto il rischio concreto di aumento
del QT, questa molecola è controindicata negli individui con
sindrome del QT lungo (necessario ECG con calcolo QTc se non
noto).
DOSE per ambedue le patologie: 10 mg/die con aumento a 20
mg/die generalmente dopo una settimana. Il dosaggio
giornaliero ottimale è di 20/30 mg somministrati in una dose
unica, tendenzialmente la sera.
NB:La dose non dovrebbe superare i 40 mg/die. Nei pazienti che
hanno in terapia anche inibitori di citocromo P2C19
(principalmente cimetidina, fluconazolo e omeprazolo ma vedi
il LINK) e 3A4, la dose non dovrebbe superare i 20 mg/die.
Non usare in caso di:
tioridazina, pimozide.
terapia
concomitante
con
IMAO,
Escitalopram (SSRI): é noto avere meno interazioni epatiche ed
è quindi la scelta appropriata per coloro che hanno un regime
farmacologico complesso. Questa molecola inoltre è risultata
particolarmente tollerata secondo diversi studi preliminari.
Il principale discriminante è il costo, ben superiore al
Citalopram pur non avendo un’efficacia o una tollerabilitá
cosí superiore da giustificare il prezzo. (in alcune
formulazioni anche 4-5 volte superiore)
DOSE: 10 mg/die aumentabili a 20 mg/die in base alla risposta
clinica.
Non usare in caso di: terapia concomitante con IMAO, pimozide
Sertralina (SSRI): rappresenta una opzione valida. Da
ricordare le sue possibili interazioni con il citocromo P450
3A4, 2D6. Ha frequenza piuttosto alta rispetto alle altre
molecole di manifestare diarrea o disturbi gastrointestinali.
DOSE: 50-150 mg/die, con dose di partenza 25 mg/die in unica
somministrazione giornaliera preferibilmente al mattino per la
sua azione attivante, comunque in base alla tollerabilità del
paziente.
NB: E’ l’antidepressivo per cui è stata documentata meglio la
sicurezza cardiovascolare, dimostrato nei pazienti depressi
con angina o infarto miocardico recente.
Duloxetina e Venlafaxina: hanno un’ottima efficacia quando
concomitano sintomi depressivi. Molto utili nel caso sia
presente dolore, in particolare neuropatico. La Venlafaxina ha
minore interazioni farmacologiche ma tende a causare picchi
ipertensivi (primariamente diastolici).
DOSE: Duloxetina 60-120 mg con dose iniziale
Venlafaxina 75-225 mg con dose iniziale 75 mg.
30
mg,
ATTENZIONE!!! Secondo l’opera “le basi farmacologiche della
terapia: il manuale” Goodman&Gilman, la Venlafaxina viste le
sue deboli capacitá di influire sul citocromo 2D6 sarebbe
considerato il farmaco ideale, ove necessario, in caso di
terapia con Tamoxifene!
Mirtazapina
(NASSA):
ha
un
importante
effetto
sedativo
particolarmente indicato quando concomitano ansia ed insonnia,
tali azioni possono manifestarsi già poco dopo l’inizio del
trattamento.
Appartiene
ai
NASSA
(antidepressivi
serotoninegici specifici e noradrenergici). Generalmente puó
aggravare l’ansia, almeno in una fase iniziale. Questa
molecola agisce distintamente su:
1. r e c e t t o r i a l f a 2 a g o n i s t i , i n c r e m e n t a n d o l a
noradrenalina sinaptica e serotonina
2. b l o c c a
alcuni
recettori
postsinaptici
che
concettualmente mediano l’eccessiva ansia quando
stimolati dalla serotonina stessa.
La Mirtazapina puó causare sedazione residua al mattino la
quale spesso aumenta se la terapia è protratta nel tempo. Un
altro effetto avverso da tenere presente è l’effetto
oressizzante il quale tende a causare aumento di appetito e,
di conseguenza, di peso (ciò puó essere saggiamente sfruttato
in particolari situazioni cliniche).
DOSE: 15-60 mg/die, dose iniziale 15 mg la molecola esercita
la sua efficacia dopo circa 2 settimane.
NB: La Mirtazapina è registrata con l’indicazione per la
depressione maggiore, di conseguenza la prescrizione per
l’ansia è Off-label. Influenza debolmente il sistema dei
citocromi e dunque può essere preferibile in pazienti che
necessitano di terapie concomitanti.
ATTENZIONE!!!
Gli antidepressivi con attivitá sedatativa come Paroxetina,
Mirtazapina e altri Antidepressivi Triciclici sono solitamente
prescritti solo di notte prima di andare a letto in modo da
migliorare il sonno ma dovrebbero essere accompagnati
dall’avvertimento di non guidare subito dopo la dose o la
mattina successiva se in presenza di sonnolenza.
L’iniziale assunzione di SRI o Antidepressivi Triciclici puó
causare, come giá detto, un temporaneo peggioramento della
sintomatologia ansiosa. Questo fenomeno è stato chiamato da
Sinclair et al.
“jitteriness/anxiety syndrome” e non
differisce in base al tipo di assunzione del farmaco.
L’incidenza è molto variabile in base ai dati di letteratura
essendo l’ansia qualcosa di molto soggettivo (4-65%). Si
raccomanda quindi particolare attenzione al paziente in queste
prime fasi di terapia, dato che sarebbe in grado di inficiare
la compliace stessa.
Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale: la Psicoterapia
Congnitiva e Comportamentale puó essere usata da sola o in
aggiunta alla terapia farmacologica. La combinazione delle due
garantisce un risultato superiore nella gran parte dei casi
rispetto all’uso singolo di una delle due strategie
terapeutiche. La terapia cognitiva aiuta i pazienti a capire
come pensieri automatici e false credenze/distorsioni si
associno a risposte emotive esagerate ed eccessive, come
l’ansia, che possono portare a conseguenze comportamentali
secondarie. La terapia comportamentale include esposizioni
sequenziali sempre maggiori a stimoli ansiogeni in modo da
desensitizzare il paziente.
Le line guida APA 2011 descrivono l’importanza del
monitoraggio dei cambiamenti in termini di frequenza degli
eventi in esame dopo che il trattamento è iniziato. Se non si
ha una diminuzione o un beneficio nel medio termine è
necessario riconsiderare la terapia, qualsiasi essa sia.
II LINEA DI TERAPIA:
Se alla prima linea di terapia si ha risposta parziale o nulla
si consiglia in ordine di prioritá:
Instaurare, se non giá in uso, Terapia CognitivoComportamentale
Aumentare dose del farmaco fino alla massima dose
terapeutica tollerata
Cambiare molecola fra quelle precedentemente elencate
oppure introdurre in aggiunta al farmaco in corso
PREGABILIN a dose iniziale 50 mg diviso in due
somministrazioni, poi 50-300 mg diviso in 2-3
somministrazioni/die (attenzione alla funzionalitá
renale)
III LINEA DI TERAPIA (ma non sempre…):
Benzodiazepine: Somministrazioni endovenose o orali di
Benzodiazepine possono essere talvolta usate. L’ Alprazolam è
ampiamente usato per i disturbi da attacco di panico, ma è
attualmente in parte criticato per il suo alto rischio di
dipendenza. L’Alprazolam ha emivita breve/intermedia, il ché
lo rende particolarmente prono ad ansia di rimbalzo e
dipendenza psicologica. Per questo motivo ultimamente si
preferiscono Benzodiazepine con un’emivita piú lunga (es.
Clonazepam). Di seguito si riportano le emivite delle
principali BDZ.
Ecco un elenco dei parametri farmacocinetici di alcune
Benzodiazepine usate per insonnia/ansia:
Benzodiazepine a breve durata d’azione:
Triazolam : emivita 1,5-5,5 h, picco plasmatico 0,5-2 h . DOSE
standard: 125-250 mcg
Brotizolam: emivita 3-8 h,
picco plasmatico 45 min. DOSE
standard: 0,25 mg.
Tra le molecole con emivita intermedia troviamo:
Alprazolam: emivita 11h, picco plasmatico 1-2h. DOSE standard:
3-6 mg
Lormetazepam: emivita 10-12 h, picco plasmatico 2,4 h. DOSE
standard: 1-2 mg
Temazepam: emivita 9,5-12,4 h, picco plasmatico 2-3 h. DOSE
standard: 10-20 mg
Estazolam: emivita 10-24 h, picco plasmatico 0,5-1,6 h. DOSE
standard: 0,5-2 mg
Lorazepam: emivita 14 h, picco plasmatico 2 h. DOSE standard:
1-2,5 mg
Bromazepam: emivita 20,1 h, picco plasmatico 1,2 h. DOSE
standard:
1,5- 3 mg.
Tra le molecole con emivita lunga troviamo:
Diazepam: emivita 20-70 h, picco plasmatico 30-90 min. DOSE
standard: 2-5 mg.
Flurazepam: emivita 48-120 h, picco plasmatico 0,5-3 h . DOSE
standard: 15-60 mgdt
Nitrazepam: emivita 25-300 h, picco plasmatico 40-80 min .
DOSE standard: 5 mg
Flunitrazepam: emivita 15-30 h, picco plasmatico 0,75-2 h .
DOSE standard: 0,5-1 mg
Delorazepam: emivita 100 h, picco plasmatico 45-min1,5 h. DOSE
standard: 0,5-1 mg
Clobazam: emivita >42h, picco plasmatico 0,5-4h. DOSE
standard: 10 mg
Ketazolam: emivita 48h,picco plasmatici 3h. DOSE standard:
15-75 mg
Clonazepam: emivita 17-60 h, picco plasmatico 1-4h con steady
state a 5/7 gg. DOSE standard: 4-8 mg.
La maggior parte di queste molecole ad eccezione di alcune
(come Lorazepam e Temazepam) sono metabolizzate totalmente o
in parte a livello del CYP3A4.
Le Benzodiazepine rappresentano un farmaco abusato per queste
patologie. Agiscono in fretta ma causano labilità psicologica
e importante dipendenza, oltre che tolleranza. Ha senso
utilizzarle come iniziale coadiuvante in attesa della
titolazione degli inibitori della ricaptazione della
serotonina, e possono essere scalate in 4-12 settimana quando
la terapia è a pieno regime. Questo approccio tende a
migliorare la tollerabilitá a breve termine della cura, anche
se potrebbe aumentare il rischio di sedazione, eventualitá che
va monitorata e resa nota. Nonostante sia un riscontro comune,
l’uso di Benzodiazepine sul lungo termine dovrebbe essere
evitato. Nonostante abbiano un buon effetto di controllo anche
a distanza di tempo, l’indicazione dovrebbe essere riservata
come linea di salvataggio in pazienti con disturbi da attacchi
di panico refrattari a terapia.
ATTENZIONE!!! Sarebbe meglio evitare l’uso di benzodiazepine
nei pazienti >65 anni a
causa del probabile effetto
paradosso; frequenti anche la confusione, e le cadute
accidentali causate da eccessiva sedazione.
3) ANXIETY DISORDER (SAD) O FOBIA SOCIALE
Una persona affetta da fobia
sociale tipicamente riporterá
una marcata e persistente paura
di tutto ció che è ‘’sociale’’ e
delle situazioni in cui è
necessario
eseguire
una
‘’performance’’. Spesso infatti le abilitá e le capacitá del
soggetto sono compromesse o alterate sia nella vita scolastica
che lavorativa. La tendenza è ad evitare qualsiasi tipo di
test oppure a viverlo con intensa ansia e fatica. In questi
casi è sempre bene chiedere se il paziente ha difficoltá a
parlare in pubblico, a mangiare nei ristoranti ad usare toilet
pubbliche o a socializzare.
NB: la paura del giudizio o di essere umiliati è comunemente
descritta da soggetti con questa patologia.
TH:
Entrambi psicoterapia e farmacoterapia sono trattamenti
efficaci nella fobia sociale. L’autoesposizione allo stimolo
come monoterapia è risultata efficace ed utile, risulta quindi
raccomandata. Soprattutto se associata a tecniche di
rielaborazione cognitiva del proprio vissuto in modo da
modificare il sistema cognitivo alla base di questa patologia
(ipervalutazione del giudizio altrui e scarsa tolleranza alla
frustrazioni ed ai commenti negativi)
Questa patologia risponde tipicamente agli inibitori della
ricaptazione della serotonina (SSRI) o agli inibitori di
monoamine-ossidasi (IMAO). Si raccomanda comunque l’uso di
SSRI come I LINEA a dosi crescenti mantendendo la minima dose
efficace.
Tra gli SSRI approvati per la fobia sociale troviamo la
Paroxetina e la Sertralina (vedi profilo farmacocinetico nel
paragrafo “Th Ansia generalizzata ed attacchi di panico” ).
Anche la Fluvoxamina si è dimostrata efficace anche se oggi ha
solo indicazione per Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e
Depressione maggiore. Da sottolineare come questa molecola
abbia pesanti influenze a livello dei citocromi.
DOSE Fluvoxamina: 50-300 mg/die con dose iniziale 50 mg/die
(Off –label)
DOSE Paroxetina 20 mg/die con dose iniziale di 10 mg. Se dopo
alcune settimane si riscontra inefficacia i pazienti hanno
dimostrato beneficio con aumenti di 10 mg per volta fino ad un
massimo di 50 mg/die.
DOSE Sertralina 50 mg/die, con dose di partenza 25 mg/die in
unica somministrazione giornaliera.
La dose di inibitori della ricaptazione della serotonina puó
essere aumentata se la risposta risulta parziale o assente
dopo 6 settimane, e puó essere aumentata ogni 2 settimane fino
a raggiungere la dose massima. Se questo tipo di terapia
fallisce, i pazienti a volte rispondono a terapia con
Benzodiazepine. Trattamenti a lungo termine con Clonazepam
sono limitati ma supportano l’ipotesi della sua efficacia.
Betabloccanti, Clonidina e Buspirone (revocato in Italia) sono
solitamente inutili per il trattamento a lungo termine anche
se sui betabloccanti va aperta una parentesi. L’Atenololo, il
Nadololo e il Propanololo partendo dalle minime dosi
disponibili sul mercato ed aumentando se non presente risposta
terapeutica potrebbero essere utili nel trattamento
circoscritto dell’ansia situazionale o da performance.
La terapia va scalata gradualmente e poi sospesa dopo 6-12
mesi di piena risposta. Se i sintomi recidivano, ri-iniziare
terapia e continuarla a tempo indefinito.
4) FOBIA SPECIFICA O SEMPLICE
Se é sospettata la fobia
semplice, vanno eseguite domande
selettive
riguardo
la
manifestazione spropositata di
paura rispetto a situazioni
particolai
(es.
animali,
insetti, sangue, aghi, api,
altezza). Questa fobia puó essere molto disabilitante e
causare stress emotivo portando in alcuni casi anche a
svillupare altri disturbi di ansia maggiori, depressione,
ideazione suicidaria e disturbi sostanza-correlati, in
particolar modo abuso o dipendenza da alcol.
TH:
Questa patologia risponde molto bene alla Terapia CognitivoComportamentale
La graduale desensitizzazione è il
trattamento piú usato. Esposizioni prolungate e ripetute
determineranno la riduzione dei sintomi. Trial randomizzati e
controllati indicano che la fobia semplice/specifica risponde
alla terapia espositiva, sia che questa sia reale sia tramite
realtá virtuale. Attualmente nessuno studio importante ha
dimostrato l’efficacia dell’intervento combinato psicofarmacologico in questo tipo di patologia.
5) AGORAFOBIA
Intensa ansia che si manifesta quando il
paziente é esposto a specifiche situazioni
quali altezze, animali, piccoli spazi o
temporali. La paura è anche spesso associata
al timore di rimanere intrappolati senza via
di fuga ( es. rimanere fuori di casa da soli;
in una folla di persone non familiari, su un
ponte; in un tunnel; in un veicolo in movimento).
TH:
L’Agorafobia molto spesso risponde al trattamento con SSRI. La
terapia dovrebbe essere iniziata a dosi molto basse (vedi il
paragrafo “Th di ansia generalizzata e attacchi di panico”) e
aumentata fino a raggiungere la minima dose efficace in grado
di controllare il panico del paziente. Le Benzodiazepine
possono essere usate sia come adiuavante alla terapia sia come
trattamento primario, non rappresentano in ogni caso il
farmaco di prima linea a causa dei potenziali abusi. Se il
paziente ha frequenti attacchi di panico e NON ha storia di
abuso di sostanze, l’utilizzo di Benzodiazepine puó essere
considerato utile in attesa che la terapia con inibitori della
ricaptazione della serotonina faccia effetto.
NB: Le Benzodiazepine a lunga durata di azione (Diazepam,
Clonazepam ecce ecc) usate a orari prefissati e non al
bisogno, visto anche l’andamento farmacocinetico lento e
graduale, hanno dimostrato una minor dipendenza e un minor
rischio di abuso. La dose di queste BDZ puó essere aumentata
ogni 2-3 giorni fino a quando i sintomi non sono controllati.
L’uso di Benzodiazipine a breve emivita va considerato nella
gestione e nel controllo del sintomo acuto da attacco di
panico.
Se la risposta è minima o assente dopo 6 settimane, il SSRI
dovrebbe essere aumentato ogni 2 settimane fino a risposta
clinica o a raggiungimento della dose massima.
Risposte parziali o assenti al dosaggio massimo suggeriscono
di:
1. Cambiare SSRI,
2. Cambiare classe e optare verso Venlafaxina (dose 75
mg/die a rilascio prolungato, dose di partenza 37,5
mg/die)
o
Duloxetina
(Dose
30
mg/die
monosomministrazione aumentabile a 60mg/die, Off-label
per Agorafobia, registrato in Italia anche per il
disturbo d’ansia generalizzato)
3. Optare per Antidepressivi triciclici come Amitriptilina
o Imipramina (talvolta tollerati alle dosi terapeutiche)
o IMAO (restrizioni dietetiche e frequenti interazioni
farmacologiche). Molte di questi molecole sono Off-label
in Italia.
Per i pazienti con buona risposta, il trattamento dovrebbe
essere protratto per 9/12 mesi prima di considerare un lento
tapering fino alla sospensione. Se i sintomi ricorrono alla
sospensione, il trattamento dovrebbe essere ripristinato e
continuato fino a tempo indefinito.
NB: Indicate anche le Tecniche Cognitivo-Comportamentali, con
sessioni specifiche per le condotte agorafobiche (tecniche di
esposizione).
6) DISTURBO DA STRESS POST TRAUMATICO (PTSD)
Si manifesta dopo un evento traumatico importante ed è
caratterizzato da un intorpidimento generale, eccessiva
reazione agli stimoli improvvisi e da incubi durante il sonno.
Rappresenta una reazione patologica protratta ad un fatto
gravemente traumatico per l’individuo. Le caratteristiche
essenziali sono:
Rivivere con la stessa intensità emotiva il trauma o
parti di esso
Messa in atto di comportamenti di eviamento volti ad
eludere situazioni, oggetti o persone che possano
correlarsi all’evento traumatico
Alterazioni di pensiero e umore (ottundimento
emozionale: incapacità di ricordare aspetti legati
all’evento traumatico, riduzione dell’interesse e della
progettualità ecc)
Iperarousal neurovegetativo (sensazione di tensione
continua, ipervigilanza, sensazione di essere ‘’sul filo
del rasoio’’)
La diagnosi è fatta quando i sintomi persistono per un periodo
di almeno quattro settimane dopo l’evento traumatico
ATTENZIONE!!! Il PTSD predispone a due tipi di complicanze:
abuso di sostanze psicoattive e depressione. E’ importante
riconoscerlo anche perché è correlato ad un elevato rischio
suicidario.
TH:
La terapia del PTSD di solito prevede un approccio combinato:
farmacoterapia e Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale.
Per quanto riguarda la farmacoterapia, è raccomandato
l’utilizzo di SSRI (es Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina) o
SNRI (es Venlafaxina) a dosaggio pieno (con i dosaggi e le
modalitá spiegate precedentemente), per un periodo di almeno 6
settimane prima di decidere di cambiare farmaco
Uno specifico intervento recentemente proposto e che sembra
altamente efficace è l’EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing): si tratta di una tecnica articolata sulla
contemporanea focalizzazione sull’esperienza traumatica e sui
movimenti oculari che facilitano la riorganizzazione di una
cognitività positiva.
NB: Le benzodiazepine sono usate molto di frequente,
soprattutto per trattare i sintomi di iperarousal e insonnia,
nonostante ciò, non ci sono evidenze che supportano l’utilizzo
di tali farmaci, soprattutto in cronico.
Quali esami eseguire nel paziente con
nuovo riscontro di Sindrome Ansiosa?
Qundo il sospetto che l’ansia non sia generata da disturbi
medici veri e proprio, come nel caso di mancanza di
obiettivitá clinica, giovane etá e tipica presentazione del
disturbo, gli esami ematochimici iniziali possono essere
limitati ai seguenti:
Emocromo
Funzionalitá tiroidea
Analisi delle urine
Screening di sostanza stupefacenti nelle urine
(Benzodiazepine, Barbiturici, Cannabis, Cocaina sono le
sostanze piú comunemente richieste in prima battuta
anche nei reparti di psichiatria, ne consegue che a meno
di avere storia anamnestica, la gran parte delle nuove
sostanze stupefacenti non vengano testate ‘’di
default’’)
Nei casi di presentazione fosse atipica o di riscontro in
pazienti anziani è sempre bene indagare in modo piú
approfondito le cause organiche legate a questa patologia
eseguendo in base ai sintomi specifici caso per caso uno o piú
dei seguenti accertamenti:
ECG (aritmie, prolasso valvola mitrale ecc.)
Emogas (disturbi acido/base)
Rx torace (embolia polmonare ecc)
Elettroencefalogramma (per escludere sospetto di
ettacchi epilettici che possono mimare crisi di ansia)
fino ad arrivare nei casi piú gravi in III linea
diagnostica all’imaging encefalico.
ATTENZIONE!
Come indicazione generale per tutte le categorie descritte,
negli anziani la dose target come primo tentativo deve essere
dimezzata rispetto alla popolazione generale.
CURIOSITA’ SULLA FISIOPATOLOGIA
Nel Sistema nervoso centrale (SNC), i maggiori mediatori
dell’ansia sembrano essere la norepinefrina, la serotonina, la
dopamina e il GABA (acido gamma-aminobutirrico). Altri
neurotrasmettitori e peptidi come il CRF (Fattore rilasciante
corticotropina) potrebbero essere coinvolti. A livello
periferico, il sistema nervoso autonomo (SNA), specialmente
quello simpatico, media diversi sintomi caratteristici della
sindrome. Interessante notare che alla PET sono stati
dimostrati aumenti di flusso nella regione paraippocampale
destra e ridotti livelli di recettori della serotonina tipo 1A
nel cingolato anteriore e posteriore e nel rafe dei pazienti
con disturbi da attacchi di panico. La risonanza magnetica
encefalica ha spesso evidenziato in questi pazienti un ridotto
volume del lobo temporale e un ippocampo di dimensioni
conservate. Alcuni studi hanno anche evidenziato elevati
livelli di orexina, che si pensa possa avere un ruolo
importante nella patogenesi. Tutti questi fattori per adesso
ha prevalentemente un ruolo descrittivo e non hanno ancora una
struttura razionale che li colleghi in modo organico alla
patologia.
CURIOSITÀ SULLA
DIETA….
I prodotti contenenti caffeine quali caffé, tè, coca-cola
dovrebbe essere sospesi o ridotti a livelli ragionevole.
Preparazioni da banco come erbe medicinali dovrebbero essere
ben analizzate dato che l’efedrina ed altri rimedi a base di
erbe possono precipitare i sintomi.
Daniele Angioni
Un ringraziamente speciale al Dott.ssa Camilla Vecchi
(spec.nda Psichiatria) che ha contribuito alla revisione di
questo articolo in nome della sinergia tra specialisti e
medici di medicina generale, preziosi alleati per la gestione
e la cura ottimale del paziente.
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ciale-e1383748037419.jpg
http://www.firenze-psicologo.it/img/fobia-o-semplice-pau
ra.jpg
http://www.medicitalia.it/public/uploadedfiles/minforma/
danieleterriaca_agorafobia-psicologia-1.jpg
http://www.psicologicamenteok.com/wp-content/uploads/201
4/01/PTSD-300×240.jpg
http://www.stateofmind.it/2012/11/disputing-ansia-genera
lizzata/
http://www.cristinaselvi.it/wp-content/uploads/2012/12/d
isturbo-attacco-di-panico-psicologia-studio-psichiatriaintegrata.jpg
Nasce l’Area Scientifica di
Fimmg Formazione
Di cosa si tratta?
Fimmg Sezione Scientifica è un’area dove verranno caricati
articoli scritti dai nostri autori con cadenza
mensile/bimensile. Verranno trattati argomenti di pertinenza
della Medicina Generale con particolare attenzione alla
produzione di contenuti inediti e originali frutto di
revisioni della letteratura e collaborazione con colleghi
specialisti.
Che differenza c’è con i contenuti
scientifici presenti sulla pagina
Facebook?
Ogni settimana sulla pagina Facebook ufficiale, visitabile al
LINK, nei giorni di Lunedi e Giovedi verranno condivise news
dal mondo riguardo a prevenzione, promozione della salute,
innovazione medica, biotecnologica, farmacologica e piú in
generale riguardo a novitá su diagnosi e cura di patologie
frequentemente riscontrabili dal Medico di Cure Primarie.
Oltre a questo verranno altresí condivisi i LINK delle nostre
revisioni che potranno essere letti per esteso su questo sito.
Perché la necessitá
un’Area Scientifica?
di
creare
La Medicina Generale sta affrontando forti cambiamenti. Gli
attuali medici in formazione rappresenteranno la nuova classe
di Medici di Famiglia 2.0. Si tratta di medici che sempre di
piú al pari dei colleghi ospedalieri sono in grado di leggere
in modo critico una pubblicazione scientifica e di basare i
propri atti diagnostici e terapeutici sulla letteratura, si
tratta di professionisti in grado sostenere e promuovere la
sinergia tra specialisti e MMG come preziosi alleati per la
gestione e la cura ottimale del paziente, che conoscono cosí
bene alcuni aspetti delle linee guida di loro pertinenza da
sapere non solo quando seguirle ma anche quando non farlo,
medici di cittá o di paese ma che sanno interfacciarsi con
realtá internazionali. L’obiettivo della sezione è quindi fare
divulgazione scientifica tenendo in considerazione i principi
fondamentali di Evidence Based Medicine e Slow Medicine che
ormai rispecchiano sempre con maggiore efficacia la
corrispettiva figura Italiana del “General Practitioner”
anglosassone.
Un sindacato che parla di Scienza?
Come si sposa la divulgazione scientifica con l’informazione
sindacale? Informare vuol dire tutelare, ma tutelare spesso
vuol dire anche informare. Questo vale sia dal punto di vista
scientifico-medico che dal punto di vista sindacale. Ci
troviamo nel periodo storico in cui l’appropriatezza
prescrittiva monopolizza i dibattiti nel nostro mestiere.
Compito del sindacato è quindi non dimenticare quanto sia
importante l’aggiornamento e la competenza nel nostro settore
per poter entrare nel merito delle scelte cliniche e
burocratiche con consapevolezza. Medici più formati, medici
più preparati, medici che sanno trattare ad alti livelli più
aspetti delle patologie sono medici insostituibili.
La pagina Facebook e la nuova sezione presente sul sito
lavoreranno quindi in sinergia per condividere informazioni e
news seguendo molti dei principi espressi dalla “World
Organization of Family Doctors” con l’intento di informare,
formare, condividere e discutere temi importanti riguardanti
la medicina e la salute.
Daniele Angioni, responsabile Area Scientifica Fimmg Nazionale
settore Formazione