disturbo da sintomi somatici - Benvenuti nel sito di Massimiliano Marini

PSICOLOGIA CLINICA
Dott.ssa Federica Galli
Università degli Studi di Milano
MEDICINA E PSICOLOGIA
MEDICINA
PSICOLOGIA
Differenza tra discipline mediche e
psicologiche
ASPETTI DI BASE
CURA DEL CORPO
CURA DELLA MENTE
TEMPO
Organizzato-ritualizzato
Libero-vuoto
OBIETTIVI DIAGNOSTICI
Diagnosi differenziale
Comprensione di
meccanismi di adattamento
ATTIVITA’ PREVALENTE
Fare-dire
Stare-pensare-ascoltare
LINGUAGGIO
Descrittivo-obiettivante
Allusivo-simbolicometaforico
ANAMNESI
Per schemi diagnostici
Ascolto storia ineriore
RAPPORTO COBN LA
REALTA’
Oggettività
Soggettività
CONOSCENZA
Oggettiva
Intersoggettiva
PROGNOSI
Molto probabile
Molto incerta
DIFFER. NORMALITA’/
PATOLOGIA
Ben definita
Poco definita
Clerici, Veneroni 2014, adatt.
Differenza tra discipline mediche e
psicologiche
ASPETTI DI BASE
CURA DEL CORPO
CURA DELLA MENTE
TEORIE
Una prevalente
Molte
UNITA’ DELLA DISCIPLINA
Una medica scientifica
Tante psicologie
METODO
Esigenza di contare
Non tutto si può contare
TEMPO DEGLI OPERATORI Sincronia dell’équipe
Asincronia
STRUTTURAZIONE
OPERATORI
Posti di ruolo
Contratto liberoprofessionali/progetti
MODALITA’ DI AZIONE
Aderenza ai fatti
Lettura della domanda
DIALOGO
Tecnica formulare
Discorso libero
PRINCIPI REGOLATORI
Razionalità
Irrazionalità
ALLEANZA TERAPEUTICA
Spesso già forte
Da costruire
Clerici, Veneroni 2014, adatt.
Definizione di Psicologia Clinica
• Il termine clinica deriva dal greco “cline”
(letto), dunque la psicologia clinica alle
origini si occupava della malattia e della
sofferenza.
• Attualmente, rappresenta la disciplina
che studia attraverso teorie, ipotesi e
strumenti il funzionamento adattivo e
disadattivo dell’individuo nel suo mondo
relazionale.
PSICOLOGIA CLINICA
=/
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPEUTA
=
PSICOLOGO CLINICO
DEVE AVERE COMPTETENZE SPECIFICHE E UN TRAINING AD HOC
FUNZIONE DIAGNOSTICA
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Dipende dalle specificità situazionali
processo diagnostico
Una disciplina applicativa
 È un settore della psicologia applicata
 Si avvale delle conoscenze dei principali
orientamenti della
- psicologia generale
- psicologia sociale,
- psicologia dello sviluppo
- psicologia dinamica
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Le principali funzioni della psicologia
clinica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La diagnosi
La terapia
La ricerca
La formazione
La consulenza
La prevenzione
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GLI OSTACOLI AL
LAVORO PSICOLOGICO-CLINICO
 specificità situazionali
(es.negazione/resistenze/delega)
 tempi (medici = psicologici)
 spazi
ALCUNE COMPONENTI DELLA
PSICOLOGIA CLINICA
Psicodiagnostica
Psicoterapia
psicopatologia
psicosomatica
PSICOPATOLOGIA
La
capacità
di
effettuare
una
VALUTAZIONE del funzionamento del
paziente (diagnosi funzionale) è il
requisito professionale che definisce il
compito dello psicologo clinico.
DALLA NORMALITA’ ALLA PATOLOGIA:
L’OTTICA BIO-PSICO-SOCIALE (Engel 1977)
 Dal funzionamento “sano” dell’individuo
• Temperamento
• Fattori cognitivi
• Fattori emotivi
• Fattori sociali
• Personalità
 a quello patologico
• Disturbi della personalità
• Disturbi psichiatrici
• Life-events
AMBIENTE
TEMPERAMENTO
SVILUPPO
PARENTING/
ATTACCAMENTO
GENETICA
AMBIENTE SFAVOREVOLE
TEMPERAMENTO
“DIFFICILE”
PSICOPATOLOGIA
ATTACCAMENTO
“INSICURO”
PARENTING
“DISFUNZIONALE”
“PREDISPOSIZIONE”
GENETICA
QUAL E’ L’EZIOPATOGENESI DEI DISTURBI MENTALI?
• OTTICA DELLA COMPLESSITA’
• MULTIFATTORIALITA’
• DIVERSE TRAIETTORIE EVOLUTIVE
•NO AL RIDUZIONISMO SCIENTIFICO
ESPERIENZE AMBIENTALI SIA POSITIVE CHE NEGATIVE
POSSONO MODIFICARE SIA LA STRUTTURA CHE LE
FUNZIONI CEREBRALI
(Sapolsky 1992; Eisenberg 1995; Hann et al., 1998; Kandel 1999),
CON INDELEBILI CONSEGUENZE A LIVELLO
MICROSTRUTTURALE, BIOCHIMICO E
COMPORTAMENTALE.
TRAUMI PRECOCI POSSONO CAUSARE ALTERAZIONI
CEREBRALI PERMANENTI E INFLUIRE SUI MECCANISMI
REGOLATORI DI BASE DELLLE EMOZIONI
(Gabbard 2006)
• diminuite dimensioni dell’ippocampo
(Schmahl et al., 2006)
• alterazioni della lateralizzazione emisferica
(Schiffer et al., 1995)
• sensibilizzazione dell’asse ipotalamopituitario-surrenalico con conseguente iperreattività fisiologica, e regolazione emotiva
ipervigilante e ansiosa
NASCITA della PSICOPATOLOGIA
• CORREDO BIOLOGICO E GENETICO
• SNC (evoluzione e funzioni)
• CONTESTO ESPERIENZA
•  VULNERABILITA’  <-- stress
• Per Vulnerabilità si intende una condizione
stabile, ma non immutabile, endogena
all’individuo e latente (quando si esplicita siamo
nella psicopatologia).
PSICOSOMATICA
• “UMBRELLA WORD”
• WARNING (1): “Il SUO è UN PROBLEMA
PSICOSOMATICO”
• WARNING (2): OGNI PATOLOGIA ORGANICA
HA RISVOLTI PSICOLOGICI
PSICOSOMATICA
• DAL CONFLITTO PSICOLOGICO AL SINTOMO
FISICO
• CONSEGUENZE PSICOLOGICHE DI PATOLOGIE
ORGANICHE
• LIMITI DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE
• VANTAGGIO SECONDARIO
CINQUE PRINCIPI PER UN’INTEGRAZIONE TRA MENTE E CORPO
1. TUTTI I PROCESSI MENTALI, ANCHE I PIU’ COMPLESSI, DERIVANO DA ATTIVITA’ CEREBRALI.
2. I GENI E I DERIVATI PROTEICI DA LORO PRODOTTI SONO DETERMINANTI IMPORTANTI DELLO
SVILUPPO E DEL FUNZIONAMENTO DEI NEURONI E DELLE LORO INTERCONNESSIONI.
3. IL COMPORTAMENTO PUO’ MODIFICARE L’ESPRESSIONE DEI GENI. I GENI ALTERATI DA SOLI
NON SPIEGANO LE VARIANTI DI UNA DETERMINATA MALATTIA MENTALE E I FATTORI SOCIALI
ED EVOLUTIVI CONTRIBUISCONO IN MODO ALTRETTANTO IMPORTANTE. L’APPRENDIMENTO,
COMPRESO QUELLO DI COMPORTAMENTO QUELLO DI UN COMPORTAMENTO DISFUNZIONALE
O PATOLOGICO, PRODUCE QUINDI ALTERAZIONI NELL’ESPRESSIONE GENETICA.
4. LE ALTERAZIONI NELL’ESPRESSIONE GENETICA INDOTTE DALL’APPRENDIMENTO POSSONO
PORTARE A MODIFICAZIONI DELLE CONNESSIONI NEURONALI. TALI CAMBIAMENTI NON SOLO
CONTRIBUISCONO ALLA BASE BIOLOGICA DELL’INDIVIDUALITA’, MA SONO PRESUMIBILMENTE
RESPONSABILI DELLA PRODUZIONE E DEL MANTENIMENTO DELLE ANORMALITA’
COMPORTAMENTALI INDOTTE DA ESPERIENZE SOCIALI.
5. GLI INTERVENTI TERAPEUTICI NON BIOLOGICI (COME LA PSICOTERAPIA E IL COUNSELING)
VEROSIMILMENTE AGISCONO ATTRAVERSO L’APPRENDIMENTO PRODUCENDO
MODIFICAZIONI NELL’ESPRESSIONE GENETICA ALTERANDO LA FORZA DELLE CONNESSIONI
SINAPTICHE E PRODUCENDO CAMBIAMENTI STRUTTURALI CHE MODIFICANO I PATTERN
ANATOMICI DI INETRCONNESSIONE TRA NEURONI.
“DOES REJECTION HURT? AN fMRI STUDY OF SOCIAL EXCLUSION”
Eisenberger et al., 2003
“PSYCHOLOGICAL” PAIN ACTIVATE THE SAME CEREBRAL AREAS
THAN “ PHYSICAL” ONE
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E
DISTURBI CORRELATI
(DSM-V)
• NUOVA CATEGORIA DIAGNOSTICA
• Aspetto comune: preponderante attenzione su preoccupazioni
somatiche nei pazienti e richiesta di cure a medici e non a centri
per la salute mentale.
• nel DSM-IV si dava eccessiva attenzione al fatto che i sintomi
non erano spiegabili in termini medici, inviando al paziente il
messaggio che i suoi sintomi non erano reali e amplificando il
dualismo mente-corpo.
•Si dà importanza al fatto che a determinati sintomi somatici si
associano comportamenti e vissuti fonte di disabilità per il
paziente.
QUALI SONO?
• DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI
• DISTURBO DA ANSIA DI MALATTIA
• DISTURBO DI CONVERSIONE (DISTURBO DA SINTOMI
NEUROLOGICI FUNZIONALI)
• FATTORI PSICOLOGICI CHE INFLUENZANO CONDIZIONI
MEDICHE
• DISTURBO FITTIZIO (PROVOCATO A SE’, PROVOCATO AD
ALTRI)
• DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI
CON ALTRA SPECIFICAZIONE
• DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI
SENZA SPECIFICAZIONE
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI
• A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad
alterazioni significative della vita quotidiana.
• B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai
sintomi somatici o associati a preoccupazioni relative alla salute,
come indicato da almeno uno dei seguenti criteri:
– 1. Pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei propri
sintomi.
– 2. Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi.
– 3. Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a
preoccupazioni riguardanti la salute.
• C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno
dei sintomi, la condizione di essere sintomatici è persistente (più
di sei mesi)
DISTURBO DA ANSIA DI MALATTIA
• A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia.
• B. I sintomi somatici non sono presenti, o, se presenti, sono solo di lieve
intensità. Se è presente un’altra condizione medica o vi è un rischio
elevato di svilupparla, la preoccupazione è chiaramente eccessiva o
sproporzionata.
• C. E’ presente un elevato livello di ansia riguardante la salute e l’individuo
si allarma facilmente riguardo al proprio stato di salute.
• D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o
presenta un evitamento disadattativo.
• E. La preoccupazione per la malattia e’ presente da almeno 6 mesi, ma la
specifica patologia temuta può cambiare nel corso di tale periodo di
tempo.
• F. La preoccupazione per la malattia non è meglio spiegata da un altro
disturbo mentale, come il disturbo da sintomi somatici, il disturbo di
panico, il DAG, il disturbo di dismorfismo corporei, il DOC, o il disturbo
delirante di tipo somatico.
DISTURBO DI CONVERSIONE
A. Uno o più sintomi di alterazione della funzione motoria
volontaria o sensoriale.
B. I risultati clinici forniscono le prove dell’incompatibilita’
tra il sintomo e le condizioni neurologiche o mediche
conosciute.
C. Il sintomo o il deficit non sono meglio spiegati da altro
disturbo medico o mentale.
D. Il sintomo o il deficit causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti,
oppure richiedono una valutazione medica.
FATTORI PSICOLOGICI CHE
INFLUENZANO ALTRE CONDIZIONI
MEDICHE
A. E’ presente un sintomo o una condizione medica (diversa da un disturbo mentale).
B. Fattori psicologici o comportamentali influenzano negativamente la condizione medica in
uno dei seguenti modi:
1. I fattori hanno influenzato il decorso della condizione medica, come dimostrato
da una stretta relazione temporale tra i fattori psicologici e l’insorgenza, o l’aggravamento,
della condizione medica, o la sua ritardata guarigione.
2. I fattori interferiscono con il trattamento della condizione medica (es.scarsa
compliance).
3. I fattori costituiscono ulteriori rischi accertati per la salute dell’individuo.
4. I fattori influenzano la fisiopatologia sottostante, scatenando o aggravando i
sintomi, o sollecitando attenzione medica.
C. I fattori psicologici e comportamentali del Criterio B non sono meglio spoiegati da un
altro disturbo mentale (es. disturbo panico, disturbo depressivo maggiore, DPTS)
DISTURBO FITTIZIO
• PROVOCATO A SE’
• A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o
psicologici, o autoinduzione di un infortunio o di
una malattia, associato ad un inganno accertato.
• B. L’individuo presenta se stesso agli altri come
malato, menomato o ferito.
• C. Il comportamento ingannevole è palese anche
in assenza di evidenti vantaggi esterni.
• D. Il comportamento non è meglio spiegato da un
altro disturbo mentale, come il disturbo delirante
o un altro disturbo psicotico.
DISTURBO FITTIZIO
• PROVOCATO AD ALTRI
• A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici, o
induzione di un infortunio o di una malattia in un altro
individuo, associato ad un inganno accertato.
• B. L’individuo presenta un’altra persona (vittima) agli
altri come malata, menomata o ferita.
• C. Il comportamento ingannevole è palese anche in
assenza di evidenti vantaggi esterni.
• D. Il comportamento non è meglio spiegato da un altro
disturbo mentale, come il disturbo delirante o un altro
disturbo psicotico.
QUANDO IL CORPO SI AMMALA:
LE RISPOSTE PSICHICHE
• Grande varietà di risposte quando il corpo si
ammala
 Risposte adattative o non adattative
• Meccanismi di difesa
• Coping
• Locus of control
• Self-efficacy
• Illness behavior
RISPOSTE ADATTATIVE
• Permettono di fronteggiare l’angoscia,
permettono una buona compliance e cura.
RISPOSTE non ADATTATIVE
• Ostacolano l’adattamento alla malattia e alla
cura.
I PRINCIPALI MECCANISMI DI DIFESA
• Proiezione: attribuisce ad un’altra persona, in
maniera non realistica, una propria tendenza
biasimevole anziché riconoscerla come
propria;
• Identificazione: assumere e far propri i ruoli,
valori e atteggiamenti di persone e/o di
gruppi, reagendo alle vicende di questi come
se fossero proprie;
• Spostamento: repressione temporanea e priva
di successo di impulsi inaccettabili. Lo
spostamento generalmente avviene in
direzione di un oggetto inadeguato;
I PRINCIPALI MECCANISMI DI DIFESA
• Rimozione (o repressione): inibisce totalmente
sentimenti o idee. Il materiale represso si rivela
solo in forma simbolica, ad esempio, nei sogni;
• Fissazione: persistenza di modelli
comportamentali acquisiti ma inadeguati rispetto
alla fase di sviluppo attuale;
• Regressione: ricorso ad un comportamento
inadeguato all’età per evitare responsabilità o
richieste da parte degli altri e rendere possibile un
atteggiamento di autoindulgenza;
• Dissociazione: separa le idee emotivamente
legate tra loro o scinde certe idee dall’emozione
loro adeguata;
I PRINCIPALI MECCANISMI DI DIFESA
• Razionalizzazione: offre una spiegazione
apparentemente plausibile di un certo
comportamento allo scopo di nascondere la
natura dell’impulso sottostante;
• Negazione: rifiuto di affrontare pensieri o
sentimenti dolorosi;
• Formazione reattiva: sviluppo di un
comportamento opposto a quello che è inibito;
• Sublimazione: sostituzione di obiettivi
socialmente riprovevoli con scopi ed attività
socialmente utili e/o accettate.
COPING
• L’insieme dei comportamenti per affrontare
situazioni difficili o insolite (Lazarus 1966)
LOCUS OF CONTROL
THE BELIEFS ON THE DEGREE TO WHICH AN INDIVIDUAL PERCEIVES THAT AN EVENT
IS (OR NOT) UNDER HIS CONTROL.
Completely
internal LOC
“my headache is
completely under
my control”
Completely
external LOC
“my headache is
completely out of
my control”
“INTERNAL”
LOCUS OF CONTROL
STUDIES ON CHRONIC PAIN
 MORE PAIN TOLERABILITY (SKEVINGTON, 1983)
 NO PAIN OR LOWER PAIN SEVERITY THAN INDIVIDUALS
WITH EXTERNAL LOC (STERNBACK, 1986)
 MORE ACTIVE BEHAVIOR IN PAIN SITUATIONS (DE
BENEDITTIS, LORENZETTI, 1996)
“EXTERNAL”
LOCUS OF CONTROL
STUDIES ON CHRONIC PAIN
 MORE DEPRESSION (RUDY ET AL.,1988)
 COGNITIVE STRATEGIES:
- THE LOC IS TO “POWERFUL ENTITIES” OR TO THE “FATE” :
PRAYING AND HOPING.
(DE BENEDITTIS, LORENZETTI, 1996)
SELF-EFFICACY
IT REFERS TO AN INDIVIDUAL’S BELIEFS THAT HE/SHE
CAN SUCCESSFULLY ENGAGE TO PRODUCE A
DESIRED OUTCOME
(BANDURA 1987-1997)
ILLNESS BEHAVIOR
• E’ IL MODO IN CUI I SINTOMI SONO VALUTATI
E PERCEPITI DAL PAZIENTE (Mechanic 1962) e
comprende l’insieme dei comportamenti che
un individuo manifesta, e il modo in cui i
sintomi vengono percepiti e valutati dal
paziente.
L’ALESSITIMIA
 DIFFICOLTÀ DI DISCRIMINAZIONE TRA
UN’EMOZIONE E UN’ALTRA,CON DIFFICOLTÀ NEL
DISTINGUERE STATI SOMATICI DALLE EMOZIONI;
DIFFICOLTÀ NEL COMUNICARE LE PROPRIE
EMOZIONI AD ALTRI;
 RESTRITTIVITÀ DEI PROCESSI IMMAGINATIVI,CON
ASSENTE O SCARSA FACOLTÀ IMMAGINATIVA;
 STILE COGNITIVO ORIENTATO ALL’ESTERNO.
L’ALESSITIMIA
PRIMARIA
SECONDARIA
Stile cognitivo legato alla storia
del singolo individuo, tratto
stabile di personalità.
Meccanismo
difensivo
(adattamento alla malattia).
Reduced Activation of Posterior Cingulate Cortex During Imagery
in Subjects with High Degrees of Alexithymia:
A Functional Magnetic Resonance Imaging Study
Tomoyuki Mantani, Yasumasa Okamoto, Naoko Shirao, Go Okada, and Shigeto Yamawaki
BIOL PSYCHIATRY 2005;57:982–990 987
The region significantly less
activated in
the high degree of alexithymia
group compared
with the low degree of
alexithymia group.
PSICODIAGNOSTICA
• Il colloquio clinico;
• I test psicodiagnostici
• L’osservazione
LA PSICOTERAPIA
- Trattamento di disturbi psiclogici di diversa severità (dal
modesto disadattamento all'alienazione profonda) che:
• compromettono il benessere psicosociale di una persona
• possono manifestarsi sotto forma di sindromi specifiche (nevrosi,
psicosi, disturbi di personalità, ecc.)
- Utilizza strumenti setting e strumenti differenti a seconda
dell‘orientamento teorico (Psicoanalisi, Terapia cognitivocomportamentale, Psicoterapia umanistico-esistenziale,
Transazionale, …).
- Individuale, di coppia, familiare, di gruppo.
- Elementi comuni, trasversali alle diverse scuole.
Chiamo lo psicologo quando…
1.
2.
3.
4.
5.
La malattia che impone perdita, lutto, modificazioni
dell’identità (condizione non sempre necessaria e
sicuramente non sufficiente)
La risposta alla malattia che esce da un range comprensibile
di “normalità” (“reazioni normali a situazioni anormali”)
La risposta psicologica alle proposte mediche marcatamente
non compliante
Una marcata difficoltà gestionale o risposta relazionale
nell’equipe
Un percepibile isolamento sociale
Chiamo lo psicologo quando…
 Pazienti con patologia psicologica/psichiatrica
pregressa
 Pazienti con esordio di una patologia
psicologica/psichiatrica in una storia di vita
“normale”, slatentizzata dalla condizione organica
 Pazienti con una risposta disadattiva alla malattia
Ricorda: ampio range di risposte emotive normali a
diagnosi “difficile”
Così le ha descritte E. Kuebler-Ross:
RIFIUTO E ISOLAMENTO
RABBIA
PATTEGGIAMENTO
DEPRESSIONE
ACCETTAZIONE
…e conseguenti emozioni dell’operatore!
Disturbi dell’adattamento (F 43)
Caratteristiche diagnostiche
•
La caratteristica fondamentale di un Disturbo dell'Adattamento è lo sviluppo di
sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi in risposta ad uno o più
fattori psicosociali stressanti identificabili. I sintomi devono svilupparsi entro 3 mesi
dall'esordio del fattore o dei fattori stressanti (Criterio A). La rilevanza clinica della
reazione è indicata dal notevole disagio, che va al di là di quello prevedibile in base
alla natura del fattore stressante, o da una significativa compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo (scolastico) (Criterio B). Questa categoria non
dovrebbe essere usata se l'anomalia soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico
in Asse I (per es., un Disturbo d'Ansia o un Disturbo dell'Umore specifico), o se
costituisce solo un'esacerbazione di un preesistente disturbo in Asse I o II (Criterio
C). Comunque, un Disturbo dell'Adattamento può essere diagnosticato in presenza
di un altro disturbo in Asse I o II se quest'ultimo non spiega il tipo di sintomi che si
sono manifestati in risposta al fattore stressante. La diagnosi di Disturbo
dell'Adattamento non è corretta neppure quando i sintomi corrispondono al Lutto
(Criterio D). Per definizione, un Disturbo dell'Adattamento deve risolversi entro 6
mesi dalla cessazione del fattore stressante (o delle sue conseguenze) (Criterio E).
Comunque, i sintomi possono persistere per un periodo prolungato (cioè, più di 6
mesi) se si manifestano in risposta ad un fattore stressante cronico (per es., una
condizione medica generale cronica e invalidante) o ad un fattore stressante che ha
conseguenze durature (per es., le difficoltà finanziarie ed emotive che derivano da
un divorzio).
Disturbi dell’adattamento (F 43)
Caratteristiche diagnostiche
• Il fattore stressante può essere costituito da un singolo evento
(per es., fine di una relazione sentimentale), oppure possono
esservi fattori stressanti multipli (per es., notevoli difficoltà
negli affari e problemi coniugali). I fattori stressanti possono
essere ricorrenti (per es., associati con crisi economiche legate
a oscillazioni stagionali degli affari) o continui (per es., il vivere
in una zona ad alta criminalità). I fattori stressanti possono
interessare un singolo individuo, un'intera famiglia, oppure un
gruppo più ampio o la comunità (per es., in un disastro
naturale). Alcuni fattori stressanti possono essere associati ad
eventi specifici dello sviluppo (per es., andare a scuola,
lasciare la casa dei genitori, sposarsi, diventare genitore,
mancare obiettivi professionali, andare in pensione).
Disturbi dell’adattamento (F 43)
Sottotipi e specificazioni
I Disturbi dell'Adattamento vengono classificati in base al sottotipo che meglio definisce i sintomi
predominanti:
•
F43.20 Con Umore Depresso [309.0] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le
manifestazioni cliniche predominanti sono costituite da sintomi come umore depresso,
facilità al pianto, o sentimenti di perdita di speranza.
•
F43.28 Con Ansia [309.24] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni
cliniche predominanti sono costituite da sintomi come irritabilità, preoccupazione, o
irrequietezza, oppure, nei bambini, timori di essere separati dalle figure a cui sono
principalmente attaccati.
•
F43.22 Con Ansia e Umore Depresso Misti [309.28] Questo sottotipo dovrebbe essere usato
quando la manifestazione predominante è una combinazione di depressione e di ansia.
•
F43.24 Con Alterazione della Condotta [309.3] Questo sottotipo dovrebbe essere usato
quando la manifestazione predominante è un'alterazione della condotta in cui si verifica una
violazione dei diritti degli altri o delle norme o regole della società appropriate per l'età
adulta (per es., assenze ingiustificate da scuola, vandalismo, guida spericolata, risse,
inadempienza verso le responsabilità legali).
Disturbi dell’adattamento (F 43)
Sottotipi e specificazioni
•
F43.25 Con Alterazione Mista dell'Emotività e della Condotta [309.4] Questo
sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni predominanti sono sia
sintomi emotivi (per es., depressione, ansia) che un'anomalia della condotta (vedi
il sottotipo precedente).
•
F43.9 Non Specificato [309.9] Questo sottotipo dovrebbe essere usato per le
reazioni maladattive (per es., lamentele fisiche, ritiro sociale, o inibizione sul
lavoro o a scuola) a fattori psicosociali stressanti che non sono classificabili come
uno dei sottotipi specifici di Disturbo dell'Adattamento.
La durata dei sintomi di un Disturbo dell'Adattamento può essere indicata scegliendo
una delle seguenti specificazioni:
•
•
Acuto Questa specificazione può essere usata per indicare il persistere dei sintomi
per meno di 6 mesi.
Cronico Questa specificazione può essere usata per indicare il persistere dei
sintomi per 6 mesi o più. Per definizione, i sintomi non possono persistere per più
di 6 mesi dopo la cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze. La
specificazione Cronico quindi è adatta quando la durata dell'alterazione è
maggiore di 6 mesi in risposta ad un fattore stressante cronico o ad un fattore
stressante che ha conseguenze protratte.
Chiamo lo psicologo con che obiettivo
Valutativo:
Problema cognitivo
Meccanismo difensivo
Struttura di personalità
Presa in carico:
Supporto
Psicoeducazione
Risoluzione della crisi
Psicoterapia
Quali modalità con quali obiettivi ?
Supportivo
Psicoeducativo
Obiettivo
E’ orientata a sostenere le
risorse adattive del paziente;
contenere le risposte emotive
E’ orientata a stimolare e
sostenere gli strumenti
psicoemotivi del paziente
nella gestione della
malattia/trattamento
Intervento sulla
crisi
E’ orientata a favorire la
comprensione intellettuale degli
elementi che determinano la crisi,
l’espressione dei sentimenti e un
migliore controllo
Psicoterapia
E’ orientata alla ri-costruzione della
storia di vita del paziente
integrando l’evento-malattia e le
conseguenze
Note
Prevalentemente emotivocounseling
Prevalentemente
cognitivo-counseling
Centralità del focus
emozionale; Terapia limitata
nel tempo focalizzata su
obiettivi specifici/acuti
concordati con il pz
Elaborazione emotiva
profonda e ancoraggio
costante alla storia di vita e
alla malattia: risponde
all’esigenza del soggetto di
continuare a scrivere la
“stessa” storia
Livello crescente di cambiamento/coinvolgimento del paziente
> risorse
Tipo di intervento
Quali modalità con quali obiettivi ?
• L’intervento supportivo e quello psicoeducativo possono
costituir fasi o sottofasi degli interventi a coinvolgimento
maggiore
• L’intervento psicoeducativo e l’intervento sulla crisi
condividono le modalità tecniche ma hanno un focus diverso:
cronico vs acuto
• L’intervento sulla crisi e la psicoterapia sono mutualmente
esclusivi in quanto hanno obiettivi diversi e un coinvolgimento
diverso che deve essere negoziato con il paziente
Intervento di tipo supportivo
Intervento di tipo psicoeducativo
Intervento sulla crisi
psicoterapia
Processi di presa in carico
I protocolli di consulenza ospedaliera
per pazienti organici
Flow chart
Identificazione da parte dell’operatore sanitario della necessità di una
consulenza psicologica
Informazione del
paziente
Richiesta scritta al Servizio di Psicologia con indicazione de:
1.
2.
3.
Nome, cognome, età dell’ammalato;
Patologia del malato e fase clinica;
Regime del malato in ospedale (day hospital o ricovero);
4.
Ragioni della richiesta


Difficoltà relazionali nell’equipe


Difficoltà emotive
Difficoltà familiari-sociali
Sospetto di un disturbo psichico

Altro
5. Indicazione del richiedente e del curante, ove non coincidano.
Consulenza [Eventuale
secondo incontro]
Immagine della storia
di vita del paziente
Approfondimento
diagnostico diverso dalla
consulenza
Presa in carico del pz
LA CONSULENZA: IL SETTING
• DOVE?
• In reparto
• Nelle sale visita dell’ospedale (Day Hospital, ambulatorio…)
• Ambulatori Servizio di Psicologia
• QUANTO TEMPO?
La durata della consulenza non è definita a priori ma non deve in ogni
modo entrare in conflitto con i normali tempi del reparto e con la
ragionevole capacità del malato di sostenere un colloquio impegnativo. È
ragionevole considerare una consulenza della durata media di 40’-45’.
LA CONSULENZA: MODALITA’
•
•
•
•
•
La consulenza si propone come procedura caratterizzata da una modalità narrativa
di gestione del colloquio in cui viene lasciato ampio spazio alla libera espressione
del malato e alle sue modalità di ri-costruzione della propria storia e in cui il
terapeuta si rende disponibile a favorire nel paziente questa ri-costruzione, oltre
che attingere dalla storia del malato le informazioni utili a valutarne le risorse.
FASI:
PRESENTAZIONE: il terapeuta, se possibile accompagnato dal curante, si presenta
come persona e come ruolo al malato, discute con lui la richiesta di consulenza
psicologica e negozia con lui il luogo e l’orario più consoni per effettuare la
consulenza
APERTURA: Il terapeuta si assicura della privacy e del comfort del setting per il
paziente, si introduce il racconto della storia del paziente
FASE NARRATIVA: viene privilegiato il libero fluire della storia del paziente,
facilitato dal terapeuta in modo non direttivo
“AFFONDI”: durante la fase narrativa il terapeuta dovrebbe esplorare le risorse del
paziente utilizzando tecniche di confrontazione e interpretazione
CHIUSURA: il terapeuta dovrebbe sintetizzare la consultazione sottolineando i
punti di forza e le risorse emersi e negoziando la possibilità di un lavoro comune
sui punti di debolezza.
GLI OBIETTIVI
DIAGNOSI
DI MALATTIA
MEDICINA
DISEASE
CENTRED
IMPOSTAZIONE
DEL TRATTAMENTO
TERAPEUTICO
Cattedra di Psicologia Medica – Università di Milano

SEMPLICITA’
l'evento malattia è analizzato attraverso la sua scomposizione in elementi minimi che lo costituiscono e lo
esauriscono; l’approccio biologico consente la riduzione di un fenomeno complesso qua’è la malattia ad un rapporto
semplificato di causa (biologica) - effetto (patologico)

PREDITTIVITA’
la malattia è l'effetto di una causa biologicamente identificabile che si ripresenta in soggetti diversi: la costanza dei
rapporti di causa-effetto consente al medico non solo di diagnosticare malattie ma di indicarne la prognosi

CHIAREZZA DEL METODO CLINICO
sono indicati non solo i grandi obiettivi della medicina (identificare le patologie e trattarle) ma soprattutto sono
esplicitati in modo preciso gli obiettivi che il medico nella consultazione deve raggiungere e i passi che deve
effettuare per raggiungerli

VERIFICABILITA’ 1
l'approccio anatomo-patologico garantisce la possibilità di verificare la diagnosi clinica

VERIFICABILITA’ 2
la chiara e semplice identificazione dell’oggetto di pertinenza della medicina consente la verifica di ipotesi attraverso
il disegno sperimentale

INSEGNABILITA’
il metodo clinico - come testimoniano le università - è oggetto di insegnamento e di apprendimento
GLI OBIETTIVI
DIAGNOSI
DI MALATTIA
MEDICINA
PATIENT
CENTRED
CONFRONTO CON IL
VISSUTO DEL
PAZIENTE (L’agenda del paziente)
IMPOSTAZIONE
DEL TRATTAMENTO
TERAPEUTICO
L’AGENDA DEL PAZIENTE
AGENDA DEL PAZIENTE
TUTTO CIO’ (pensieri, emozioni, esperienze, etc…)
CHE IL PAZIENTE PORTA CON SE’ NELLA VISITA
CHE NON SONO
SINTOMI / MALATTIA / TERAPIA
(= DISEASE)
MA SONO CON ESSI COLLEGATI
LE IDEE E LE INTERPRETAZIONI DELL’AGENDA
SI RIFERISCONO
ALLE SPIEGAZIONI ED ALL’ATTRIBUZIONE DI
SIGNIFICATO CHE IL PAZIENTE FORMULA
RISPETTO AL DISEASE
SONO PRESENTI IN TUTTI I PAZIENTI, MA
SPECIFICI PER CIASCUN PAZIENTE
E’ UN’AREA COGNITIVA “RETROSPETTIVA” (“mi
spiego quello che mi è successo…”)
I SENTIMENTI
NELL’AGENDA DEL PAZIENTE SONO
LE RISPOSTE EMOTIVE CHE IL PAZIENTE MANIFESTA VERSO IL DISEASE
POSSONO ESSERE MOLTEPLICI E COMPRESENTI
TUTTI I PAZIENTI HANNO UNA RISPOSTA EMOTIVA MA CIASCUNO CON I PROPRI
CONTENUTI SPECIFICI
(es. paura per gli effetti collaterali dei farmaci; rabbia perché si è malati, etc…)
SONO ANTICIPAZIONI CHE IL PAZIENTE ESPRIME RISPETTO ALLA VISITA O
ALL’OPERATORE SANITARIO
SI RIFERISCONO AD EVENTI CHE IL PAZIENTE IMMAGINA CHE ACCADRANNO – MA
CHE NON NECESSARIAMENTE VUOLE (“mi aumenterà la dose della pastiglia”) –
OPPURE CHE VORREBBE CHE ACCADESSERO (“spero mi tolga la pastiglia perché mi fa
ingrassare”)
TUTTI I PAZIENTI HANNO ASPETTATIVE/DESIDERI MA ESSI SONO SPECIFICI PER
CIASCUN PAZIENTE
ASPETTATIVE E DESIDERI VANNO INDAGATI E COMPRESI, MA NON
NECESSARIAMENTE REALIZZATI (semmai negoziati)
FUNZIONI DELLA COMUNICAZIONE IN UNA
CONSULTAZIONE CLINICA
• RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL MALATO
• DARE INFORMAZIONI AL MALATO
EDUCARE – NEGOZIARE
• COSTRUIRE UNA RELAZIONE
IL PROCESSO COMUNICATIVO-RELAZIONALE
1.
4.
Raccogliere
informazioni
Controllare
l’altrui
comprensione
3.
2.
Controllare la
propria
comprensione
Dare
informazioni
Costruire una relazione
1. RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL MALATO:
SUL DISEASE E SULL’AGENDA
• CAPACITA’ DI CHIEDERE
• domande chiusa
• domande aperte
• tecnica di eco
• CAPACITA’ DI ASCOLTARE
• silenzio
• tecniche di continuazione
2. CONTROLLARE LA PROPRIA COMPRENSIONE
(checking skills: la comprensione di quanto il
paziente ha detto)
• PARAFRASI
• BREVI RICAPITOLAZIONI
AGENDA
DISEASE
“mi ha parlato di un
dolore in alto a destra,
vicino al dente del
giudizio”
“se capisco bene ritiene sia
collegato allo stress”
“mi sta dicendo che le secca
molto saltare così tante ore di
lavoro”
“immagino che si sia spaventato
quando è comparso il dolore”
3. DARE INFORMAZIONI – EDUCARE NEGOZIARE IL PROCESSO
TERAPEUTICO
• FOCUSING
• CATEGORIZZAZIONI
• SINTESI
Cattedra di Psicologia Medica – Università di Milano
4. CONTROLLARE L’ALTRUI COMPRENSIONE
(la comprensione del paziente rispetto a quanto è
stato detto dal medico)
• TECNICHE DI FEEDBACK
• DOMANDE CHIUSE
Quanti anni ha?
Che lavoro fa?
Dove è localizzato il dolore?
E’ preoccupato?
Quanti interventi ha fatto in passato?
•
DOMANDE APERTE
Mi descriva meglio i suoi sintomi…
Come mai ha pensato che sia necessario tutto questo tempo?
In che modo sta assumendo adesso il farmaco?
E lei come ha reagito quando le hanno detto dell’intervento?
•
TECNICA DI ECO
Paziente “… non sapevo come comportarmi ero… ero paralizzato dal dolore, ero così…preoccupato…”
Medico “…preoccupato?”
Paziente “… si sentono cose, alla tv, e poi con la storia del mio vicino, e così quando ho visto che il sanguinamento non passava mi sono
spaventato, sembrerà assurdo…”
Medico “…il suo vicino?”
•
PARAFRASI
Se capisco bene ha associato il dolore alla giornata stressante…
Dunque ha avuto infiammazioni gengivali frequenti…
Mi ha parlato anche di una certa preoccupazione…
• BREVI RICAPITOLAZIONI
Allora mi ha detto di un bruxismo che si risolve con l’uso del bite, però lei è molto preoccupata che nasconda qualcosa di più serio…
Quindi lei pensa che il mal di testa e il mal di denti siano dovuti allo stress della giornata intensa per cui ritiene inutile fare queste lastre
perché parte per le ferie, dove sarà tranquilla…
FOCUSING
Questo è un punto importante…
Ascolti Signora Gadda…
•
CATEGORIZZAZIONI
Adesso vorrei spiegarle cosa fa peggiorare la sua malattia…
Bene, adesso parleremo di come assumere la terapia…
•
SINTESI
Abbiamo detto, allora: prima una serie di accertamenti diagnostici, e intanto mantenere questa terapia che già assume, poi ci
rivediamo il 13 maggio
In pratica si tratta di un antidolorifico, per un mese, ogni sera, a stomaco pieno, per una settimana dall’intervento.
•
FEEDBACK
Avrà forse delle domande, dei punti su cui non sono stato chiaro…
Cosa ne pensa di tutto questo?
Come “ci sta” questo programma nella sua vita dei prossimi giorni?
Vuole provare lei a fare la pulizia?
Per un approfondimento dei temi relativi alle figure su
“Medicina disease centred”, “Medicina patient centred”,
“Agenda del Paziente” e “Tecniche di comunicazione” si
suggerisce di consultare
Moja EA, Vegni E “La visita medica centrata sul paziente”, Ed.
Cortina 2000.
PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO
BAMBINI E SALUTE
Bombi AS, Cannoni E.
Il Mulino
Una definizione di sviluppo
• Lo sviluppo è un processo che dura tutta la
vita
• E’ multidimensionale e multidirezionale.
• E’ caratterizzato dalla plasticità
• Comprende conquiste e perdite
• Lo sviluppo è il risultato dell’interazione tra
l’individuo e l’ambiente
1. Morte del coniuge
23. I figli lasciano casa
2. Divorzio
24. Problemi con la legge
3. Separazione dal coniuge
25. Eccezionale successo personale
4. Prigionia
26. Cambio lavoro del coniuge
5. Morte membro fam. ristretta
27. Inizio/fine della scuola
6. Ferimento o malattia
28. Cambiamento condizioni di vita
7. Matrimonio
29. Revisione abitudini personali
8. Licenziamento
30. Problemi con il capo
9. Riconciliazione coniugale
31. Cambio orario lavorativo
10. Pensionamento
32. Cambio di residenza
11.Stato salute di un fam.
33. Cambio scuola
12. Gravidanza
34. Cambio attività tempo libero
13. Difficoltà sessuali
35. Cambio attività religiose
14. Acquisizione membri fam.
36. Cambio attività sociali
15. Riorganizzazione azienda
37. Ipoteca/prestito entità moderata
16. Cambiamenti economici
38. Cambio abitudini sonno
17. Morte amico intimo
39. Cambio numero componenti fam
18. Cambio lavoro
40. Cambio abitudini alimentari
19. Liti con il coniuge
41. Vacanza
20. Rimborso prestito
42. Natale
21. Preclusione dal diritto di riscatto
43. Violazioni non gravi della legge
22. Modifica responsabilità sul lavoro
Tabella Eventi
Stressanti (fonte
Holmes e Rahe)
Il ruolo della
Psicologia dell’ Età Evolutiva
Produzione di modelli di sviluppo dell’individuo
che tengano conto dell’interazione uomoambiente tramite:
Studio della maturazione biologica
Osservazione del comportamento umano
Il ruolo della
Psicologia dell’ Età Evolutiva
• Modelli sullo sviluppo del bambino:
Sigmund Freud-John Bowlby e l’attaccamento
Jean Piaget
Jean Piaget
• Lo sviluppo non è un processo innato, ma nasce
dall’interazione tra individuo e ambiente: la
mente è come un organismo vivente che in
rapporto col proprio ambiente si accresce.
• Fattori generali dello sviluppo sono:
•
•
•
•
Maturazione del sistema nervoso
Apprendimento attraverso esperienza diretta
Interazione sociale
Integrazione adattiva attraverso cui il bambino autoregola il
proprio sviluppo
Stadi dello sviluppo cognitivo secondo Piaget
Stadio
Età
Descrizione
0-2 anni
A 2 anni “comprende” il mondo in base a ciò
che può fare con gli oggetti e con le
informazioni sensoriali
Preoperatorio
2-7 anni
Si rappresenta mentalmente gli oggetti e
comincia a comprendere la loro
classificazione in gruppi
Operatorio
concreto
7-11/12
anni
La capacità logica progredisce grazie allo
sviluppo di nuove operazioni mentali
(addizione, sottrazione, ecc.)
Operatorio
formale
Dai 12
anni
È capace di organizzare le informazioni in
modo sistematico e pensa in termini
ipotetico-deduttivi
Sensomotorio
LA TEORIA
DELL’ATTACCAMENTO
• Nel 1950L’Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS) si rivolse a
Bowlby, conosciuto per i suoi interessi e per gli articoli pubblicati,per
affidargli la direzione di una ricerca su bambini che avevano perso la
propria famiglia.
Il rapporto, redatto nel 1951con il titolo “Maternal Care and Mental
Health”, era imperniato su due concetti: quello dell’insufficienza di
cure materne e quello di mancanza di cure materne
•
L’articolo per l’OMS aveva le sue fondamenta sulla privazione e la carenza
totale di cure materne: Bowlby dimostra che, se un bambino vive questo
tipo di esperienza, la sua crescita fisica, cognitiva ed emotiva, rimane segnata
anche nell’età adulta; uno sviluppo appropriato dell’Io si verifica solo se i
legami relazionali si caratterizzano con soddisfacimento, stabilità e
durevolezza, poiché lo sviluppo dell'Io è funzionalmente legato alla natura
delle prime relazioni significative del bambino.
• A favore della teoria di Bowlby c’è: (etologia)
 Il fatto che anche molti piccoli che già subito dopo la
nascita sono in grado di nutrirsi da sé seguono le loro
madri.
 Bowlby osservando il comportamento delle piccole
oche notò in loro dei segni d’angoscia quando
venivano separate dalla madre
 Studi sulle scimmie antrofomorfe diretti da Harry
Harlow che hanno messo in evidenza la tendenza a
cercare il contatto con un oggetto morbido piuttosto
che con quello che fornisce il cibo.
Quindi esiste un sistema comportamentale, indipendente da quelli
del sesso e dell’alimentazione, rivolto al mantenimento della
vicinanza che è all’origine dei legami affettivi e delle intense
emozioni che accompagnano le loro vicissitudini.
La capacità di stringere legami emotivi intimi con altri è considerata
una delle caratteristiche principali di un funzionamento efficace
della personalità e della salute mentale.
La teoria dell’attaccamento
L’attaccamento è definito come un legame emotivo duraturo
con un certo individuo.
L’attaccamento è:
 selettivo verso persone specifiche
 è persistente e non transitorio
 implica la ricerca di vicinanza
fisica con la figura di attaccamento
 fornisce benessere e sicurezza
 produce ansia da separazione
quando la vicinanza non possibile
93
Lo sviluppo dell’attaccamento
0-3 mesi:
– Il bambino si orienta verso qualunque
persona e produce i segnali di cui e’ dotato
quali il pianto, il sorriso, le vocalizzazioni
allo scopo di indurre l’avvicinamento, la
prossimità e il contatto di qualunque essere
umano, senza distinzione;
– Si tratta di comportamenti che hanno la
funzione biologica di assicurare benessere,
sicurezza e protezione poiché
rappresentano dei richiami che soddisfano
il bisogno di cure e di vicinanza;
– Successivamente, il bambino comincia a
riconoscere non solo sulla base di indizi
olfattivi, ma anche visivamente, le persone
che si occupano di lui.
Lo sviluppo dell’attaccamento
3-8 mesi:
•
•
Persiste un atteggiamento amichevole verso tutte le persone
Il bambino comincia a distinguere coloro che si prendono cura di lui da
tutti gli altri (capacità di discriminazione)
–
il bambino appare sempre più in grado di discriminare tra figure
familiari e persone sconosciute;
–
comincia a orientarsi verso le figure familiari e, in particolare, verso
quella che si prende cura di lui.
•
L’orientamento e la produzione di segnali verso una o più persone
discriminate è sempre più evidente (reazioni differenziate nei confronti
di una o più figure preferenziali)
–
Il bambino sorride più frequentemente e più specificamente alla
vista della madre piuttosto che a quella di altre persone oppure
cessa di piangere solo quando viene preso in braccio dalla madre e
non da un’altra persona
Lo sviluppo dell’attaccamento
8 mesi – 2 anni:
–
Il bambino impara a camminare e amplia notevolmente il proprio
repertorio comportamentale;
Prendere l’iniziativa del contatto fisico e mantiene un contatto
preferenziale con la figura di attaccamento, mentre le altre
persone familiari diventano figure di attaccamento secondarie;
In questa fase si manifestano l’ansia da separazione e la paura
dell’estraneo che indicano il timore di essere lasciato solo e
segnalano capacità del bambino di riconoscere e di preferire la
propria figura di attaccamento;
I comportamenti si organizzano intorno ad una figura specifica e si
struttura il legame di attaccamento vero e proprio, orientato e
preferenziale.
–
–
–
•
Il set goal in questa fase è: mantenersi “abbastanza vicino” alla madre,
usarla come base sicura per le esplorazioni quando la minaccia
ambientale è al minimo ed esibire proteste per la separazione o segnali di
pericolo quando è necessario.
Lo sviluppo dell’attaccamento
2 anni in poi:
–
–
–
–
Si stabilisce un rapporto reciproco, non più
unidirezionale, fra il bambino e la madre;
Il bambino ora può cominciare a pensare ai
genitori come persone separate, con propri scopi
e progetti, ed escogitare modi di influenzarli;
Dopo i 3 anni la maggior parte dei bambini
diventa sempre più capace di sentirsi sicuro in
ambiente estraneo e con figure di attaccamento
secondarie.
Questa capacità stabilisce le basi sulla quali la
diade madre-bambino può costituire un rapporto
reciproco più complesso
Attaccamento = richiesta di cura
Bowlby, “psicoanalista-etologo”, postula la
tendenza innata da parte del bambino a
ricercare la vicinanza protettiva di una figura ben
conosciuta, ogni volta che vi siano situazioni di
pericolo, dolore, fatica, solitudine.
Stretto legame tra attaccamento ed emozioni:
L’espressioni di emozioni (paura, collera,
tristezza, gioia ecc.) è il modo principale di
modulare le richieste di vicinanza (Liotti, 1996, p.
65)
L’attaccamento, pur avendo base innata,
non è totalmente determinato da variabili
innate importanza dei fattori ambientali
(imprinting) e dell’interazione con il
caregiver : contatto con una figura
specifica (madre)
La relazione madre-bambino diventa il prototipo
delle relazioni di attaccamento che il soggetto potrà
instaurare nel corso del ciclo di vita
MODELLI OPERATIVI INTERNI (MOI) : Insieme
di memorie e aspettative riguardanti tanto il sé del
bambino, quanto gli atteggiamenti dei genitori nei
suoi confronti  schemi cognitivi interpersonali
riguardanti la conoscenza di sé-con-l’altro,
“interiorizzazione” delle relazioni di attaccamento
“costrutti interpersonali” (Liotti, 1996).
La Strange Situation
•
Si tratta di un classico esempio di osservazione controllata in laboratorio
ideata da M. Ainsworth e coll. (1978). Questa tecnica standardizzata
permette di valutare l’equilibrio tra l’attaccamento del bambino alla
madre e la sua capacità di esplorare l’ambiente in modo autonomo.
•
La procedura si svolge in una stanza da gioco all’interno del laboratorio e
prevede una sequenza di 8 episodi in cui il bambino - di età compresa tra i
12 e i 18 mesi- sperimenta alcune separazioni e successive riunificazioni
con la madre.
RICERCHE SULL’ATTACCAMENTO
La ricerca sull’attaccamento, attraverso la strange
situation (Ainsworth, 1982) ha evidenziato 4 tipi
attaccamento
-sicuro (B)
-Insicuro evitante (A)
-Insicuro ambivalente o resistente (C)
-Disorientato/disorganizzato (D)
Essi si riferiscono al comportamento del bambino
nella strange situation
INDICATORI DI ATTACCAMENTO
Sulla base dei dati rilevati tramite l’osservazione è possibile classificare lo
stile di attaccamento del bambino come sicuro o insicuro, utilizzando i
seguenti indicatori:
a) ansia da separazione: il disagio più o meno grave espresso dal bambino
quando la figura di attaccamento si allontana;
b) esplorazione: la capacità di entrare in contatto con l’ambiente e con i
giocattoli;
c) la paura dell’estraneo: la reazione alla persona sconosciuta quando la
madre è presente o assente;
d) il ricongiungimento alla madre: la accoglie, la respinge, la evita.
RICERCHE SULL’ATTACCAMENTO nell’ADULTO
Mediante l’Adult Attachment Interview (AAI, Main, 1990) si
studia l’atteggiamento dell’adulto nei confronti
dell’attaccamento. Si sono trovate 4 tipologie che correlano
con gli stili di attaccamento infantili:
- Free (o responsivo)  attaccamento sicuro
- Dismissing (svalutazione dl bisogno di cura)  stile
evitante
- Entangled (proccupato)  stile ansioso-ambivalente
- Unresolved (caratterizzato da lutti irrisolti)  stile
disorientato/disorganizzato
I pattern di attaccamento non sono “cause”
determinano necessariamente la psicopatologia o il
benessere personale : si configurano piuttosto come
fattori di rischio o di protezione
Tuttavia la riflessione sui MOI e la loro stabilità
conduce a comprendere gli itinerari di sviluppo delle
diverse sindromi psicopatologiche, in relazione alle
esperienze di attaccamento (Cfr. Guidano, 1987,
1991).
TALE DEFINIZIONE NON TIENE IN
CONSIDERAZIONE LE
CARATTERISTICHE E LE DIFFERENZE
PERCETTIVE, COGNITIVE ED
AFFETTIVE
LEGATE ALL’ETA’
NELL’ESPERIENZA DEL DOLORE.
NEI BAMBINI (RISPETTO AGLI ADOLESCENTI) L’ANATOMIA
DELLA CORTECCIA PRESENTA UN GRADO DI SVILUPPO ANCORA
INCOMPLETO Blanton et al., 2001
LOW
HIGH
PIU’ PICCOLO E’ IL BAMBINO PIU’ E’
DIFFICILE CHE RIESCA AD
“ETICHETTARE” E DISTINGUERE
SENSAZIONI CORPOREE E VISSUTI
EMOTIVI.
PIU’ PICCOLO E’ IL BAMBINO, PIU’ I
LIVELLI PSICHICO E SOMATICO SONO
PROFONDAMENTE LEGATI FRA LORO.
E’ NECESSARIO CHE SI RAGGIUNGANO
PRECISE TAPPE MATURATIVE (IN
TERMINI BIOLOGICI E PSICO-SOCIALI)
PERCHE’ I DUE LIVELLI SI POSSANO
“DIFFERENZIARE ” IN TERMINI
“COGNITIVI”.
BODY
MIND
SENSATION
COGNITION
13
12
11
INCONSCIOUS
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
BODY
MIND
AGE
GLI STESSI PROCESSI COGNITIVI SONO
SUCCESSIVAMENTE INFLUENZATI DAGLI
EVENTI CHE PORTANO ALLA LORO
STRUTTURAZIONE
(“MODELLI OPERATIVI INTERNI”).
ANCHE IL SUBSTRATO
BIOLOGICO PUO’ ESSERE
INFLUENZATO DAGLI EVENTI
PSICO-SOCIALI CHE
SOSTANZIANO I PROCESSI
COGNITIVI.
IL BAMBINO
“NON E’ UN PICCOLO ADULTO ”
E MOLTI SONO I FATTORI CHE NE
INFLUENZANO LO SVILUPPO IN UN
RECIPROCO DETERMINARSI DI
FATTORI
BIOLOGICI ED AMBIENTALI.
“PAIN IS ALWAYS EMBEDDED IN A COMPLEX
MATRIX OF BIOLOGIC, PSYCHOLOGIC AND
SOCIAL INTERACTIONS”
“CLINICAL PAIN CAN NEVER BE SEEN AS
PRIMARILY A BIOLOGIC PHENOMENON OR AS
ONLY A PSYCHOLOGIC EVENT, NOR CAN
PAIN BE DIVORCED FROM THE SOCIAL
CONTEXT”
(McGrath, 1989)
Il dolore nel bambino è influenzato
da molti aspetti,
strettamente collegati:
» ANATOMO-FISIOLOGICI
» BIOLOGICI
» GENETICI
» AMBIENTALI
» TEMPERAMENTALI
» COGNITIVI
SEQUENZA EVOLUTIVA NELLA COMPRENSIONE
E PERCEZIONE DEL DOLORE
0-3 MESI
Manca apparentemente la comprensione
del dolore.
•
• La memoria per gli eventi dolorosi è
possibile, ma non del tutto dimostrata.
• Le risposte al dolore sono dominate
percettivamente.
3-6 MESI
• Presenza
di rabbia e tristezza
nella risposta al dolore.
6-18 MESI
• I bambini sviluppano una chiara paura delle
situazioni dolorose.
• Espressione del dolore tramite “parole”.
• Il bambino è in grado di localizzare alcuni tipi
di dolore.
FINO A 6 ANNI
• Struttura
prelogica del pensiero: pensiero
concreto e egocentrismo.
• differenzia i gradi di intensità del dolore
• mette in atto strategie di evitamento delle
situazioni dolorose.
7-10 ANNI
• Pensiero operativo concreto; il bambino è
perfettamente in grado di distinguere fra sè e
l’ambiente. Utilizzo di strategie di coping più elaborate.
• E’ in grado di spiegare perchè è presente un dolore e il
valore dello stesso
> 11 ANNI
• Pensiero formale: capacità di pensiero astratto e
introspezione
• Aumenta l’uso e il repertorio di strategie mentali o
cognitive di coping.
Processi di apprendimento sono
implicati nella strutturazione e
cronicizzazione delle modalità di
risposta al dolore: il ruolo di
modelli familiari, attribuzioni di
significati e credenze sulla salute
e sulla malattia devono essere
considerati, anche in relazione
all’ETA’ del bambino.
CONSEGUENZE LIFE LASTING DI EVENTI DOLOROSI
BAMBINI nati pretermine continuano a
presentare anche da ADOLESCENTI
un’ipersensibilità al dolore e una maggiore
tendenza a sviluppare sindromi dolorose
(più le femmine che i maschi).
Buskila et al., 2003