Guidare gli altri - Dipartimento di Psicologia
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13.2 Asse II 13.2.1 Lista degli item delle relazioni interpersonali Il paziente sente che tende ripetutamente a… (nei confronti degli altri) Gli altri – incluso il clinico – sentono che il paziente tende ripetutamente a… Temi relazionali 1 Lasciare molto spazio, lasciar fare agli altri Lasciare spazio le proprie cose 2 Guidare poco, evitare di influenzare Guidare gli altri 3 Ammirare, idealizzare 4 Continuare a scusarsi, evitare rimproverare 5 Essere affettuoso in modo invadente 6 Armonizzare, evitare di aggredire 7 Prendersi molta cura, preoccuparsi 8 Imporsi indelicatamente 9 Limitare lo spazio, intromettersi 10 Controllare, fare richieste e pretendere 11 Sminuire, svalutare, mettere gli altri in Confermare gli altri imbarazzo Confermare gli altri di Attribuire la responsabilità Manifestare affetto Manifestare aggressività Prendersi cura Stabilire un contatto Il paziente sente ripetutamente a… che gli altri tendono Gli altri – incluso il clinico – sentono che tendono ripetutamente a… (nei confronti del paziente) 1 Lasciare molto spazio, lasciar fare a lui le proprie cose 2 Guidare poco, evitare di influenzare 3 Ammirare, idealizzare Continuare a scusarsi, evitare 4 rimproverare 5 Essere affettuoso in modo invadente 6 Armonizzare, evitare di aggredire Lasciare spazio 7 Prendersi molta cura, preoccuparsi 8 Imporsi indelicatamente 9 Limitare lo spazio, intromettersi Guidare gli altri di 10 Controllare, fare richieste e pretendere 11 Sminuire, svalutare, mettere gli altri in imbarazzo 12 Accusare e incolpare 13 Ritirare l’affetto 14 Attaccare e danneggiare 15 Trascurare, abbandonare 16 Non considerare, ignorare 17 Rivendicare spazio e indipendenza per se stessi 18 Sfidare e opporsi 19 Vantarsi, mettersi al centro dell’attenzione 20 Negare ogni colpa 21 Perdersi nell’affetto degli altri 22 Non proteggersi a sufficienza, lasciar spazio a conseguenze pericolose 23 Appoggiarsi pesantemente sugli altri, aggrapparsi 24 Farsi coinvolgere eccessivamente dall’altro per labilità dei confini 25 Evitare l’autonomia, ricercare una guida 26 Essere accondiscendente, esitare, rassegnarsi 27 Sminuirsi, svalutarsi 28 Incolparsi 29 Chiudersi, rifuggire l’affetto 30 Proteggersi, soprattutto dagli attacchi, stare in guardia 31 Non appoggiarsi agli altri, contare solo su di sé 32 Isolarsi, escludersi, ritirarsi Attribuire la responsabilità Manifestare affetto Manifestare aggressività Prendersi cura Stabilire un contatto Rivendicare il proprio spazio Conformarsi Mostrarsi sicuri di sé Riconoscere la colpa Accettare l’affetto Proteggersi 13 Ritirare l’affetto 14 Attaccare e danneggiare 15 Trascurare, abbandonare 16 Non considerare, ignorare Dipendere dagli altri Permettere il contatto Rivendicare il proprio spazio Conformarsi 12 Accusare e incolpare Mostrarsi sicuri di sé Riconoscere la colpa Accettare l’affetto Proteggersi Dipendere dagli altri Permettere il contatto 17 Rivendicare spazio e indipendenza per se stessi 18 Sfidare e opporsi 19 Vantarsi, mettersi al centro dell’attenzione 20 Negare ogni colpa 21 Perdersi nell’affetto degli altri Non proteggersi a sufficienza, lasciar 22 spazio a conseguenze pericolose 23 Appoggiarsi pesantemente sugli altri, aggrapparsi 24 Farsi coinvolgere eccessivamente dall’altro per labilità dei confini 25 Evitare l’autonomia, ricercare una guida Essere accondiscendente, esitare, 26 rassegnarsi 27 Sminuirsi, svalutarsi 28 Incolparsi 29 Chiudersi, rifuggire l’affetto 30 Proteggersi, soprattutto dagli attacchi, stare in guardia 31 Non appoggiarsi agli altri, contare solo su di sé 32 Isolarsi, escludersi, ritirarsi 13.2.2 Valutazione dei temi e delle risorse A) Iniziare indicando, nelle colonne destra e sinistra i temi relazionali D) Indicare due formulazioni problematiche nel seguente formato: disfunzionali del paziente. "Il paziente tende [variante disfunzionale], invece di [tema relazionale]". B) Identificare il tema relazionale collegato nella colonna centrale e indicarlo Esempio: "Il paziente tende a svalutare totalmente se stesso invece di nella colonna P (problema) fino ad un massimo di due. enfatizzare in modo appropriato il proprio valore”. C) Identificare il tema relazionale nella colonna centrale. Scegliere un E) Infine indicare nella colonna “R” (Risorse) le competenze relazionali, nel massimo di due temi nella colonna P (tema problematico), scrivendo “1” per il senso di risorse, che il paziente possiede. La formulazione delle risorse è: “Il più importante, e “2” per il secondo in ordine di importanza. paziente ha l’abilità (tema relazionale)”. Varianti disfunzionali: „troppo poco“ P Non lasciare spazio agli altri, Limitare lo spazio trattare con superiorità degli altri, interferire Non prendersi per nulla cura Prendersi poca cura, degli altri, abbandonarli Trascurare gli altri Temi relazionali R Varianti disfunzionali: „troppo“ Lasciare spazio agli altri e permettergli di fare le loro cose Lasciare troppo spazio agli Lasciare che gli altri se la altri sbrighino da soli Mostrare una appropriata preoccupazione per gli altri Essere eccessivamente Essere sempre preoccupati, prendersi preoccupati, prendersi troppa cura degli altri sempre cura degli altri e un giusto prendersi cura Mostrarsi eccessivamente Mostrare di avere indipendente, fare affidamento poco bisogno, di solo su di sé dipendere poco dagli altri Mostrarsi bisognoso, capace di affidarsi, di dipendere dagli altri Mostrarsi eccessivamente Aggrapparsi, bisognoso e dipendente totalmente dagli altri dagli altri Evitare altri sugli Evitare di influenzare gli altri, guidare poco Guidare o insegnare agli altri in modo appropriato (coerentemente col proprio ruolo) Controllare gli altri, Essere eccessivamente pretendete e fare richieste controllante, fare richieste rigide ed eccessive agli altri Opporsi eccessivamente, Opporsi, sfidare gli sfidare eccessivamente altri Conformarsi, essere accondiscendente (coerentemente col proprio ruolo) Essere eccessivamente Sottomettersi accondiscendente completamente, rassegnarsi, arrendersi Cercare sempre negli altri Essere liberi e indipendenti in presenza degli altri Rivendicare troppo spazio Fare tutto in modo e indipendenza per se totalmente indipendente e stessi nel proprio modo Svalutare totalmente, criticare Svalutare e mettere aspramente gli altri in imbarazzo gli altri Stimare e riconoscere gli altri Ammirare e riconoscere in Idealizzare gli altri, modo speciale gli altri sopravvalutare totalmente gli altri Svalutarsi totalmente, negare Svalutarsi, sminuirsi se stessi Mostrare se stessi nella luce migliore, in modo appropriato Darsi troppa importanza Ritirare l’affetto dagli altri per Ritirare l’affetto dagli sempre altri Mostrare affetto agli altri Essere affettuoso in modo Perseguitare gli altri col invedente proprio affetto Scappare quando mostrano affetto Coinvolgersi quando altri mostrano affetto Evitare qualsiasi rimprovero, Evitare i rimproveri, scusare istantaneamente gli scusare gli altri altri. Attribuire in modo appropriato la responsabilità agli altri per le loro colpe Rimproverare subito, Accusare continuamente accusare frequentemente gli altri, protestare sempre gli altri Sviare qualsiasi colpa Accettare in modo appropriato la colpa Accettare rapidamente la Prendere continuamente la colpa colpa per qualsiasi cosa ogni influenza una gli guida Evitare l’indipendenza altri Chiudersi quando gli altri mostrano affetto Sviare rapidamente la colpa gli essere dipendenti Darsi continuamente importanza, mettersi al centro dell’attenzione Coinvolgersi rapidamente Smarrirsi quando gli altri quando gli altri mostrano mostrano effetto affetto Rifuggire dall’aggressività Evitare l’aggressività, armonizzare Mettersi ripetutamente in Fraintendere pericolo, essere trascurare completamente indifeso minacce Mostrare adeguato aggressività e lievi in modo rifiuto e Proteggersi adeguatamente attacchi/minacce dagli Diventare aggressivo, altri rapidamente Minacciare attaccare gli aggressivamente danneggiare gli altri Essere molto vigili paura di attacchi o per Essere constantemente allerta per paura di attacchi Ignorare i confini degli altri, Essere troppo vocini imporsi senza tatto agli altri Stabilire un contatto adeguato con gli altri Essere poco interessato, Non prestare attenzione trascurare facilmente gli agli altri, ignorarli altri Essere totalmente trasparente Avere scarsi confini nei confronti degli altri nel contatto con gli altri Essere aperto al contatto con gli altri in modo adeguato avendo buoni confini Ritirarsi, evitare il contatto Ritirarsi, isolarsi dagli altri, rinunciare 13.3 OPD-2 Checklist del Conflitto Ridotta percezione del conflitto e delle emozioni a scopo difensivo Criteri generali Caratteristiche personali: persone che non percepiscono i conflitti dentro sé stessi e nelle relazioni interpersonali e che hanno difficoltà a percepire e riconoscere i sentimenti ed i bisogni in sé stessi e negli altri. Affetto guida: non c’è un affetto guida a causa di difese eccessive dovute al tentativo di evitare conflitti e affetti sgradevoli. Controtransfert/interazione: il controtransfert si può manifestare sia con pochi affetti (disinteresse, noia), sia con quegli affetti che il paziente tende a omettere o a nascondere, descrivendo gli avvenimenti della sua vita in modo neutrale. Talvolta rabbia per il modo difensivo di presentarsi del paziente. Aree di vita Famiglia di origine Nonostante l’esistenza di condizioni forse difficili, le relazioni sono descritto uniformemente, con un basso livello di affettività, in modo fattuale e poco problematico. Il comportamento dell’individuo è determinato dalle convenzioni. I cambiamenti, per esempio le separazioni, sembrano accadere in un modo pratico e senza contrasti. Società/famiglia Sono enfatizzate la normalità e la funzionalità. I cambiamenti sono riportati come fatti e senza coinvolgimento emotivo. Lavoro Spesso attività molto concrete. La prestazione è importante se si riferisce ad un compito legato ad un lavoro risolvibile in modo pratico. Coinvolgimento occasionale in conflitti interpersonali al lavoro perché non viene data attenzione alle relazioni che implicano emotività. Ambiente Sociale La vita sociale sembra essere trattata in un modo funzionale, per cui le aree emozionali e conflittuali sono evitate. Beni Il trattamento dei beni è funzionale e focalizzato sul piano pratico. Qualche volta relazioni visibilmente più emotive con oggetti materiali che con oggetti viventi (per compensazione) Corpo/sessualità Trattare il corpo come un oggetto, razionale Il corpo deve funzionare come una macchina. Sono difficilmente vissute esperienze corporee sensuali e piacevoli; il “funzionamento” sessuale può essere importante in quanto espressione di normalità. Processi di cambiamento o di invecchiamento sono negati o rinviati all’“officina di riparazione” Malattia La malattia è esperita come un evento legato alla fatalità, senza una gran quota di coinvolgimento affettivo o come un problema che deve essere risolto in modo tecnico All’apparenza spesso una buona compliance per supportare gli “sforzi riparativi” dei medici. Preferenza per trattamenti tecnici. Conflitto legato a fattori stressanti esterni Criteri generali Stress di grado da rilevante a grave (tempo finestra: gli ultimi sei mesi) possono portare ad un disequilibrio nel sistema motivazionale del paziente, che può essere spiegato sufficientemente dalla presenza di una concreta pressione interna o esterna. La probabilità che nasca un conflitto indotto da stress è determinata: (1.) dall’amplificazione della tensione motivazionale interna basata sul conflitto e dalla intensità dello stressor esterno e (2.) dalle risorse disponibili. Il conflitto indotto da un evento stressante si manifesta nel contesto delle antinomie proprie della motivazione umana e da’ forma alla preesistente tensione individuale basata sul conflitto. Il conflitto indotto da un evento stressante ha così un’“apparenza” conflittuale, poichè i pattern motivazionali di base che determinano l‘esperienza interna, anche senza la presenza di un conflitto strutturato, possono svilupparsi in modo disfunzionale (attenzione:occorre individuare una situazione scatenante). Oltre a questo altre tipologie e forme di pattern disfunzionali conflittuali interni possono essere presenti. Queste vulnerabilità connesse con il conflitto possono interagire con le vulnerabilità della struttura e biologiche e, nella maggior parte dei casi, singolarmente o insieme, soddisfano i criteri di un disturbo dell’adattamento in accordo con l’ICD-10. Il conflitto indotto da un evento stressante deve essere distinto dal disturbo posttraumatico da stress (PTSD). Fondamentalmente gli stress possono essere trattati sia con modalità attive che passive. I criteri da adottare per valutare le modalità attive o passive nelle varie aree di vita sono gli stessi che si usano per gli altri conflitti e dipendono dal sistema motivazionale attivato. C1 Individuazione versus dipendenza lndividuazione versus dipendenza Importanza esistenziale della tensione dipendenza/indipendenza nelle relazioni interpersonali. Tensione bipolare tra la ricerca di una relazione intima stretta e di una vicinanza intensa (dipendenza) e lo sforzo per un’indipendenza ben articolata ed una distanza significativa (individuazione). In caso di una polarizzazione accentuata, questo conflitto può avere un’importanza esistenziale nella vita dell’individuo, nel senso di percepire una alternativa drammatica tra il dover-essere-solo e il dover-essere- con-gli-altri. Se la costellazione dell’attaccamento è primariamente dominata dagli sforzi per essere desiderati o da problemi di identità, etc., devono essere presi in considerazione altri conflitti. Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipo: relazioni strette e sicure a (quasi) ogni costo, evitamento di responsabilità ed indipendenza; subordinazione ai desideri ed interessi degli altri significativi; negazione, banalizzazione o razionalizzazione dei conflitti nelle relazioni; percezione di sé caratterizzata da impotenza, debolezza, e dipendenza dagli altri. Affetto guida: paura esistenziale perdita, separazione e solitudine. di Tipo: indipendenza emotiva ed esistenziale eccessiva, lotta costante in tutte le aree della vita per l’autonomia e l’indipendenza; soppressione dei propri bisogni per non appoggiarsi agli altri ed evitare la vicinanza; percezione di sé come persona dotata di grande forza, convinzione di non necessitare di nessuno. Affetto guida: paura esistenziale di vicinanza, di essere soffocato, e di Controtransfert: cura e responsabilità, fondersi. timore di desideri troppo forti di vicinanza e paura di essere soffocati. Controtransfert: difficilmente alcun senso di responsabilità, minimo bisogno di dare cura e protezione, preoccupazione circa il difendersi dai desideri di dipendenza. Aree di vita Famiglia di origine Tendenza a non crescere internamente, con la posizione di “bambino” predominante nella comprensione di sé stessi e nelle relazioni reali Prolungata genitori permanenza in casa Vigoroso allontanamento dalla famiglia, spesso accompagnato da conflitti o da una rottura radicale, rifiuto di recitare il ruolo di figlio/figlia dei Lasciare la famiglia prematuramente Rifiuto di adottare la posizione del Mantenimento del contesto familiare bambino, sentirsi adulti molto presto anche a costo di grandi svantaggi per sé Lottare contro o ignorare le tradizioni e stessi regole familiari Oscillazione tra giudizi positivi e negativi delle figure relazionali primarie Famiglia/società posizione subordinata volontaria Marcata indipendenza nelle relazioni Rinuncia ad un modellamento delle intime relazioni intime attivo e guidato Essere il partner dominante nella dall’interesse personale, lasciare le gestione della coppia responsabilità al partner Alto livello di conflittualità dovuto alle Prevenzione o negazione di possibili tendenze ambivalenti nelle relazioni con i sviluppi divergenti dei partner partner Armonizzazione delle differenze, Enfasi sulle differenze e sui conflitti banalizzazione dei conflitti Crescita autonoma indipendente e Evitamento dei cambiamenti verso anche a spese del partner l’indipendenza lavoro/vita professionale Preferenza per compiti subordinati e Lotta per costruirsi nicchie condivisi, evitamento di responsabilità e di professionali. Sforzi per spazi posizioni di autorità. professionali che offrano un largo grado di autonomia, senza la necessità di molta Competizione e promozioni lavorative cooperazione con gli altri. subordinate al desiderio di mantenere le relazioni esistenti Tendenza a mantenere le proprie responsabilità personali e la propria La solidarietà tra colleghi e con i membri indipendenza , la carriera professionale o della medesima organizzazione ha un successo economico sono secondari significato rilevante Preferenza per la realizzazione dei Permanere nello stesso luogo di lavoro compiti professionali entro un contesto di per un tempo molto lungo indipendenza Mantenere lo stesso posto di lavoro anche Tendenza a farsi coinvolgere in conflitti in tempi di crisi, spesso accettando con colleghi e superiori, problemi a svantaggi, continuare a lavorare anche lavorare in gruppo quando la salute è indebolita Tendenza a frequenti cambiamenti di lavoro o di professione Beni e soldi Le relazioni sono più importanti degli Puntare ad una situazione finanziaria interessi economici sicura come base per l’indipendenza Tendenza a utilizzare i beni materiali per Evitare responsabilità finanziarie creare o mantenere relazioni Dare troppa enfasi ai propri Tendenza a evitare o negare l’esistenza di possedimenti per creare distanze interessi materiali quando questi potrebbero I beni materiali vengono usati per incidere sulle relazioni rendersi indipendenti e sganciarsi dalle Atti di generosità o caritatevoli per creare relazioni o mettere al sicuro le relazioni “Non avere niente” come l’ideale di Rinuncia ai beni quando essi minacciano totale indipendenza le relazioni Contesto sociale Cercare un’appartenenza a gruppi diversi Tendenza ad evitare di percepirsi come rispetto a relazioni individuali appartenente a un gruppo Gravitare verso gruppi con un forte senso Tendenza verso il cambiamento e verso d’appartenenza ed un’ideologia comune contatti sociali a breve termine Sforzo per essere integrato nel gruppo, il Tendenza ad ignorare o svalutare gli senso di appartenenza è importante impegni sociali Coinvolgimento nell’organizzazione e Preferenza per modi di vedere il mondo nella gestione di questi gruppi nell’interesse ed ideologie che valorizzano un ideale di del gruppo e per la coesione dello stesso indipendenza Corpo/sessualità I bisogni corporei sono subordinati alla I bisogni corporei e i limiti fisici sono relazione ed al suo mantenimento ignorati al fine di evitare dipendenza e vicinanza I bisogni corporei ed i limiti fisici sono considerati nella prospettiva di dare rilievo e Le prestazioni fisiche sono sviluppate di favorire la vicinanza con le figure di e coltivate per ottenere autonomia e riferimento indipendenza La sessualità vicinanza è usata per ottenere Tendenza ad escludere dalla consapevolezza le limitazioni fisiche ed il declino nelle prestazioni, tendenza eccessiva ad apparire sempre giovani Repressione dei bisogni sessuali o tentativo di viverli evitando il rischio di e vicinanza o di sviluppare attaccamento Malattia La malattia rende possibile dare spazio ai La malattia costituisce una minaccia bisogni di dipendenza e legittima gli sforzi all’indipendenza per la dipendenza Tentativi di ignorare i sintomi e le Rispetto alle cure mediche il paziente si conseguenze della malattia sottopone alle terapie passivamente Tendenza a mantenere la propria indipendenza anche durante il Visite frequenti dal dottore, rimanendo trattamento fedele allo stesso medico per anni (pazienti “fiduciosi”) Tendenza al rifiuto dei programmi di trattamento prescritti, cattiva compliance Tende a continuare il trattamento rimanendo malato La relazione medico-paziente è limitata alle cose pratiche ed è distante, Tendenza a rendere intima la relazione è frequente il cambio di medici per medico-paziente evitare l’attaccamento C2 Sottomissione versus controllo Sottomissione versus controllo La motivazione centrale è di controllare o di sottomettersi all’altro. Sottomissione e controllo sono gli estremi non adattativi sul continuum di “lasciare che gli altri ti guidino ” o di “guidare gli altri” Le esperienze di potere e/o impotenza influenzano in modo particolare la percezione individuale del proprio valore, perciò bisogna porre una particolare attenzione a differenziare i conflitti di questo tipo dai conflitti che riguardano, in senso specifico, il valore che ci si attribuisce (autostima) Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipo: Sottomissione passivo-aggressiva Tipo: Lotta aggressiva per il potere Affetto guida: Rabbia impotente, Affetto guida: Aggressività desiderio di sottomissione, paura, provocatoria, brama di potere, rabbia vergogna e collera, fastidio Controtransfert/interazione: Controtransfert: Lotta per il potere Comportamento aggressivo latente e accompagnata dalla paura di essere sentimenti di irritazione associati ad un condizionati comportamento sottomesso Aree di vita Famiglia di origine Imposizione di rigidi ruoli Sottomissione alle tradizioni familiari Accettazione di gerarchicamente relazioni transgenerazionali strutturate Esercizio di potere razionalizzato e giustificato dalla necessità di educare Responsabilità e doveri regolano Tensioni trasversali alle generazioni, rigidamente le relazioni, spesso di le relazioni possono essere generazione in generazione radicalmente interrotte, rabbia Accettazione senza alternativa di ruoli Ridotta capacità di equilibrare gli predefiniti interessi tra i membri della famiglia Assenza di qualsiasi senso di ribellione Una difficile sottomissione adeguataè Famiglia/società Incapacità di dire “no” Indipendenza espressa attraverso una aggressività provocatoria Le proprie opinioni o desideri sono subordinati a quelli degli altri I pareri degli altri, differenti dalle proprie idee, danno luogo a sentimenti “Coloro che decidono” nella famiglia di intrusione dall’esterno sono a loro volta obbligati a sottostare a ruoli rigidi, nel senso di “occhio per Il comportamento appare occhio” particolarmente dominante, teso a dare regole, spesso interferente con la Resistenza passiva indirettamente, libertà degli altri e manifestarsi come attraverso la procrastinazione, la perdita una costante attitudine a mostrare di di tempo, l’ostinazione “saper tutto” L’incapacità di contraddire può apparire Incapacità a riflettere sui propri ruoli come un sacrificio per la famiglia Questo tipo di tirannia può apparire come un darsi eccessivamente da fare per la famiglia/società Lavoro/vita professionale Le posizioni subordinate vengono Lottano per posizioni di comando o mantenute anche se vi sono opportunità posizioni che offrono grande di promozione autonomia Ciò che viene loro richiesto in ambito il proprio giudizio e stile di comando lavorativo è sabotato passivamente è la misura di tutte le cose Danno l’impressione di fornire ridotte Il criticismo costruttivo o i consigli prestazioni lavorative dagli altri sono interpretati come attacchi Posizione di “eterno numero due”: un’opzione possibile nella modalità mista, Il bisogno di potere porta ad ma prevalentemente in quella passiva enfatizzare oltre misura il lavoro, la prestazione, la professione L’ambizione può indurre un atteggiamento conflittuale Contesto sociale Occupano una posizione alquanto Essere membri di gruppi sociali, subordinata nel quartiere, nella amicali e di associazioni, serve ad comunità, nelle associazioni e nei gruppi esercitare potere ed influenza di amici Un impegno apparentemente Sottomissione ubbidiente o acritica a disinteressato può diventare lotta per sistemi di pensiero collegati a ideologie, il potere quando sorgono divergenze religioni o ad orientamenti politici d’opinione, nuove elezioni o liti con coloro che succedono a loro nelle Tendenza a subire l’umiliazione di posizioni occupate precedentemente essere sottomesso La perdita di potere è esperita come minaccia Beni L’apparente prontezza a donare Beni e denaro sono importanti nasconde la grande importanza strumenti di potere attribuita ai beni e al denaro Persone più deboli economicamente La prontezza a dare ed l’atteggiamento possono essere sopraffatte senza del non chiedere è neutralizzata da un pensarci troppo. “nucleo di possesso” ben difeso, massicciamente investito emozionalmente Corpo /sessualità Il corpo è esperito come un oggetto, Il corpo è usato come uno alle cui richieste e bisogni è necessario strumento per le lotte individuali sottomettersi finalizzate al potere Il mantenimento della salute e le I limiti corporei (una debolezza regole suggerite dai medici devono propria) sono ignorati essere seguite alla lettera Le qualità fisiche e la cura della Sentimento di impotenza verso segnali propria immagine sono usate come incontrollabili del corpo dimostrazione di potere La postura del corpo può esprimere Fantasie di dominare il corpo non-verbalmente sottomissione Sessualità usata come Sottomissione alle richieste sessuali strumento di potere. degli altri o rifiuto inconscio uno Malattia La malattia è vista come un destino Lottare contro la malattia “ad ogni che si deve subire costo” Nella relazione prevale l’obbedienza medico-paziente, Stile di comportamento attivo nei confronti della malattia fino alla ostinazione, accompagnato da Sabotaggio passivo delle disposizioni inflessibilità o difficoltà ad accettare mediche e di ciò che è stato accettati recidive e ricadute Sofferenza passiva-aggressiva come La relazione medico-paziente implica stile di comportamento in caso di discussioni a sfondo controllante malattie gravi Lo stile di comportamento nelle malattie gravi consiste in una reazione provocatoria contro la perdita del controllo sulle situazioni C3 Accudimento versus autarchia Accudimento versus autarchia Quando è presente la capacità di stabilire relazioni, i desideri di accudimento e di sicurezza, o le difese nei confronti di questi desideri, caratterizzano le relazioni e l’esperienza individuale di esse. Questo si realizza o attraverso lo sfruttamento degli altri ed un comportamento dipendente e richiedente (modalità passiva) oppure attraverso un’attitudine fondamentale a non richiedere che tuttavia implica una preoccupazione “altruistica” ed una tendenza ad accudire gli altri (modalità attiva). Questa configurazione si riferisce al bisogno fondamentale degli individui di ottenere qualcosa rispetto al non necessitare di alcuna cura. Si fa riferimento quì a come gestire la dipendenza/indipendenza “nella relazione” e non ai problemi di accedere o difendersi “dalla relazione” Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipo: aggrappante, richiedente Tipo: Rinuncia al chiedere al fine di “trattare Affetto guida: Tristezza, depressione l’altro giustamente” accompagnata dalla paura di perdere Affetto guida: Essere dispiaciuti per le altre l’altro, sentimenti di invidia persone, depressione latente, sentimenti di Controtransfert/interazione: invidia Aggrapparsi, ricattare, preoccuparsi, Controtransfert: "Trattare giustamente gli sfruttare ed irritarsi altri”, non essere un peso, “brama latente”, empatia, tristezza Aree di vita Famiglia di origine La dipendenza dall’accudimento va Andarsene forzatamente dalla famiglia di oltre i limiti generazionali origine (abbandonare il nido) Il gruppo famigliare sta insieme per Accudimento attivo verso la famiglia come lunghi periodi, spesso eccessivamente una possibilità di continuare inconsciamente coeso una relazione in cui uno è accudito Famiglia/società “Aggrapparsi a” e desiderio di essere Autosufficienza e tendenza al sacrificio, accuditi augurarsi che “questo un giorno sarà ripagato ” Relazioni strette, richiedenti (“sempre insieme”) Relazioni strette (“Sono sempre qui per l’altro”) Le fantasie di separazione provocano paura e sconforto Tendenza a difendersi dal ”aver bisogno” cambiando frequentemente relazioni (“L’altro dipende da me”). Lavoro Cercare situazioni lavorative che diano Impiegati insostituibili, disposti al sacrificio, supporto e sicurezza capaci, ma che si aspettano incessante benevolenza Le opportunità lavorative e l’ ascesa sociale possono essere esperite come Possono rischiare di mettere in pericolo la privazione di supporto, generare rifiuti loro salute abusando delle loro forze provocatori o sentimenti di sconforto La perdita o la minaccia di perdere il lavoro o di non avere riconoscimenti portano alla depressione Beni Sentire di “possedere” le cose da’ una La manifesta generosità implica una sensazione di essere accuditi considerevole (anche materiali) responsabilità degli altri Tendenza a non cedere le proprie cose A causa dell’altruismo i beni possono essere a notevole rischio Contesto sociale Solo pochi, ma estremamente strette Le relazioni servono all’accudimento degli relazioni sociali altri, ma non creano amicizie autentiche Le altre persone li esperiscono come Gli altri, comunque, non si sentono coinvolti, richiedenti e rivendicativi ma tendono a manifestare comportamenti di sfruttamento e svalutazione Corpo/sessualità Il corpo richiede continue cure ed è Il corpo non è riconosciuto rispetto ai suoi causa di una costante preoccupazione segnali e ai suoi limiti, ci si aspetta che “funzioni” In realtà, comunque, il corpo riceve Il corpo però può anche divenire un oggetto poco in termini di vero accudimento di cura, e, come ogni altra cosa, essere La sessualità è un modo per essere accudito attivamente accuditi; questo include la “fame di sesso” La sessualità rappresenta il pericolo di “dare se stesso”, include, tuttavia, la segreta possibilità di un attaccamento Malattia Malattie ed incidenti “perfino più” accudimento richiedono Le offerte di aiuto sono per lo più rifiutate, manca un comportamento adeguatamente regressivo I curanti esperiscono l’atteggiamento passiva come difficile da gestire e che Il soffrire autorizza il lamentarsi ed il provoca rabbia richiedere L’accudimento realmente ricevuto è spesso “non sufficentemente buono” C4 Conflitto di autostima Conflitto di austima Ogni essere umano desidera che i suoi sentimenti di autostima siano soddisfatti e riconosciuti (valorizzazione di sé vs valorizzazione dell’oggetto). Un conflitto di autostima è presente quando gli sforzi per ottenere il riconoscimento da parte degli altri e di sé stesso della propria stima di sé appaiono eccessivi e non efficaci, sono risultati insufficienti nel passato e/o attualmente, o appaiono fallimentari. Problemi narcisistici fanno parte di ogni altro tipo di conflitto, ma ciò che viene qui considerato è il coinvolgimento di base del sistema motivazionale narcisistico (“ipertono narcisistico”). Per quanto riguarda l’autostima, come per tutti i conflitti, deve essere presupposta la capacità di una sufficiente autoregolazione (nell’asse struttura) perché si possa parlare di un conflitto su base motivazionale scatenato da eventi specifici. Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipologia: Un immagine di un sé come Tipologia: Forte sicurezza di sé nei qualcuno che vale meno degli altri confronti degli altri Affetto guida: senso chiaramente evidente di vergogna Affetto guida: rabbia narcisistica Controtransfert/interazione:nel transfert, ammirazione idealizzante. Nel controtransfert sentimenti di bisogno di affermarsi (con un evidente percezione subliminale di essere svalutati) o di imporsi Controtransfert/interazione: Nell’interazione, il terapeuta è spesso contestato, fino al punto di essere svalutato ed insultato. Nel controtransfert appaiono impulsi a giustificarsi, seguiti da irritazione e anche dalla tendenza ad imporsi. Aree di vita Famiglia d’origine Perdurante mito di un fallimento Idealizzazione della famiglia di origine, persistente, nonostante gli sforzi idealizzazione della propria storia di vita Svalutazione di sé stessi una famiglia sopravvalutata rispetto ad Banalizzazione fino alla negazione della storia familiare (probabilmente considerata disonorevole e fonte di vergogna) Famiglia/società Le relazioni sono spesso consolidate Le relazioni servono a stabilizzare il sulla base di un comune interesse a sentimento di autostima (oggetto sé), viene ammirato oppure il partner è reagire ad umiliazioni e offese meritevole di ammirazione Sentirsi esclusi dagli altri che La costante svalutazione del partner sembrano cavarsela meglio e avere più serve a dare importa il proprio profilo successo Lavoro Il lavoro e l’impegno hanno lo scopo di Sovrastima della propria posizione e supplire alle offese ed ai danni ricevuti delle proprie prestazioni Aumentata tendenza a sentirsi offeso La negazione delle proprie carenze e quando gli sforzi non sono notati o dei problemi che insorgono causa ignorati problemi sul posto di lavoro Rifiutare una prestazione (“non ce la farò”) enfatizzando la propria incompetenza, o incapacità Contesto sociale I contatti sociali avvengono Sono ricercati e valorizzati contatti con preferibilmente con persone che sono persone celebri o personalità ben percepite come svantaggiate conosciute per incrementare la fiducia in sé stessi Tendenza al ritiro rassegnato di fronte alle richieste sociali Cercare in tutti i modi di tenersi lontani da presunti “fallimenti” Beni I beni accumulati compensano un I beni ed il insufficiente o mancante sentimento di all’affermazione del valore (“beni come segno di (“feticci di ricchezza”) approvazione e conferma”) denaro servono proprio valore Corpo/sessualità Il proprio corpo è considerato scadente Forte tendenza a far apparire il proprio corpo come giovane, bello ed attraente, Tendenza a trascurare il proprio corpo per compensare dei punti deboli percepiti (“Il corpo ottiene ciò che merita”) Oppure tentativi vani di correggere e a volte reali; diverse parti del corpo l’invecchiamento problemi con Essere convinti di mancare di attrattiva Fantasie di invulnerabilità corporea sessuale Sopravvalutazione della propria potenza e attrattiva sessuale come sostegno per l’autostima Malattia La malattia spesso conferma le carenze Le malattie possono minacciare percepite dal paziente sentimento di autostima il Le malattie o gli incidenti scatenano Anche malattie di poca importanza fantasie di essere stati danneggiati da possono portare al crollo del sentimento altri (ad esempio i medici) di autostima Queste fantasie frequentemente In certi casi è possibile lo scompenso innescano desideri di risarcimento alla modalità passiva Talvolta eccessiva rassegnazione Tendenza ad affrontare la malattia tramite negazioni e banalizzazioni In entrambe le modalità i sintomi possono determinare la perdità dell’autostima, ma anche avere un effetto stabilizzante del tipo “senza sintomi sarei perfetto”. Questo è sproporzionato alla loro effettiva gravità clinica. C5 Conflitto di colpa Conflitto di colpa Il conflitto di colpa riguarda l’attribuzione della colpa o a sé o agli altri, al di là di ogni ragionevole grado di responsabilità. Un prerequisito è la capacità di sentire la colpa. I pazienti si sentono istintivamente responsabili per le difficoltà che insorgono, accettano la colpa, indietreggiano a favore degli altri e tendono a colpevolizzarsi. La colpa è compensata da una punizione auto-imposta. Oppure i pazienti rivolgono la colpa verso l’esterno e colpevolizzano gli altri, per cui i sentimenti di colpa sono spostati sugli altri. Ne consegue l’assenza di disponbilità ad accettare perfino una parte della colpa. Qui le motivazioni non implicano il bisogno di accudimento o il mantenimento dell’autostima, ma di colpevolizzare sé o di colpevolizzare gli altri quando emergono i conflitti di coscienza. Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipologia: Tendenza alla Tipologia: Tendenza ad accusare: la colpa è colpevolizzazione di sé, a sacrificarsi, ad sempre attribuita agli altri, comportamento accettare le colpe di altri egoistico Affetto guida: Tristezza, depressione, Affetto guida: Irritazione, colpa colpa Interazione/Controtransfert: Interazione/Controtransfert: Incriminazione degli altri (“Sono contrastare i sentimenti di colpa, colpevoli”), rifiuto, rabbia compassione, attenzione e prudenza loro i Aree di vita Famiglia di origine Attribuirsi la colpa famiglia per i problemi in La famiglia di origine ed i familiari più stretti sono ritenuti responsabili dei problemi Sacrifici frequenti in favore degli altri Nessuna propensione ad accettare persino membri della famiglia una parte della colpa. Gli altri sono giustificati mentre c’è la La famiglia di origine ed i conflitti tendenza ad accusare se stessi generazionali sono spesso giudicati e presentati in modo da giustificare il paziente Famiglia/società Tendenza ad accettare la colpa e a Tentare di attribuire la colpa in primo luogo scusarsi con il proprio compagno e con i al proprio compagno o ai figli così da figli difendersi dai propri sentimenti di colpa Accusarsi e provocare situazioni nelle Le azioni negative e i comportamenti dei quali apparire automaticamente familiari sono “collezionate” e tirate fuori in colpevole ogni occasione Tendenza a essere atteggiamento umile sottomessi e Lavoro Si preferisce essere “il numero due”; sono evitate le posizioni di comando Il comando e le posizioni di potere sono Successi professionali o promozioni accettate in modo del tutto naturale portano non raramente a sentimenti di Tentativo di non assumersi la responsabilità colpa per i propri errori L’elogio ed il riconoscimento sono sentiti come sgradevoli I privilegi sono considerati una conferma I propri errori sono ammessi E possibile un comportamento scorretto “prematuramente”; la colpa degli altri è verso gli altri a cui vengono attribuite le “prematuramente” accettata responsabilità Se le proprie prestazioni diminuiscono Le proprie mancanze ed errori sono attribuiti questo è sempre colpa delle proprie alle cattive condizioni lavorative o ad errori di mancanze altri (“la colpa non è mia”) Contesto sociale Anche in campo sociale la colpa è Un contesto sociale accettata velocemente attribuire le colpe Preferenza di gruppi “liberarsi” dalla colpa sociali è necessario per dove Naturale accettazione dei vantaggi sociali, sino a comportamenti impropri, ai limiti della legalità Beni Per quanto riguarda i beni materiali, il Un comportamento utilitaristico, teso al “dare e l’avere” sono molto conflittuali possesso, è percepito come giustificato (“questo è mio diritto”) I sentimenti di colpa scatenati da ciò che viene loro donato devono essere Ricevere doni ed elogi è considerato una immediatamente compensati questione di ordinaria amministrazione ricambiando i doni Tendenza a sentirsi sempre svantaggiato o "Carinerie" verso gli altri e regali imbrogliati assicurano che il soggettivo “rendiconto della colpa” sia tenuto basso Corpo/sessualità L’ occuparsi del proprio corpo e dei Il corpo può essere sfruttato ma la suoi bisogni e la gestione della sessualità responsabilità e la colpa sono attribuite agli sono resi problematici dalla colpa altri Di conseguenza i fondamentali bisogni La sessualità è vissuta “senza colpa”, fino a del corpo sono trascurati, così come la comportamenti incauti cura della propria salute Malattia La malattia è accettata con umiltà La malattia è sopportata con difficoltà Obbedienza fino alla sottomissione Costante insoddisfazione ed attribuzione di nella relazione medico- paziente colpa verso le persone e le istituzioni coinvolte nel trattamento della malattia Pazienti “facili da trattare“ Tendenza ad un comportamento conflittuale e difficile, senza il riconoscimento del proprio ruolo e delle proprie responsabilità C6 Conflitto edipico Conflitto edipico La motivazione principale è quella di rendere se stessi attraenti e desiderabili per le altre persone, in modo da ottenere la loro speciale attenzione e riconoscimento rispetto a tutti gli altri e modellare il rapporto con modalità erotico-affettuose, così da essere rassicurati sulla propria mascolinità o femminilità. Questo è in relazione alla identificazione con i ruoli parentali genere-specifici e, conseguentemente, dall’ l’assunzione di questi ruoli. La costellazione conflittuale edipica descrive le polarità non adattive lungo lo spettro che va del voler essere qualcuno rispetto al tenersi in disparte, dall’essere in grado di competere rispetto all’essere in grado di arrendersi, dal essere in grado di godere il piacere del corpo rispetto al doverlo sacrificare. Non si tratta quindi di un disordine sessuale primitivo: il conflitto edipico deve essere descritto, in particolare, a partire dai conflitti di autostima, di colpa, e d’identità. Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Tipologia: Stare in disparte, porsi come Tipologia: Essere al centro indifesi, non attraenti ed asessuati dell’attenzione con una modalità fallicoisterica Affetto principale: vuoti conflittospecifici nella comunicazione (senso di Affetto principale: Emozioni fortemente mancanza di affetti adeguati), timidezza alternanti, in parte drammatiche, basata sulla vergogna, paura erotizzazione/sessualizzazione, rivalità (spudoratezza, aggressività) Interazione/Controtransfert: Interazione/Controtransfert: Assenza dell’erotismo/sessualità Attrazione alternata a repulsione; nell’affetto, nella percezione e erotizzazione, sessualizzazione, delusione nell’interazione; relazione poco rabbiosa interessante, noiosa Aree di vita Famiglia d’origine Nonostante l’apparenza di una Profonda, a momenti inconscia, difesa relazione primaria spesso idealizzata , la contro gli attaccamenti, specialmente storia familiare appare grigia e priva di verso il genitore del sesso opposto vita Ruolo del “favorito” di mamma/papà Le relazioni sono idealizzate e de- che spesso permanr in età adulta erotizzate I conflitti e le rivalità sono negate Presenza timoroso di un tradizionalismo In entrambe le modalità vi è un forte legame con la famiglia di origine. Famiglia/società Relazioni stabili che sono Ottenere attenzione e riconoscimento primariamente di protezione e sicurezza ad ogni costo Le rivalità e le esperienze sessuali- Comportamento sessuale teatraleerotiche appaiono represse e di un emozionale o contraddittorio (sedurre e grigiore senza vita bloccare) Spesso scelta di compagni più vecchi Scelta del partner per lo più modellata sugli oggetti primari Le crisi possono insorgere in seguito ai cambiamenti di ruolo richiesti I compagni dall’invecchiamento del partner deludenti dunque spesso sono Lavoro Rapporti di lavoro non appariscenti, in Frequente mancanza di competenze parte “buoni”, per lo più evitamento della professionali e di prestazioni costanti competizione Tendenza eccessiva a competere Tendenza a cercare posizioni alquanto usando la sessualizzazione piuttosto che subordinate le competenze (essere ingaggiati in “rivalità falliche”) Le proprie prestazioni e le competenze interpersonali sono minimizzate A volte successi reali, ma posizioni lavorative frequentemente al di sotto delle capacità e frequenti cambiamenti di lavoro Contesto sociale Preferenza di relazioni stabili, non appariscenti, mentre è evitato il momento competitivo e d’apprezzamento della sessualità I gruppi sociali, le associazioni, e gli amici servono a mettere se stessi al centro dell’attenzione, tramite una varietà di veloci cambiamenti (“uomo di mondo”/”regina della notte”,"sbruffone”) Evitamento di relazioni sociali che enfatizzano i ruoli di genere e la Le relazioni sono spesso giudicate competizione (“mettere la coda tra le molto più intime di quanto realmente gambe”) siano Difficilmente qualcuno ha una memoria Rivalità fino al punto di distruggere le prolungata di tali persone benchè non relazioni di altri siano propriamente mal viste Beni I beni possono servire come un I beni servono ad essere il centro silenzioso e inconscio sostituto per dell’attenzione, a competere, e ad l’attrattiva, l’abilità sessuale o la ottenere riconoscimento (una casa, competitività un’auto particolarmente impressionanti) Corpo/sessualità La corporeità ottiene poca attenzione, La corporeità riceve molta attenzione tuttavia la cura del corpo non è negata Il corpo diventa il mezzo Il corpo appare piuttosto neutrale e eccessivamente privilegiato per non attraente, è occultato o nascosto esprimere attrattiva, rivalità, e riconoscimento ed è utilizzato a questo Aree erotiche sono omesse o evitate scopo Nel caso estremo disinteresse sessuale Nel caso estremo interesse sessuale Riduzione della minaccia edipica e di eccessivo misure di neutralizzazione in età La perdita di attrattiva, per esempio in avanzata età avanzata, è una minaccia Malattia Offre un’opportunità inconscia ottenere attenzione e riconoscimento di Le malattie possono essere usate per ottenere attenzione e cure amorose Nella loro malattia, queste persone Il percorso di cura non è mai in grado appaiono come stanche e pseudo- di soddisfare questi bisogni regredite Si devono cercare sempre i nuovi La malattia serve come silente esperti (“autorità eminenti”) sostituto per il riconoscimento e/o la soddisfazione sessuale; possibili sforzi per procedure terapeutiche C7 Conflitto d’identità Conflitto d’identità Modalità passiva Modalità attiva Criteri generali Un sentimento di mancanza d’identità è Tendenza generale: mascheramento costante o costantemente riaffiorante attivo delle insicurezze relative alla propria identità Le strategie di comportamento consistonoconsisconsistono prevalentemente, nella banalizzazione, nella razionalizzazione e nel diniego di ciò che può mettere in crisi la propria identità Tendenza a ricorrere alla compensazione e all’evitamento di ciò che può mettere in crisi la propria identità (per esempio la costruzione di una saga familiare, di una genealogia fantasticata o l’assunzione di identità prese in prestito) Nei casi estremi sentimento di una totale mancanza d’identità Sentimento di base predominante: la preoccupazione e la paura che il proprio sistema identitario possa essere Tendenza ad evitare le situazioni di vita minacciato che lo mettano a confronto con le insicurezze relativa alla propria identità Aree di vita Famiglia d’origine La famiglia d’origine viene descritta Tendenza generale a mascherare le come incolore o monotona oppure contraddizioni della famiglia tramite visibilmente disgregata. costruzioni attive. Nella famiglia sono pochi i personaggi il La storia della famiglia d’origine cui ruolo appaia tanto significativo e contiene idealizzazioni e racconti fittizi attraente da favorire una identificazione Quando la famiglia di origine è accettabile. percepita come povera o umiliata Le persone della famiglia sono descritte compare il desiderio inconscio di come dotate di identità poco chiare o separarsi e di ricominciare da capo contraddittorie. Famiglia/società Sono evitati partner con definite e ammirevoli caratteristiche . La discrepanza sarebbe difficile da tollerare e sarebbe un ricordo costante della propria identità insicura. C’è una ricerca attiva di compagni, di relazioni e famiglie che possano offrire identità e supporto. Nel migliore dei casi sono trovate soluzioni stabili tramite l’adozione di ruoli Se il paziente tuttavia trova un adeguati nel nuovo gruppo familiare. compagno con un’identità stabile, spesso L’adozione forzata o esagerata della tende ad annullare la propria identità a nuova identità familiare può anche favore di quella dell’altro portare ad adattamenti deficitari. Lavoro Nei racconti che riguardano i percorsi La vita professionale è al servizio della formativi e le prestazioni spesso questi costruzione di un’ identità (“al lavoro24 pazienti appaiono contraddittori. ore su 24”). Nella maggior parte dei casi, la Il comportamento sul lavoro e le mancanza di una costanza interna e di prestazioni perciò spesso appaiono sicurezza del proprio ruolo limitano le problematici e caratterizzati da possibilità di successo fanatismo. La loro immagine professionale talvolta L'attenzione verso le necessità pratiche appare falsa (truccata) o incostante. e concrete è subordinata alla relazione con se stessi e alla costruzione della Si mettono alla prova in molti ruoli e propri identità. posizioni. Beni e denaro Situazioni patrimoniali preesistenti I beni servono essenzialmente a possono servire a compensare l’assenza mantenere la propria identità e sono del senso di sicurezza (avere invece di ricercati per questa funzione. essere). Talvolta questi pazienti non sanno cosa fare con il denaro che guadagnano (“non fa per me”) Contesto sociale Queste persone appaiono Ricercano e mantengono l’appartenenza camaleontiche nel loro ambiente sociale, a gruppi in quanto essa fornisce loro un tuttavia si dimostrano spesso come senso di identità (“Noi artisti”). povere di identità (“prive di colore”). Questi pazienti possono quindi essere Mancano di un profilo indipendente notati poichè esasperano queste identità necessario per ottenere il riconoscimento di ruolo fino a diventare caricaturali. sociale. Facilmente a causa di ciò non godono del rispetto da parte della società. Evitano quei contesti sociali nei quali si potrebbero sentire esposti. Corpo/sessualità E’ frequente un atteggiamento di Lo stile enfatizzato con cui questi indifferenza nei confronti della cura del pazienti si occupano del loro corpo corpo. rispecchia il bisogno di darsi un’identità. Il modo in cui l’abbigliamento è usato I giudizi degli altri relativamente alla per esprimere la propria personalità è prestanza fisica sono usati per avere una limitato e non costante. stabilità rispetto, per esempio, alla propria identità sessuale. Talvolta, sono presenti variazioni rapide e improvvise riguardanti l’aspetto L’abbigliamento fornisce un senso di esteriore (“il bisogno di seguire della valore all’identità e serve per nascondere moda”) l’insicurezza.(“I vestiti nuovi dell’imperatore”). Anche una trasandatezza studiata nell’abbigliamento può dare un senso di identità. La scelta limitata e la fissazione sono caratteristiche. ne Malattia Nei casi di malattia grave, a causa Emerge una tendenza ad assumere della loro passività, la scoperta e attivamente ed a modellare il ruolo di l’accettazione di un nuovo ruolo, quello malato di malato, diventa molto difficile. Nel momento in cui diventano “malati” I pazienti evitano il confronto: la assumono definitivamente questo ruolo. maggioranza di loro è impotente e L’intera presentazione di sé si condensa passivamente-obbediente. nel fatto di essere malati. All’altro estremo vi è il rifiuto del ruolo di malato, perché non si concilia con le idee riguardanti la propria identità (“non sono uno che prende questa malattia”). I pazienti sono quindi a rischio non solo per il pericolo di cronicizzarsi, ma anche per le conseguenze della negazione della malattia. 13.4 OPD-2 Checklist della struttura 14.4.1.1 Capacità cognitiva: percezione di sé O P D 2 Elevato livello di integrazione 1.1 Rifl ess ion e sul Sé 1.2 Diff ere nzi azi one affe ttiv a 1.3 Il paziente ha la capacità di indirizzare la propria osservazione verso se stesso ed il proprio mondo interno. E’ capace di percepire, realisticamente, quale tipo di persona egli sia, quello che accade dentro di sé e di trovare i termini per esprimerlo verbalmente. I sentimenti possono essere percepiti in modo differenziato, nonostante i limiti dovuti ai conflitti. Vi è un buon controllo del proprio comportamento. Il paziente vive in modo predominante sentimenti positivi come gioia, curiosità, ed orgoglio. I sentimenti negativi come paura, disprezzo, rabbia, disgusto, tristezza, colpa e vergogna sono molto variabili. Moderato livello di integrazione Basso livello di integrazione Nonintegrazione Il paziente ha scarso interesse a riflettere su se stesso. L’autoriflessione è indirizzata, soprattutto al sé che agisce (quello che il paziente ha detto e ha fatto); la rappresentazione di sé appare grossolana. Ha difficoltà a trovare I termini appropriati per descrivere se stesso. Un’autopercezione riflessiva è difficile; anche se supportato, il paziente non riesce a tracciare un’ immagine coerente di sé e del suo mondo interno; aspetti conflittuali di sé si confondono. Non vi è alcuna terminologia per descrivere i processi interni. La descrizione di sé appare arbitraria, irreale, incomprensibile. La rappresentazione di sé sembra poco autentica, forse mutuata da quella di qualcun altro, ambigua; le espressioni verbali risultano bizzarre, contraddittorie . I sentimenti sono sentiti in misura ridotta o evitati in situazioni stressantii per mantenere un equilibrio psichico. Riescono a controllare il proprio comportamento solo in misura limitata. L’esperienza emotiva è dominata da sentimenti negativi come rabbia, paura, delusione, svalutazione di sé e depressione. I sentimenti non sono percepiti come differenziati o descritti in modo comprensibile. Sono espressi o attraverso l’ agitazione, oppure come senso di estraniamento, vuoto affettivo, depressione o eccitazione maniacale. Non sono di alcuna utilità a controllare il comportamento. L’espressione emotiva è dominata da disprezzo cronico, disgusto e rabbia. Non c’è alcun distanza interna dalle proprie sensazioni e alcuna percezione introspettiva dei sentimenti. C'è solo una minima possibilità di controllare la messa in atto della propria esperienza emotiva. Il paziente è esposto a stati emotivi intensi, informi che non possono essere nominati o messi in parole. Rotture In momenti e circostanze diverse, Una o cambiamenti identità psicosociale e Ide ntit à L’immagine di sé del paziente appare costante e coerente nel tempo, può essere delineata una chiara identità psicosessuale. nell’immagine di sé dipendono dalla circostanza e dall’umore. emergono differenti aspetti di sé; il paziente non dà l’impressione di avere un a identità psicosessuale e sociale stabile. sessuale differenziata è del tutto assente e al posto di essa il paziente si attribuisce caratteristiche distorte o stereotipate, talvolta identità deliranti. 13.4.1.2 Capacità cognitiva: percezione dell’oggetto O P D 2 1.4 Diff ere nzi azi one séogg etto 1.5 Per cez ion e dell ’og gett o inte ro 1.6 Per cez ion e real isti ca Elevato livello di integrazione Moderato integrazione livello di Sentimenti, impulsi, e pensieri possono essere distinti e attribuiti con sicurezza al sé o agli oggetti: il paziente è in grado di descrivere se stesso con chiarezza e di percepire l’altro come separato da sé. Non c’è un’attribuzione sicura dei sentimenti, degli impulsi, e dei pensieri al sé o all’oggetto; la descrizione e la percezione di una separazione dall’altro sono difficoltose. Gli altri sono sentiti come individui con dei loro interessi, bisogni, diritti, e con una storia personale; le loro differenti caratteristiche possono essere integrate in una immagine vitale. Il paziente ha la capacità di dar un quadro realistico dell’altra persona.. Basso livello di integrazione Nonintegrazione Il sé e l’oggetto sono scambiati e sono confusi tra loro; all’oggetto sono attribuiti sentimenti intollerabili per sé. La difficoltà a distinguere tra aspetti di sé e dell’oggetto o a percepire gli oggetti, ha le caratteristiche di un sintomo. Gli altri non sono percepiti nella loro complessità e contraddizioni, ma sono vissuti secondo i propri desideri tanto da accentuarne gli aspetti positivi e negativi. Gli altri sono sentiti come estremamente buoni o cattivi, bianco o nero. Le contraddizioni non possono essere integrate. Gli altri sono sentiti come prevalentemente aggressivi, persecutori, ingiusti, minacciosi e come tali sono temuti e combattuti; singole caratteristiche possono rappresentare l’oggetto intero. Il paziente ha difficoltà a percepire gli altri realisticamente rispetto sia alla loro intenzionalità sia allo loro situazione esterna. L’immagine dell’altro è determinata dai bisogni e dalle paure del paziente. Tuttavia i comportamenti dell’altro possono essere intuiti. La realtà interna ed esterna degli altri non è per nulla accessibile al paziente. dell ’og get o 13.4.2.1 Capacità di regolazione: auto-regolazione O P D 2 2.1 Co ntr ollo dell ’im pul so 2.2 Toll era nza affe ttiv a 2.3 Re gol azi one dell ’aut Elevato livello di integrazione Gli impulsi aggressivi, sessuali ed orali possono essere vissuti e possono essere posticipati ed integrati o anche soddisfatti in relazione alla propria moralità e ad altre valutazioni proprie. Possono essere percepiti ed espressi anche sentimenti intensi, negativi o ambivalenti. Anche quando ci sono differenze tra i propri desideri e quelli degli altri il senso di autostima viene conservato o riacquistato, eccetto che in presenza di problemi conflittuali. Moderato integrazione livello di Gli impulsi sono inibiti da una iper-regolazione, tuttavia occasionalmente possono esserci reazioni impulsive. Il sé si sente bloccato o sottoposto ad una intensa tensione. Il severo Super-Io o è fortemente critico o tende a nascondere selettivamente gli impulsi. Sono mal tollerati sentimenti intensi e soprattutto negativi e gestiti preferibilmente attraverso l'iper-regolazione. Il senso di autostima può essere turbato, per esempio da frustrazioni o da differenze d’opinione, ciò si evidenzia in una grande vulnerabilità o in un eccessivo senso di sé e può indurre a autosvalutarsi, autopunirsi o a ritirarsi. Sono Basso livello di integrazione Gli impulsi non sono ben integrati, non possono essere posticipati (iporegolazione) o inclusi in un sistema differenziato di valori che indirizza le azioni. Le tendenze aggressive portano ad azioni auto e eterodistruttive. La mancanza di relazioni può essere sessualizzata; soluzioni perverse. Sentimenti negativi possono travolgere una persona e diventare così intollerabili da scatenare un comportamento impulsivo. Il senso di autostima è molto fragile anche di fronte a ferite minori e a minime differenze tra i propri desideri e quelli degli altri. Questo si mostra nella grande vulnerabilità alle ferite emotive, nelle convinzioni megalomaniche, Non-integrazione L’odio sfrenato, distruttivo è sentito come una reazione appropriata alle azioni degli altri. L’aggressività diventa manifesta nella sessualità e nel comportamento relazionale. Gli impulsi sessuali si indirizzano verso oggetti parziali. Non sono possibili nè la posticipazione nè la sublimazione, ciò porta ad una marcata perdita di controllo con comportamenti delinquenziali o l'abuso di alcool e stupefacenti. I giudizi si basano su semplici alternative buono o cattivo. Sentimenti intensi e soprattutto negativi non possono essere tollerati e scatenano una estrema agitazione, tanto da indurre per via riflessa controagiti. Il senso di autostima può essere difficilmente regolato. Questo viene espresso nelle evidenti distorsioni del giudizio su di sé (megalomania o senso d’autostima cronicamente basso) e nell’ alterazioni della percezione della realtà. osti ma necessarie degli altri. conferme da parte nella vergogna, nel disgusto per sé stesso, nella svalutazione, nell’irritabilità, nella rottura delle relazioni e nell’incapacità ad accettare i propri limiti. 13.4.2.2 Capacità di regolazione: Regolazione della relazione con l’oggetto O P D 2 2.4 pro tezi one 2.5 Bila nci am ent o 2.6 Pre visi one Elevato livello di integrazione Il paziente è in grado di proteggere la relazione elaborando e affrontando gli impulsi disturbanti dentro di sé (difesa intrapsichica). Il paziente è in grado di preservare i propri interessi nelle relazioni e di riconoscere appropriatamente quelli degli altri; a seconda del conflitto la relazione può risultare maggiormente altruistica o egoistica. Le reazioni dell’altro possono essere previste ed è possibile indirizzare e regolare le proprie azioni. Moderato integrazione livello di Le relazioni sono gravate dal fatto che il paziente può elaborare gli impulsi disturbanti solo con grandi sforzi e parzialmente. I propri interessi o quelli degli altri, sono permanentemente in primo piano, così che non c’è equilibrio di interessi. Le reazioni negative degli altri in risposta alle proprie azioni sono esageratamente prevenute. Basso livello di integrazione Non-integrazione Gli impulsi disturbanti non possono essere affrontati intrapsichicamente, ma inducono tensioni relazionali (difesa interpersonale). Se si protegge la relazione si fa sempre ricorso a modalità disfunzionali, vecchie e distruttive. La relazione è caratterizzata dal senso di minaccia ai propri interessi e dalla mancanza di immaginazione riguardo agli interessi dell’altro. I propri interessi sono sopravvalutati e sentiti come determinanti per la propria esistenza e spesso sono difficilmente comprensibili agli altri. Le reazioni negative degli altri in risposta alle proprie azioni possono difficilmente essere previste ed usate per indirizzare e regolare le proprie azioni. Incapacità di tener conto delle reazioni degli altri in risposta alle proprie azioni. 13.4.3.1 Capacità emotiva: Comunicazione interna O P D 2 3.1 Esp erie nza deg li affe tti 3.2 Us o dell e fant asi e 3.3 Sé cor por eo Elevato livello di integrazione Il paziente può accettare e può vivere un’ ampia gamma di sentimenti e sentirsi in questo modo vitale. Il paziente è capace di allargare il proprio mondo esperienziale grazie a fantasie e sogni ed è pronto a soluzioni creative. Il paziente è capace di dare una discrezione realistica del suo corpo rispetto all’età, al genere, alla salute ed alla sua capacità seduttiva; si sente vitale nel suo corpo. Moderato integrazione livello di Ridotta capacità di vivere i sentimenti, la loro descrizione è caratterizzata da un atteggiamento normativo . La capacità di fantasticare attivamente è molto ridotta. Insicurezze riguardo all’immagine del sé corporeo; vissuto limitato del corpo; descrizione ego-distonica del proprio corpo come “io ed il mio corpo”. Basso livello di integrazione I sentimenti negativi come panico, rabbia, disgusto, disprezzo etc. si impongono costantemente. Non-integrazione Singoli sentimenti che emergono vengono percepiti come estranei al sé oppure vi è una indifferenza emotiva. Le fantasie negative assumono velocemente una certezza minacciosa. Le descrizioni della realtà e le fantasie soggettive diventano come una macchia confusa. Immagine del sé corporeo confusa o frammentata, il corpo è vissuto come minaccioso e rigido. Aspetti del sé corporeo sono vissuti come estranei o strani. Sono possibili forme idiosincrasiche di ripiegamento sul proprio corpo. Il proprio corpo può essere sottoposto ad interventi di chirurgia plastica per modificare caratteristiche identitarie, per esempio il genere sessuale. 13.4.3.2 Capacità emotiva: comunicazione con il mondo esterno O P D 2 3.4 Cre are una rela zio ne 3.5 Co mu nic azi one affe ttiv a 3.6 Em pati a Elevato livello di integrazione Il paziente è capace di creare relazioni e di entrare in relazione con gli altri. Moderato integrazione livello L’interesse a formare relazioni e ad entrare in relazione appare limitato e piuttosto impersonale. Una ridotta differenziare le presenza Il coinvolgimento affettivo rende la comunicazione stimolante, interessante e fertile. Situazioni conflittuali possono limitare o compromettere la comunicazione. È possibile, a seconda della circostanza, riuscire ad accedere al mondo esperienziale interno degli altri di di capacità emozioni, di la sentimenti prevalentemente negativi (come insoddisfazione, autosvalutazione, depressione, vulnerabilità alle ferite emotive) rendono difficile la comunicazione. La comunicazione è resa anche difficoltosa da un comportamento ritentivo, richiedente, irritabile, biasimante, egocentrico e da un’eccessiva sensibilità alle ferite emotive. Sotto l’influenza dei propri desideri e delle proprie paure l’empatia verso le altre persone è ridotta. Basso livello di integrazione Il paziente evita di creare relazioni emotive o assume un comportamento relazionale forzato, manipolatorio, nondistanziato. La limitata capacità di differenziare i sentimenti, l’assenza di un coinvolgimento, l’incapacità ad empatizzare, la mancanza di emozioni piacevoli, una generale svalutazione, rendono la comunicazione molto difficile. L’altro percepisce un senso di confusione, vuoto, distanza, un sentimento “come se”, una mancanza di affinità; un’alternanza tra ipercoinvolgimento e rassegnazione. Il mondo esperienziale interno degli altri può essere compreso solo con difficoltà. La comprensione e l’empatia per gli altri è molto ridotta. Non-integrazione È impossibile creare una relazione affettiva o avere comportamenti stereotipati quando la situazione è emotivamente vuota o tesa. I sentimenti non possono essere controllati e simbolizzati, così che le proprie spinte difensive ed aggressive sono agite o la struttura dell’interazione è alterata. La comunicazione è evitata distogliendo lo sguardo, distraendosi o divenendo inaccessibili. Non è possibile sentire empatia e comprendere l’altro. per immedesimarsi temporaneamente, e poter comportarsi di conseguenza in ciò che viene definita una comprensione empatica. 13.4.4.1 Capacità di creare legami: Oggetti interni O P D 2 Elevato livello di integrazione 4.1 Inte rnal izza zio ne Il paziente ha la capacità di formare e mantenere delle immagini interne affettive, stabili delle persone significative. La paura principale è di perdere l’amore dell’oggetto. 4.2 Us o deg li intr oiet ti Poggiando su esperienze relazionali positive internalizzati il paziente è in grado di prendersi cura di sé stesso, tranquillizzarsi, ed assumere la propria responsabilità.. 4.3 Att acc am enti inst abil i Le rappresentazioni degli altri significativi sono diversificate e ricche; il paziente è in grado di formare relazioni triadiche. Moderato integrazione livello di La capacità di sviluppare immagini interne stabili delle persone significative e quindi acquisire una maggiore indipendenza dalla loro presenza esterna è ridotta. Le rappresentazioni interne possono essere perse dopo poco tempo o in situazioni conflittuali (lontano dagli occhi è lontano dalla mente). La paura centrale è di perdere l’oggetto significativo, supportivo, regolatore. Il paziente è meno in grado di prendersi cura di sé perché i suoi oggetti interni tendono ad essere piuttosto oppressivi, critici, richiedenti, e rifiutanti. Le rappresentazione delle persone significative non differiscono molto; il paziente cerca soprattutto relazioni diadiche. Basso livello di integrazione Non-integrazione La relazione con altre persone non lascia immagini interne positive. Le rappresentazioni d’oggetto che predominano sono quelle minacciose e persecutorie. La paura centrale è di venir danneggiato o annichilito dagli oggetti. Non c’è una sufficiente e costante rappresentazioni degli altri, né internalizzazione di esperienze relazionali positive; le rappresentazioni oggettuali tendono ad essere aggressive, distruttive o inquietanti. La paura centrale è di fusione simbiotica tra le rappresentazioni di sé e dell’oggetto con conseguente perdita di identità. Il paziente non può far riferimento a oggetti interni, e quindi è incapace di tranquillizzarsi, prendersi cura di sé, proteggersi. Gli oggetti parziali interiorizzati portano ad agitazione ed a confusione. Le immagini interne delle persone significative sono principalmente negative e non differiscono molto; le relazioni appaiono finalizzate. Tutti gli oggetti appaiono simili gli uni agli altri; quando esistono attaccamenti sono principalmente fantasticati e si istaurano ad un livello regressivo. 13.4.4.2 Capacità di creare legami: Oggetti esterni O P D 2 4.4 Ca pac ità di cre are atta cca me nti 4.5 Acc etta re l’ai uto 4.6 Sep ara rsi dag li atta cca me nti Elevato livello di integrazione Moderato integrazione livello di Gli altri hanno una importanza affettiva, c’è la capacità ed il desiderio di legarsi a loro; per proteggere le relazioni esistenti si sviluppano delle regole comportamentali; non vi è dipendenza d’oggetto. L’importanza affettiva dell’altro significativo è eccessiva (evidente dipendenza dall’oggetto). Il paziente, se necessario, è in grado di ricorrere ad altri come oggetti buoni. In caso di bisogno o di crisi, il paziente ha difficoltà ad affidarsi ad altri e di accettare il loro aiuto; può cercare di aiutare gli altri fino allo stremo. Il paziente tollera le separazioni manifestando adeguati sentimenti di tristezza; è capace di ritirare l’investimento affettivo dagli oggetti perduti. Gli addii sono mascherati, oppure ci si aggrappa agli oggetti per evitare le temute perdite. Basso livello di integrazione Vi è affettività e senso di appartenenza solo se l’oggetto è presente realmente; di conseguenza prevalgono relazioni brevi e frequenti. L’aiuto ed il sostegno degli altri è rifiutato per via riflessa in maniera spaventata, diffidente ed aggressiva. Non c’è idea che qualcuno possa essere d’aiuto ad altri. Non esiste la capacità di vivere internamente i distacchi o di dirsi addio accettando i sentimenti di tristezza; oppure le separazioni reali possono indurre depressione o scompensi. Basso livello di integrazione Si instaurano relazioni simbiotiche o viene preservata con angoscia la propria autonomia e evitati i legami. Gli altri non sono mai percepiti come fonte di aiuto, oppure si impegnano in attività in cui si ignorano i confini dell’oggetto. Le separazioni sono apparentemente sopportare senza reazioni; tuttavia la questioni legate alla separazione possono innescare reazioni imponenti. ASSE 1 Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 – da assente a minimo I sintomi fisici e mentali si presentano in forma limitata. Esempio: Un paziente con un leggero disturbo d’ansia accompagnato da un forte senso di preoccupazione, che mostra a livello corporeo soltanto pochi segni di attivazione vegetativa 2 – medio Il paziente mostra sintomi rilevanti e compromissioni a livello mentale o fisico o in entrambi. Esempio: Un paziente con un disturbo d’ansia legato a moderati sintomi di derealizzazione e depersonalizzazione e con un chiaro comportamento evitante. A livello corporeo il paziente mostra segni evidenti di iperstimolazione vegetativa (tachicardia, sudorazione, vertigini ecc.) nel corso di stati d’ansia, che ricorrono con maggiore frequenza 4 – molto elevato Il paziente mostra gravi sintomi fisici e/o mentali Esempio: Un paziente con un disturbo d’ansia generalizzato, che presenta intermittenti attacchi di panico. Mostra un elevato grado di “paura di base“, che è di fatto sempre presente ed è inoltre connessa a sintomi vegetativi. In concomitanza, è gravemente menomato nelle sue attività e mostra una marcata tendenza all’estraniamento e all’evitamento. Durante i saltuari stati di panico prova angoscia di morte, paura di impazzire e manifesta un’ampia gamma di sintomi corporei correlati con la paura. Sofferenza soggettiva Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Questo giudizio viene formulato quando un paziente nel corso del colloquio non manifesta alcun tipo di sofferenza. Questo può essere il caso delle situazioni nelle quali il paziente non esprime alcun segno identificabile. Può, altresì, presentarsi in un paziente il quale, a causa di richieste interne (“i maschi non piangono“), sopprime regolarmente qualsiasi segno di coinvolgimento emotivo. Il paziente non è cognitivamente partecipe delle tensioni o dei problemi. Esempio: Un paziente che sperimenta problemi nella sua relazione coniugale, mentre sua moglie sta attraversando una crisi depressiva, non sente di subire alcun peggioramento nella sua vita derivante da questa malattia e dalle sue conseguenze, e pertanto ritiene che qualsiasi trattamento sia inutile. Rifiuta ulteriori approfondimenti diagnostici, poiché non percepisce alcun problema. 2 - medio Se il paziente ha chiaramente sofferto per la malattia e i problemi annessi o è attualmente ancora sofferente a causa di entrambi è presente un livello medio di sofferenza soggettiva . Esempio: Una paziente con un persistente disturbo del sonno e uno stato di stress legato al lavoro si fa visitare frequentemente dal proprio dottore e ogni volta è sul punto di piangere; si considera questo comportamento come indicativo della sua richiesta non verbalizzata di aiuto tramite una prescrizione. 4 - molto elevato La sofferenza soggettiva è elevata in quanto è il risultato di gravi difficoltà interne o legate a situazioni esterne (per esempio, ansia, grave peggioramento dei sintomi, modalità di trattamento estremamente stressanti, interruzione del sostegno sociale). Può esservi inoltre una discrepanza tra la causa della sofferenza e la sua espressione. In questo caso il paziente utilizza tutti i mezzi a disposizione per esprimere contenuti e affetti, nello sforzo di cercare aiuto dagli altri, ed esprime costantemente la sua sofferenza con gesti o azioni teatrali (per esempio, attraverso atti parasuicidari), e/o facendo pressione per un immediato aiuto. Esempio: Una paziente con ripetuti e intensi attacchi di panico riporta di essere sopraffatto da pensieri e da affetti che lo sommergono, sentendosi perseguitata dalla sua paura della paura. Non è grado di rimanere seduta, cammina su e giù per la stanza del colloquio con un’espressione terrorizzata sul volto e, con voce stridula, chiede un’iniezione e un trasferimento immediato dal medico del pronto soccorso a una clinica, poiché non è in grado di sopportare ulteriormente questa condizione. Presentazione di problemi/disturbi organici Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 – da assente a minimo Si valuta a questo livello se i disturbi e i problemi fisici non compaiono in alcuna maniera nella descrizione del paziente o se sono presenti in misura minima. Esempio: Alla domanda iniziale del clinico, il paziente risponde: "Non so se sono venuto nel posto giusto. I miei a casa mi hanno detto di andare dal dottore, perché c’è qualcosa che non va con la pancia“. Il clinico deve fare al paziente una serie di domande prima di scoprire che per 4 mesi ha avuto dei dolori addominali e non ha fatto nulla, perché pensava che non fosse “niente di grave“. Finalmente riesce a mettere insieme la storia clinica del dolore e i relativi dati medici. Prova invano, tuttavia, a scoprire gli aspetti psicosociali della malattia. Il paziente non sembra capire cosa il clinico vorrebbe sapere da lui: “Va tutto bene“ 2 - medio Si valuta in questo modo se ai disturbi e ai problemi fisici del paziente e/o alle cause fisiche ipotizzate dei suoi disturbi si dà ampio spazio sia attraverso le parole sia attraverso i gesti, senza tuttavia distrarre la sua attenzione in maniera predominante o esclusiva. Il paziente potrebbe essere consapevole di queste problematiche fisiche e avvertire un certo sollievo nel discuterle. Tuttavia, non le utilizza per una comprensione che lo porti a far fronte al suo disturbo o ai suoi problemi: richiedono la sua attenzione altre tematiche, oltre a questa. Esempio: Alla domanda iniziale del clinico, il paziente risponde: "Non mi sento bene da 3 settimane. Soffro di mal di stomaco, nausea e ho vomitato un po’ di volte. Non apprezzo più il cibo e il caffè. Da allora ho perso 3 chili e, a causa del dolore, il sonno è peggiorato“. Dà l’impressione di essere un po’ preoccupato e aggiunge con enfasi: "Voglio dettagliatamente fare un controllo minuzioso: alla mia età potrebbe essere un problema serio!“. Non ha alcuna difficoltà ad acconsentire alle richieste di informazione del clinico e riporta in maniera oggettiva i dati medici fondamentali. Il clinico è in grado di determinare facilmente l’attuale situazione psicosociale del paziente. In questo contesto, il paziente riesce a raccontare di essere in una fase di transizione professionale, che gli sta causando un certo stress. 4 – molto elevato Si valuta in questo modo se nel corso del colloquio predomina la presentazione da parte del paziente dei disturbi e dei problemi fisici e/o dei tentativi di spiegazione della sofferenza fisica attraverso parole, gesti senza che il clinico debba sollecitare oltre il normale. Esempio: "Sono estenuato, distrutto. Non ce la faccio più. Ora ho 50 anni e questo volontariato extra mi sta sfinendo. Non lo reggo più!“, il paziente irrompe nella conversazione. Con una espressione sofferente, racconta dettagliatamente quasi senza alcuna imbeccata - tutta la sua storia clinica, descrive esplicitamente numerosi sintomi corporei e trattamenti e ipotizza ripetutamente circa gli effetti che potrebbero aver avuto sul suo fisico. Riporta con grande intensità e coinvolgimento un intervento chirurgico all’addome e gli aspetti specifici, le difficoltà e le complicazioni collegati alla sua convalescenza. Con tono di disapprovazione commenta che, da quella volta, la sua pancia è completamente in disordine, che niente funziona come dovrebbe e che non è in grado di fare nulla. Il clinico riesce solo in parte a chiarire che il paziente soffre di un dolore addominale recidivo e di come questo lo limiti "terribilmente" nella sua vita quotidiana. Prova invano a evidenziare gli aspetti psicosociali della malattia. Imperterrito, il paziente prosegue la parlare solo dei disturbi fisici. Porta ripetutamente le mani all’addome, dicendo: "Glielo dico, è tutto legato alla pancia e non si può più andare avanti così!" Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Si valuta in questo modo se nella descrizione del paziente i disturbi e i problemi psichici non compaiono in alcuna maniera o se sono presenti in misura minima. Il paziente potrebbe utilizzare la malattia stessa, i meccanismi psichici di difesa o le forme di adattamento efficaci, così come le medicine e/o le indicazioni di trattamento, al fine di lasciare solo uno spazio minimo, o di non lasciarne affatto, ai processi psichici, nonostante l’esistenza di un disturbo mentale. Esempio: In base a quanto segnalato dalla moglie, il paziente è stato depresso per 4 mesi, non è andato al lavoro per una settimana, "segregandosi" in casa. Il paziente blocca le domande del clinico riguardo alle componenti psichiche della sua dell’anamnesi: “Sto bene!“. In seguito alla richiesta ulteriore di informazioni, il paziente riporta un diabete mellito difficile da tenere sotto controllo: “I dottori dicono che dovrei cominciare a pensare di ordinare un nuovo rene per me stesso. Ma a parte questo, sto bene. Non ho problemi psicologici“. Non capisce come mai sua moglie sia così arrabbiata per il fatto che non vuole parlare molto e vuole essere lasciato solo. 2 - medio Si valuta un livello medio quando i pazienti danno chiaramente spazio alla presentazione di disturbi e problemi psichici e alle cause psichiche del loro attuale stato di sofferenza attraverso parole, gesti e scene. Quello spazio non è, tuttavia, completamente assorbito dai disturbi. Il paziente potrebbe essere consapevole delle problematiche psichiche e provare un certo sollievo nel discuterle. Esempio: Una paziente che appare visibilmente ansiosa e disforica riporta di non essersi sentita bene per 3 mesi, di aver perso interesse per qualsiasi cosa e di essersi spaventata in presenza di molte persone. Deve addirittura sforzarsi per portar fuori il cane, cosa che precedentemente le piaceva. Quando si siede davanti alla TV, riferisce che tutto le scorre accanto, “perché nella mia testa continuo a pensare tutto il tempo a queste cose“. Spontaneamente aggiunge: “Può capitare di avere problemi ogni tanto, ma non mi era mai capitato niente del genere. Mi sono chiesta cosa mi abbia frastornato, forse è la pubertà di mia figlia.“ Si allontana, quindi, da questo argomento soltanto per farvi ritorno, in maniera ambivalente, per esporre in modo esteso i suoi problemi medici e in seguito ad opportuni interventi del clinico. 4 - molto elevato nei pazienti che si collocano al livello più elevato predomina la presentazione dei sintomi e dei disturbi psichici. La spiegazione e la comprensione dei loro sintomi su una base psicologica fa parte del loro modo di pensare. Questo è un tema centrale durante il colloquio, in cui è necessario permettere al paziente di manifestare al clinico, senza che gli venga richiesto e in modo indipendente, che, poiché i suoi sintomi hanno avuto origine su un piano psichico, è necessario un corrispettivo trattamento psicoterapeutico. Questo può apparire appropriato al clinico oppure può sembrare del tutto irrealistico. Esempio: Un paziente dà l’impressione di essere molto teso mentre descrive i propri stati d’animo depressivi, che nelle ultime 8 settimane, unitamente ai disturbi del sonno legati ai rimuginii, gli hanno impedito di svolgere la sua professione di commesso viaggiatore. Teme che non riuscirebbe a mantenere la calma durante le lunghe ore in macchina. Fino ad ora, il pensiero del suo precedente psicoterapeuta lo ha sempre aiutato. Questa terapia durata 3 anni lo ha portato a risolvere un serio conflitto relazionale e per 10 anni non ha presentato alcun sintomo, fino a quando 6 mesi fa non si è separato da sua moglie. La presentazione delle informazioni anamnestiche - a cominciare dalla sua tarda adolescenza - descrive il quadro di una persona sensibile che dipende dagli altri e che - fatta eccezione per l’attuale crisi - è riuscita per la maggior parte del tempo a rendere comprensibili i suoi sintomi e gli eventi scatenanti, nonché a utilizzare questo per sé. Presentazione di problemi sociali Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Si valuta in questo modo se, nella presentazione del paziente, non compaiono gli aspetti sociali della sua sofferenza o se sono presenti in misura minima. A seconda dell’andamento della malattia, della presenza di meccanismi psico-sociali di difesa o di efficaci adattamenti e/o di indicazioni di trattamento, un paziente potrebbe nonostante la presenza di fattori di stress di notevole gravità - non lasciare o lasciare solo uno spazio minimo agli aspetti sociali della sofferenza. Esempio: Un paziente con una depressione conseguente a una neoplasia afferma che non ci sono problemi nell’ambito sociale. La sua famiglia lo sostiene nel far fronte alla sua malattia. Il ritorno a una vita professionale non è per nulla un problema e le sue finanze sono solide. 2 – medio Si valuta in questo modo se si dà ampio spazio ai disturbi e ai problemi sociali del paziente e/o alle cause sociali ipotizzate dei suoi disturbi sia attraverso le parole sia attraverso i gesti senza tuttavia distrarre la sua attenzione in maniera predominante o esclusiva. Il paziente potrebbe essere consapevole di queste problematiche sociali e provare un certo sollievo nel discuterle. Non le utilizza, tuttavia, per una comprensione che lo porti a far fronte al suo disturbo o ai suoi problemi: altre tematiche oltre a questa richiedono la sua attenzione. Esempio: Un paziente soffre di umore depresso stati d’ansia in seguito alla perdita suo lavoro. Il lavoro è sempre stato colonna portante della sua vita; e di del una nei periodi di disoccupazione i dubbi circa se stesso, che lo hanno tormentato f in dalla adolescenza, sarebbero aumentati considerevolmente. 4 – molto elevato Si valuta in questo modo se la presentazione da parte del paziente dei disturbi e dei problemi sociali e/o i tentativi di spiegazione in termini di fattori sociali, attraverso parole, gesti predominano nel corso del colloquio, senza che il clinico debba sollecitarlo ulteriormente. Esempio: Un paziente di 58 anni riporta la sua disperazione e la sua completa mancanza di fiducia: non riesce più a dormire. Il problema è incominciato quando 3 anni prima ha lasciato il suo lavoro e tutte le successive domande di lavoro sono state rifiutate a causa dell’età. Teme di dover vendere la casa, se ricevesse un’indennità di disoccupazione minima. A causa della diminuzione delle sue entrate, è stato costretto a cancellare il suo abbonamento al teatro e la sua iscrizione a uno sport club. A causa di questo i suoi contatti sociali sono diventati sempre più radi. Concezione di malattia basata su fattori psichici Punteggi a livello sintomatico ed esemplificazioni 0 – da assente a minimo Il paziente non riconosce alcuna causa psichica/psicologica o interpersonale del proprio disagio e, se interrogato direttamente, esclude categoricamente questa possibilità. Esempio: Una paziente descrive dei sintomi depressivi, ma confessa di “non aver un’idea” di ciò a cui potrebbero essere collegati. Il terapeuta cerca di mostrarle che i conflitti che descrive nella sua relazione sentimentale potrebbero essere una possibile causa, ma la paziente nega. “Ho problemi con mio marito da così tempo ….. perché mai dovrei diventare depressa proprio adesso?” 2 – medio Il paziente non è sicuro del fatto che fattori mentali, psicologici o interpersonali abbiano un’influenza causale sull’origine del suo disagio. Considera, comunque, questa possibilità e i suggerimenti del clinico a riguardo. Esempio: Il terapeuta suggerisce a un paziente diabetico, che costantemente “dimentica” di assumere il farmaco, che ci potrebbe essere un collegamento con il rifiuto inconscio che il paziente ha sentito nella relazione con la madre, a sua volta diabetica. Il paziente - che inizialmente aveva pensato che il “disturbo di memoria” fosse una conseguenza ritardata del diabete - è in grado di comprendere l’interpretazione del terapeuta e successivamente descrive quanto da bambino si sia sentito disgustato da questa madre malata e piena di richieste. 4 – molto elevato Il paziente è convinto che le influenze psichiche/psicologiche o interpersonali siano la causa scatenante del suo disagio. Il clinico ha a che fare con una concezione dell’origine di malattia di tipo psicologico o orientata alle interazioni, che potrebbe, comunque, essere gestita in modo flessibile, nel momento in cui saranno introdotti stimoli diversi. In ogni caso, il paziente si considera parte attiva dei conflitti relazionali esistenti e riflette sul contributo che porta all’interno del contesto conflittuale. Esempio: Una paziente con agorafobia ipotizza che la sua ansia possa essere comparsa proprio in quel momento per “svegliarla” e farla riflettere sul suo futuro. Per molti anni ha mantenuto una relazione sentimentale insoddisfacente per i figli. Vorrebbe separarsi, nonostante abbia molta paura a vivere da sola. Concezione di malattia basata su fattori sociali Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Il paziente non riconosce nel suo ambiente alcun fattore sociale o esterno come causa dello sviluppo e dell’evoluzione dei disturbi riportati. Si rifiuta di accettare suggerimenti in tal senso. Esempio: “Per quale ragione il mio mal di schiena dovrebbe essere collegato alla mia situazione lavorativa? È in realtà davvero un bene che io non sia divenuto capo di dipartimento, così non dovrò lottare con tutti quei colleghi demotivati” replica il paziente alla domanda del clinico circa la coincidenza tra lo svilupparsi del dolore e la mancata promozione. 2 – medio Il paziente non è del tutto convinto che i fattori sociali o le influenze da parte del suo ambiente possano aver causato i disturbi che riporta. Prende tuttavia in considerazione la possibilità e accetta i suggerimenti, facendo così un bilancio tra i propri fattori causali interni e quelli esterni. Esempio: Dopo gli accenni del terapeuta, un paziente conferma l’esistenza di un collegamento tra le palpitazioni al cuore e l’essere disoccupato. “Beh sì, lei ha ragione. Sono stato disoccupato diverse volte in passato, ma adesso sono un poco più preoccupato del fatto che io possa ancora trovare un lavoro alla mia età. E anche i debiti che non riuscirò a pagare come previsto.” 4 – molto elevato Il paziente attribuisce esclusivamente a fattori sociali o del suo ambiente, le cause dell’origine e dello sviluppo dei disturbi riportati. È convinto che la causa reale dei suoi problemi risieda al di fuori di se stesso e menziona come responsabili specifici fattori stressanti esterni. Accenni moderanti o altre possibili spiegazioni alternative non modificano la sua convinzione a questo riguardo. Esempio: “Per anni e anni ti rompi la schiena nel portare a termine il tuo lavoro e adesso non ti viene nemmeno riconosciuto. Vado da un esperto all’altro e loro continuano a ripetermi che il mio dolore alla schiena non è una ragione valida per la pensione d’anzianità. Beh, devo prima essere mezzo morto? I politici se la spassano e quelli come me devono pagare per loro, roba da portare veramente alla disperazione. Questo governo mi ha sfinito” replica il paziente, visibilmente agitato, alla domanda iniziale del clinico. Forma di trattamento desiderata: trattamento medico Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Si valuta in questo modo se i pazienti nel corso del colloquio non sembrano esprimere alcun desiderio di ottenere un trattamento medico. Questo potrebbe essere il caso di un paziente che esprime esclusivamente il desiderio di una psicoterapia o di sostegno sociale, ma potrebbe anche essere il caso di un paziente che non ha idea di quale trattamento potrebbe essere d’aiuto per i suoi problemi. Esempio: Un paziente con colite ulcerosa esprime il desiderio di intraprendere una psicoterapia al fine di scoprirne le “cause mentali” e le conseguenze psichiche. Rifiuta la cura farmacologica. 2 - medio Un livello intermedio è riscontrabile in pazienti che esprimono il desiderio di un trattamento medico da affiancare, con pari importanza, ad altre forme di terapia. Ritengono che un’unica forma di trattamento sia insufficiente per affrontare il problema. Questo livello è inoltre appropriato per classificare quei pazienti che hanno riserve circa il trattamento medico. Esempio: Un paziente malato di cancro accetta, dopo un lungo colloquio, di sottoporsi a una chemioterapia. Esprime, inoltre, il desiderio di avere dei colloqui con lo psicologo del reparto, poiché crede di poter affrontare lo stress di una chemioterapia soltanto con l’appoggio di un sostegno psicoterapeutico. 4 – molto elevato Il livello “molto elevato” si riscontra nei pazienti che esprimono il desiderio inequivocabile di ottenere un trattamento medico. Ciò che si valuta in questo caso è la presenza di un’aspettativa molto elevata verso il trattamento, indipendentemente dal fatto che la stessa terapia sia giudicata appropriata dal clinico. Si può riscontrare un’aspettativa simile in pazienti per i quali è indicato un trattamento esclusivamente medico, in pazienti che manifestano una forte resistenza alla psicoterapia, ma anche in pazienti male informati riguardo ad altri possibili trattamenti. Ovviamente, in caso di malattie psicosomatiche o di comorbilità tra malattie organiche e mentali, un marcato desiderio di ottenere un trattamento medico può anche essere accompagnato da richieste di psicoterapia. Esempio: Un paziente con un disturbo organico è inviato a uno psicoterapeuta. Prende parte al colloquio con difficoltà e al termine sottolinea che di non avere “problemi nella testa, ma un costante mal di schiena”. Rifiuta il programma propostogli per la cura del dolore ed esprime il suo disappunto circa il fatto che non gli sia prescritta alcuna nuova cura o trattamento medico per la gestione del dolore. Forma di trattamento desiderata: psicoterapia Punteggi del livello sintomatico ed esemplificazioni 0 - da assente a minimo Si attribuisce questo punteggio se i pazienti nel corso del colloquio non sembrano esprimere alcun desiderio di terapia psicologica. Questo potrebbe essere, da un lato, il caso di un paziente che manifesta esclusivamente il desiderio di una forma diversa di trattamento (ad esempio, un trattamento medico) o, dall’altro, il caso di un paziente che non abbia idea di quale trattamento potrebbe essere di ausilio per i suoi problemi. Esempio: Un paziente ipocondriaco rifiuta la psicoterapia che gli è stata proposta. Pensa che il suo cuore abbia una malformazione non ancora individuata. Sollecita il clinico affinché prescriva procedimenti diagnostici invasivi e considera la psicoterapia “una pericolosa perdita di tempo”. 2 - medio Un livello intermedio è riscontrabile in pazienti che esprimono il desiderio di una terapia psicologica da affiancare, con pari importanza, ad altre forme di trattamento. Questi soggetti ritengono che un’unica forma di trattamento sia insufficiente ad affrontare il problema. Esempio: Un paziente che soffre di un disturbo da dolore cronico all’interno di un quadro di malattia organica si presenta presso una struttura che si occupa di psicoterapia con una richiesta per una terapia di gestione del dolore. Desidera capire come poter ottimizzare la sua cura per il dolore. Considera i trattamenti psicoterapeutici utili, ma, se considerati da soli, insufficienti per la cura del suo dolore. 4 – molto elevato Il livello “molto elevato” si applica ai pazienti che esprimono un netto e costante desiderio di trattamento psicoterapeutico. Potrebbe, ad esempio, evidenziare una buona capacità di introspezione e una buona comprensione dei fattori psicologici, ma potrebbe anche derivare dalla paura o dall’opposizione del paziente verso la cura farmacologia o verso trattamenti medici invasivi. Esempio n.1: Una paziente descrive sintomi agorafobici e sintomi neurovegetativi di ansia. Reputa che la causa vada fatta risalire a una relazione problematica ed esprime il desiderio per una psicoterapia di gruppo per affrontare i sintomi della sua ansia, che la limitano. Vuole lavorare sulla sua relazione decisamente conflittuale all’interno di una psicoterapia psicodinamica individuale. Esempio n.2: Un altro paziente riporta di essere sul punto di piangere, di provare una sensazione di fiacchezza alle gambe e tachicardia. Esprime il desiderio di un trattamento psicoterapeutico per la propria ansia, poiché gli è chiaro che i problemi coniugali irrisolti sono pienamente responsabili dei suoi disturbi. Rifiuta un esame diagnostico addizionale della tiroide, sotto forma di un provvedimento che si potrebbe adottare per accertare una possibile condizione ipertiroidea. Risorse personali Punteggi a livello sintomatico ed esemplificazioni 0 – da assente a minimo Si valuta questo livello se il paziente, da un punto di vista soggettivo e oggettivo, non ha a disposizione risorse personali o ne ha pochissime - per far fronte in modo costruttivo al proprio disturbo. Esempio: Un paziente passivo-regressivo con un disturbo somatoforme e dolore cronico si sente indifeso ed esposto rispetto alla sua malattia, si focalizza in modo pessimistico sulla patologia che gli impedisce di intraprendere una conversazione significativa con gli altri, ha ridotto drasticamente le proprie attività, è incapace di rilassarsi o di distrarsi; per fronteggiare il disturbo, rifiuta le attività in quanto le ritiene inefficaci e inutili. 2 – medio Un livello medio di risorse personali è presente in un paziente che è in grado di mantenere uno stile di vita attivo in alcune aree, nonostante l’esistenza di problematiche e disagi, e che usa parzialmente queste risorse per compensarli. Si sforza di aprirsi a nuove prospettive di vita indipendenti dalla sua malattia. Esempio: Un malato cronico affetto da fibromialgia è capace di attivarsi attraverso la pratica di alcuni esercizi fisici. Ha acquisito una certa esperienza pratica con una tecnica di rilassamento e inizia ad accettare la presenza continua di dolore e vive senza focalizzarsi esclusivamente sul dolore stesso. Può iniziare a immaginare di essere in grado di integrare la sua malattia cronica con gli altri aspetti della sua vita. 4 – molto elevato Si attribuisce un punteggio “molto elevato” a quei pazienti che possono avvalersi di un’ampia gamma di risorse personali per far fronte alla malattia. Sono in grado di mantenere nella vita un atteggiamento positivo, nonostante gravi stress mentali e psicogeni. Hanno abitudini salutari. Sono in grado di usare capacità emotive differenziate e competenze relazionali di livello elevato per questo scopo. Esempio: Una paziente con un disturbo d’ansia e occasionali attacchi d’ansia ha messo a punto svariate attività per aiutarsi a superare questi attacchi (distrarsi, rilassarsi, tecniche per calmarsi). Si è informata sul fatto che questo disturbo non la mette in pericolo di vita e si pone nell’assetto di imparare ad incidere su questi sintomi. È preparata al fatto che questi attacchi si possono presentare e ne tiene conto nella sua vita quotidiana. Con queste limitazioni può fondamentalmente continuare il suo lavoro e le sue attività di svago. È in grado di parlare delle sue ansie con il fidanzato e con un’amica. Sostegno (psico)sociale Punteggi a livello sintomatico ed esemplificazioni 0 – da assente a minimo Nel quadro fornitoci dal paziente non ci sono o ci sono poche persone da cui il paziente può ricevere sostengo strumentale e/o emotivo. Il paziente esplicita chiaramente che non considera necessario o possibile ricercare fonti di sostegno. Esempio: Un paziente con una personalità di tipo narcisistico-schizoide vive in isolamento nel suo appartamento. Tollera che la madre vada da lui per portargli la biancheria pulita, ma a parte questo non ha contatti con la famiglia. Il paziente è disoccupato e divorziato. Ha litigato con i pochi amici che gli erano rimasti. Vuole solamente essere lasciato in pace, in quanto ha l’idea che tutti vogliano manipolarlo. 2 – medio Ci sono persone da cui il paziente potrebbe ricevere sostegno strumentale e/o emotivo. Il paziente si avvale del loro aiuto ed è occasionalmente in contatto con loro. È comunque incapace di servirsi di questo sostegno strumentale o emotivo per far fronte al suo disturbo o ai suoi problemi. Esempio: Un paziente con un disturbo depressivo in seguito alla morte della moglie, si è chiuso in se stesso. Nonostante il cerchio di amici e conoscenti della coppia sia ancora disponibile per un sostegno pratico (fare la spesa, aiutare con le faccende domestiche) e offra il suo aiuto emotivo (“vieni quando vuoi“), il paziente rifiuta, perché sente di ‘tradire’ l’oggetto perduto. Non riesce a parlare di quanto soffre: era sempre la moglie a parlare per lui. 4 – molto elevato Da ciò che il paziente riporta esistono numerose persone dalle quali può ottenere sostegno strumentale e/o emotivo. Il paziente è in grado di avvalersi attivamente e di utilizzare queste possibilità di sostegno, per far fronte al suo disturbo e ai suoi problemi, non solo riguardo agli aspetti strumentali, ma anche a quelli emotivi. Esempio: Una paziente agorafobica che ha una cerchia di amici e conoscenti molto disponibili, chiede aiuto nello svolgere le attività quotidiane (per esempio, fare la spesa, andare a lavoro). In particolare è in grado di riferire le sue ansie alla madre e si sente capita.
