artrite Idiopatica giovanile

Università degli Studi di Chieti
Clinica Pediatrica
Servizio Regionale di Reumatologia Pediatrica
L’ARTRITE
IDIOPATICA GIOVANILE
(AIG)
Dott.ssa L. Breda
L’ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
DEFINIZIONE
• ARTRITE DI UNA O PIU’ ARTICOLAZIONI
• DURA DA ALMENO SEI SETTIMANE
• ETA’  16 ANNI
• ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE
ILAR,EDMONTON, 2001: J Rheumatol, 2004; 31: 390- 92
L’artrite
 Tumefazione
 Dolore con limitazione
funzionale
EPIDEMIOLOGIA DELL’AIG
Incidenza
5-18/100000/anno
Prevalenza
16-150/100000
Lancet, 2007; 369: 767- 78
GLI STEP DELL’ARTRITE
IDIOPATICA GIOVANILE
Tumefazione
articolare
ESORDIO
genitori
pediatra
6settimane
AIG
Classificazione
reumatologo
pediatra
reumatologo
pediatra
6 mesi
CLASSIFICAZIONE DI EDMONTON DELLE
ARTRITI IDIOPATICHE GIOVANILI (AIG)
 ARTRITE AD ESORDIO SISTEMICO (4- 17%)
 OLIGOARTRITE (27- 56%)
PERSISTENTE
ESTESA
 POLIARTRITE
FATTORE REUMATOIDE NEGATIVO (11- 28%)
FATTORE REUMATOIDE POSITIVO (2- 7%)
 ARTRITE PSORIASICA (2- 11%)
 ARTRITE ED ENTESITE (3- 11%)
 ARTRITI INDIFFERENZIATE (11- 21%)
ILAR,EDMONTON, 2001:J Rheumatol, 2004; 31: 390- 92
CARATTERISTICHE DELL’AIG
Poliartrite Oligoartrite
Malattia sistemica
Frequenza
13- 35%
27- 56%
4- 17%
Articolaz.(n°)
 5
 4
variabile
Età di esordio
tutta l’infanziapicco 1-2 anni
tutta l’infanzia
Rapporto F:M
3:1
5:1
1:1
Segni sistemici
modesti
non presenti
prevalenti
F.Reumatoide
2- 7%
raro
raro
ANA
40- 50%
75- 85%
10%
Uveite cronica
5%
20%
rara
ILAR,EDMONTON, 2001
AIG ad esordio sistemico
CRITERI DIAGNOSTICI
ARTRITE + FEBBRE (della
durata di almeno 2
settimane) + UNO DEI
SEGUENTI:

RASH

EPATOMEGALIA

SPLENOMEGALIA

LINFOADENOPATIA

SIEROSITI
LABORATORIO
 LEUCOCITOSI (neutrofila)
 TROMBOCITOSI
 ANEMIA
 VES E PCR MOLTO
ELEVATE
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG ad esordio sistemico:
la febbre
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG ad esordio sistemico
Il rash
AIG ad esordio
sistemico
AIG AD ESORDIO SISTEMICO:
A) INFEZIONI
Setticemia
Endocardite batterica
Febbre tifoide
Brucellosi
Leishmaniosi viscerale
Infezioni virali
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
E) MICI
F) M. DI CASTLEMAN
G) S AUTOINFIAMMATORIE
B) MALATTIA REUMATICA
C) MALIGNITA’
Leucemia
Linfoma
Neuroblastoma
D) MALATTIE DEL CONNETTIVO
LES
Sindrome di Kawasaki
Poliarteriti
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG: FORMA OLIGOARTICOLARE
CLINICA
LABORATORIO
 INSORGENZA PRECOCE
(< 6 ANNI)
VES NORMALE O
MODERATAMENTE
ELEVATA
TALORA ELEVATA
 ARTRITE ASIMMETRICA
 1- 4 ARTICOLAZIONI
(GINOCCHIO)
 30- 50%: MONOARTRITE
ANA A TITOLO
SIGNIFICATIVO NEL 7080% DEI PAZIENTI
 IRIDOCICLITE CRONICA
(30%) (entro 5- 7 anni)
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG: SCREENING UVEITE
AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR+
CLINICA
 RAGAZZE ADOLESCENTI
 POLIARTRITE SIMMETRICA
 > 5 ARTICOLAZIONI
(piccole articolazioni delle mani
e dei piedi)
 NODULI REUMATOIDI
 RARE MANIFESTAZIONI
EXTRAARTICOLARI
(insufficiena aortica)
 EROSIONI PRECOCI
LABORATORIO
VES NORMALE O
MODERATAMENTE
ELEVATA
TALORA ELEVATA
FATTORE REUMATOIDE
IGM PRESENTE IN
ALMENO DUE
DETERMINAZIONI
(effettuate a distanza di
almeno 3 mesi)
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR-
CLINICA
LABORATORIO
 INSORGENZA
VARIABILE
VES NORMALE O
MODERATAMENTE
ELEVATA
TALORA ELEVATA
 >5 ARTICOLAZIONI
 ARTRITE SIMMETRICA O
ASIMMETRICA
 TRE SOTTOGRUPPI
 IRIDOCICLITE CRONICA
FREQUENTE NEL SUBSET
CON ANA POSITIVI
ANA A TITOLO
SIGNIFICATIVO IN UN
SUBSET DI PAZIENTI
Lancet, 2007; 369: 767- 78
AIG: FORMA ENTESITE-ARTRITE
CLINICA
LABORATORIO
 MASCHI > 6 ANNI
INDICI DI FLOGOSI
ELEVATI
 ARTICOLAZIONI DEGLI ARTI
INFERIORI (ginocchio, tibiotarsica,
anca)
HLAB27 PRESENTE
 ARTRITE ASIMMETRICA
 ENTESITE (tendine di Achille,
fascia plantare,tarso)
ANA GENERALMENTE
ASSENTI
 IRIDOCICLITE ACUTA
 POSSIBILE EVOLUZIONE IN
SPONDILITEANCHILOSANTE
Lancet, 2007; 369: 767- 78
ARTRITE PSORIASICA
CLINICA
LABORATORIO
 ARTRITE ASIMMETRICA
INDICI DI FLOGOSI
ELEVATI
 RASH TIPICO
 FAMILIARITA’ PER PSORIASI HLAB27 PUO’ ESSERE
NEI PARENTI DI I GRADO
PRESENTE
 DATTILITE
ANA SPESSO POSITIVI
 SIMILE ALLA OLIGOARTITE
ANA POSITIVA
Lancet, 2007; 369: 767- 78
LE MALATTIE REUMATICHE DEL
BAMBINO
L’ARTRITE IDIOPATICA
GIOVANILE
E’ UNA MALATTIA BENIGNA?
PROBLEMATICHE EMERGENTI IN
REUMATOLOGIA PEDIATRICA
IL 40- 60% DEI CASI DI AIGARRIVA IN
ETA’ ADULTA CON SEGNI DI FLOGOSI
ARTICOLARE
Ilowite NT, 2002
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI
NELL’ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
• PERSISTENZA DI SEGNI SISTEMICI A SEI
MESI DALL’ESORDIO
• FORMA POLIARTICOLARE
• SESSO FEMMINILE
• PRESENZA DEL FATTORE REUMATOIDE
• TENOSINOVITI
• NODULI SOTTOCUTANEI
• POSITIVITA’ DEGLI ANA
• COINVOLGIMENTO DELLE PICCOLE
ARTICOLAZIONI DI MANI E PIEDI
• COMPARSA PRECOCE DI EROSIONI
Ilowite NT, 2002
COME MIGLIORARE L’OUTCOME
DELL’AIG?
IDENTIFICARE
I FATTORI DI RISCHIO
TERAPIA AGGRESSIVA
PRECOCE
NUOVI AGENTI
TERAPEUTICI
I BIOLOGICI
Terapia farmacologica dell’AIG
BIOLOGICI
Nuovi farmaci
DMARD
E
CORTICOSTEROIDI
FANS
Farmaci di II livello
Farmaci di I livello
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’AIG:
Farmaco
I FANS
posologia
effetti collaterali
Acido acetilsalicilico
70- 100 mg/kg/die
epatotossicità, disturbi
gastrointestinali,
salicilismo
Naprossene
15 mg/kg/die in 2 dosi
disturbi
gastrointestinali,
pseudoporfiria
Ibuprofene
35 mg/kg/die in 4 dosi
disturbi
gastrointestinali
Flurbiprofene
4- 5 mg/kg/die in 3-4 dosi
disturbi
gastrointestinali
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’AIG:
I FARMACI DI FONDO
Farmaco
Methotrexate
Ciclosporina
Salazopirina
posologia
10- 15 mg/m²/ settimana
3-5 mg/kg/die in 2 dosi
30- 50 mg/kg/die 3-4 dosi
effetti collaterali
epatotossicità,
disturbi
gastrointestinali,
ipertricosi, ipertensione
arteriosa, alterazioni
funzione renale, disturbi
gastrointestinali
depressione midollare,
rash cutanei, disturbi
gastrointestinali
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’AIG:
GLI STEROIDI
INDICAZIONI
• GRAVI COMPLICANZE
• GRAVI POLIARTRITI
• FARMACO PONTE
• FEBBRE PERSISTENTE
• UVEITE
PROBLEMATICHE EMERGENTI IN
REUMATOLOGIA PEDIATRICA
COME È CAMBIATA LA
TERAPIA DELL’ARTRITE
IDIOPATICA GIOVANILE
NEGLI ULTIMI ANNI?
Citochine e infiammazione
IL-4
IL-10
IL-13
IL-1ra
TGF-
IFN-
IL-1
TNF-
IL-6
CITOCHINE ANTIINFIAMMATORIE
CITOCHINE
PROINFIAMMATORIE
Meccanismi del danno strutturale
nell’Artrite Reumatoide
Osteoclasts
Bone
destruction
CD4+ T
lymphocyte
TNF-
IL-1
Joint
erosion
Synoviocytes
Macrophage
Chondrocytes
Endothelial cell
Cartilage
destruction
 Adhesion molecule expression
Joint-space
narrowing
I Biologici nell’ Artrite Idiopatica
Giovanile
ANTI-TNF
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
ANTI-IL1
IL1-ra:
ANAKINRA
ANTI-IL6
IL6-ra:
TOCILIZUMAB
S
S
S
Struttura dell’ etanercept
SS
SS
CH3
S
S
S
SS
CH2
Fc region of
human IgG1
Extracellular domain of
human p75 TNF receptor
Meccanismo d’azione dell’etanercept
Ruolo della fisioterapia
nell’AIG
Prevenire
le deformazioni
Prevenire
L’atrofia
muscolare
Prevenire
retrazioni dei
tessuti molli
MANTENERE LA
FUNZIONALITÀ
ARTICOLARE
Grazie per l’attenzione