capacità

Etica e neuroscienze
Carlo Alberto Defanti
Primario neurologo emerito
Ospedale Niguarda, Milano
Centro Alzheimer, Gazzaniga
La neuroetica
Negli ultimi anni si comincia a sentir parlare
sempre più spesso di neuroetica (N).
Il momento iniziale sembra essere stato un
convegno organizzato nel 2002 negli USA
dalla Dana Farber Foundation.
Da allora i convegni e gli articoli si sono
moltiplicati, sono apparsi diversi libri, in
particolare The ethical brain di M. Gazzaniga
recentemente tradotto anche in Italia.
Che cosa si intende per
neuroetica?
Non esiste per ora una definizione “canonica” di
questa nuova disciplina, ma alcuni dei temi che
essa tratta sono già chiari:
 un primo gruppo di temi si può raggruppare
sotto il capitolo della bioetica applicata alla
neurologia clinica (problemi etici posti dalla
diagnosi, dalla prevenzione e dalla terapia delle
malattie neurologiche e dalla ricerca a fini
terapeutici) e alle neuroscienze (in particolare alla
ricerca di base): in questo senso la N può essere
definita come l’Etica della neurologia clinica e
delle neuroscienze.
La Bioetica
Definizione classica della bioetica
(Encyclopaedia of Bioethics, 1979):
“studio del comportamento umano nell’ambito
della medicina e delle scienze della vita,
esaminato alla luce dei valori e dei princìpi morali”.
Bioetica e neurologia



Problemi del fine-vita: la morte cerebrale,
l’appropriatezza delle cure [il problema del
c.d. accanimento terapeutico], la
sospensione del sostegno vitale, le direttive
anticipate.
La consulenza genetica: la prevenzione delle
malattie geneticamente trasmesse, la
diagnosi prenatale e diagnosi pre-impianto
Il consenso informato e la capacità: sua
valutazione, rapporto con i pazienti con
ritardo mentale e con demenza
Preistoria della bioetica:
la morte cerebrale




1968 Harvard Committee: brain death
1975 Legge italiana sui trapianti
1976-79 documenti dei Royal Colleges of
Physicians and Surgeons, UK: concetto di
brainstem death
1981 President’s Commission Report:
Defining death (whole brain death)
Harvard’s Committee, JAMA 1968
“Il nostro scopo primario è di definire il coma
irreversibile come un nuovo criterio di morte.
Ci sono due ragioni per cui c’è bisogno di una
definizione:
(1) I miglioramenti delle misure di rianimazione e di
sostegno vitale hanno portato ad accrescere gli sforzi
per salvare coloro che sono stati disperatamente
colpiti. Talora questi sforzi hanno un successo solo
parziale, cosicché il risultato è un individuo il cui cuore
continua a battere, mentre il cervello è danneggiato
irreversibilmente.
Harvard’s Committee, JAMA 1968
L’onere è grande per i pazienti che hanno perso
definitivamente l’intelletto, per le loro famiglie, per
gli ospedali e per coloro che abbisognano di un
letto ospedaliero già occupato da questi pazienti
comatosi.
(2) Criteri obsoleti per la definizione di morte
possono portare a controversie nell’ottenere
organi per il trapianto”
Riflessioni sulla definizione di Harvard
Che cosa ha rappresentato il documento di
Harvard?
Non un puro avanzamento scientifico, ma
una decisione presa con un chiaro intento
etico e pragmatico
 Un grande successo sociale
 Quali controversie? Molto variabili da un
paese all’altro

Controversie sulla definizione di Harvard
Esempi particolarmente significativi di
accettazione problematica:
 Giappone: dibattito negli anni 1969-1997
fino alla legge sui trapianti
 Repubblica Federale Tedesca: dibattito sul
caso della donna gravida di Erlangen negli
anni ’90, legge del 1997.
La morte cerebrale e gli esordi della bioetica
italiana




1989 Costituzione del GdS di bioetica della SIN
1990 Istituzione del Comitato Nazionale per la
Bioetica (CNB) presso la Presidenza del
Consiglio dei Ministri
1991 Primo documento del CNB sulla morte
cerebrale
1993 Documento del GdS SIN sulla morte
cerebrale
Documenti del GdS “Bioetica e Neurologia”



Some bioethical issues pertaining to the
anencephalic neonate
Ital J Neurol Sci 1989; 10:590-592
Documento sulla diagnosi genetica della
corea di Huntington 1991
Some comments on the Comitato
Nazionale per la Bioetica Document
"Definition and pronouncement of death
in man“. Ital J Neurol Sci 1993; 15:647650
Documenti del GdS “Bioetica e Neurologia”



Document on the Persistent Vegetative
State by the Società Italiana di
Neurologia (SIN) Working Group on
Bioethics and Neurology, 1993
Ethical issues in the care of patients
with amyotrophic lateral sclerosis
Ital J Neurol Sci 1995
Documento sulla diagnosi e cura delle
demenze (1996)
Problemi affrontati
nel documento sulla SLA
Comunicazione della diagnosi
 Accompagnamento del malato lungo il
decorso della sua malattia
 Il processo decisionale (decisioni
critiche di fine vita)
 Incontro con il movimento delle Cure
Palliative

Documenti del GdS “Bioetica e cure
palliative in neurologia”






Documento programmatico del GdS sulle cure
palliative (2000): modifica della denominazione
del Gruppo
Documento sul consenso alla terapia trombolitica
(2001)
Secondo documento sullo Stato Vegetativo
Persistente (2002)
Documento sulle cellule staminali (2003)
Documento sulla sedazione terminale (2005)
Nuovo documento sui problemi etici della
demenza, in tre parti (2007-2010)
Un paradigma: la capacità
La capacità in clinica neurologica
Nella medicina contemporanea la capacità è
fondamentale poiché il consenso informato è
oggi unanimemente riconosciuto come
precondizione di ogni atto medico, beninteso
quando esso sia possibile.
Uno dei suoi prerequisiti è la capacità
(competence nella letteratura americana;
mental capacity nel Regno Unito).
Definizione di capacità
Viene definita dai giuristi come la capacità di decidere o
di compiere azioni che possono avere rilievo giuridico per
la persona stessa o per gli altri.
Wong: “la capacità è ciò che distingue una
persona in grado di prendere una decisione, e la
cui scelta deve essere rispettata, da una persona
per la quale le decisioni debbono essere prese
dagli altri”. Questa definizione in negativo ha il
merito di legare strettamente la determinazione di
capacità alle sue conseguenze morali; inoltre essa
non vincola la capacità alla “ragionevolezza” della
decisione.
La presunzione di capacità
Una volta esclusi i casi in cui la capacità è
ovviamente assente (come nei pazienti in coma
o nei ritardi mentali gravissimi e nelle demenze
di grado avanzato), la regola generale vuole
che la capacità dei malati venga presunta
fino a prova contraria.
Come valutare la capacità: princìpi generali
(Grisso e Appelbaum, 1998)
A. Per definizione l’incapacità è correlata
con uno stato mentale alterato ma non si
identifica con esso. Ciò significa che la
semplice diagnosi di malattia mentale o di
demenza non comporta di per sé una
affermazione di incapacità (come in realtà si
pensava in passato).
Grisso T and Appelbaum P Assessing competence to consent to
treatment Oxford University Press, New York 1998
Come valutare la capacità: princìpi generali
(Grisso e Appelbaum, 1998)
B. L’incapacità si correla con uno o più deficit
cognitivi; sec. Grisso e Appelbaum le abilità
cognitive rilevanti sono quattro:
 la comprensione,
 l’apprezzamento o valutazione,
 la capacità di ragionare,
 la capacità di esprimere una scelta.
Sull’analisi di questi dominii si basa il MacArhur
Competence Assessment Tool-Treatment (MacCATT), che è lo strumento di valutazione più diffuso
negli USA.
Come valutare la capacità: princìpi generali
(Grisso e Appelbaum, 1998)
C. L’incapacità dipende dalle richieste della
situazione in cui il paziente si trova. Mentre in
passato si tendeva a considerare l’incapacità come
una caratteristica dell’individuo a prescindere dalle
situazioni, oggi si considera la capacità sempre
come relativa al compito che la persona ha di fronte.
Nell’ambito del consenso al trattamento, una
persona può essere capace di dare il proprio
consenso a trattamenti relativamente non
problematici, ma non di darlo in caso di alternative
complesse e di diversi profili di rischio/beneficio.
Come valutare la capacità: princìpi generali
(Grisso e Appelbaum, 1998)
D. L’incapacità va intesa anche rispetto alle
conseguenze della decisione. Relativamente al
problema del consenso alle cure, ciò significa che
una decisione in favore di un trattamento con un
profilo di alto rischio e basso beneficio richiede un
livello di capacità superiore rispetto ad una
decisione per un trattamento con basso rischio e
alto beneficio.
E. Infine la capacità può cambiare, sia in tempi
lunghi che – talora – in tempi brevi o brevissimi.
Nuovi campi della neuroetica
Il miglioramento (enhancement)


Il possibile enhancement (miglioramento) delle
funzioni neurologiche normali.
Target farmacologici per potenziamento:
memoria, funzioni esecutive, umore, libido, sonno.
Negli USA sino al 16% studenti assumono
metilfenidato (Ritalin) e/o derivati della destroamfetamina non per ADHD (attention deficit
hyperactivity disorder) ma come potenziatori
cognitivi della memoria e delle funzioni
esecutive.
A. Potenziamento della memoria:
- Sostanze che agiscono sui processi della memoria:
1. LTP (fase iniziale) e 2. consolidamento:
- Farmaci anticoliesterasici
- Modulatori dei recettori AMPA (favoriscono la
depolarizzazione) Ampakine
- Sostanze che aumentano la CREB (cAMP response
element-binding protein)
B. Potenziamento delle funzioni esecutive:
Capacità di rispondere in modo flessibile e appropriato, sulla
base di attenzione selettiva alle domande esterne:
- Le sostanze dopaminergiche e noradrenergiche che agiscono
su ADHD agiscono anche aumentando le normali funzioni
esecutive
- Il metilfenidato aumenta la memoria di lavoro spaziale (PET
aree coinvolte) e aumento digit span (non agisce in persone già
dotate di alta memoria lavoro).
- Anche la bromocriptina (DA agonista) ha azioni simili.
- Il modafinil, (Provigil) usato nella narcolessia, aumenta le
prestazioni di persone normali.
Neurologia e Legge
Un terzo gruppo di temi è legato alla possibilità di
interventi medici ordinati dalla Legge. Possibilità
ipotetica di “leggere la mente” mediante le nuove
tecniche di imaging funzionale (fMRI). Siamo lontani da
questo, ma alcune tecniche di lie detection (basate
sulla fMRI) sono già utilizzabili anche in sede
giudiziaria.
 Problema antico della responsabilità e del libero
arbitrio (free will) nonché quello dell’imputabilità (si
pensi alla patologia frontale tipo Phineas Gage, ai
postumi traumatici con danno delle regioni frontoorbitarie).

Damasio A.R. et al (1994) The return of Phineas Gage.
Science 264, 1102.
Giudizi sociali ed emozioni: il ruolo della corteccia
orbitofrontale
La corteccia
orbitofrontale:

interpreta situazioni
socialmente complesse nel
contesto di scelte personali
che inducono emozioni

Interazioni sociali:
la corteccia orbitofrontale
valuta il rischio e induce
prudenza e moralità nei
comportamenti
Ingressi e uscite
anatomiche: riceve

afferenze da aree
temporali, frontali, limbiche
e dall’amigdala e invia
efferenze ad amigdala e
giro del cingolo
Nuove acquisizioni:
I neuroni specchio e la “neurologia
sociale”
Neuroni specchio




Movimenti
Comportamenti alimentari
Dolore
Empatia
Un’azione esterna all’individuo è
compresa perché
la rappresentazione motoria
di quell’azione è attivata nel
nostro cervello
F5 neuroni specchio
Osservazione
dell’azione
Esecuzione
dell’azione
Gallese et al. 1996
Buccino et al. 2001, Eur. J. Neurosci.
Meccanismi neurofisiologici
Bank region of F5:
Canonical neurons
Convexity region of
F5: Mirror neurons
Empatia
Quando si imitano le azioni degli altri (a sin.) si attiva la parte
inferiore del lobo parietale di sinistra. Tuttavia quando un’altra
persona imita le azioni di una persona (a destra) in questa
stessa persona si attiva la parte inferiore del lobo parietale di
destra.
Decety e Meltzoff 2002
Empatia, “simile agli altri”
Comunicatività
“Dissimile dagli altri”
Sfera intima
Emozioni
Punto di vista
Comunicatività
Da Frith e Frith, 2006
Sfera intima
Neuroscienze dell’etica


C’è poi un’accezione più forte del termine,
quella che si propone di giungere ad una
spiegazione dell’etica stessa mediante le
nuove conoscenze derivanti dalle
neuroscienze.
Si apre qui un discorso di fondo di tipo
squisitamente filosofico, che riprende una
vecchia controversia, vale a dire se l’etica
possa essere spiegata in via naturalistica o
non.
La neuroetica
 Posizione divisionista
 Posizione contraria: naturalismo etico
Indipendentemente da ciò, si assiste alla
nascita dell’etica “sperimentale”:
 lavori sui dilemmi etici (trolley and
footbridge dilemma)
 integrazione con la fMRI
 concetto di moral cognition, indagine sulla
sua base anatomica
Dilemmi morali: studi
empirici
Il cervello morale. Aree cerebrali
implicate nei giudizi morali.
1 Giro frontale mediale
2 Corteccia cingolata post., precuneo,
corteccia retrospleniale
3 Solco temporale superiore, lobo
parietale inferiore
4 Corteccia frontale orbitofrontale
ventromediale
5 Polo temporale
6 Amigdala
7 Corteccia frontale dorsolaterale
8 Lobo parietale
Da Adolphs, 2006
Giudizi
personali
Giudizi impersonali
Aree cerebrali (Brodmann) coinvolte nei giudizi morali personali e
impersonali.
Nel caso dei giudizi morali personali, l’attività nervosa è più elevata nei giri frontale
mediale (BA9/10), cingolato posteriore (BA31) e nel lobo parietale inferiore (BA39).
Nei giudizi morali impersonali sono più attivi la corteccia dorsolaterale prefrontale
(BA46) e il lobo parietale inferiore (BA7/40)
I giudizi morali
personali sono
associati ad aree
coinvolte
nell’emozione, quelli
impersonali alla aree
implicate nella
memoria di lavoro e
altre funzioni cognitive
Aree associate all’emozione
Giro
Giro
frontale cingolato
Mediale posteriore
Giro
Giro
angolare angolare
(sin)
(ds)
Aree associate alla
memoria di lavoro
Giro
Lobo
Lobo parietale ds
frontale
parietale (sin)
mediale (ds)