Filippo Bogetto – Giuseppe Maina – Umberto Albert
Elementi di
psichiatria
III Edizione
Con la collaborazione di
Eugenio Aguglia – Luigi Grassi
Edizioni Minerva Medica
I Edizione 2000
– ristampa 2001
– ristampa 2003
– ristampa 2004
II Edizione 2005
– ristampa 2008
III Edizione 2015
Grazie alla ricerca di base e clinica sono disponibili nuove informazioni scientifiche che modificano le raccomandazioni terapeutiche e le terapie farmacologiche. Gli Autori e l’Editore hanno fatto il possibile per rendere questo testo accurato, aggiornato e in accordo con gli standard accettati al momento
della pubblicazione. Gli Autori, i Redatori e l’Editore non sono responsabili di errori od omissioni o di conseguenze dell’applicazione del testo e non
forniscono garanzie, esplicite o implicite, riguardo ai contenuti dello stesso. Qualsiasi pratica descritta in questo testo dovrebbe essere applicata dal lettore
in accordo con linee guida professionali di cura specifiche da adattare a ogni singolo caso. Si avverte il lettore di controllare sempre le informazinoi sul
prodotto (scheda tecnica o etichettatura) per identificare eventuali modifiche e nuove informazioni riguardanti dosi controindicazioni prima di somministrare qualsiasi farmaco. Particolare attenzione deve essere posta quando si utilizzano farmaci nuovi o prescritti poco frequentemente.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro
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ISBN: 978-88-7711-815-8
© 2015 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm
e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
Autori
UMBERTO ALBERT
Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Torino
GIUSEPPE MAINA
SCDU Psichiatria A.O.U. San Luigi Gonzaga, Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Università degli
Studi di Torino
FILIPPO BOGETTO
Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Torino
Collaboratori
EUGENIO AGUGLIA
Dipartimento di Biomedicina Clinica e Molecolare, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Catania
ROSANGELA CARUSO
Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara
LUIGI GRASSI
Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara
MARIA GIULIA NANNI
Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara
SILVANA SABATO
Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara
MARIA SALVINA SIGNORELLI
Dipartimento di Biomedicina Clinica e Molecolare, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Catania
Prefazione
P
arlare di psichiatria, cioè di cura della psiche, nell’ambito del modello medico presuppone una serie
di opzioni. Innanzitutto applicare il concetto di malattia, che solitamente si riferisce al corpo, a
un’entità come la psiche che comprende fenomeni quali idee, affetti, motivazioni, comportamenti;
in altre parole credere nell’esistenza delle malattie mentali intese secondo i criteri della medicina.
Questo comporta considerare la psiche una serie di funzioni delle quali si possono studiare i correlati
biologici, in particolare cerebrali, e individuarne le idonee terapie, quando necessarie.
Lo studio dei correlati biologici apre il problema del rapporto corpo-mente e, in particolare, cervello-mente, problema cruciale per una psichiatria medica. Le conoscenze permesse dalle moderne tecniche di indagine, in particolare le tecniche di brain imaging, stanno infatti portando su un terreno scientifico le speculazioni sul rapporto tra
mente e cervello, rendendo d’altro canto molto più problematica la possibilità di ricorrere alle equazioni che proponevano che ad un certo quadro clinico corrispondesse una specifica alterazione neurotrasmettitoriale, correggibile
con un farmaco selettivo per quel neurotrasmettitore. Proprio l’avanzare delle conoscenze biologiche, in particolare
riguardo all’epigenetica e alla plasticità neuronale, ha ricollocato il dato biologico all’interno di più complesse relazioni ambientali, con ampie possibilità di influenze reciproche tra circuiti neurali e fattori psicosociali.
La disillusione di potere, con una certa facilità, individuare la patofisiologia specifica caratteristica di un quadro
clinico ha anche favorito la messa in discussione dei quadri clinici stessi, concepiti quali categorie ben distinte le
une dalle altre. A nostro avviso, tuttavia, le categorie diagnostiche mantengono un’indispensabile utilità clinica,
pur tenendo conto che si tratta di costrutti operativi e non di “entità naturali”. A questo proposito abbiamo tenuto
conto dei cambiamenti conseguenti alla recente comparsa del DSM-5.
Nella concezione della malattia mentale non deve configurarsi una lotta per il primato fra mente e cervello: ad
ogni evento mentale, fisiologico o patologico, corrisponde un evento cerebrale; tali eventi rappresentano due facce dello stesso fenomeno al quale noi applichiamo due modelli d’osservazione differenti; non possiamo in alcun
modo presumere chi origini per primo, anzi, questo tipo di nessi causali è probabilmente poco applicabile a questo
genere di fenomeni. Comunque, si acquisisce sempre di più che interventi psicoterapici sono in grado di agire sul
funzionamento cerebrale, accanto alla nozione da tempo acquisita che i trattamenti psicofarmacologici agiscono
sul vissuto e sul comportamento.
Al di là delle diverse impostazioni delle scuole psichiatriche che di volta in volta hanno privilegiato il cervello, la
mente, la relazione, le esperienze sociali, ecc., dobbiamo confrontarci con le evidenze cliniche. Sono esse rappresentate da un lato dalla profonda sofferenza e sovente dalla drammatica compromissione della vita dei pazienti psichiatrici e dei loro cari, dall’altro dalla possibilità di incidere positivamente su queste sofferenze individuando tipi
di disturbi e specifiche terapie. Sono queste, clinico-pratiche, le conoscenze che ci siamo proposti di sintetizzare in
questo libro rivolto agli studenti dei Corsi di Laurea della Scuola di Medicina e Chirurgia e a quant’altri hanno interessi analoghi. Abbiamo privilegiato i dati fruibili nella prassi clinica, con alcuni accenni ai dati sperimentali che
non si sono ancora tradotti in strumenti clinici e che possono essere meglio studiati nella letteratura specialistica
periodica, dato il continuo rinnovarsi degli stessi.
È quella presentata una Psichiatria forse più umile di quella che profonde o ardite teorizzazioni ci hanno fatto
intravedere; la nostra speranza è che da questo libro si possano trarre indicazioni utili per il benessere dei nostri
pazienti.
F. Bogetto, G. Maina, U. Albert
Indice
Cap. 01
Visita e valutazione psichiatrica
p. 01
Con quali strumenti si arriva a una diagnosi psichiatrica? ......................................................................................... 2
Elementi riferiti dal paziente . ............................................................................................................................................................... 2
Esame psichico diretto ............................................................................................................................................................................. 2
Condizioni mediche generali ................................................................................................................................................................ 3
Elementi riferiti da altri ........................................................................................................................................................................... 4
I test e le scale psicometriche ................................................................................................................................................................ 4
Classificazione dei disturbi psichiatrici ..................................................................................................................................... 5
Cap. 02
Disturbi depressivi e disturbi bipolari
p. 08
Eziologia ........................................................................................................................................................................................................... 9
Inquadramento clinico-diagnostico dei disturbi affettivi:
due prospettive distinte ....................................................................................................................................................................... 10
PROSPETTIVA TRASVERSALE: GLI EPISODI . ............................................................................................................ 11
Episodio depressivo maggiore . ................................................................................................................................................ 11
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 12
Specificazioni per la descrizione dell’episodio depressivo maggiore ................................................................... 14
Manifestazioni associate – Complicanze dell’episodio
depressivo maggiore ............................................................................................................................................................................... 17
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 17
Correlati biologici . .................................................................................................................................................................................. 18
Episodio depressivo minore ...................................................................................................................................................... 19
VIII — Elementi di psichiatria
Episodio ipomaniacale . ................................................................................................................................................................... 19
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 20
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 21
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 21
Correlati biologici . .................................................................................................................................................................................. 21
Episodio maniacale . ............................................................................................................................................................................ 21
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 22
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 22
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 22
Specificazioni per la descrizione dell’episodio
ipomaniacale o maniacale .......................................................................................................................................................... 22
Prospettiva longitudinale: le diagnosi ................................................................................................. 23
Disturbo bipolare I . ............................................................................................................................................................................ 25
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 25
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 25
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 26
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 26
Disturbo bipolare II ............................................................................................................................................................................ 27
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 28
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 28
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 28
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 28
Disturbo ciclotimico .......................................................................................................................................................................... 29
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 29
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 29
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 29
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 29
Disturbo depressivo maggiore ................................................................................................................................................ 29
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 29
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 30
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 30
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 30
Disturbo depressivo persistente (distimia) ............................................................................................................... 30
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 31
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 31
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 32
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 32
Altri disturbi depressivi: disturbo disforico premestruale ...................................................................... 32
Terapia dei disturbi dell’umore . ............................................................................................................................ 32
Terapia dei disturbi bipolari ....................................................................................................................................................... 33
Episodio depressivo maggiore (depressione bipolare) .................................................................................................... 33
Episodio ipomaniacale ........................................................................................................................................................................ 34
Indice — IX
Episodio maniacale ................................................................................................................................................................................ 35
Episodio (ipo)maniacale con caratteristiche miste ........................................................................................................ 36
Ciclotimia e disturbi bipolari a cicli rapidi .......................................................................................................................... 36
Trattamento di mantenimento dei disturbi bipolari .................................................................................................... 36
Terapia dei disturbi depressivi ................................................................................................................................................ 37
Disturbo depressivo maggiore . ...................................................................................................................................................... 37
Disturbi depressivi minori e disturbo distimico . ............................................................................................................ 40
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................... 42
CASI CLINICI .................................................................................................................................................................................................. 42
Paziente con disturbo depressivo maggiore ......................................................................................................................... 42
Paziente con disturbo bipolare . .................................................................................................................................................... 43
Cap. 03
Disturbi d’ansia e disturbi correlati a eventi traumatici
e stressanti
p. 45
Disturbo da stress acuto ............................................................................................................................................................... 47
Disturbo da stress post-traumatico .................................................................................................................................. 48
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 48
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 49
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 49
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 49
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 50
Fobia specifica ......................................................................................................................................................................................... 50
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 50
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 50
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 51
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 51
Terapia ............................................................................................................................................................................................................. 52
Fobia sociale o disturbo d’ansia sociale ......................................................................................................................... 52
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 52
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 52
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 54
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 54
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 54
Agorafobia . .................................................................................................................................................................................................. 54
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 54
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 54
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 55
Terapia ............................................................................................................................................................................................................. 55
Disturbo d’ansia generalizzata ................................................................................................................................................. 55
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 55
— Elementi di psichiatria
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 55
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 56
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 56
Disturbo di panico ............................................................................................................................................................................... 56
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 57
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 57
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 58
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 59
Correlati biologici . .................................................................................................................................................................................. 59
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 60
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................... 62
casi clinici .................................................................................................................................................................................................. 62
Paziente con disturbo di panico . ................................................................................................................................................. 62
Cap. 04
Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati
p. 64
Disturbo ossessivo-compulsivo ............................................................................................................................................. 64
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 66
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 66
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 70
Esordio e decorso ..................................................................................................................................................................................... 70
Correlati biologici . ................................................................................................................................................................................. 72
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 72
Disturbo di dismorfismo corporeo (dismorfofobia) . ...................................................................................... 74
Disturbo da accumulo (Hoarding Disorder) .............................................................................................................. 75
Altri disturbi correlati ..................................................................................................................................................................... 77
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE .................................................................................................................................. 77
CASI CLINICI ................................................................................................................................................................................................. 77
Paziente con disturbo ossessivo-compulsivo ....................................................................................................................... 77
Cap. 05
Disturbi dell’alimentazione
p. 79
Anoressia nervosa ............................................................................................................................................................................... 80
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 80
Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 80
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 82
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 83
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 83
Indice — XI
Bulimia nervosa ...................................................................................................................................................................................... 85
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................... 85
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................... 85
Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 86
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 86
Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 86
Disturbo da alimentazione incontrollata . .................................................................................................................. 87
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE .................................................................................................................................. 88
CASI CLINICI ................................................................................................................................................................................................. 88
Paziente con anoressia nervosa ..................................................................................................................................................... 88
Cap. 06
Isteria: disturbi dissociativi e somatoformi
p. 90
Disturbi dissociativi . ........................................................................................................................................................................... 91
Disturbo dissociativo dell’identità (disturbo da personalità multipla) ............................................................ 91
Amnesia dissociativa (amnesia psicogena) . .......................................................................................................................... 92
Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione ........................................................................................................... 92
Disturbi somatoformi . ..................................................................................................................................................................... 93
Disturbo da sintomi somatici (disturbo da somatizzazione o sindrome di Briquet) .............................. 93
Disturbo di conversione (Disturbo da sintomi neurologici funzionali) ......................................................... 94
Ipocondria (Disturbo da ansia di malattia) ......................................................................................................................... 95
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE .................................................................................................................................. 96
Cap. 07
Schizofrenia
p. 97
Epidemiologia . .......................................................................................................................................................................................... 97
Fattori di rischio ...................................................................................................................................................................................... 98
Correlati neurobiologici .................................................................................................................................................................. 100
Caratteristiche psicopatologiche ................................................................................................................................................ 103
Sintomi positivi ...................................................................................................................................................................................... 105
Sintomi negativi .................................................................................................................................................................................... 106
Sintomi di tipo disorganizzato ................................................................................................................................................... 106
Sintomi catatonici ................................................................................................................................................................................ 107
QUADRI CLINICI DI SCHIZOFRENIA ............................................................................................................................... 107
Schizofrenia disorganizzata o ebefrenica ................................................................................................................ 108
Schizofrenia paranoide . ............................................................................................................................................................... 110
Schizofrenia catatonica ............................................................................................................................................................... 110
Schizofrenia residua .......................................................................................................................................................................... 111
XII — Elementi di psichiatria
TERAPIA DELLA SCHIZOFRENIA ........................................................................................................................................... 111
Farmacoterapia ....................................................................................................................................................................................... 112
Antipsicotici di prima generazione (neurolettici): antagonisti della dopamina ...................................................... 112
Antipsicotici di seconda generazione (atipici) . ........................................................................................................................ 114
Considerazioni generali sul trattamento farmacologico della schizofrenia .............................................................. 116
Fase acuta ............................................................................................................................................................................................ 116
Fase di stabilizzazione e mantenimento .................................................................................................................................... 117
Trattamenti psicosociali e riabilitativi .......................................................................................................................... 118
Psicoterapia ............................................................................................................................................................................................... 119
ALTRI DISTURBI PSICOTICI ...................................................................................................................................................... 120
Disturbo schizofreniforme ...................................................................................................................................................... 120
Disturbo schizoaffettivo (psicosi mista) ................................................................................................................... 120
Disturbo delirante . ............................................................................................................................................................................. 121
Disturbo psicotico breve . ........................................................................................................................................................... 122
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................. 123
CASI CLINICI ................................................................................................................................................................................................ 123
Paziente con disturbo schizofreniforme – schizofrenia ........................................................................................... 123
Paziente con disturbo delirante ................................................................................................................................................. 124
Cap. 08
Disturbi correlati a sostanze
p. 126
Psicopatologia ......................................................................................................................................................................................... 127
Benzodiazepine ..................................................................................................................................................................................... 129
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................. 129
Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 129
Intossicazione cronica ....................................................................................................................................................................... 130
Astinenza ................................................................................................................................................................................................... 130
Cannabis ....................................................................................................................................................................................................... 130
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 130
Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 131
Intossicazione cronica ........................................................................................................................................................................ 131
Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 131
Cocaina ........................................................................................................................................................................................................... 131
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................. 132
Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 132
Intossicazione cronica ........................................................................................................................................................................ 132
Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 132
Amfetaminici . ......................................................................................................................................................................................... 132
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................. 133
Intossicazione acuta e cronica ...................................................................................................................................................... 133
Indice — XIII
Allucinogeni ............................................................................................................................................................................................... 133
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................. 133
Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 133
Intossicazione cronica ....................................................................................................................................................................... 134
Astinenza ................................................................................................................................................................................................... 134
Oppiacei ....................................................................................................................................................................................................... 134
Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 134
Intossicazione acuta ........................................................................................................................................................................... 134
Intossicazione cronica ........................................................................................................................................................................ 135
Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 135
Il trattamento della dipendenza da eroina ........................................................................................................................ 136
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................. 137
Cap. 09
Disturbi correlati all’alcol
p. 138
Intossicazione da alcol ....................................................................................................................................................................... 140
Intossicazione idiosincrasica da alcol (ubriachezza patologica) ........................................................................... 141
Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 141
Delirium Tremens (Astinenza Complicata) ...................................................................................................................... 142
Allucinosi alcolica . ............................................................................................................................................................................... 143
Paranoia alcolica (Delirio di gelosia) ...................................................................................................................................... 143
Disturbo amnestico alcolico ......................................................................................................................................................... 143
Demenza alcolica .................................................................................................................................................................................. 144
Terapia della dipendenza da alcol ................................................................................................................................... 144
Terapia medica e farmacologica ................................................................................................................................................. 144
Trattamenti avversativi – Disulfiram. ....................................................................................................................................... 145
Trattamenti anti-craving .................................................................................................................................................................. 145
Psicoterapia ............................................................................................................................................................................................... 146
Trattamenti psicosociali .................................................................................................................................................................. 146
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................ 147
Cap. 10
Disturbi di personalità
p. 148
Personalità, temperamento, carattere ....................................................................................................................... 148
I disturbi di personalità ................................................................................................................................................................ 149
Disturbo paranoide di personalità ........................................................................................................................................... 151
Disturbo schizoide di personalità ............................................................................................................................................. 152
Disturbo schizotipico di personalità . ..................................................................................................................................... 152
Disturbo antisociale di personalità . ........................................................................................................................................ 152
Disturbo borderline di personalità .......................................................................................................................................... 152
Disturbo istrionico di personalità ............................................................................................................................................ 153
Disturbo narcisistico di personalità ........................................................................................................................................ 153
Disturbo evitante di personalità ................................................................................................................................................ 153
Disturbo dipendente di personalità ........................................................................................................................................ 153
XIV — Elementi di psichiatria
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità . ............................................................................................................... 153
Terapia dei disturbi di personalità ................................................................................................................................... 154
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................ 154
Cap. 11
Disturbi da deficit cognitivi
p. 155
Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) . .................................................................................................................. 155
Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) lieve ................................................................................................................. 157
Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) moderata ...................................................................................................... 157
Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) grave . .............................................................................................................. 158
Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) gravissima ................................................................................................... 158
Delirium ........................................................................................................................................................................................................ 158
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................ 158
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................ 158
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 159
Eziopatogenesi . ....................................................................................................................................................................................... 159
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................. 160
Terapia .......................................................................................................................................................................................................... 160
Demenze (disturbi neurocognitivi maggiori) . ............................................................................ 160
Demenza di Alzheimer ................................................................................................................................................................... 161
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................ 161
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................ 162
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 163
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................. 163
Correlati biologici . ............................................................................................................................................................................... 163
Terapia .......................................................................................................................................................................................................... 164
Demenza vascolare (demenza multiinfartuale) .................................................................................................. 165
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................ 165
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................ 165
Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 166
Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................. 166
Terapia .......................................................................................................................................................................................................... 166
Demenza dovuta a infezione da HIV ............................................................................................................................. 166
Demenza alcolica ............................................................................................................................................................................... 166
Disturbi neurocognitivi lievi ................................................................................................................................................. 166
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................................ 167
Cap. 12
Terapie psichiatriche
p. 168
Come possiamo modificare tali condizioni? ............................................................................................................................ 168
Indice — XV
Terapie psicofarmacologiche ................................................................................................................................ 169
Antidepressivi ........................................................................................................................................................................................ 169
Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) ........................................................................................................................ 169
Antidepressivi triciclici ..................................................................................................................................................................... 170
Meccanismo d’azione . ......................................................................................................................................................................... 170
Impiego clinico ....................................................................................................................................................................................... 171
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) . ........................................................................................... 172
Impiego clinico ....................................................................................................................................................................................... 172
Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NaRI) . ................................................................................. 173
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) ....................................... 173
Inibitori selettivi del reuptake della dopamina e della noradrenalina (DNRI) . ..................................... 174
Altri antidepressivi . ............................................................................................................................................................................. 174
Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA) ............................................................................... 174
Benzamidi sostituite ............................................................................................................................................................................. 174
Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti della serotonina (SARI) ........................................................ 175
Agomelatina ............................................................................................................................................................................................. 175
Stabilizzatori dell’umore ............................................................................................................................................................ 175
Sali di litio (carbonato di litio) . .................................................................................................................................................. 175
Trattamento antimaniacale .............................................................................................................................................................. 175
Trattamento antidepressivo .............................................................................................................................................................. 176
Terapia di prevenzione nel disturbo bipolare . ......................................................................................................................... 176
Come si somministra il carbonato di litio ................................................................................................................................ 177
Collateralità, intossicazione, controindicazioni . .................................................................................................................... 178
Acido valproico ....................................................................................................................................................................................... 178
Carbamazepina ..................................................................................................................................................................................... 179
Lamotrigina .............................................................................................................................................................................................. 180
Antipsicotici di seconda generazione .................................................................................................................................... 180
Ansiolitici e ipnoinducenti ........................................................................................................................................................ 181
Benzodiazepine ...................................................................................................................................................................................... 181
Altri farmaci ............................................................................................................................................................................................. 184
Buspirone .................................................................................................................................................................................................. 184
Zopiclone .................................................................................................................................................................................................. 184
Zolpidem . ................................................................................................................................................................................................. 184
Zaleplon . .................................................................................................................................................................................................... 185
Antipsicotici ............................................................................................................................................................................................. 185
Antipsicotici classici (neurolettici) . .......................................................................................................................................... 185
Antipsicotici di nuova generazione .......................................................................................................................................... 187
1) Antagonisti della dopamina e della serotonina (SDA) ....................................................................................... 188
Risperidone ............................................................................................................................................................................................... 188
Paliperidone .............................................................................................................................................................................................. 189
Ziprasidone ............................................................................................................................................................................................... 189
2) Antipsicotici ad azione recettoriale multipla (MARTA) .................................................................................. 189
Clozapina ................................................................................................................................................................................................... 189
Olanzapina ................................................................................................................................................................................................ 190
Quetiapina ................................................................................................................................................................................................ 190
Asenapina . ................................................................................................................................................................................................. 190
3) Agonisti dopaminergici parziali: l’aripiprazolo . ..................................................................................................... 191
4) Antagonisti selettivi D2-D3: amisulpride .................................................................................................................. 191
XVI — Elementi di psichiatria
Terapia elettroconvulsivante Elettroshock - ECT ........................................................... 192
Meccanismo d’azione . ......................................................................................................................................................................... 192
Indicazioni all’impiego ....................................................................................................................................................................... 192
Controindicazioni ................................................................................................................................................................................. 192
Effetti collaterali . ................................................................................................................................................................................... 193
Modalità d’impiego .............................................................................................................................................................................. 193
Psicoterapie . ........................................................................................................................................................................................ 193
Psicoanalisi ................................................................................................................................................................................................ 193
Psicoterapie psicodinamiche . ................................................................................................................................................ 195
Psicoterapia psicodinamica breve . ................................................................................................................................... 196
Terapie sistemico-relazionali ................................................................................................................................................. 196
Terapia comportamentale ........................................................................................................................................................ 197
Tecniche di decondizionamento ................................................................................................................................................ 199
Tecniche di condizionamento ...................................................................................................................................................... 199
Psicoterapia cognitiva ................................................................................................................................................................. 200
Psicoterapia interpersonale ................................................................................................................................................... 201
Risultati della psicoterapia ..................................................................................................................................................... 202
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ............................................................................................................................... 203
Cap. 13
Legislazione e organizzazione dell’assistenza psichiatrica
p. 204
Organizzazione dell’assistenza psichiatrica ......................................................................................................... 208
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE ............................................................................................................................... 208
Cap. 14
Psichiatria e Medicina Generale
p. 209
L. Grassi, R. Caruso, S. Sabato, M.G. Nanni
I disturbi psichici nella medicina generale . .............................................................................................................. 211
Morbilità psichiatrica nella medicina generale ............................................................................................................... 211
Morbilità psichiatrica in pazienti con patologie mediche ....................................................................................... 211
Morbilità medica in pazienti affetti da disturbi psichici ........................................................................................ 212
Aree specifiche di integrazione tra psichiatria e medicina generale . ............................................................... 213
I problemi del riconoscimento e del trattamento dei disturbi psichici
nella medicina generale ............................................................................................................................................................... 213
Barriere e resistenze all’approccio psicosociale in medicina ................................................................................ 214
La formazione psichiatrica del medico di medicina generale ............................................................. 215
I sistemi diagnostici per i disturbi psichici in medicina generale .................................................................... 215
Abilità e competenze comunicative e relazionali ........................................................................................................... 216
Indice — XVII
Interventi . ................................................................................................................................................................................................. 217
I modelli di integrazione tra medicina generale e la psichiatria ...................................................... 217
Conclusioni ................................................................................................................................................................................................ 219
Bibliografia ................................................................................................................................................................................................ 219
Cap. 15
Psicogeriatria
p. 221
E. Aguglia, M.S. Signorelli
La depressione nell’anziano ..................................................................................................................................................... 221
Epidemiologia . ........................................................................................................................................................................................ 221
Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................ 221
Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................. 222
Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 222
Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 222
Il disturbo bipolare .......................................................................................................................................................................... 223
Epidemiologia . ....................................................................................................................................................................................... 223
Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 223
Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................. 223
Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 223
Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 223
Le psicosi . ................................................................................................................................................................................................... 223
Epidemiologia . ....................................................................................................................................................................................... 223
Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 223
Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................. 224
Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 224
Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 224
Il delirium . ................................................................................................................................................................................................. 224
Epidemiologia . ....................................................................................................................................................................................... 224
Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 224
Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................. 224
Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 224
Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 226
Le demenze .............................................................................................................................................................................................. 226
Epidemiologia . ....................................................................................................................................................................................... 226
Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 226
Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................. 226
Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 227
Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 227
Caso clinico ............................................................................................................................................................................................. 228
Bibliografia ............................................................................................................................................................................................... 228
Domande di autovalutazione ............................................................................................................................... 229
indice analitico ............................................................................................................................................................................ 230
Capitolo 1
Visita e valutazione
psichiatrica
C
ome qualsiasi altro paziente, il soggetto affetto da un disturbo psichiatrico
può entrare in contatto con il medico
(o altro tipo di operatore) per iniziativa propria o per iniziativa di altri (familiari ad esempio). Esiste poi la possibilità, presente
peraltro anche per altri tipi di malattie, che il paziente
psichiatrico sia obbligato ad accedere alle cure contro
la sua volontà (in tal caso esiste una specifica legislazione che regola il ricovero o trattamento sanitario
obbligatorio).
Una prima possibilità di contatto è quella con il proprio medico di base o perché il paziente avverte dei
sintomi disturbanti o perché i parenti e/o gli amici
osservano un suo stato di malessere o dei comportamenti per lui non abituali (osservano cioè un’alterazione del funzionamento).
Nel primo caso i sintomi e i segni che conducono
alla visita sono sovente avvertiti nel corpo: difficoltà digestive, anomalie pressorie e del ritmo cardiaco,
dolori vari, in particolare cefalee, stanchezza, disturbi
del sonno e così via. Accade sovente, infatti, che uno
stato di insoddisfazione o di tormento personale non
venga correlato alla sintomatologia somatica presentata e venga confidato ad altre figure non professionali,
come parenti o amici o ancora altre professionalità,
il che spesso impedisce un corretto inquadramento
diagnostico medico-psichiatrico, indispensabile non
solo per individuare l’eventuale disturbo ma anche
per poterlo escludere. Accade così frequentemente che
quadri come quelli sopra riportati (prevalente sintomatologia somatica) vengano esaminati da un punto
di vista internistico, neurologico, esistenziale, ecc. ma
non correttamente diagnosticati sotto il profilo psichiatrico, con ritardo colpevole di diagnosi e terapie
mirate.
Il medico (qualunque sia la sua specializzazione o il
suo ambito di intervento) deve essere formato e avere
gli strumenti adeguati per almeno sospettare la presenza di una diagnosi di disturbo psichiatrico e inviare, se necessario, il paziente all’attenzione dello specialista psichiatra. L’invio a uno psichiatra deve essere
in tal caso accompagnato da una corretta spiegazione
dell’ambito in cui si muove la psichiatria, soprattutto
per evitare il senso di vergogna che il paziente può
provare ad essere indirizzato in tal senso.
Il contatto con il medico può, in un secondo caso, essere cercato in conseguenza di anomalie più specificatamente mentali e comportamentali: l’isolamento e/o
la diminuzione del rendimento scolastico o lavorativo,
la comparsa di aspetti depressivi o euforici dell’umore
con correlati comportamentali di tipo abulico o iperattivo, l’insorgenza di idee bizzarre e così via.
Il medico di base deve formulare una prima diagnosi;
se si sente preparato deve impostare una terapia (non
aspecifica, ma mirata al disturbo che ha diagnosticato),
oppure può appoggiare il caso a un collega specialista
in psichiatria. Lo psichiatra deve a sua volta conoscere
le condizioni mediche generali del paziente su cui deve
formulare una diagnosi specialistica: l’individuazione
e il corretto inquadramento dei disturbi psichiatrici
non può prescindere dalla conoscenza dello stato di
salute somatica del soggetto e/o delle eventuali sostanze che assume a scopo terapeutico o voluttuario.
— Elementi di psichiatria
Con quali strumenti
si arriva a una diagnosi
psichiatrica?
Lo strumento principe della diagnostica psichiatrica
è il colloquio con il paziente. In psichiatria l’esame
diretto, o con strumenti, del corpo del paziente si colloca in un secondo piano, complementare, rispetto al
racconto del paziente stesso. Come abbiamo visto, è
un racconto di sintomi somatici e psichici sui quali dobbiamo indagare con attenzione per coglierne
il tipo, la gravità, il momento della comparsa, il decorso. È dall’insieme di questi dati che porremo diagnosi. Ma un aspetto caratteristico della psichiatria,
e talvolta di maggiore difficoltà, è la differenziazione
fra normale e patologico. Non avendo a disposizione
riferimenti standard di tipo biologico, i dati raccolti
dal racconto del paziente devono essere confrontati
con un prototipo di funzionamento normale che deriva essenzialmente dalle esperienze personali più che
da una trattatistica scientifica. Quel che può essere
definito un tono dell’umore fisiologico, una preoccupazione che non è sintomo d’ansia, una paura che
non è fobia, un tasso di ritualità accettabile che non
configura un disturbo ossessivo-compulsivo, una bizzarria ideativa che non è un delirio, viene determinato
sulla base dei propri sistemi ideativi ed emotivi, della
propria cultura, dei parametri di norma accettati dall’ambiente e dall’epoca in cui si vive. A questo scopo,
non hanno potuto fornire un grande aiuto clinicopratico né le più profonde elaborazioni filosofico-psicopatologiche del sapere psichiatrico, né il riferirsi a
una compromissione del livello del funzionamento
precedente, baldanzoso escamotage inserito tra i criteri
diagnostici per ciascun disturbo dal DSM, cioè dal
Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association, giunto nel
2013 alla sua quinta edizione.
Quanto detto costituisce il motivo vero per cui è indispensabile ascoltare con pazienza (e tempo) il racconto della vita del paziente, altrimenti sarebbe assai
più proficuo rilevare unicamente i suoi sintomi. Ma le
idee, gli affetti, i comportamenti patologici emergono su un continuum di idee, affetti, comportamenti
normali e con essi coesistono. Non possiamo quindi
che operare sulla base di differenze relative che presuppongono la conoscenza delle modalità di funzionamento globale del paziente, sia attuali che nel corso
della sua vita.
Va ancora ricordata l’importanza dell’atteggiamento del medico che deve essere di ascolto partecipe, di
identificazione nei vissuti del paziente per poterli cogliere appieno. Vanno evitati interventi eccessivi che
possono alterare il genuino racconto del paziente stesso, incoraggiamenti banali che squalificano il medico
e, sul piano emotivo, eccessiva partecipazione affettiva
ed eccessiva freddezza. La prima può preoccupare il
paziente sempre timoroso d’essere invaso, la seconda
può far sentire il medico lontano e incurante. Va ricordato come questo atteggiamento di benevola neutralità sia da considerarsi opportuno e utile in ogni tipo di
visita medica. Ad esso ci si può preparare con adeguati
training formativi (vedi gruppi di discussione centrati
sugli aspetti emotivi del rapporto medico-paziente).
Operativamente si possono riassumere gli elementi utili
alla diagnosi psichiatrica in necessari e complementari:
i primi sono quelli senza i quali non è possibile concludere il giudizio con buona sicurezza, tra i secondi si
riassumono tutti gli elementi che possono concorrere
alla diagnosi ma che non sono fondamentali per arrivare alla diagnosi stessa. In altre parole, gli elementi
complementari confermano o perfezionano la diagnosi
ma su di essi la diagnosi non è del tutto fondabile. Gli
elementi necessari sono quelli fondamentali per la diagnosi e da cui non si può prescindere per formularla.
Gli elementi necessari per la diagnosi di un disturbo
psichiatrico e di cui si deve sempre tenere conto sono:
– gli elementi riferiti dal paziente (il racconto soggettivo);
– la valutazione del medico del funzionamento psichico e del comportamento del paziente (esame
psichico diretto);
– le condizioni mediche generali del paziente.
Elementi riferiti dal paziente
I sintomi psichici e somatici, i vissuti soggettivi, le
convinzioni personali, la storia esistenziale. I sintomi
sono l’espressione diretta della sofferenza individuale
e costituiscono pertanto un elemento irrinunciabile
per la formulazione diagnostica; allo stesso modo, elementi necessari sul piano clinico-psichiatrico possono
emergere dai vissuti soggettivi che il paziente non riferisce come sintomi perché non sono espressioni di
sofferenza (ad esempio: “sto benissimo, come non sono
mai stato prima”, “non ho mai dormito così poco eppure
non mi sono mai sentito così in forze”).
Esame psichico diretto
L’attività psichica, per quanto possa apparire eccessivamente semplificativo, può essere distinta in funzio-
Cap. 1 Visita e valutazione psichiatrica — ni differenti; queste tuttavia non vanno intese come
separate fra loro ma sempre strettamente integrate.
Nell’ambito del normale funzionamento psichico, tali
funzioni sono strettamente correlate tra loro, ma è
possibile comunque descriverle separatamente ed esaminarne possibili alterazioni. Ogni funzione psichica
può presentarsi alterata e il riconoscimento di questa
alterazione è un elemento necessario per la diagnosi in
psichiatria. È di particolare importanza la valutazione
delle seguenti funzioni psichiche:
– la coscienza: si possono presentare vari gradi di alterazione dello stato di coscienza, da una riduzione
lieve della lucidità, fino alla confusione mentale o
alla perdita stessa delle attività mentali coscienti.
Sul piano operativo, la valutazione dello stato di
lucidità si effettua valutando l’orientamento del
paziente in tre ambiti: l’orientamento personale
(i riferimenti essenziali della propria condizione
e della propria storia), l’orientamento spaziale e
l’orientamento temporale;
– la memoria: la memoria può essere menomata sia
nella capacità di acquisire nuovi ricordi (memoria
di fissazione o a breve termine), sia nel conservare e
riportare alla coscienza i ricordi acquisiti (memoria
a lungo termine). Vi è poi la possibilità che sia disturbata la cosiddetta memoria “operativa” (working
memory) che contiene le nozioni elementari di base
su cui si fondano le nostre abilità operative;
– la percezione: fisiologicamente la funzione percettiva consente, attraverso gli organi di senso e
la corrispondente rielaborazione sotto-corticale e
corticale, il rapporto dell’individuo con il mondo
esterno. Alterazioni patologiche possono produrre
“false” percezioni (o dispercezioni), che vengono
distinte in:
•illusioni, nelle quali l’oggetto stimolo dell’organo di senso è presente ma è percepito in modo
distorto (attribuzione di significato abnorme a
un oggetto reale percepito);
•allucinazioni, nelle quali la percezione avviene
in assenza dell’oggetto-stimolo (così il paziente
“sente” voci, “vede” figure inquietanti, “sente”
odori e gusti particolari, “avverte” sensazioni
tattili insolite);
– il pensiero: due gli aspetti che devono essere valutati:
•il contenuto, per verificare se vi è produzione di
“deliri”, cioè di pensieri assurdi, evidentemente contraddittori con il buon senso comune, di
cui il paziente è fortemente convinto e da cui
non si lascia allontanare né dall’esperienza né
dalla critica;
•la forma, con alterazioni della strutturazione
grammaticale e sintattica del pensiero e della
costanza semantica;
– l’affettività: possono manifestarsi essenzialmente
due forme di alterazione:
•del “tono” dell’umore, in basso (depressione) o
in alto (euforia);
•del sistema di allarme, con manifestazioni
d’ansia in forma continua o in forma di attacchi di panico.
Elementi importanti e necessari possono emergere
anche dalla valutazione clinica del comportamento
del paziente. Per la valutazione del comportamento
ci si avvale di elementi diretti (osservazione diretta,
racconto del paziente) ed eventualmente anche di elementi indiretti: informazioni da parte di familiari e
conoscenti (bizzarrie, spese eccessive, chiusura, ecc.)
che difficilmente il paziente riferisce. L’osservazione
da parte dei familiari o di altre figure significative e
quindi il resoconto di eventuali alterazioni del comportamento del paziente rispetto al consueto modo di
relazionarsi dello stesso rappresentano in alcuni casi
un elemento indispensabile per lo psichiatra per porre
una corretta diagnosi.
Condizioni mediche generali
Il funzionamento psichico può essere modulato o
alterato da condizioni morbose endogene (malattie
somatiche) o da sostanze esogene (farmaci, sostanze
psicoattive). Ne consegue che per una corretta diagnosi psichiatrica non è possibile prescindere dalla conoscenza di un’eventuale condizione morbosa somatica di cui il paziente è portatore, poiché sono molte
le abnormità psichiche riferibili (riconducibili) a una
malattia internistica o neurologica. Ad esempio: uno
stato ansioso con l’espressione somatica dell’ansia può
essere conseguenza di uno stato di tireotossicosi, uno
stato confusionale (disorientamento rispetto al sé, nello spazio e nel tempo) può derivare da uno scompenso
metabolico, una condizione depressiva può essere una
manifestazione secondaria di un carcinoma pancreatico o il segno iniziale di una malattia parkinsoniana.
Allo stesso modo, la diagnostica psichiatrica deve tener conto che esistono farmaci che possono modificare
lo psichismo: oltre agli psicofarmaci in senso stretto,
è fondamentale conoscere le alterazioni delle funzioni psichiche che possono essere dovute a trattamenti
di altro tipo (cortisonici, interferone, tiroxina, estroprogestinici ad esempio). Infine, è sempre opportu-
— Elementi di psichiatria
no escludere o considerare l’eventuale assunzione da
parte del soggetto di sostanze con attività psicoattiva
(cocaina, amfetaminici, alcol, oppiacei).
Le informazioni che riguardano le condizioni mediche generali del paziente si desumono con tutti gli
strumenti possibili: dal racconto del paziente stesso
e dei suoi familiari, da documenti clinici, da informazioni ottenute direttamente da colleghi medici che
conoscono il paziente. Lo psichiatra deve comunque
farsi parte attiva in questo aspetto dell’indagine diagnostica effettuando la visita medica generale e la
visita neurologica. Schematicamente si riassumono
i motivi per cui la visita medica generale e l’esame
obiettivo neurologico sono sempre consigliabili in un
primo approccio al paziente psichiatrico:
– per verificare direttamente eventuali condizioni
mediche generali o eventuali stati di intossicazione
acuta da sostanze psicoattive che comportino nella
loro espressione clinica sintomi di ordine psichiatrico (es. ipertiroidismo in caso di disturbo d’ansia);
– per valutare tipo e gravità dei sintomi somatici che
fanno parte del disturbo psichiatrico diagnosticato (es. alterazioni del ritmo cardiaco in un disturbo d’ansia, funzionalità gastrointestinale in un
disturbo somatoforme);
– per valutare le conseguenze fisiche di comportamenti abnormi (es. anoressia, bulimia, etilismo);
– per aggiornare la valutazione della malattia internistica e neurologica dalla quale è affetto il paziente che si rivolge allo psichiatra motivato dal fatto
che su quel tipo di malattia (es. angina pectoris,
ulcera gastro-duodenale, stroke cerebrale) i fattori
psichici possono avere una influenza significativa.
È evidente che a queste valutazioni dovranno concorrere i medici portatori delle competenze specifiche in
causa.
Le indagini di laboratorio e strumentali, oltre a quando si presentano necessarie per le valutazioni internistiche e neurologiche descritte nel punto precedente,
sono utili per:
– valutare i correlati biologici di un disturbo psichiatrico (esempio: positività del test al desametasone
nella depressione maggiore);
– monitorare i trattamenti psichiatrici (esempio: i
controlli ematologici ed ematochimici nel trattamento con sali di litio).
Gli elementi complementari per la diagnosi di un disturbo psichiatrico e di cui può essere utile avvalersi
sono:
– gli elementi riferiti da altri;
– i test e le scale di valutazione psicopatologica.
Elementi riferiti da altri
A prescindere dalle informazioni di carattere strettamente medico (che rientrano tra gli elementi fondamentali per una diagnostica psichiatrica), è possibile
che siano disponibili informazioni sul comportamento del paziente, sugli atteggiamenti, sui vissuti o sulla
storia esistenziale che provengono da terze persone
(parenti stretti, conoscenti, terapeuti). Come sopra riportato, gli elementi riferiti da altri possono essere un
utile contributo alla diagnosi che non deve essere però
sopravvalutato: il significato di determinati comportamenti o il correlato emotivo delle varie situazioni
esistenziali deve essere desunto fondamentalmente
sempre dal paziente.
I test e le scale psicometriche
I test psicodiagnostici comprendono un’ampia gamma di prove standardizzate e validate su campioni di
popolazione generale e di popolazione affetta da disturbi psichici. Esistono test di misura del quoziente
intellettivo (WAIS – Scala d’Intelligenza per Adulti),
test che misurano specifiche abilità (attenzione, concentrazione, memoria verbale, memoria visiva, abilità
senso-motorie, ecc.) e questionari che orientano sulla
diagnosi dei disturbi psichici. Questi ultimi sono particolarmente utili per definire la diagnosi secondo un
preciso e determinato sistema di classificazione e diagnosi dei disturbi psichici: l’impiego di questi questionari avviene soprattutto nella ricerca sperimentale e in
psichiatria forense o assicurativa più che nella prassi
clinica. Si citano a tal proposito l’Intervista Clinica
Strutturata per il DSM (SCID) e il Millon Clinical
Multiaxial Inventory (MCMI-II) per la diagnosi dei
disturbi di personalità secondo il DSM.
I test proiettivi consistono in valutazioni più complesse di aspetti caratteriali e personologici che impiegano
strumenti che stimolano il paziente a elaborare delle
risposte sulla base delle proprie fantasie e delle proprie
convinzioni. Nel reattivo di Rorschach, ad esempio, il
paziente viene messo di fronte a una serie di tavole (10
in tutto) che rappresentano delle macchie. Al paziente
viene chiesto che cosa vede in ogni tavola oppure che
cosa gli fa venire in mente: la variabilità individuale nelle risposte al test è molto elevata in quanto il
paziente proietta su una figura neutra delle rappresentazioni mentali proprie e dei movimenti emotivi
Cap. 1 Visita e valutazione psichiatrica — soggettivi. Le risposte del paziente vengono elaborate
su una griglia che è tarata su base statistica, ma vengono anche interpretate dallo sperimentatore con una
certa libertà sulla base del proprio modello teorico di
riferimento.
Il Rorschach fornisce indicazioni sulla struttura di
personalità del paziente e, secondo una prospettiva
psicodinamica, sui meccanismi di difesa prevalentemente adottati. Dal test emergono anche elementi indiretti indicativi del rapporto con le figure genitoriali,
con la sessualità e con la propria affettività.
Un altro reattivo mentale molto noto, seppure un po’
desueto negli ultimi anni, è il Test di Appercezione Tematica (TAT) che consiste in una serie di tavole che
rappresentano delle scene varie di vita. Le situazioni e
le espressioni dei personaggi sono di proposito indefinite; al paziente viene chiesto di interpretarle, di raccontare una storia per ogni tavola, cosa accade, come
andrà a finire, i sentimenti dei personaggi, ecc. Anche
in questo caso, l’interpretazione del test è in parte impostata su di un piano statistico e in parte è determinata dall’interpretazione dello sperimentatore.
Per quanto concerne le scale di valutazione psicopatologica, si tratta di strumenti convenzionali e validati
su ampia scala che consentono al medico di ottenere
una quantificazione della sindrome clinica che presenta il paziente. In genere sono state costruite e validate per un utilizzo terapeutico e non diagnostico:
cioè non servono per formulare una diagnosi (che è
sempre e innanzitutto clinica), quanto piuttosto per
misurare a distanza di tempo l’effetto di uno specifico
trattamento sui sintomi specifici del disturbo in questione. Esistono scale di autovalutazione (è il paziente
che le compila) e scale di etero valutazione, compilate
dal medico sulla base dell’osservazione e del colloquio
con il paziente. Ogni scala è composta di una serie di
voci (items) che si riferiscono a uno specifico sintomo
o segno e, per ogni voce, è richiesto di esprimere un
punteggio che corrisponde a un livello diverso di gravità del sintomo (in genere il punteggio è codificato in
modo tale da permettere a più osservatori indipendenti
di misurare con la massima attendibilità e riproducibilità lo stesso segno/sintomo). Le scale psicopatologiche
sono indispensabili nella ricerca per avere dei criteri
unificati e validati di misura dei sintomi psichici; nella
pratica clinica, più che per la diagnosi di un disturbo,
hanno soprattutto utilità per valutare l’evoluzione nel
tempo di un quadro clinico in funzione del trattamento (farmacologico o psicoterapico) impostato. Alcune
delle scale di valutazione più comunemente impiegate
sono elencate nella Tabella 1.I.
Tabella 1.I
Principali scale di valutazione per i disturbi psichiatrici e relativa area di impiego clinico.
Scale di
autovalutazione
Area esplorata
Stait-Trait Anxiety
Inventory (STAI)
Ansia di stato
e di tratto
Scala di autovalutazione
della depressione di Zung
Depressione
Beck Depression
Inventory (BDI)
Depressione
Scale di
eterovalutazione
Area esplorata
Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS)
Psicopatologia
globale
Scala di Hamilton per
l’Ansia (HAM-A)
Ansia generalizzata,
panico
Scala di Hamilton per la
Depressione (HAM-D)
Depressione
Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale
(YBOCS)
Disturbo
ossessivocompulsivo
Mini-Mental State
Examination (MMSE)
Disturbi cognitivi,
demenza
Eating Disorder Inventory
(EDI)
Disturbi alimentari
psicogeni
Scale for the Assessment
of Positive Symptoms
(SAPS)
Sintomi psicotici
positivi
Scale for the Assessment
of Negative Symptoms
(SANS)
Sintomi psicotici
negativi
Classificazione dei disturbi
psichiatrici
Prima di procedere alla trattazione sistematica dei
singoli disturbi psichiatrici è necessario fare alcune
altre premesse. Come già ricordato precedentemente,
il processo diagnostico in psichiatria (così come più in
— Elementi di psichiatria
generale in medicina) parte cercando di distinguere
una condizione patologica dalla normalità. Le diagnosi psichiatriche, che dal punto di vista dell’approccio
al paziente sono fondate su tutti gli elementi di cui abbiamo parlato ampiamente nei paragrafi precedenti,
sono, da un punto di vista diagnostico-epidemiologico, “costruite” seguendo due possibili approcci diversi
che trovano una codificazione nei due grandi sistemi
classificatori delle malattie mentali attualmente utilizzati non solo in Italia ma nel mondo intero.
Il primo sistema è l’International Classification of Diseases (ICD), giunto alla decima edizione (ICD-10),
della Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo
modello di classificazione dei disturbi mentali è detto
“prototipico”, ovvero fondato su prototipi, cioè descrizioni narrative dei disturbi. Compito del clinico è verificare a quale dei diversi prototipi di disturbi mentali
si avvicina maggiormente il quadro sintomatologico
presentato dal singolo paziente. Questo approccio è
molto vicino alla comune pratica clinica, ma porta a
una variabilità nelle diagnosi psichiatriche tra operatori diversi e quindi non è utilizzato molto nella ricerca.
Un secondo sistema diagnostico-classificatorio è quello dell’American Psychiatric Association, che pubblica il
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), attualmente (2013) giunto alla sua quinta
edizione (DSM-5). Questo sistema si basa su criteri
operativi, cioè su una serie predeterminata di criteri
che devono necessariamente essere soddisfatti per poter giungere alla diagnosi psichiatrica. Il procedimento clinico richiesto allo specialista psichiatra è di verificare se nel singolo paziente sono o meno presenti i
criteri definiti dal manuale per ogni singolo disturbo;
in particolare per ogni diagnosi psichiatrica vi sono:
– criteri sintomatologici (un certo numero di segni o
sintomi che formano il quadro psicopatologico);
– criteri temporali (i segni e i sintomi precedentemente riscontrati devono essere stati presenti per
almeno un certo lasso di tempo, diverso da disturbo a disturbo);
– criteri funzionali (questi segni e sintomi, presenti
per un certo periodo di tempo, hanno compromesso il funzionamento del paziente e creato disagio).
Questo approccio alla diagnosi è certamente molto
rigido e per certi versi superficiale, ma ha il vantaggio
della riproducibilità delle diagnosi ed è ampiamente
utilizzato negli studi clinici e terapeutici.
I singoli disturbi sono poi classificati a seconda della
funzione psichica prevalentemente coinvolta (alterata):
i disturbi che comportano un’alterazione del sistema
dell’allarme, ad esempio, sono classificati insieme nel
capitolo dei Disturbi d’Ansia e dei Disturbi Correlati a
Traumi; i disturbi in cui la funzione prevalentemente
compromessa è l’affettività/tono dell’umore costituiscono i Disturbi Depressivi e i Disturbi Bipolari; i disturbi
caratterizzati da prevalenti alterazioni della percezione
e del contenuto del pensiero formano il gruppo della
Schizofrenia e degli altri Disturbi Psicotici, e così via.
Ci sembra utile, infine, sempre a proposito del modo
di fare diagnosi in psichiatria, richiamare la necessità
di seguire un approccio sequenziale.
Con questo intendiamo che il clinico deve partire,
nel processo diagnostico, innanzitutto dalla diagnosi attuale: riconoscere quindi quale quadro psicopatologico è attualmente presente (ovviamente avendo
innanzitutto riconosciuto che l’insieme dei sintomi e
segni presentati costituisce un quadro psicopatologico
e cioè si differenzia dalla normalità). Quindi occorre
verificare da quando è presente il quadro psicopatologico presentato (da quanti giorni/mesi sono riferiti i
sintomi e presenti i segni che costituiscono il quadro e determinano la compromissione del funzionamento?). Solo
a questo punto si procede alla diagnosi longitudinale:
– qual è la storia clinica di interesse psichiatrico del
paziente?
– sono stati presenti nella sua vita episodi caratterizzati dalla stessa sintomatologia (ad esempio episodi
affettivi, e in questo caso di quale polarità – solo depressivi maggiori o anche maniacali)?
– sono stati presenti episodi caratterizzati da sintomi/
segni diversi, riferibili ad altra diagnosi psichiatrica
(ad esempio riconducibili a una diagnosi di disturbo
d’ansia in un soggetto che attualmente presenta una
diagnosi di disturbo dell’umore)?
Infine, ma solo dopo aver effettuato la diagnosi attuale e longitudinale, è necessario ricostruire la storia di
vita del paziente cercando di correlare la storia degli
eventi di vita significativi del paziente con quella degli
episodi di malattia.
Riteniamo che ricostruire la storia della vita del paziente dopo aver effettuato la diagnosi longitudinale aiuti il clinico ad assegnare più correttamente un
significato ai singoli eventi significativi della vita di
un individuo, sempre in relazione al disturbo da cui
è affetto (tenuto conto che compito dello psichiatra
è diagnosticare un disturbo per poter instaurare un
corretto trattamento):
– l’evento di vita (ad esempio una relazione extraconiugale di breve durata) è stato evento scatenante di un
Cap. 1 Visita e valutazione psichiatrica — episodio affettivo (depressivo maggiore, che ha seguito
la rottura della relazione, per esempio) o piuttosto
prodotto del quadro psicopatologico, ovvero equivalente sintomatologico/alterazione del comportamento
direttamente attribuibile al quadro psicopatologico
(ad esempio relazione extraconiugale durante un episodio maniacale sostenuta da un aumento patologico
dell’energia, del tono dell’umore, e del desiderio/interesse sessuale con riduzione della capacità di controllo
degli impulsi)?
Questo approccio trova un’utilità pratica clinica non solo
perché permette di cogliere nel passato del paziente sfumate alterazioni del comportamento che magari si sono
manifestate con eventi di vita e non sono state riconosciute come espressione di un’alterazione patologica (e
che quindi adesso non vengono riferite come precedente
anamnestico di interesse psichiatrico), ma consente anche ai pazienti di rielaborare vissuti di colpa, per esempio,
alla luce di un disturbo psichiatrico che ha compromesso
la loro vita relazionale o familiare o ancora lavorativa.
