La PET/TC con 18F-FDG nella stadiazione, diagnosi e ristadiazione

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Recenti Prog Med 2013; 104: 328-335
La PET/TC con 18F-FDG nella stadiazione, diagnosi e ristadiazione
del colangiocarcinoma
Antonio Notaristefano1, Artor Niccoli Asabella1, Amato Antonio Stabile Ianora2, Nunzio Merenda1,
Marco Moschetta2, Filippo Antonica1, Corinna Altini1, Cristina Ferrari1, Elviro Cesarano3 Giuseppe Rubini1
Riassunto. I tumori epatobiliari presentano nella maggior
parte dei pazienti affetti prognosi infausta. La chirurgia resta l’opzione curativa primaria. La tomografia a emissione
di positroni/tomografia computerizzata (PET/TC) fornisce
simultaneamente informazioni metaboliche e anatomiche
sui tumori nella stessa sessione di imaging. Non è ancora
stato stabilito il ruolo della PET/TC nel diagnosticare le neoplasie epatobiliari.
Scopo di questa rassegna è stato quello di esaminare la letteratura sull’uso della PET/TC nei colangiocarcinomi, anche
al fine di migliorare la stadiazione pre-operatoria e la ristadiazione, per un corretto management oncologico dei pazienti.
Summary. The prognosis for hepatobiliary malignancies is
dismal. Surgery remains the primary curative option. The
positron emission tomography/computed tomography
(PET/CT) provides simultaneous metabolic and anatomic
information on tumors in the same imaging session. The
role of PET/CT in detecting hepatobiliary malignancies has
not yet been established.
The purpose of this review was to examine the literature on
the use of PET/CT in cholangiocarcinomas, also in order to
improve the preoperative staging and the restaging, for a
proper oncology management of patients.
Parole chiave. Colangiocarcinoma, neoplasie epatobiliari,
PET/TC.
Key words. Cholangiocarcinoma, hepatobiliary malignancies, PET/CT.
Introduzione
I segni e i sintomi clinici di presentazione dipendono dalla sede d’insorgenza della neoplasia.
Presentazioni cliniche comuni in caso di ostruzione biliare sono: ittero, feci ipo/acoliche, prurito, aumento del volume del fegato, perdita di peso e febbre.
Sin dalla accurata descrizione di Klatskin nel
1965, la chirurgia radicale senza tumore residuo
(R0 dopo resezione) è risultata l’unica terapia valida1-3.
Per decidere se il trattamento chirurgico sia
possibile ed utile per il miglioramento della prognosi sono necessari il corretto staging, l’accurata
determinazione dell’estensione del tumore, l’eventuale infiltrazione delle strutture adiacenti, il coinvolgimento dei linfonodi regionali, il riscontro di
metastasi a distanza. Le valutazioni fondamentali nel trattamento chirurgico della maggior parte
delle neoplasie maligne utilizzano tecniche come
la ricerca radioguidata del linfonodo sentinella, che
consente una valutazione intraoperatoria del coinvolgimento dei linfonodi locoregionali4,5.
La radiografia del torace, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e
la tomografia a emissione di positroni (PET) sono
le metodiche di imaging impiegate per lo studio
delle neoplasie dell’apparato gastroenterico e del
colangiocarcinoma per fare diagnosi, per distinguere lesioni focali epatiche primitive da quelle secondarie6-12.
Il colangiocarcinoma è una rara forma di tumore maligno e colpisce maggiormente la popolazione
maschile. Può originare dalle cellule epiteliali dei
dotti biliari, sia intraepatici sia extraepatici, ad eccezione della colecisti e dell’ampolla di Vater.
In base alla sede anatomica di origine viene
classificato in colangiocarcinoma intraepatico, colangiocarcinoma extraepatico ilare e del dotto biliare distale.
Le forme istologiche del colangiocarcinoma extraepatico sono: l’adenocarcinoma distinto nei sottotipi papillare, mucinoso, a cellule chiare, tipo intestinale; o il carcinoma distinto nei sottotipi a cellule squamose, indifferenziato, a piccole cellule.
In relazione al grado di differenziazione ci sono
tumori ben differenziati, mediamente differenziati e scarsamente differenziati o indifferenziati.
In Europa vengono diagnosticati ogni anno circa 50.000 nuovi casi di tumore di origine epatica e
circa il 20% di questi è rappresentato dal colangiocarcinoma. La maggior parte dei pazienti ha più di
65 anni, con un picco tra i 70 e gli 80 anni.
I principali fattori di rischio identificati hanno
in comune un processo d’infiammazione cronica
delle vie biliari. Essi sono rappresentati dalla colangite sclerosante primitiva, le malformazioni cistiche delle vie biliari, le parassitosi, la cirrosi epatica, l’esposizione ad agenti fisici e chimici.
1Medicina
18F-FDG PET/CT in staging and restaging cholangiocarcinoma.
Nucleare; 2Radiodiagnostica, Università Aldo Moro, Bari.
Pervenuto il 10 giugno 2013.
A. Notaristefano et al.: La PET/TC con 18F-FDG nella stadiazione, diagnosi e ristadiazione del colangiocarcinoma
Tuttavia, in una ridotta percentuale di pazienti i dati ottenuti con le tecniche d’imaging morfologico non sono dirimenti, soprattutto in presenza
di lesioni atipiche13-15.
La 18F-FDG PET/TC
L’imaging biomolecolare consente in maniera non
invasiva di differenziare lesioni benigne da quelle
maligne. La PET permette la valutazione total-body dei pazienti affetti da neoplasie maligne. La possibilità di poter utilizzare differenti radiofarmaci,
inoltre, permette la caratterizzazione biologica di diversi tipi di neoplasie, di monitorare la risposta terapeutica e di formulare una prognosi16-22. Essa consente di selezionare accuratamente le lesioni sospette di malignità su cui eseguire la biopsia23.
Le immagini ottenute con la 18F-FDG PET/TC
si basano sul consumo di glucosio e sull’attività metabolica delle cellule24-27. L’uptake cellulare del 18FFDG è legato alla presenza della proteina di trasporto GLUT 1 sulla membrana cellulare. GLUT 1 è
espressa in quasi tutti i tipi di cellule, sovra-espressa nelle cellule neoplastiche maligne. 18F-FDG è
trasportato all’interno della cellula dalla GLUT 1;
qui è fosforilato da una esochinasi a 18F-FDG-6-fosfato. Tuttavia, a differenza del glucosio, il 18F-FDG6-fosfato non viene ulteriormente metabolizzato ed è
intrappolato a livello intracellulare. Altri importanti parametri che influenzano la captazione del 18FFDG sono la densità delle cellule tumorali, il ritmo
di crescita cellulare e il grado di differenziazione28-32.
Anche lesioni infiammatorie possono presentare un aumentato metabolismo glucidico per la presenza di macrofagi attivati e mimare quindi il comportamento di una lesione neoplastica33,34.
Oltre che dell’analisi visiva delle immagini, la
diagnostica PET/TC con 18F-FDG si avvale della
determinazione del SUV (Standard Uptake Value),
che esprime l’uptake di una lesione in rapporto alla dose di radiofarmaco somministrata ed al peso
corporeo del paziente. Questo parametro esprime
l’attività metabolica di una lesione ed è correlato
con il grado di malignità.
Il SUV è il parametro che sempre più frequentemente viene utilizzato per valutare in maniera
precoce la risposta alla terapia prima che si realizzino significativi cambiamenti morfologici.
Solitamente il cut-off del SUV tra lesioni benigne
e maligne è di 2,5, ma per il fegato si è dimostrata
più affidabile una soglia maggiore a 3,5, per il più
elevato metabolismo glucidico degli epatociti35.
Tutte le neoplasie maligne presentano un aumento della glicolisi anaerobia e dell’uptake del
18F-FDG, ad eccezione delle neoplasie maligne di
tipo mucinoso36.
L’emangioma è il tumore epatico benigno più comune (riscontro autoptico nel 7% dei casi) e talvolta l’imaging morfologico non è affidabile per la sua
definizione, mentre l’imaging funzionale con la 18FFDG PET/TC è in grado di differenziare l’emangioma benigno, anche atipico, dalle neoplasie, riducendo il ricorso alla biopsia e all’esame istologico37,38.
L’iperplasia nodulare benigna solitamente alla
18F-FDG PET/TC mostra un basso uptake simile
a quello presente nel fegato normale, anche se in
una bassa percentuale di casi possono verificarsi
dei falsi positivi39. Anche gli adenomi epatici, nella maggior parte dei casi osservati, non mostrano
aumentato uptake del 18F-FDG alla PET/TC, con
un piccolo numero di falsi positivi40.
Molti studi hanno dimostrato che la 18F-FDG
PET/TC è utile per la valutazione sia di vari tumori (per il linfoma, il melanoma, il cancro della
mammella, il cancro del polmone, dell’esofago,
quello colo-rettale e il carcinoma gastrico), ed allo
stesso tempo nello studio di patologie non neoplastiche, sia di malattie infiammatorie di tipo granulomatoso (istiocitosi)41,42.
In questo lavoro, passiamo in rassegna l’efficacia
clinica di 18F-FDG PET/TC nello studio del colangiocarcinoma, nella diagnosi, nello staging, nel restaging, nella valutazione delle metastasi, delle recidive e nel monitoraggio alla risposta ai trattamenti.
La 18F-FDG PET/TC nella diagnosi e stadiazione
del colangiocarcinoma
In letteratura esistono alcuni lavori che hanno
valutato l’accuratezza diagnostica della 18F-FDG
PET/TC nella diagnosi del colangiocarcinomama
in rapporto alla posizione anatomica, alla modalità di crescita e alle caratteristiche isto-patologiche
della neoplasia.
È stata riportata una sensibilità della 18F-FDG
PET/TC nella diagnosi del colangiocarcinoma intraepatico relativamente più elevata di quella riscontrata per le forme perilari ed extraepatiche (figura 1).
Figura 1. Stadiazione pre-chirurgica, in paziente con colangiocarcinoma intraepatico; la 18F-FDG PET/TC (a) evidenzia lesione epatica al VII-VIII segmento con necrosi centrale, in assenza di lesioni
linfonodali o in altri parenchimi; paziente avviato al trattamento
chirurgico.
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Corvera et al.43, in pazienti affetti da colangiocarcinoma intraepatico, extraepatico e della colecisti, studiati con 18F-FDG PET/TC in stadiazione iniziale, hanno riportato una significativa modificazione dello stadio di malattia, cambiando anche il tipo
di trattamento. Quando la PET/TC è stata utilizzata per la valutazione di recidiva di malattia, ha consentito di identificare la ripresa nell’86% dei pazienti
ed il trattamento è stato cambiato solo nel 9% di questi. La sensibilità della 18F-FDG PET/TC è stata del
78% per rilevare il tumore primitivo del 96% per il
riconoscimento delle metastasi mentre la specificità
è stata rispettivamente del 75% e 89%. La sensibilità globale della 18F-FDG PET/TC per rilevare il colangiocarcinoma intraepatico è stata del 95%, ma solo del 69% per le forme extraepatiche.
Anderson et al.44 hanno riportato una sensibilità ed una specificità relativamente basse nella diagnosi del colangiocarcinoma localizzato a livello del
dotto epatico comune e peri-ilare (61,3% e 80,0%),
mentre le neoplasie intraepatiche possono essere
più facilmente rilevabili perché presentano un elevato uptake del 18F-FDG rispetto agli epatociti
normali circostanti.
Anche le dimensioni del tumore possono spiegare questa discrepanza nella diagnosi. Infatti, i
tumori intraepatici sono comunemente più grandi,
al momento del loro riscontro, in ragione del fatto
che diventano sintomatici solo in fase avanzata e
tardiva43,44.
Moon et al.45 non hanno riportato differenze significative nell’accuratezza diagnostica della 18FFDG PET/TC, in base alle diverse sedi anatomiche
della neoplasia primitiva, per i dotti biliari intraepatici, sensibilità 91,3%, specificità 80% contro
sensibilità 90,9%, specificità 100% per lesioni dei
dotti biliari extraepatici.
I risultati ottenuti con la 18F-FDG PET/TC nella diagnosi del colangiocarcinoma sono anche in relazione al tipo di crescita del tumore con una sensibilità più alta per il tipo nodulare (85%) rispetto
al tipo infiltrante (18%)44.
È stato osservato, inoltre, come vi possa essere
una variazione dell’accuratezza diagnostica della
18F-FDG PET/TC in base all’istologia della lesione; infatti, Fritscher-Ravens et al.46 hanno riportato come tutti i pazienti con colangiocarcinoma tubolare (con elevato numero di cellule tumorali e
bassa produzione di mucina) sono risultati veri positivi, mentre risultavano falsi negativi quei pazienti in cui veniva riscontrato un adenocarcinoma
di tipo mucinoso.
Le varianti mucinose presentano un basso metabolismo glucidico e bassa captazione di 18F-FDG,
sia per la scarsa presenza di cellule tumorali con
attivo metabolismo, sia per una massa ad elevato
contenuto mucoso e scarsa componete cellulare.
Per il colangiocarcinoma è ancora controverso
il ruolo della 18F-FDG PET/TC nella differenziazione tra malattia maligna o benigna e se possa sostituire la TC convenzionale. Moon et al.45 hanno
dimostrato che l’accuratezza complessiva della
18F-FDG PET/TC per discriminare malattie mali-
gne da condizioni benigne era leggermente superiore a quella della TC (88,9% vs 81,5%).
Recenti lavori hanno dimostrato anche che la
18F-FDG PET/TC pre-operatoria può fornire importanti informazioni aggiuntive, non evidenziate
alle tradizionali metodiche d’imaging nei pazienti
affetti da carcinoma dei dotti biliari43,47.
Il ruolo della diagnosi radiologica nel colangiocarcinoma è di caratterizzare le lesioni e determinare la loro resecabilità. La resezione completa
(R0) è l’unico trattamento che determini un miglioramento della sopravvivenza per il colangiocarcinoma ilare, ma al contempo è associata ad alta morbilità peri-operatoria fino al 59% e a mortalità fino al 13%48,49.
Un valutazione pre-operatoria ottimale dovrebbe permettere di dimostrare l’estensione del tumore secondo la classificazione Bismuth-Corlette, la
presenza o assenza d’infiltrazione del fegato, il
coinvolgimento vascolare (arteria epatica e della
vena porta), la presenza metastasi linfonodali e a
distanza. Tutti questi elementi non sempre vengono definiti con l’imaging morfologico tradizionale e
bisogna ricorrere a tecniche più impegnative.
La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con biopsia offre un’elevata specificità, una sensibilità media del 50% e non offre informazioni sull’invasione tumorale del tessuto circostante o vascolare e sul coinvolgimento linfonodale loco-regionale50-53.
La colangio-RM è risultata essere tecnica affidabile, poco invasiva, che consente di poter distinguere un’ostruzione del dotto biliare benigna da
una maligna, con una sensibilità del 94% e una
specificità del 100%54,55.
La 18F-FDG PET/TC con un’unica scansione
Whole-Body, non invasiva, permette di ottenere accurate informazioni su T (estensione locale del tumore), N (coinvolgimento linfonodale sia loco-regionale che a distanza) ed M (metastasi a distanza).
Per la valutazione dei linfonodi loco-regionali sono stati riportati differenti valori di sensibilità e
specificità. Pusiol et al.47 hanno riportato una bassa
sensibilità (38%) ed una elevata specificità (100%)
della 18F-FDG PET/TC rispetto alla TC (sensibilità 54%, specificità 59%) nell’individuazione di linfonodi metastatici loco-regionali, considerando patologici quelli aumentati di dimensioni in TC.
Questa bassa sensibilità nell’individuare i linfonodi metastatici loco-reregionali si presume essere correlata con la difficoltà di poter discriminare tra la componente extraepatica del tumore stesso e l’uptake del 18F-FDG in sede in perilare.
La valutazione del coinvolgimento linfonodale
alla TC è strettamente dipendente dalla loro dimensione; i dati della TC possono quindi essere
male interpretati poiché numerose malattie infiammatorie possono determinare un incremento
volumetrico linfonodale56.
Questi dati portano quindi a considerare la
18F-FDG PET/TC una metodica complementare
alla TC nella valutazione pre-operatoria dei linfonodi loco-regionali.
A. Notaristefano et al.: La PET/TC con 18F-FDG nella stadiazione, diagnosi e ristadiazione del colangiocarcinoma
La 18F-FDG PET/TC, invece, è risultata molto
efficace per la diagnosi di metastasi a distanza. Diversi studi presenti in letteratura hanno riportato
che la 18F-FDG PET/TC si è dimostrata estremamente affidabile per il riconoscimento di localizzazioni secondarie da colangiocarcinoma45,57.
Moon et al.45 hanno dimostrato che nel gruppo
di pazienti osservati sono state riscontrate 9 lesioni metastatiche alla 18F-FDG PET/TC che non
erano state rilevate con le altre tecniche di imaging convenzionale, consentendo in 2 pazienti il riconoscimento di lesioni metastatiche sconosciute;
cambiando l’iter terapeutico, infatti, non è più stato effettuato il trattamento chirurgico laparotomico, già programmato.
Anderson et al.44 hanno riscontrato per la 18FFDG PET/TC una sensibilità del 65% per la rilevazione di metastasi a distanza, riuscendo tuttavia a localizzare lesioni metastatiche non evidenziate con le altre metodiche d’imaging e a cambiare la strategia terapeutica nel 30% dei casi.
Alla 18F-FDG PET/TC possono presentarsi
anche falsi positivi e falsi negativi nella diagnosi
di metastasi a distanza, e difatti Anderson et al.44
hanno riportato che in 6 pazienti risultati positivi alla 18F-FDG PET/TC per metastasi extra-addominali, la PET/TC è risultata come falsamente
positiva in uno di questi, in quanto la lesione riscontrata a livello polmonare era in realtà un granuloma.
La 18F-FDG PET/TC nella ristadiazione
del colangiocarcinoma
Il ruolo della 18F-FDG PET/TC nel rilevare la
recidiva di colangiocarcinoma dopo trattamento
chirurgico di tipo curativo non è ancora stato ben
definito, anche in relazione alla bassa sopravvivenza dei pazienti affetti da colangiocarcinoma ed
alla aggressività della neoplasia (figura 2).
Corvera et al.43 hanno studiato 33 pazienti affetti da colangiocarcinoma, tutti trattati chirurgicamente con 18F-FDG PET/TC, riscontrando ri-
presa di malattia in 25 pazienti, 2 dei quali erano
risultati negativi alle altre tecniche di imaging
convenzionale (TC) consentendo una variazione
della strategia terapeutica.
La 18F-FDG PET/TC rappresenta uno strumento importante per la valutazione alla risposta
al trattamento per numerose neoplasie, soprattutto nei linfomi e in numerose neoplasie gastrointestinali. Essa permette anche la distinzione tra cicatrice chirurgica ed esiti cicatriziali da malattia
residua o ripresa di malattia.
Tuttavia, non sono numerosi i lavori in cui è stata valutata la risposta alla terapia dei pazienti affetti da colangiocarcinoma con 18F-FDG PET/TC.
Alcuni autori58-60 hanno utilizzato la 18F-FDG
PET/TC nel follow-up (4 e 6 settimane dopo il trattamento) di pazienti con colangiocarcinoma ilare
non trattabile chirurgicamente e sottoposti a terapia fotodinamica, mostrando una sostanziale sovrapponibilità dei reperti pre- e post-trattamento,
tuttavia clinicamente associato a significativo miglioramento della colestasi.
Seo et al.61 hanno dimostrato il valore prognostico del SUV poiché la sopravvivenza in assenza
di segni di malattia in pazienti con elevato SUV è
nettamente inferiore rispetto a quella di pazienti
con un basso SUV. Il SUV può quindi rappresentare un’informazione aggiuntiva all’analisi qualitativa delle immagini, potendo fornire informazioni sull’aggressività e sullo stato metabolico della
ripresa di malattia.
Emerge, quindi, che la 18F-FDG PET/TC può
essere utile nella rilevazione di ripresa di malattia, nella valutazione della risposta al trattamento e nel predire l’outcome del paziente affetto da
colangiocarcinoma.
La valutazione con 18F-FDG PET/TC alla risposta
a nuovi trattamenti: la terapia con Yttrio90 (90Y)
nel colangiocarcinoma
La 18F-FDG PET/TC svolge un ruolo importante nella valutazione della risposta alla radioembolizzazione con 90Y. I
criteri RECIST sono sensibili nella valutazione della
risposta ai trattamenti di tipo invasivo ed interventistico, compresa la radioembolizzazione con 90Y.
Questo perché gli effetti
di questi trattamenti possono richiedere un più lungo
intervallo di tempo (alcune
settimane o mesi) per determinare un cambiamento
morfologico e di dimensioni
prima che sia valutabile alla TC usando i criteri REFigura 2. Ristadiazione post-chirurgica in paziente sottoposto ad epatectomia sx e resezione VBP per
CIST. I cambiamenti metacolangiocarcinoma, riscontro di inncrementati valori del CA 19.9; la 18F-FDG PET/TC (a-b) ha evibolici dimostrabili con la
denziato lesioni epatiche, polmonari e linfoadenopatie mediastiniche.
18F-FDG PET/TC possono
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permettere una precoce e accurata valutazione della risposta alla terapia.
In uno studio del 2005 di Pöppel et al.62 sono
stati trattati 23 pazienti con 90Y, che presentavano malattia epatica non-resecabile e non responder alla chemioterapia o a trattamenti loco-regione; sono stati rivalutati con la 18F-FDG PET/TC
tre mesi dopo il trattamento. In 10 pazienti è stata documentata una marcata riduzione dell’uptake
del 18F-FDG nelle lesioni epatiche, mentre in 3 è
stato osservato un normale uptake in corrispondenza delle lesioni patologiche descritte in precedenza. Questa riduzione dell’uptake è stata parallela con la diminuzione dei livelli sierici dei marcatori tumorali [CEA, Ca19-9, CA 15-3, e marcatori speciali per i tumori neuroendocrini (Cyfra 21-1,
ProGRP, NSE)], che si sono ridotti in 10 pazienti,
raggiungendo livelli normali circa tre mesi dopo il
trattamento con 90Y in 5 pazienti.
È stato recentemente dimostrato che una piccola frazione del 90Y presenta emissione di un positrone; ciò ha aperto nuove frontiere nell’imaging
nella valutazione della distribuzione del 90Y-microsfere nel fegato utilizzando la PET/TC63.
In uno studio del 2010 di Lhommel et al.64 è
stata valutata la fattibilità dell’imaging con emissioni di positroni del 90Y con uno scanner PETCT, seguendo la radioembolizzazione. Lo studio
ha mostrato che le immagini PET/TC del 90Y sono ragionevolmente correlate con le immagini di
base osservate prima del trattamento ottenute
con 18F-FDG, nonostante le differenze nel meccanismo di assorbimento. I primi risultati nella
pratica clinica hanno anche dimostrato una elevata risoluzione, consentendo di valutare la distribuzione della dose assorbita, dimostrando che
la dosimetria correla molto bene con la risposta
del tumore.
In uno studio del 2007 di Szyszko et al.65 è stato valutato il ruolo della 18F-FDG PET/TC confrontandola con i criteri RECIST nella risposta
precoce al trattamento con 90Y in 21 pazienti. Gli
autori hanno dimostrato che la 18F-FDG PET/TC
eseguita dopo 6 settimane dal trattamento ha mostrato un calo del SUV nel 86% dei casi osservati,
mentre la TC ha mostrato una riduzione nelle dimensioni solo nel 13%. In un paziente il miglioramento del quadro osservato alla 18F-FDG PET/TC
è stato così significativo da poter consentire un
down staging e di essere sottoposto a resezione chirurgica.
La 18F-FDG PET/TC risulta quindi un importante bio-marker d’imaging, che presenta un’elevata accuratezza nella valutazione alla risposta al
trattamento radioembolizzante con 90Y.
La 18F-FDG PET/TC ed i pitfalls
nel colangiocarcinoma
I pitfall nella corretta interpretazione delle immagini ottenute con 18F-FDG PET/TC possono essere dovuti a varie cause.
Nella valutazione di lesioni addominali e pelviche l’errata interpretazione della 18F-FDG
PET/TC può essere dovuta alla fisiologica presenza di radiofarmaco dell’intestino e del sistema genitourinario. Gli artefatti possono anche derivare
dalla peristalsi intestinale, dal riempimento della
vescica, o dal movimento respiratorio causando un
disallineamento tra la posizione di una lesione alla PET e la sua localizzazione sulla TC.
Numerose malattie benigne possono causare un
aumentato uptake del 18F-FDG PET/TC non dovute con la presenza del tumore maligno.
Fritscher-Ravens et al.66 hanno osservato alla
18F-FDG PET/TC che i pazienti affetti da adenocarcinomi mucinosi ilari risultavano come falsi negativi; falsa negatività determinata della dispersione dell’attività del 18F-FDG all’interno di una
lesione ad alto contenuto di mucina.
I colangiocarcinomi infiltranti possono risultare falsi negativi alla 18F-FDG PET/TC qualora
l’uptake all’interno del volume tumorale non sia
sufficientemente elevato67,68.
Focolai d’infiammazione “attiva” per diverse
cause possono essere erroneamente interpretati come colangiocarcinoma. L’efficacia della 18F-FDG
PET/TC nella rilevazione di colangiocarcinomi in
pazienti con colangite sclerosante rimane discutibile. Tuttavia, numerosi studi presenti in letteratura hanno segnalato come nonostante ciò la 18FFDG PET/TC presenti elevata sensibilità nella diagnosi di colangiocarcinoma anche in presenza di
colangite sclerosante57,69.
Widjaja et al.70 hanno riscontrato una sensibilità ed una specificità del 100% e 80% studiando 7
pazienti con concomitante diagnosi di colangite
sclerosante primitiva.
Tuttavia, Fevery et al.71, in uno studio del 2005,
hanno riportato che la 18F-FDG PET/TC non è affidabile per la diagnosi di colangiocarcinoma in pazienti con colangite sclerosante primitiva perché
sono stati riscontrati 2 falsi positivi e 1 falso negativo su 10 pazienti osservati.
L’iperglicemia è un altro importante fattore da
considerare sia per l’eventuale coinvolgimento del
pancreas – che può condurre ad un quadro di insufficienza pancreatica i pazienti affetti da colangiocarcinoma – sia all’eventuale presenza di diabete.
Il glucosio presente in eccesso a livello ematico
compete con il 18F-FDG somministrato legandosi
ai trasportatori del glucosio presenti a livello di
membrana cellulare, riducendo così la sensibilità
nel rilevare lesioni maligne72,73.
Inoltre, elevati livelli d’insulina possono alterare la captazione del 18F-FDG, riducendone la captazione a livello delle regioni neoplastiche ed aumentando il trasporto e la captazione a livello del
tessuto muscolare ed adiposo.
La patologia infiammatoria post-chirurgica può
comportare la presenza di focale uptake del 18FFDG, ottenendo dei falsi positivi. Cambiamenti
biomolecolari oltre che morfologici terapia-correlati possono anche complicare l’interpretazione delle immagini. Alterazioni correlate con i trattamen-
A. Notaristefano et al.: La PET/TC con 18F-FDG nella stadiazione, diagnosi e ristadiazione del colangiocarcinoma
Figura 3. Ristadiazione post-chirurgica in paziente sottoposto ad
epatectomia per colangiocarcinoma ilare. La 18F-FDG PET/TC (a)
ha evidenziato uptake radiofarmaco lungo il decorso dei drenaggi biliari da flogosi (pitfall).
ti chirurgici comprendono distorsioni dei piani
anatomici, aderenze, ectasie biliari, formazioni di
fistole.
Artefatti da suture e stent biliari possono portare a ulteriori falsi positivi (figura 3).
IL 18F-FDG può anche accumularsi in siti sottoposti a strumentazione biliare (ERCP), alla presenza di fibrosi retro-peritoneale e alla presenza di
ascessi.
Lesioni trattate con radioterapia o radiofrequenze possono presentare anomalie nell’uptake
del 18F-FDG, conseguenza delle reazioni post-attiniche; un corretto timing consente di ottenere immagini affidabili.
La conoscenza da parte del medico nucleare della rigenerazione cellulare post-trattamento e di
tutti i cambiamenti conseguenti alle terapie consente un’accurata valutazione delle immagini al fine di ridurre le false interpretazioni e le decisioni
che a queste conseguono.
Conclusioni
La 18F-FDG PET/TC migliora i risultati ed incide sul management oncologico del paziente affetto
da colangiocarcinoma; ha mostrato un’elevata sensibilità per la definizione di malattia primitiva sia
intraepatica sia extraepatica; ha mostrato elevata
sensibilità e specificità per il rilevamento di metastasi a distanza e nella valutazione post-terapeutica.
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Dott. Artor Niccoli Asabella
Università Aldo Moro
Istituto di Radiologia
Policlinico
Piazza Giulio Cesare 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
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