TITOLO EVENTO _CLINICA E LABORATORIO DELLE INFEZIONI SOSTENUTE DA VIRUS Epatite A,
B e C, HIV e CMV
(evento conservato dal Provider per almeno 5 anni presso l’Azienda USL 2 Lucca)
Svolto a :_LUCCA 15/12/2014_
In base alle indicazioni del Nuovo Accordo Stato Regioni n.101 del 19 aprile 2012 e alla delibera regionale
599/2012:
Il/la sottoscritto/a___MARIALINDA VATTERONI_____ nato/a ___________ ____il__________
residente in__________________ Via ________________________________ N.________Città
__________________ email/n. ________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________________
Professione_______________________________Disciplina________________________________
Ente appartenenza ____AUOPISANA_
Indirizzo Ente _____________________________________________
in qualità di:
X□ docente
□ relatore
□ moderatore
□ tutor
ai sensi del paragrafo 3.3 sul conflitto di interessi, pagg. 17, 18, 19 allegato 1 dell’Accordo StatoRegioni del 19 aprile 2012 e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e ai sensi e per gli effetti dell’art. 48,
comma 25 del D.L. 269/2003, convertito in Legge 25 Novembre 2003, n° 326,
D I C H I A R A*
X□ assenza conflitto di interessi
□ presenza conflitto di interessi in quanto:
negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
________________________________________________________________________
X□ assenza conflitto di interessi** rispetto ai contenuti dell’intervento formativo (di cui
rilascio copia al responsabile scientifico dell’evento) ed oggetto di docenza dal titolo:
_VIRUS HIV E CMV 1) MORFOLOGIA 2) GENOMA 3) IL CICLO VIRALE 4) LA DIAGNOSI DI
LABORATORIO inserito nel programma del corso/seminario/convegno CLINICA E LABORATORIO
DELLE INFEZIONI SOSTENUTE DA VIRUS Epatite A, B e C, HIV e CMV
organizzato dal Provider Azienda USL 2 Lucca in data ______15/12/2014_______
Data __09/10/2014__
In fede,
MARIALINDA VATTERONI
(FIRMA LEGGIBILE)
dichiarante si impegna a comunicare qualsiasi cambiamento prima della fine dell’evento che possa generare conflitto di interessi
inviando comunicazione scritta al responsabile del corso.
* Il
** Nell’ambito
specifico delle sperimentazioni cliniche non costituisce conflitto di interessi la presentazione di relazioni inerenti le
finalità di cui alla DGR 788/2006.
