Attacchi di Panico - Thiene

ATTACCHI DI PANICO
L'aumento dell'incidenza nella popolazione delle crisi di ansia
e di attacchi di panico indica una sempre maggior fragilità del
piano emozionale ed una sua diminuita capacità di
adattamento alle sollecitazioni sempre più intense che la
società impone all'uomo.
di Stefano Barni *
DEFINIZIONE:
disturbo d'ansia acuto o cronico (riacutizzazioni) che si manifesta
con un gruppo di sintomi psichici, emozionali e fisici isolati o
in associazione che raggiungono l'apice entro dieci minuti e
si risolvono in poche ore.
EZIOLOGIA:
imprevedibile o situazioni emozionali triggers (ad es. luoghi chiusi, affollati, ecc.)
EPIDEMIOLOGIA:
-20% popolazione
-paesi industrializzati
-ultimi anni dell'adolescenza e primi anni dell'età adulta, con un picco intorno ai 25
ed un altro tra i 35 ed i 45 anni; rara la comparsa per la prima volta dopo i 45 anni
-50% agorafobia
-50% depressione
-donne (2 a 1)
-maggior rischio suicidio
-maggior uso di alcoolici e droghe
COSTI SANITARI:
I pazienti affetti da attacchi di panico consumano una maggior quantità di risorse
sanitarie
rispetto ai soggetti normali: in particolare richiedono un
maggior numero di visite mediche,
specialistiche e di Medicina
Generale, un maggior numero di esami di laboratorio e di test
strumentali, e utilizzano ambulanze e Pronto Soccorso in percentuale più elevata (1).
Inoltre, inducono significative perdite al sistema produttivo.
Negli USA, nel 1998, il costo annuale relativo al disturbo d'ansia è stato stimato in 63
miliardi di
dollari (2), con un costo annuale per ogni singolo paziente non inferiore ai 2.000 dollari.
I costi erano così ripartiti:
- costi diretti:
- spesa farmaceutica 2%
- assistenza psichiatrica 31%
- assistenza non psichiatrica 54%
- costi indiretti:
- perdita di produttività 10%
- suicidio 3%
Negli USA, il costo annuale del disturbo da attacchi di panico è stimato superiore ai 6
miliardi di
dollari, in Italia intorno ai 3 miliardi di Euro (3)
SINTOMATOLOGIA: almeno quattro dei seguenti gruppi di sintomi (4)
1. Sensazione d'irrealtà (derealizzazione) o di essere distaccato
da se stessi (depersonalizzazione)
2. Paura di perdere il controllo o di impazzire, ansia di anticipazione
3. Paura di morire
4. Agorafobia, claustrofobia
5. Palpitazioni, tachiartmia, precordialgie
6. Tachipnea, dispnea, sensazione di soffocamento, oppressione al torace
7. Nausea, dolori epigastrici, disturbi intestinali
8. Sentirsi girar la testa, instabile, svenire o con la testa vuota
9. Sudorazione, sensazione di freddo, vampate di calore
10. Parestesie (intorpidimento, formicolii), tremori, scosse
PATOGENESI:
- genetica
- familiarità: 10 volte sup.
- neurochimica:
- sistema gabaergico :
il sistema inibitorio dell'acido gamma-amino
butirrico (GABA) è inefficiente, per una deficit
di neurotrasmettitore o per una ridotta
sensibilità del recettore GABA-A, la cui affinità col
GABA è modulata dalle benzodiazepine (5).
- sistema serotoninergico :
un deficit della serotonina ( 5 idrossi-triptamina)
produrrebbe una scarica dei neuroni del grigio
periacqueduttale (6); la serotonina ha un'attività
modulatoria su rilascio del CRF ipotalamico
(cortico-tropina) e sulla funzione di filtro sensoriale
dell'amigdala (centro della paura) (7,8); la serotonina
interagisce con il sistema GABAergico (efficacia dei triciclici
e degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (9).
- sistema noradrenergico:
azione eccitatoria dei neuroni noradrenergici del locus
coeruleus per un deficit della serotonina (10)
- sistema colinergico muscarinico :
modula la sensibilità al biossido di carbonio (CO2) (11)
- biossido di carbonio (CO2):
Test di sensibilità al CO2:
l'inalazione di biossido di carbonio (CO2 al 35%) scatena
un attacco di panico a prevalente sintomatologia respiratoria
e cardiaca (12)per un meccanismo feedback con il GABA
all’interno del ciclo dell’acido citrico alternativo al ciclo di Krebs.
Altre situazioni: alta montagna, apnee notturne.Nota: in condizione
di iperventilazione ansiosa durante un attacco di panico (iperossia,
ipocapnia) si fa respirare il paziente in un sacchetto di carta per
aumentare la CO2 che riduce l’iperventilazione.
- ipossia:
la diminuzione di ossigeno (O2) scatena attacchi di panico
-Dinamica dei processi emozionali e cognitivi:
- fissazioni e rimozioni profonde
- l'Io strutturato non vuole passare ad una nuova e
superiore strutturazione che fa paura.
-patologie organiche:
- malattie endocrine e metaboliche:
ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipercortisolemia,
ipocalcemia, ipoglicemia, iposodiemia,insulinoma,
feocromocitoma, menopausa, anemia, porfiria,
sindrome carcinoide
-malattie neurologiche:
convulsioni temporolimbiche, vertigini, tremore essenziale
-malattie cardiovascolari:
angina pectoris, aritmie, insufficienza cardiaca
congestizia, ipertensione, ipotensione, infarto del miocardo,
sincope
-malattie respiratorie:
reazioni allergiche con laringospasmo o broncospasmo, asma,
BPCO, polmonite, pneumotorace, edema polmonare, embolia
polmonare
-intossicazioni:
-farmaci:
antipertensivi, insulina ed antidiabetici orali, neurolettici, teofillina,
ormone tiroideo, digitale
-sostanze d'abuso e astinenza:
alcoolici, cocaina, amfetamine, marijuana, allucinogeni, nicotina;
astinenza da alcool, benzodiazepine, barbiturici, oppiacei,
-alimenti:
caffeina, deficit di vitamine,tossicità da monosodio glutammato
-altri disturbi mentali:
depressione,ipocondria,disturbo da stress post-traumatico,
disturbo ossessivo-compulsivo, fobie, psicosi organiche ed
affettive,schizofrenia, disturbi da somatizzazione
-esami strumentali e di laboratorio:
ECG,enzimi cardiaci, Holter, funzionalità tiroidea,
Rx torace, emogasanalisi, funzionalità polmonare,
EEG, TAC/NMR
TERAPIA: a 5 anni, solo il 30% dei soggetti è asintomatico (14)
Esistono due tipi di terapia:
-trattamenti psicoterapici
-trattamenti farmacologici
PSICOTERAPIA: I principali approcci psicoterapici oggi usati sono:
- terapie cognitivo-behavioristiche (CBT): sintomi di panico
- terapie psicodinamiche: storia passata e vita attuale del paziente
- terapie di gruppo
- terapie familiari
- psicoterapie di supporto
Le terapie cognitivo-behavioristiche (CBT) comprendono un insieme di
tecniche che, focalizzando l'attenzione sui sintomi, cercano di
modificare i
comportamenti e le reazioni patologiche
puntando soprattutto sulla
capacità razionale del paziente.
-psicoeducazione
-monitoraggio continuo
-training del respiro
-ristrutturazione cognitiva
-esposizione agli stimoli
La CBT può essere condotta singolarmente o in gruppo, con una seduta
settimanale per circa 3 mesi e con esercizi a casa.
L'efficacia clinica della CBT è considerata equivalente a quella della
Farmacoterapia (15).
La CBT è considerata una terapia ben tollerata e sicura.
Effetti negativi:
- aumento dell'ansia per l'esposizione a stimoli fobici nel 20%
- trascurare altri problemi psicologici
- dipendenza dal terapista
FARMACOTERAPIA: quattro i tipi di psicofarmaci:
- benzodiazepine
- antidepressivi inibitori selettivi ricaptazione serotonina (SSRI)
- antidepressivi triciclici
- inibitori delle monoamidoossidasi (IMAO) reversibili (RIMA)
BENZODIAZEPINE:
agiscono sul metabolismo del GABA , del sistema noradrenergico
serotoninergico.Azione molto rapida . Indicazioni: attacchi di
panico,
agorafobia ed evitamenti fobici, senza
depressione.
Trattamento
acuto: 1-2 mesi.
Effetti collaterali: sedazione , disturbi dell'attenzione, del coordinamento
psicomotorio, della velocità di esecuzione, amnesia
anterograda.
Alprazolam (16) cpr 1 mg.
Dose: 1,5 mg x 3 /die. Costi: 70 euro/mese.
INIBITORI SELETTIVI RICAPTAZIONE SEROTONINA (SSRI):
agiscono sul metabolismo della serotonina e del GABA . Azione più
lenta . Indicazioni: attacchi di panico con depressione
(suicidio), meno
agorafobia ed evitamenti fobici.
Trattamento cronico: 6-12 mesi.
Effetti collaterali: scarsi (nausea, disturbi intestinali, cefalea, insonnia).
L’efficacia degli SSRI è risultata superiore a quella dell’alprazolam
e della imipramina (17), per cui sono i farmaci oggi maggiormente usati.
Citalopram (18) cpr. 20 mg.
Dose: 10 - 20 mg./die. Costi: 35 euro/mese .
TRICICLICI:
agiscono su metabolismo della serotonina. Oggi ormai meno usati per
gli effetti collaterali anticoli nergici ( secchezza delle fauci,
stipsi, ritenzione
urinaria, tachicardia, disturbi visivi,
aumento della sudorazione, disturbi
del sonno, ipotensione ortostotica.)
Controindicazioni: ipertrofia prostatica, glaucoma.
Clomipramina, Imipramina
INIBITORI MONOAMINOSSIDASI (IMAO) REVERSIBILI (RIMA):
agiscono sul metabolismo della monoaminossidasi. Oggi abbandonati
per gli effetti collaterali: ipertensione (interazione tra IMAO e
tiramina contenuta
in alcuni cibi come formaggio e vino).
Fenelzina, tranilcipromina (IMAO)
Moclobemide (RIMA)
CONCLUSIONI: è necessario cominciare a comprendere che il controllo delle crisi di ansia
e di attacchi di panico attraverso la sedazione o la soppressione continua della sintomatologia
con rimedi farmacologici, possa in realtà portare nel tempo ad una sempre maggior
cronicizzazione dei disturbi e ad un ulteriore uso di farmaci. Per questo è necessario
cominciare a considerare un nuovo indirizzo terapeutico il cui scopo principale sia quello di
rinforzare il piano emozionale e l'organismo in toto, attraverso il riequilibrio e la stimolazione dei
sistemi di difesa preposti.
* Il Dr. Stefano Centro di Omeopatia Classica di Thiene e di Vicenza.
maggio 2003
BIBLIOGRAFIA
(1) - Rees CS, Richards JC, Smith LM. Medical utilsation and costs in panic disorder: a comparison with social
fobia. J Anxiety Disorders 12:421-435, 1998.
(2) - Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990s. J Clin
Psychiatry 60: 427-435, 1990.
(3) - Eandi M., Mencacci C., Il disturbo da attacchi di panico. Farmacoeconomia in psichiatria SEED, Torino, 19,
2002.
(4) - APA (American Psychiatric Association). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edn. 4 (DSMIV). American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
(5) - Nutt D. Neurobiological mechanisms in generalized anxiety disorders. J Clin Psychiatry 62 (suppl): 22-27,
2001.
(6) - Deakin JFW, Graeff FG. Critique: 5HT and mechanisms of defence. J Psychopharamcol, 5: 305-315, 1991.
(7) - Brady LS, Gold PW, Herkenham M, et al. The antidepressants fluoxetine, idaxosan and phenelzine alter
corticotropin-releasing hormone and tyrosine hydroxylase mRNA levels in rat brain: therapeutic implications.
Brain Res, 572: 117-125, 1992.
(8) - Stutzman GE, LeDoux JE. GABAergic antagonist block the inhibitory effects of serotonin in the lateral
amygdala: a mechanism for modulation of sensory inputs related to fear conditioning. J Neurosci, 19, RC8,
1999.
(9) - Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD: Neuroanatomical hypotesis of panic disorder, revised. Am J
Psychiatry, 157: 493-505, 2000.
(10) - Tork I, Hornung JP. Raphe nuclei and the serotoninergic system. In: Paxinos G (Ed), The human nervous
system, Academic Press, 1990.
(11) - Battaglia M et al. Modulation by muscarinic antagonists of the response to carbone-dioxide challenge in
panic disorder. Arch Gen Psychiatry 58: 114-119, 2001.
(12) - Perna G, Battaglia M, Garberi A, et al. CO2/O2 challenge test in panic disorder. Psychiatry Res 52: 159171, 1994.
(13) - Gorman JM. Panic Disorder. In: Best Practice of Medicine. Diseasedex, 2001
(htpp://diseasedex.com/bpm/bpm.asp?page=BPM01S09)
(14) - Roy-Byrne PP, CowleyDS. Course and outcome in panic disorder: a review of recent follow-up studies.
Anxiety 1: 150-160, 1995.
(15) - Cottraux J, Note ID, Cungi C, et al. A controlled study of cognitive behaviour therapy with buspirone or
placebo in panic disorder with agoraphobia. Br J Psychiatry 167: 635-641, 1995.
(16) - Spiegel DA. Efficacy studies of alprazolam in panic disorder. Psychopharmacol Bull 34: 191- 195, 1998.
(17) - Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, et al Sertraline in the treatment of panic disorder: a flexible-dose
multicenter trial. Arch Gen Psychiatry 55: 1010-1016, 1998.
(18) - Wade Ag, Lepola U, Koponen HJ, et al. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 170: 549553, 1997.