Disturbi d`ansia

I DISTURBI
D’ANSIA
Dr. E. FAVARETTO
Servizio Psichiatrico
O.C. Bressanone
CASO CLINICO
CASO CLINICO
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Maschio, nato 1973
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Laurea in giurisprudenza
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Lavora come avvocato presso studio legale di
Vipiteno
Relazione di 8 anni interrotta piú volte,
definitivamente nel 2010
Da circa due anni convive con la nuova
compagna
CASO CLINICO
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Nato a termine con parto eutocico
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Sviluppo psicofisico nella norma
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Sin dai tempi dell'asilo, piangeva se la madre non
arrivava a prenderlo in tempo e faceva fatica a
staccarsi da lei.
Sportivo, fa sci a livello agonistico. Quando va ad
allenarsi in Svizzera, ha forte nostalgia di casa,
tristezza, rimugina sul timore di perdere le
persone a lui care.
CASO CLINICO
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Buon rendimento scolastico, sempre tra i migliori
della classe.
Giá alle elementari é molto preciso, tende a
perseverare sulle cose, ha degli standard molto
elevati
A partire dall'adolescenza frequenta discoteche
dove inizia una carriera come DJ. Passa intere
serate in discoteca dove dorme poco.
Dai 18 anni lavora per un paio di estati come
animatore
CASO CLINICO
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Ha il primo rapporto sessuale a 23 anni
A 20 si iscrive in palestra e fa body-building a
livello amatoriale. È molto attento all'aspetto
fisico.
All'etá di 28 aa comincia a sviluppare l'idea di
avere un'atrofia testicolare e per questo si
sottopone ad una visita. Per questo fa una visita
urologica ad esito negativo.
CASO CLINICO
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Compaiono idee ipocondriache con cancerofobia
e idee di colpa („mi sono causato un danno
permanente“)
Inizia a sviluppare lievi attacchi di ansia con
timore di sentirsi male, di svenire e non poter
essere soccorso da nessuno.
Dopo circa un mese sviluppa improvvisamente un
acufene all'orecchio sinistro a cui si aggiunge
timore di morire e di svenire. L'episodio dura
un'ora e si risolve spontaneamente
CASO CLINICO
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Una settimana dopo mentre si trova a casa da solo si
sveglia di colpo con i seguenti sintomi
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–
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Paura di svenire
Forte ansia e agitazione psicomotoria
Tachicardia e cardiopalmo
Dispnea e iperventilazione
Senso di nodo alla gola
Gambe molli
vertigini
L'episodio dura 1 ora, dopodiché disperato chiama la
fidanzata e si reca da lei. Non appena la vede, si calma
CASO CLINICO
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Dopo gli episodi compaiono la paura di avere
un'altro attacco e per questo cerca in tutti i modi di
evitare di stare da solo.
Il mese dopo si reca in ospedale per fare un esame e
lí sviene. Gli praticano una flebo e lui sente in
lontananza le voci delle infermiere che dicono „ecco
sta ritornando in sé“. Pensa di essere in punto di
morte.
Dopo questo episodio si reca dal MMG il quale gli
prescrive paroxetina che peró gli dá un iniziale
peggioramento dell‘ansia e nervosismo
CASO CLINICO
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Inviato d‘urgenza al CSM gli viene aumentato il dosaggio
di paroxetina e aggiunto alla terapia alprazolam.
A causa del perdurare dell‘ansia dopo 3 settimane
nonostante l‘incremento della dose di alprazolam, viene
effettuato uno switch da paroxetina a venlafaxina con
miglioramento del quadro sintomatologico.
Permangono ansia anticipatoria e comportamenti
agorafobici
Viene associato trattamento psicoterapeutico con
scomparsa pressoché totale dei sintomi residui e
dell‘evitamento agorafobico
CASO CLINICO
Informazione chiave:
Nel periodo in cui andava in palestra e ha manifestato il
primo attacco di panico e i sintomi ipocondriaci assumeva
anabolizzanti!!!!
INTRODUZIONE
NEVROSI
Definizione (CULLEN, 1787):
gruppo di disturbi “della motricità e della sensibilità”
nei quali «la febbre non costituisce elemento della
malattia e che non dipendono da una affezione locale
organica», ma derivano da una compromissione
generale del sistema nervoso.
NEVROSI
XIX. sec. :
•
•
malattie caratterizzate dall ’ assenza di
infiammazione o di lesione dell ’ organo
interessato, localizzate in una sede definita, che
giustificava p.es. le dizioni di “nevrosi cardiaca” o
“nevrosi gastrica” o ipotizzata, come nel caso
della isteria (utero)
considerate alla stregua di malattie organiche;
non studiate dagli psichiatri bensí da internisti,
neurologi ecc.
NEVROSI
BEARD, 1880:
NEVRASTENIA: affezione caratterizzata da
«fatica fisica di origine nervosa», astenia, cefalea,
dispepsie, parestesie, costipazione, insonnia,
tremore, ipersensibilità agli stimoli esterni ed
irritabilità
NEVROSI
KRISHABER 1872:
descrive le alterazioni percettive, acustiche e visive,
ed i sentimenti di irrealtà che possono manifestarsi
durante gli attacchi di ansia. Relativamente al
decorso del disturbo, anticipò la possibilità di una
evoluzione verso l ’ ipocondria, l ’ evitamento
agorafobico e l’abuso di sostanze, quali alcool o
oppiacei.
NEVROSI
FREUD :
NV come messaggio che contiene dunque un
significato, esprime qualcosa di emotivo che la
sottende, entra nel sistema comunicativo, ha, in
definitiva, un senso che va al di là del significato di
malattia. Per superarla, e comprenderla, dunque,
bisogna individuarne il senso.
NEVROSI
FREUD
–
prima del 1925:
●
Nv d´ansia come trasformazione fisiologica diretta della
energia sessuale non scaricata.
NEVROSI
FREUD
–
Inibizione sintomo angoscia (1925):
●
●
●
ansia come segnale di un conflitto intrapsichico
(tripartizione dell´inconscio; fallimento della rimozione)
Nv come difesa dal conflitto (Abwehrneuropsychose)
diverse manifestazioni a seconda del tipo di meccanismo di
difesa adottato
–
–
–
–
ISTERIA
DISTURBO OSSESSIVO
FOBIE
ANGOSCIA
► conversione
► formazione reattiva, isolamento
► spostamento
► prevalere dell´ansia libera
NEVROSI
●
da FREUD ai sistemi nosografici moderni:
–
il concetto freudiano viene modificato a partire dai
primi anni ´80 con l´introduzione dei moderni criteri
diagnostici/nosografici (DSM e ICD).
–
perdita del significato delle Nv come espressione di
una parte della storia dell´individuo
–
scomparsa del termine Nv: frammentazione in quadri
sindromici per i quali si suppone una genesi organica
sebbene ignota.
NEVROSI
NEVROSI
DSM-IV-TR
DSM-V
Disturbo da
Stress Posttraumatico
Disturbo da
panico
NEVROSI
GAD
Fobia sociale
OCD
OCD
I DISTURBI D’ANSIA NEL DSM-V
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Separation Anxiety Disorder
Selective Mutism
Specific Phobia
Social Anxiety Disorder (Social Phobia)
Panic Disorder
Agoraphobia
Generalized Anxiety Disorder
Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder
Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition
Other Specified Anxiety Disorder
Unspecified Anxiety Disorder
NEVROSI
NEVROSI
35
Donne
Uomini
30
25
% della popolazione statunitense
20
15
10
5
0
Disturbi d'ansia
di qualsiasi tipo
nell'arco della vita
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 51: 8-19,
Fobia sociale
nell'arco
della vita
1994
Disturbo d'ansia
generalizzato (GAD)
nell'arco della vita
Disturbo di
panico nell'arco
della vita
PATOGENESI
IL CONDIZIONAMENTO
PAVLOVIANO
Tovote, Nature Reviews Neuroscience Volume 16 June 2015
IL CONDIZIONAMENTO
PAVLOVIANO
Tovote, Nature Reviews Neuroscience Volume 16 June 2015
IL CONDIZIONAMENTO
PAVLOVIANO
Nagaya Biological Psychiatry August 1, 2015; 78:152–153
I CIRCUITI DELLA PAURA
basal amygdala (BA)
ventral hippocampus (vHC)
prelimbic cortex (PL)
infralimbic cortex (IL)
intercalated (ITC) cells
lateral central amygdala (CEl)
hypothalamus (HYP)
periaqueductal grey (PAG)
medial central amygdala (Cem)
lateral amygdala (LA)
Tovote, Nature Reviews Neuroscience Volume 16 June 2015
I CIRCUITI DELL’ANSIA
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basolateral amydala (BLA)
anterodorsal bed nucleus of the
stria terminalis (adBNST)
ventral hippocampus (vHC)
central amygdala (CEA)
ventral BNST (vBNST)
ventral tegmental area (VTA)
hypothalamus (HYP)
locus coeruleus (LC)
lateral septum (LS)
medial prefrontal cortex
(mPFC)
oval BNST (ovBNST)
periaqueductal grey (PAG)
parabrachial nucleus (PB)
raphe nuclei (RN)
Tovote, Nature Reviews Neuroscience Volume 16 June 2015
I CIRCUITI DELL’ANSIA
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●
●
Whereas fear is evoked by discrete and acutely threatening
stimuli, anxiety can be operationalized as an emotional
response to vague, potential threats
Anxiety is characterized by sustained arousal, vigilance and
apprehension, and it results in specific patterns of defensive
behaviours and concomitant autonomic responses depending on
the nature of the threat and the situational context.
A large body of evidence suggests that the central mechanisms
underlying fear and anxiety states are similar in both animals
and humans and that fear and anxiety processes are mediated by
partially overlapping neuronal substrates.
However the precise circuits underlying anxiety behaviour have
not been investigated as much
Tovote, Nature Reviews Neuroscience Volume 16 June 2015
I CIRCUITI DELL’ANSIA
Stein & Steckler, Behavioral Neurobiology of Anxiety and Its Treatment 2010
I CIRCUITI DELL’ANSIA
LIMBIC-MEDIAL PREFRONTAL CIRCUIT VIEW OF NEGATIVE EMOTIONAL
PROCESSING.
Core limbic group (amygdala, insula, hypothalamus, periaqueductal gray)
●
register emotional stimuli and initiate coordinated species-specific physiological and behavioral
responses to them.
Dorsal medial prefrontal structures (dorsal anterior cingulate – dACC, dorsomedial
prefrontal cortex - dmPFC)
●
involved in more extensive evaluation of emotion and may gate its access into conscious awareness.
Antero lateral region, (rostral and subgenual anterior cingulate – rACC & sgACC,
ventromedial prefrontal cortex –vmPFC)
●
involved in contextually appropriate regulation of emotion and core limbic processing.
The processing of an emotional stimulus may lead to modulation of regions important in
other cognitive functions (e.g., perception, motor planning, and memory) by core limbic
regions.
Lateral prefrontal (LPFC) executive regions may engage medial prefrontal emotion
processing circuitry to aid in deliberate regulation of emotion
Stein & Steckler, Behavioral Neurobiology of Anxiety and Its Treatment 2010
CLINICA
BREVE SCREENING PER I
DISTURBI D’ANSIA
During the past two weeks how much have you
been bothered by the following problems?
●
Feeling nervous, anxious, frightened, worried, or
on edge
●
Feeling panic or being frightened
●
Avoiding situations that make you anxious
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
BREVE SCREENING PER I
DISTURBI D’ANSIA
●
●
●
Panic disorder
–
Do you have sudden episodes/spells/attacks of intense fear or discomfort that are unexpected or out
of the blue?
If you answered “YES” then continue
–
Have you had more than one of these attacks?
–
Does the worst part of these attacks usually peak within several minutes?
–
Have you ever had one of these attacks and spent the next month or more living in fear of having
another attack or worrying about the consequences of the attack?
SAD
–
Does fear of embarrassment cause you to avoid doing things or speaking to people?
–
Do you avoid activities in which you are the center of attention?
–
Is being embarrassed or looking stupid among your worst fears?
GAD
–
During the past 4 weeks, have you been bothered by feeling worried, tense, or anxious most of the
time?
–
Are you frequently tense, irritable, and having trouble sleeping?
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
DISTURBO di
PANICO
DISTURBO di PANICO
secondo DSM-V
●
ATTACCO DI PANICO
●
AGORAFOBIA
DISTURBO di PANICO
secondo DSM-IV
con AGORAFOBIA
DISTURBO di PANICO
senza AGORAFOBIA
DISTURBO di PANICO
secondo DSM-V
DISTURBO di PANICO
AGORAFOBIA
DISTURBO di PANICO
ATTACCO DI PANICO
Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale
quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati
improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10
minuti:
1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
2) sudorazione
3) tremori fini o a grandi scosse
4) dispnea o sensazione di soffocamento
5) sensazione di asfissia
DISTURBO di PANICO
ATTACCO DI PANICO (segue)
6) dolore o fastidio al petto
7) nausea o disturbi addominali
8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o
di svenimento
9)derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione
(essere distaccati da se stessi)
10) paura di perdere il controllo o di impazzire
11) paura di morire
12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
13) brividi o vampate di calore.
DISTURBO di PANICO
DISTURBO DI PANICO
A. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
B. almeno un mese con uno (o più) dei seguenti sintomi:
a) timore di avere altri attacchi (ansia anticipatoria)
b) preoccupazione x implicazioni dell’attacco
c) alterazione comportamento correlata agli attacchi
DISTURBO di PANICO
DISTURBO DI PANICO
C. Attacchi di Panico non dovuti ad abuso di sostanze o a
condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
D. Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un
altro disturbo mentale dello spettro ansioso
DISTURBO di PANICO
AGORAFOBIA
A.Ansia marcata o paura relativa a due o piú delle seguenti
situazioni:
1. usare mezzi di trasporto (auto, bus, treno, aereo, nave)
2. essere in spazi aperti (parcheggi, supermarkets, ponti)
3. essere in spazi chiusi (negozi, teatri, cinema)
4. essere in mezzo alla folla o in coda
5. essere da soli a casa
B. Le situazioni vengono temute o evitate a causa del
pensiero di non poter scappare o ottenere aiuto nel caso si
sviluppassero sintomi di panico o la sensazione di imbarazzo
DISTURBO di PANICO
AGORAFOBIA
C. La situazione agorafobica provoca quasi sempre paura o
ansia
D. La situazione agorafobica viene attivamente evitata,
richiede la presenza di una figura di accompagnamento o é
vissuta con intensa paura o ansia
E. La paura e l’ansia sono sproporzionate rispetto al pericolo
reale rappresentato dalla situazione agorafobica
F. La paura, l ’ ansia e l ’ evitamento sono persistente
tipicamente durano 6 mesi o piú
DISTURBO di PANICO
AGORAFOBIA
G. La paura, l ’ ansia e l ’ evitamento causano stress
clinicamente significativo e decadimento nel funzionamento
sociale, lavorativo e in altre aree
H. Se é presente un ‘altra condizione medica (colon irritabile,
morbo di Parkinson ecc) paura, ansia e evitamento sono
eccessivi
I. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili
da un disturbo mentale di altro tipo
DISTURBO di PANICO
AGORAFOBIA
Diagnosi Differenziale:
Fb Soc
Fb Spec
DOC
PTSD
►evitamento sociale per timore dell’imbarazzo
►evitamento limitato a singola situazione
►evitamento sporco per timore di contaminazione
►evitamento stimoli associati a fattore stressante
DISTURBO di PANICO
DISTURBO di PANICO
DISTURBO di PANICO
Lo Spettro panico-agorafobico [Cassano et al., 1997]
sintomi nucleari, atipici e subclinici;
● segni, sintomi precursori di una condizione psicopatologica
che può evolvere o meno verso la sua piena espressione;
● sintomi
residui o sequele di un pregresso disturbo
conclamato;
● caratteristiche temperamentali e personologiche
●
DISTURBO di PANICO
SINTOMI ATIPICI DI PANICO
Confusione o ottundimento
● Sensazione di aver perso lo orientamento
● Sensazione di camminare sul velluto, sulla gommapiuma,
o di avere le gambe molli
● Instabilitá o incertezza nel camminare, o sensazione di
avere le gambe rigide
● Impossibilità di controllare il bisogno di urinare o defecare
● Depressione dell´umore
● Sensazione di stare per perdere il controllo
●
DISTURBO di PANICO
SINTOMI ATIPICI DI PANICO
Cefalea
● Ansia e/o disagio a causa dell´aria calda, viziata o umida
● Ipersensibilitá a profumi o altri odori, alla luce, ai rumori
● Ansia e/o disagio in presenza di prospettive indefinite
● Ansia e/o disagio al buio
● Astenia, spossatezza
● Sensazione che qualcosa si sia rotto nel cervello
● Sensazione di aver temporaneamente perso la vista o
l´udito
●
DISTURBO di PANICO
SPETTRO PANICO-AGORAFOBICO: FOBIE
Claustro-agorafobia
● Fobia sociale secondaria
● Fobia delle malattie
● Farmacofobia (es. Ipersensibilitá agli psicostimolanti)
● Fobia dei fenomeni atmosferici e delle calamitá naturali
● Fobia dell´addormentamento
●
Queste fobie secondarie, seppure riconducibili allo spettro
panico-agorafobico,
vengono
spesso
erroneamente
diagnosticate come fobie semplici o come tratti di
personalitá nevrotica. Vanno trattate come il DP
DISTURBO di PANICO
CLAUSTRO-AGORAFOBIA: FOBIE ATIPICHE
Indossare maglioni a collo alto, cravatte o abiti attillati
● Indossare collane o anelli
● Mettere le cinture di sicurezza
● Nuotare o andare sott´acqua
● Guidare in autostrada
● Essere sepolti vivi
● Deglutire o vomitare
● Usare ponti o funivie
● Dentista
●
DISTURBO di PANICO
MISURE CONTROFOBICHE
Compagno-accompagnatore
● Verificare la presenza di un presidio medico
● Sedersi vicino all´uscita (cinema, teatro, etc.)
● Telefono cellulare
● Ansiolitici
● Bottiglia di acqua, caramelle
●
DISTURBO di PANICO
MISURE CONTROFOBICHE
Cappello, bastone da passeggio
● Occhiali da sole
● Animale domestico
● Amuleti
● Rapporto di amicizia con i medici
● Dormire con la luce accesa
●
DISTURBO di PANICO
Il Panico Complesso
Sempre all’interno del concetto di spettro,ad esempio, sono state
proposte entità sindromiche complesse ( complex panic) come
DAP-GAD o DAP-RBA (ansia breve ricorrente) accomunate da
alcune caratteristiche (Angst, 2002):
●
●
●
maggiore gravità sul piano clinico
esordio più precoce
frequente comorbidità con agorafobia, fobia sociale, depressione,
abuso di BDZ e alcol
●
maggior rischio suicidario
●
elevata cronicità
DISTURBO di PANICO
DP nel paziente anziano
insorgenza → giovanile (20 e 30 anni)
▼
recrudescenza → 20-50 anni
tendono ad esaurirsi con la menopausa nella donna e dopo i 50 anni
nell’uomo
▼
manifestazioni residue → 50-70 anni
(preoccupazioni ansiose, fobie persistenti quali claustrofobia,
viaggiare da solo, fobia delle malattie) con un buon funzionamento
sociale
▼
stressor psicologici e fisici → ripresa del disturbo
DISTURBO di PANICO
DP nel paziente anziano
attacchi di panico:
● perdono caratteristiche di criticità
● manifestazioni neurovegetative meno intense
● si presentano in maniera subentrante e durano a lungo
● fenomeni cenestopatici diffusi → prevale localizzazione
a livello addominale e vestibolare (iporessia, nausea,
stipsi, o di vertigini, incapacità a mantenere l’equilibrio)
● scarsa sensibilità alla rassicurazione
● paziente è convinto di essere affetto da una malattia
fisica
DISTURBO di PANICO
EPIDEMIOLOGIA
prevalenza annuale (Stati Uniti e Europa)
Distrubo di Panico: 0,4%-1,5% pop. gen.
● Agorafobia: 2,5%-6%pop. gen.
●
prevalenza nel corso della vita [Faravelli, 1988]
Disturbo di Panico: 1,7%
● Agorafobia con attacchi di panico: 1%
● Agorafobia senza attacchi di panico: 0,4%
●
DISTURBO di PANICO
Rapporto M/F:
● DP: 1/2,5
● Agorafobia: 1/3,5-4
Età di esordio: 15-35 anni; molto rara dopo i 45 anni
Età I° tp ψ: 25-45 anni, dopo ~5-10 anni di malattia.
Fattori sociali:
● DP prev. uguale in tutte le classi sociali
● Agorafobia > classi meno abbienti e con minore istruzione
DISTURBO di PANICO
EZIOPATOGENESI
●
TEORIE BIOLOGICHE
Pitts e McClure [1967]
effetto panicogeno lattato di sodio nel 50-70% dei pz con
DP, e solo nello 0-10% dei controlli
DISTURBO di PANICO
pazienti con DP = iperventilazione cronica
▼
adattamento equilibrio acido-base
(aumento escrezione urinaria di bicarbonato)
▼
successivi episodi di iperventilazione
▼
sistemi tampone fuori equilibrio
inducono modificazioni più rapide del pH e del bilancio ionico
▼
sintomi ansiosi più marcati
(iperventilazione acuta riduce la pCO2 arteriosa producendo alcalosi
respiratoria; l’ipocapnia determina vasocostrizione del circolo encefalico
ed ipossia cerebrale con aumento della pCO2 a questo livello)
Pitts e McClure [1967]
DISTURBO di PANICO
EZIOPATOGENESI
●
TEORIE BIOLOGICHE
Perna et al., [1995]
attività panicogenica dell’inalazione di CO2 nella maggior
parte di pazienti con DP (non in altri disturbi d’ansia o in
controlli sani) L’effetto osservato anche nei familiari di
primo grado di pazienti con DP
DISTURBO di PANICO
ipotesi: infusione di lattato ~ inalazione di CO2
lattato → CO2
▼
transitorio ↑↑ pCO2 cerebrale
↓↓ pCO2 periferica x iperventilazione.
▼
ANSIA
● stimolazione zone chemiorecettrici specifiche,
●stimolazione tono noradrenergico.
Perna et al., [1995]
DISTURBO di PANICO
Due diversi sottotipi di DP:
● DP
correlato a sensazione di soffocamento, non
complicato da evitamento, senza attivazione del sistema
ipotalamo- ipofisi-surrene; caratterizzato da sintomi
respiratori, indotto da lattato e CO2 inibito dagli AD
● DP correlato a risposta di pericolo con attivazione del
sistema ipotalamo- ipofisi-surrene e complicato da
condotte di evitamento; caratterizzato da nausea,
vertigini, parestesie, derealizzazione, tremori e paura di
perdere il controllo, scatenati da yohimbina, caffeina e
agonisti delle bdz, bloccati dal diazepam
Perna et al., [1995]
DISTURBO di PANICO
●
●
DP sembra influenzato dal progesterone forse per
potenziamento dell’inibizione dell’adenosina o per
l ’ effetto simil-barbiturico di alcuni dei suoi
metaboliti, sicuramente tramite l ’ attivazione
dell’iperventilazione
La gravidanza rappresenta un fattore prottettivo
per il DP mentre post-partum e fase premestruale
rappresentano una situazione di rischio
DISTURBO di PANICO
●
●
●
La attivazione del sistema serotonergico riduce
l ’ efficacia della CO² come stimolo
iperventilatorio
Il sistema noradrenergico presenta una riduzione
dei recettori presinaptici α2 e una down
regulation dei recettori ß del Locus Ceruleus, la
cui correlazione col DP non é del tutto chiara
Probabile un
GABAergico
disregolazione
del
sistema
DISTURBO di PANICO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI GENETICI NEL DISTURBO DI PANICO
STUDI FAMILIARI
Disturbo di panico nei parenti dei probandi → 7.9-24.7%
Disturbo di panico nei parenti dei controlli → 0.9-6.9%
(Crowe 1983, Noyes 1986, Mayer 1993, Mendlewicz 1993, Weissman
1993)
STUDI GEMELLARI
Concordanza di disturbo di panico nel 23-31% MZ e dello 0-11% DZ
(Torgensen 1983, Kendler 1993)
DISTURBO di PANICO
EZIOPATOGENESI
CARATTERISTICHE PERSONOLOGICHE
Il temperamento fobico-ansioso é caratterizzato da:
●
Ipereccitabilitá del sistema simpatico con ripetute manifestazioni neurovegetative
isolate (dispnea, palpitazioni, iperemotivitá, claustrofobia)
●
Ipersensibilitá alla separazione da figure significative (ansia da separazione)
●
Difficoltá ad allontanarsi dall’ambiente familiare con riduzione delle condotte
esplorative, con scarsa propensione a viaggiare e a spostarsi da solo
●
Marcata sensibilitá alla rassicurazione
●
Timore delle malattie (soprattutto cardiovascolari, neoplastiche e neurologiche)
●
Ipersensibilitá ai farmaci e alle sostanze in genere
Tali manifestazioni rimangono a livello subclinico e non creano di per sé disagio e
non impediscono ai soggetti di avere successo sociale e lavorativo. Solitamente il
DP si verifica in situazioni di malattia, stress o separazione.
●
(Perugi et al 1998)
DISTURBO di PANICO
DECORSO
DISTURBO di PANICO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Disturbi cardiovascolari → prolasso mitrale + DP nel
34%di pz con PM [Liberthson e coll. (1986)]
● Iper-/ipotiroidismo
● Disfunzioni vestibolari → labirintite
● Ipoglicemia acuta
● Epilessia temporale → snt in comune:deja-vu, deja vecu,
fenomeni
dispercettivi,
metamorfopsia,
memoria
panoramica, improvvisi parossismi di paura ed ansia e
modificazioni episodiche dei livelli di coscienza
●
DISTURBO di PANICO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DISTURBO di PANICO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ANSIA DA SEPARAZIONE
ANSIA DA SEPARAZIONE
A. Developmentally inappropriate and excessive fear or
anxiety concerning separation from those to whom the
individual is attached, as evidenced by at least three of the
following:
–
–
–
Recurrent excessive distress when anticipating or
experiencing separation from home or from major attachment
figures.
Persistent and excessive worry about losing major
attachment figures or about pos sible harm to them, such as
illness, injury, disasters, or death.
Persistent and excessive worry about experiencing an
untoward event (e.g., getting lost, being kidnapped, having an
accident, becoming ill) that causes separation from a major
attachment figure.
ANSIA DA SEPARAZIONE
–
–
–
–
–
Persistent reluctance or refusal to go out, away from home,
to school, to work, or elsewhere because of fear of separation.
Persistent and excessive fear of or reluctance about being
alone or without major attachment figures at home or in
other settings.
Persistent reluctance or refusal to sleep away from home or
to go to sleep without being near a major attachment figure.
Repeated nightmares involving the theme of separation.
Repeated complaints of physical symptoms (e.g., headaches,
stomachaches, nausea, vomiting) when separation from
major attachment figures occurs or is antici pated.
ANSIA DA SEPARAZIONE
B. The fear, anxiety, or avoidance is persistent,
lasting at least 4 weeks in children and
adolescents and typically 6 months or more in
adults.
C. The disturbance causes clinically significant
distress or impairment in social, aca demic,
occupational, or other important areas of
functioning.
D. The disturbance is not better explained by
another mental disorder
ANSIA DA SEPARAZIONE
ANSIA DA SEPARAZIONE
●
●
●
overall lifetime prevalence: 4.8%
range of prevalence across countries: 0.2%-9.8%
significantly elevated odds of first onset of a wide range of
other disorders:
–
–
●
internalizing disorders (major depression, bipolar disorder, specific
and social phobias, panic disorder, and/or generalized anxiety
disorder)
externalizing disorders (ADHD, oppositional defiant disorder, and
conduct disorder)
Maladaptive family functioning, childhood adversities and
exposure to traumatic life events were found to be associated
with separation anxiety disorder onset but not persistence
Silove et al Am J Psychiatry 172:7, July 2015
ANSIA DA SEPARAZIONE
Silove et al Am J Psychiatry 172:7, July 2015
ANSIA DA SEPARAZIONE
Clinically significant separation anxiety disorder in
childhood leads to adult panic disorder and other
anxiety disorder.
..those who develop anxiety and mood disorders
respond more poorly to both pharmacological and
psychotherapeutic interventions.
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
DSM-V Criteri diagnostici
A. Ansia e preoccupazioni eccessive per la maggior parte
dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di
eventi o di attività (come prestazioni lavorative o
scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione
→ worring
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
DSM-V criteri diagnostici
C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più)
dei sei sintomi seguenti
1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle
2) facile affaticabilità
3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4) irritabilità
5) tensione muscolare
6) alterazioni del sonno
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
DSM-V criteri diagnostici
D. L’oggetto dell’ansia non è limitata alle caratteristiche di
un disturbo (corrrelato all´ansia) di Asse I
E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano un
disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo.
F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza o di una condizione medica generale ...
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Età di esordio: 16-35 anni
Esordio → sfumato e maldefinito (≠ attacchi di panico)
● durata di malattia → media pari al 55% dell’arco della vita,
con maggiore esposizione alla possibilità di complicanze
● decorso → protratto nel tempo, con andamento oscillante e
fasi alterne di riacutizzazione.
● spesso associata a depressione e a malattie somatiche
croniche (ulcera, ipertensione, mal. cardiovascolari)
● frequente abuso di sostanze
●
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EPIDEMIOLOGIA
incidenza
(New Haven Survey, 1975) → 2,5%
(Nat. Survey of Psychother. Drug Use, 1979) → 6,4%
rapporto M/F: 1:2
● > in età tra 20 e 40 anni, in classi sociali meno abbienti
● > comorbilità con altre dg ψ:
•
80% pz GAD → altro disturbi di ansia lifetime
•
7% pz GAD → depressione maggiore
●
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI FAMILIARI
[Noyes et al., 1987]
●Separazione del GAD dal disturbo di panico e dalla
agorafobia. Il rilievo tra i familiari di pazienti affetti da
GAD, di una più elevata tendenza alle malattie da stress
ha generato l’ipotesi di una relazione tra GAD e disturbi
dell’adattamento
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI NEUROFISIOLOGICI
[Kandel 1983]
●studi
su Aplysia dopo prolungata sensibilizzazione
→’aumentata liberazione neurotrasmettitori mediata da
proteina AMPciclico dip. in grado di bloccare il canale K
limitando la ripolarizzazione della cellula.
●Ansia cronica → espressione di mutamenti indotti a
livello sinaptico dall’ambiente attraverso la modulazione
dell’espressione di un gene.
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI BIOLOGICI
[Nayes et al., 1987]
eventi stressanti → reaz. ansiose multiple e ripetute nel
tempo
Incidenza degli eventi di vita non ≠ nel GAD rispetto a
dist.affettivi e/o ansiosi e sottolineano una vulnerabilità più
marcata nel GAD rispetto al DP ed all’agorafobia . Tale
vulnerabilità agli eventi, potrebbe giustificare la tendenza a
collegare l’esordio dell´ansia ad eventi di vita in età lontane
e/o di attenuata gravità (matrimonio, figli, lavorato).
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI PSICOLOGICI
[Mineka, Kohlstrom, 1978; Mineka Hendersen, 1985]
importanza di avvenimenti negativi caratterizzati da non
controllabilità e non prevedibilità.
[Seligman, 1975].[Nayes et al., 1987]
Modelli animali → l’esposizione ad eventi imprevedibili
rispetto ad altri prevedibili comporterebbe un più elevato
grado di stress associato alla inibizione di alcuni..
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
EZIOPATOGENESI
●
STUDI PSICOLOGICI
[Seligman, 1975].[Nayes et al., 1987] segue
....... comportamenti, alla comparsa di ulcere, alla alterazione
quantitativa di neurotrasmettitori ed alla incapacità di riconoscere
come prevedibili gli eventi successivi. In particolare la sensazione di
scarsa controllabilità sugli eventi, soprattutto quelli negativi, sembra
sostenere sintomi di ansia cronica, poiché mancando un segnale per
l ’ evento negativo, viene a mancare in parallelo un segnale di
significato opposto in grado di indurre rilassamento e senso di
sicurezza
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Diagnosi differenziale
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Diagnosi differenziale → GAD vs Disturbo di Panico
GAD si distingue x:
●snt ansiosi persistenti privi di criticità
●non associati sviluppo di evitamento fobico
●più lunga durata (55,8% vs 15,9%)
●> incidenza di depressione secondaria (37% vs 21%)
●più frequente ricorso a tp psicofc (22,8% vs 8,3%)
[Anderson et al., 1984]
●marcata connotazione cognitiva con limitato o assente risvolto sul
piano comportamentale e moderata espressione somatica
[Barlow, 1985]
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Diagnosi differenziale
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Diagnosi differenziale
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
Diagnosi differenziale
FOBIA SOCIALE
FOBIA SOCIALE – DSM V
A.
B.
C.
D.
E.
Marked fear or anxiety about one or more social situations in
which the individual is exposed to possible scrutiny by others.
The individual fears that he or she will act in a way or show
anxiety symptoms that will be negatively evaluated
The social situations almost always provoke fear or anxiety.
The social situations are avoided or endured with intense fear
or anxiety
The fear or anxiety is out of proportion to the actual threat
posed by the social situation and to the sociocultural context.
FOBIA SOCIALE – DSM V
F.
G.
H.
I.
J.
The fear,anxiety, or avoidance is persistent, typically lasting for 6 months or
more.
The fear, anxiety, or avoidance causes clinically significant distress or
impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
The fear, anxiety, or avoidance is not attributable to the physiological effects of
a substance or another medical condition.
The fear, anxiety, or avoidance is not better explained by the symptoms of
another mental disorder, such as panic disorder, body dysmoφhic disorder, or
autism spectrum disorder.
If another medical condition (e.g., Parkinson’s disease, obesity, disfigurement
from bums or injury) is present, the fear, anxiety, or avoidance is clearly
unrelated or is excessive.
Specify if: Performance only: If the fear is restricted to speaking or performing in
public
FOBIA SOCIALE
EPIDEMIOLOGIA
prevalenza a 6 mesi
(Stati Uniti→Epidemiologic Catchment Area Study [Myers e
coll. 1984])
● 0,9-1,7% nell’uomo e 1,5-2,5% nella donna
prevalenza “lifetime”(National Comorbidity Survey [Kessler
e coll. 1994])
● 13,3%
prevalenza a 12 mesi
● 7,9%
FOBIA SOCIALE
Età di esordio: infanzia o adolescenza, in età tra 5 e 20 anni;
piú tardivo nelle forme circoscritte
Età I° tp ψ: dopo ~ 10-15 anni di malattia
esordio → graduale (acuto é raro)
● sintomi tendono ad accentuarsi progressivamente con l’aumento
delle richieste ambientali.
● durata di malattia → 10 a 25 anni
● decorso → cronico e invalidante, non remissioni spontanee
● molto frequente demoralizzazione secondaria
● depressione nel 35-80% dei casi a seconda delle casistiche
● abuso di alcool nel 20% dei casi
●
FOBIA SOCIALE
Forma specifica o circoscritta
si limita a una o due situazioni isolate che di solito riguardano
performance (parlare in pubblico) o comportamenti (mangiare, scrivere
in pubblico) eseguiti mentre si é osservati. L’ansia precede l’inizio
della prestazione e di solito non scompare nel corso della sua
esecuzione, anzi tende a comprometterne lo svolgimento. L’esordio é
pií tardivo, alle volte conseguente ad un trauma
Forma generalizzata
l’evitamento é piú esteso e riguarda la maggior parte delle situazioni
interpersonali. L’ansia prestazionale puó non essere presente, mentre
sono costanti sensitivitá interpersonale ed inibizione comportamentale
(sovrapposizione a disturbo evitante di personalitá). Lésordio é
precoce, nell’infanzia o adolescenza
FOBIA SOCIALE
EZIOPATOGENESI
STUDI FAMILIARI
Reich e Yates [1988]
familiari di pz FS prevalenza più elevata di FS (6,6% vs
2,2%) e di depressione maggiore (13,2% vs 2,2%) rispetto
ai familiari dei controlli.
Fyer e coll. [1993]
familiari di pz FS prevalenza della FS più elevata rispetto ai
familiari dei controlli (16% vs 5%); i due gruppi non
differivano significativamente per disturbo di panico, fobia
semplice, disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo d’ansia
generalizzato.
FOBIA SOCIALE
EZIOPATOGENESI
STUDI GEMELLARI
cinque studi sui gemelli che mostrano la presenza di
ereditarietà di sintomi e manifestazioni correlate con ansia e
paura sociale tra il 20% e il 50% dei casi
Kendler e coll. [1992]
peso significativo (30%) ma moderato della componente
genetica nella trasmissione familiare del disturbo nelle
donne
FOBIA SOCIALE
NEUMANN & SLATTERY Biological Psychiatry 2015 in press
FOBIA SOCIALE
Diagnosi differenziale [Perugi et al., 1990]
FS “primaria” (≠ da agorafobia e FS secondaria)
sintomi somatici
> rossore, sudorazione e tremore muscolare
< debolezza arti, difficoltà respirazione e sintomi cardiaci
.
● non sono presenti attacchi di panico spontanei, sentimenti
di irrealtà, dipendenza dagli altri ed ansia di separazione .
● preferiscono generalmente rimanere soli e la presenza di
un compagno non migliora evitamento.
●
FOBIA SOCIALE
Diagnosi differenziale
Timidezza ≠ FS
FS è caratterizzata da:
> interferenza sull’adattamento sociale
condizione più cronica con meno remissioni nel tempo.
> condotte di evitamento.
FOBIA SOCIALE
Circostanze che provocano disagio in pazienti con FS
●
Performance
Telefonare in pubblico
●Mangiare o bere in locali pubblici
●Prendere la parola o svolgere attività di fronte ad un
pubblico
●Lavorare quando si è osservati
●Scrivere quando si è osservati
●
FOBIA SOCIALE
Circostanze che provocano disagio in pazienti con FS
●
Performance
Urinare in bagni pubblici
●Entrare in una stanza quando tutti sono già seduti
●Parlare ad un convegno o sostenere un esame
●Esprimere disaccordo a persone poco conosciute
●Fare una relazione ad un gruppo di persone
●Tentare di conoscere qualcuno
●Partecipare ad incontri di piccoli gruppi
●
FOBIA SOCIALE
Circostanze che provocano disagio in pazienti con FS
●
Situazioni
Parlare a persone autorevoli
●Andare ad un ricevimento
●Avvicinare persone dell’altro sesso
●Parlare con persone poco conosciute
●Incontrare estranei
●
FOBIA SOCIALE
Circostanze che provocano disagio in pazienti con FS
●
Situazioni
Essere al centro dell’attenzione
●Guardare negli occhi persone poco conosciute
●Restituire merce ad un negozio
●Dare un ricevimento
●Resistere alle pressioni di un venditore
●
IL PROBLEMA DELLA
COMORBIDITÁ
DISTURBO di PANICO
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
In medicina generale
Depressione
associata ad ansia
13%
In pazienti della Medicina
Generale, in almeno il
65% dei pazienti depressi
è presente anche ansia
moderata
Tutte le altre
diagnosi
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
●
●
●
45-95% dei pazienti di medicina generale
Depressione lamenta soltanto sintomi somatici
con
I sintomi fisici non spiegati dovrebbero far pensare a
questi disturbi
–
32-62% di questi pazienti hanno un disturbo depressivo
–
24-50% un disturbo d’ansia
Le sindromi somatiche funzionali sono spesso
associate a depressione e ansia
Simon et al. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Kroenke et al. Arch Fam Med 1994; 3: 774-779.
Katon et al. Ann Intern Med 2001; 134: 917-925.
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
Comorbidità tra Ansia e Depressione Prevalenza Puntuale
Disturbo d’ansia in atto
10.2%
5.6%
Disturbo depressivo in atto
11.7%
4.6%
7.1%
Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
Comorbidità tra Ansia e Depressione lifetime
DISTURBI
D’ANSIA
Prevalenza lifetime:
25%
COMORBIDITÀ
>50% con DM va
incontro ad un
disturbo d’ansia
DEPRESSIONE
MAGGIORE
Prevalenza lifetime:
17%
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
COMORBIDITÁ CON DISTURBO DEPRESSIVO
FOBIA SOCIALE
DISTURBO
D’ANSIA
GENERALIZZATA
paura/evitamento di
situazioni sociali
rossore, tremori
palpitazioni
sudorazione
preoccupazione
ansia
tensione muscolare
xerostomia
bassa
autostima
difficoltà
di concentrazione
difficoltà interpersonali
agitazione, irritabilità
disturbi del sonno
affaticamento
dolore
DISTURBO
DEPRESSIVO
MAGGIORE
anedonia
umore depresso
ideazioni suicidarie
disturbi dell’appetito
DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.
LO STUDIO STAR*D
●
SEQUENCED TREATMENT ALTERNATIVES TO RELIEVE
DEPRESSION
–
–
–
–
–
–
–
–
studio multicentrico in aperto con randomizzazione
4000 pazienti arruolati
etá 18-75 anni
diagnosi MDD non psicotica
comorbiditá asse I, II e III DSM ammesse
HAM-D17 ≥ 14
pazienti afferenti sopontaneamente ai centri di riferimento
obiettivo primario
●
●
●
REMISSION defined as score at HAM-D 17 ≤ 7
REMISSION defined as score at QIDS-SR 16 ≤ 5
RESPONSE reduction in QIDS-SR 16 ≥ 50%
Trivedi et al. Am J Psychiatry. 2006; 163(1):28-40
Rush AJ, et al. N Eng J Med. 2006;354:1231-1242
Fava M et al. Am J Psychiatry. 2006 Jul;163(7):1161-72
LO STUDIO STAR*D
Warden et al Current Psychiatry Reports 9, :449-459 2007
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
Fava et al American Journal of Psychiatry 2008; 165:342–351
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
Fava et al American Journal of Psychiatry 2008; 165:342–351
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
TIME TO REMISSION AND TIME TO RESPONSE IN 2,876 PATIENTS IN LEVEL 1 OF STAR*D
BY ANXIOUS VERSUS NONANXIOUS DEPRESSION
In Level 1 of STAR*D, 53.2% of patients had anxious depression.
Remission was significantly less likely and took longer to occur in these
patients than in those with nonanxious depression.
Ratings of side effect frequency, intensity, and burden, as well as the
number of serious adverse events, were significantly greater in the anxious
depression group.
Similarly, in Level 2, patients with anxious depression fared significantly
worse in both the switching and augmentation options.
Fava et al American Journal of Psychiatry 2008; 165:342–351
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
DEPRESSIVO
Implicazioni della comorbidità tra depressione e ansia
Diminuita risposta ai trattamenti
Aumento della
gravità dei sintomi
Maggiore utilizzo delle
risorse sanitarie
Maggiore
compromissione
occupazionale
Maggiore incidenza
di suicidio
Maggiore
compromissione
sociale
Maggiore impatto
sociale
Aumento della cronicità
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.
Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 33-37. Kaufman & Charney. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl 1): 69-76.
COMORBIDITÁ CON DISTURBO
BIPOLARE
100
93%
Patients (%)
80
Comorbiditá nel disturbo bipolare
71%
61%
59%
60
41%
40
29%
20
0
Any
anxiety
Any
Alcohol
Drug
Conduct
substance dependence dependence
Adult
antisocial
behaviour
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
DISTURBO di PANICO
% di pazienti
Comorbidità
DSM-IV
Spettro
Attacchi di panico / agorafobia
8
20
Disturbo ossessivo compulsivo
10
50
Fobia sociale
7
15
GAD
2
3
Bulimia
23
87
Dismorfofobia
12
45
Disturbi di controllo degli impulsi
35
96
Abuso di droghe
15
45
8
39
30
75
Abuso di alcol
Personalità borderline
Disturbo bipolare secondo il DSM-IV, mania + ipomania della durata > 4 giorni
Spettro bipolare: DSM-IV + temp + farm + ipomania di durata < 4 giorni
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348
Relazione tra insorgenza
dei disturbi legati all'ansia e (ipo)mania
Insorgenza:
Precedente
all'ipomania
Concomitante
con l'ipomania
Pazienti (%)
100
Successiva
all'ipomania
94,7
75
52,2
50
34,8
25
43,1
30,1
26,1
5,6
0
PD-ago
n=46
OCD
n=54
PD-ago: attacchi di panico-agorafobia; OCD: disturbo ossessivo-compulsivo
Perugi G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206
5,3
Fobia sociale
n=27
CLINICAL TRAJECTORY INTO BIPOLAR
DISORDER (BD) IN HIGH-RISK OFFSPRING
STUDIED PROSPECTIVELY.
There is convergent evidence from prospective studies that bipolar
disorder typically debuts as depressive episodes after puberty.
In some high-risk children, sleep and anxiety disorders precede mood
disorders by several years and reflect an increased vulnerability.
An association between early exposure to adversity (eg, exposure to
parental illness, neglect from mother) and increased risk of
psychopathology may be mediated through increased stress reactivity
evident at both behavioral and biological levels.
Inter-related psychological processes including reward sensitivity,
unstable self-esteem, rumination, and positive self-appraisal are risk
factors for mood disorders.
Disturbances in circadian rhythm and immune dysfunction are associated
with mood disorders and may be vulnerability markers in uenced by
these other risk factors.
Duffy et al. International Journal of Neuropsychopharmacology,, 1–10; 2015
COMORBIDITÁ CON SUD E AUD
Lai et al. / Drug and Alcohol Dependence 154 (2015) 1–13
COMORBIDITÁ CON SUD
PREVALENCE (%) OF SINGLE AND COMORBID DSM-IV AFFECTIVE,
ANXIETY AND SUBSTANCE USE DISORDERS AMONGST AUSTRALIAN
MALES (LEFT) AND FEMALES (RIGHT) IN 2008
♀
♂
Mills, K. Et al. Guidelines on the Management of Co-occurring Alcohol and Other Drug and Mental Health Conditions 2009
COMORBIDITÁ CON SUD
Mills, K. Et al. Guidelines on the Management of Co-occurring Alcohol and Other Drug and Mental Health Conditions 2009
I DISTURBI D’ANSIA
RESISTENTI ALLA TERAPIA
GENERALIZED ANXIETY DISORDER WITH DEPRESSIVE SYMPTOMS:
BENZODIAZEPINES CAN WORSEN ANXIETY
ROY-BYRNE Dialogues in Clinical Neuroscience - Vol 17 . No. 2 . 2015
LA TERAPIA
FARMACOLOGICA DEI
DISTURBI D’ANSIA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
del
DISTURBO di PANICO
LINEE GUIDA DAP CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA DAP CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA CANMAT 2014
●
●
●
Data support pharmacotherapy, CBT alone, and CBT combined with
pharmacotherapy as initial treatments for panic disorder
CBT alone or CBT combined with pharmacotherapy should be considered as
first-line treatment
CBT alone may be insufficient in patients with:
–
comorbid moderate-to-severe major depression
–
severe, frequent panic attacks
–
rapid worsening of agoraphobia
–
suicidal ideation
–
situations where one might consider initial rescue treatment with a benzodiazepine
to minimize or stop the panic attacks while waiting the 4-12 weeks for the first- line
pharmacotherapy to become effective
–
patients who are not motivated to participate in CBT (preferring medication as
initial treatment) or are too fearful to engage in any kind of exposure before being
treated with a first-line pharmacotherapeutic agent.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA CANMAT 2014
●
●
●
Pharmacotherapeutic approaches should begin with a first-line agent.
If response to optimal dosing is inadequate or the agent is not tolerated,
treatment should be switched to another first-line agent before
considering second-line medications
First-line options for the treat- ment of panic disorder include
–
–
–
–
–
–
–
citalopram,
fluoxetine,
fluvoxamine
paroxetine,
sertraline
venlafaxine XR
Escitalopram
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA CANMAT 2014
●
Second-line choices include:
–
–
–
–
●
●
●
TCAs (clomipramine and imipramine)
mirtazapine,
reboxetine
benzodiazepines (alprazolam, clonazepam, lorazepam, and diazepam).
Patients who do not respond to first- or second-line agents are
considered to have treatment-refractory illness.
In such patients it is important to reassess the diagnosis and consider
comorbid medical (e.g., ischemic heart disease) and psychiatric
conditions (e.g., SUDs) that may be affecting response to therapy.
Third-line agents, adjunctive therapies, as well as biological and
alternative therapies may be useful when patients fail to respond to an
optimal treatment trial of first- and second-line thera- pies used alone
and in combination.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA DAP BAP
Detection and diagnosis
●
●
●
●
Become familiar with the symptoms and signs of
panic attacks and panic disorder [S]
Ask about the presence of coexisting depressive
symptoms [A]
Assess the level of agoraphobic avoidance to help
judge the severity of the condition [S]
Ask about panic attacks and agoraphobia in patients
with medically unexplained physical symptoms [D]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA DAP BAP
ACUTE TREATMENT
●
●
●
●
●
●
●
Choose an evidence-based acute treatment [A]
–
pharmacological: all SSRIs, some TCAs (clomipramine, desipramine, imipramine, lofepramine),
venlafaxine, reboxetine, some benzodiazepines (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam),
some anticonvulsants (gabapentin, sodium valproate) [A]
–
psychological: cognitive-behaviour therapy [A]
Avoid prescribing propranolol, buspirone and bupropion [A]
Take account of patient clinical features, needs and preference and local service
availability when choosing treatment, as pharmacological and psychological
approaches have broadly similar efficacy in acute treatment [S]
Consider an SSRI for first-line pharmacological treatment [S]
Consider increasing the dose if there is insufficient response, but remember that the
evidence for a dose- response relationship with SSRIs and venlafaxine is inconsistent
[A]
Initial side effects can be minimised by slowly increasing the dose or by adding a
benzodiazepine for a few weeks [D]
Advise the patient that treatment periods of up to 12 weeks may be needed to assess
efficacy [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA DAP BAP
LONGER-TERM TREATMENT
–
–
–
–
Continue drug treatment for at least six months in
patients who have responded to treatment [A]
Use an approach that is known to be efficacious in
preventing relapse [S]
Monitor effectiveness and acceptability regularly over the
course of treatment [S]
When stopping treatment, reduce the dose gradually
over an extended period to avoid discontinuation and
rebound symptoms [A]: in the absence of evidence a
minimum of three months is recommended for this taper
period [D]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA DAP BAP
COMBINATION
OF
DRUGS
PSYCHOLOGICAL TREATMENT
AND
–
Consider combining cognitive therapy with
antidepressants as this has greater efficacy and may
reduce relapse rates better than drug treatment
alone [A]
–
Consider combining cognitive therapy with
benzodiazepines (being mindful of potential longterm problems) as this probably has greater efficacy
than drug treatment alone [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA DAP BAP
WHEN INITIAL TREATMENTS FAIL
–
–
–
–
–
Consider raising the dosage if the current dosage is
well tolerated [A]
Consider switching to another evidence-based
treatment [D]
Consider combining evidence-based treatments only
when there are no contraindications [S]
Consider combining evidence-based pharmacological
and psychological treatments [A]
Consider referral to regional or national specialist services in treatment refractory patients [S]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
TCA
SINTOMI CONTROLLATI DAI
SISTEMI MONOAMINERGICI
Noradrenalina
Attenzione
Serotonina
Ansia
Irritabilità
Impulsività
Ideazione suicidaria
Umore, Emotività
Funzioni
Cognitive Sonno, Appetito
Motivazione
Funzioni sessuali
Energia
Aggressività
Attività psicomotoria
Euforia
Dopamina
H1
SRI
TCA
M1
NRI
weight
gain
H1 inserted
drowsiness
blurred vision
constipation
LAXATIVE
dry mouth
M1 inserted
drowsiness
decreased blood
pressure
dizziness
inserted
TCA
TCA
TCA
●
Controindicazioni:
–
Glaucoma
–
Ipertrofia Prostatica
–
Coronaropatia
–
Epilessia
–
Disturbo Bipolare
SSRI
SSRI
INDICAZIONI NEI DISTURBI D’ANSIA
Fluoxetina
X
Fluvoxamina
X
X
X
Sertralina
X
X
Citalopram
X
Escitalopram
X
Paroxetina
FS
GAD
X
DOC
X
X
X
PTSD
X
DP
X
X
5HT2C
DRI
m-ACh
NRI
SRI
NOS
SSRI
1A2
CYP 2D6
CYP 3A4
Profilo farmacodinamico e farmacocinetico degli SSRI
DRI
fluoxetina
citalopram
SRI
SRI
sertralina
SRI
NRI
H-1
5HT2
M-ACh
paroxetina
NRI
NOS
escitalopram
SRI
SRI
fluvoxamina
SRI
Possibili effetti clinici dell’interazione con
i recettori serotoninergici
5-HT1A
Effetto terapeutico
depressione
disturbo di panico
OCD
bulimia
corteccia prefrontale
corteccia limbica
gangli della base
ipotalamo
Effetti collaterali
5-HT2
Agitazione, ansia, insonnia, disturbi della sfera
sessuale, perdita dell’appetito, tremori
5-HT3
Nausea, disturbi gastrointestinali, cefalea
SSRI
●
Effetti collaterali tipici degli SSRI
-
Nausea, vomito;
-
Cefalea, Sedazione,
-
Stanchezza, Ottundimento,
-
Disturbi del sonno
-
Ipersudorazione
-
Ansia
-
Xerostomia, Stipsi
-
Diturbi sessuali
-
Diarrea, Dispesia
ALTRI EFFETTI COLLATERALI
•
Effetti extrapiramidali
•
Modificazioni nella aggregazione piastrinica
•
Sanguinamento gastrointestinale
•
SIADH (iponatremia)
•
Aumento PRL
•
Sindrome da Sospensione
SSRI
SSRI
Some substrates of cytochrome P450 isozymes
1A2
2B6
2C8
2C19
2C9
2D6
2E1
3A4,5,7
amitriptyline
caffeine
clomipramine
clozapine
cyclobenzaprine
estradiol
fluvoxamine
haloperidol
imipramine NDeMe
mexilletine
naproxen
olanzapine
ondansetron
phenacetin
acetaminophen
propranolol
riluzole
ropivacaine
tacrine
theophylline
tizanidine
verapamil
bupropion
cyclophosphamide
efavirenz
ifosfamide
methadone
paclitaxel
torsemide
amodiaquine
cerivastatin
repaglinide
Proton Pump
Inhibitors:
lansoprazole
omeprazole
pantoprazole
rabeprazole
ibuprofen
meloxicam
S-naproxen
piroxicam
suprofen
Beta Blockers:
Anesthetics:
enflurane
halothane
isoflurane
methoxyflurane
sevoflurane
erythromycin
telithromycin
Anti-epileptics:
diazepam
phenytoin(O)
S-mephenytoin
phenobarbitone
amitriptyline
carisoprodol
citalopram
chloramphenicol
clomipramine
cyclophosphamide
hexobarbital
imipramine
indomethacin
R-mephobarbital
Oral
Hypoglycemic
Agents:
tolbutamide
glipizide
Angiotensin II
Blockers:
losartan
irbesartan
Sulfonylureas:
glyburide/
glibenclamide
glimepiride
tolbutamide
amitriptyline
clomipramine
desipramine
imipramine
paroxetine
Benzodiazepines:
cyclosporine
tacrolimus (FK506)
haloperidol
HIV Antivirals
alprenolol
amphetamine
aripiprazole
atomoxetine
bufuralol
chlorpheniramine
chlorpromazine
codeine
Antihistamines:
astemizole
chlorpheniramine
terfenadine
fluvoxamine
lidocaine
metoclopramide
methoxyamphetam
ine
Calcium Channel
Blockers
HMG CoA
Reductase
Inhibitors:
atorvastatin
cerivastatin
SSRI
Fluoxetina e Paroxetina aumentano i livelli plasmatici di:
triciclici, antipsicotici, beta-bloccanti, antiaritmici, codeina,
tramadolo (inibizione del CYP 2D6)*
Fluvoxamina aumenta i livelli plasmatici di:
triciclici, clozapina, diazepam, fenacetina, teofillina, barbiturici,
omeprazolo, propranololo, warfarin,ecc. (inibizione del CYP
1A2 e 2C19)
* A dosi più alte anche sertralina e citalopram inibiscono il 2D6
SSRI
Sindrome serotonergica
Sternbach (n=38)
Confusion/hypomania
Agitation
Myoclonus
Hyperreflexia
Diaphoresis
Shivering
Tremor
Diarrhoea
Ataxia/incoordination
Fever
42
45
34
29
26
26
26
16
13
NR
%
Sporer (n=79)
45
NR
43
47
31
21
NR
10
38
28
HATS (n=41)
42
76
12
81
10
15
44
15
15
44
SSRI
Single serotinergic
drug
Serotonin
syndrome (n=41)
No serotonin
syndrome (n=226)
Odds ratio
(95% CI)
Sertraline
Paroxetine
Moclobemide
Fluoxetine
Phenelzine
Tranylcypromine
Lithium
Clomipramine
Imipramine
11 (26.8%)
9 (22.0%)
6 (14.6%)
2 (4.9%)
2 (4.9%)
1 (2.4%)
1 (2.4%)
0
0
33 (14.6%)
44 (19.5%)
43 (19.0%)
38 (16.8%)
9 (4.0%)
3 (1.3%)
1 (0.4%)
39 (17.3%)
0
2.2 (0.98–4.7)
1.2 (0.5–2.6)
0.7 (0.3–1.9)
0.3 (0.1–1.1)
1.2 (0.3–6.0)
1.9 (0.2–18.4)
5.7 (0.3–92.2)
0.0 (0.0–0.4)
Undefined
Total
32 (78.0%)
210 (92.9%)
–
SSRI
SSRI
SEROTONIN SYNDROME
●
●
●
●
●
●
Discontinuation of all serotonergic medications
Antihistamines such as diphenhydramine or cyproheptadine which blocks both histamine and
serotonin receptors
Moderately ill patients should have the above plus all cardiorespiratory abnormalities addressed
Severely ill patients – temperature > 41 degrees Celsius should have cooling blankets, intubated,
sedated, and neuromuscular paralysis
Agitation should be treated with benzodiazepines (help blunt the hyperadrenergic state the patient)
Physical restraints are NOT recommended as the patient can have severe isometric contraction
against the restraints resulting in severe lactic acidosis
●
Treat Rhabdomyolysis appropriately
●
Do not use succinylcholine (potassium will shift secondary to rhabdo and can cause arrhythmias)
●
Dantrolene and bromocriptine can worsen the syndrome and cause death
●
Propranolol can worsen hypotensive symptoms and mask tachycardia (use resolving tachycardia as
a sign of improvement)
DISCONTINUATION SYMPTOMS
SINDROME DA SOSPENSIONE
Fattori di > rischio:
–
–
–
–
–
●
> durata del trattamento
interruzione brusca
SSRIs a breve emivita
> attività anticolinergica
paroxetina (5.1%) > sertralina (1%) > fluvoxamina (0.6%)
> fluoxetina
SSRI
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Directly Alter Activity
of Neurosteroidogenic Enzymes
Griffin LD, Mellon SH
Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96(23):13512-7
Pregnenolone
3b-HSD
Progesterone
5a-riduttasi
Diidroprogesterone
(+)
SSRI
Gli SSRI stimolano l’attività
dell’enzima 3aidrossideidrogenasi e facilitano
la sintesi di allopregnanolone.
3a-HSD
Allopregnanolone
Modificata da: Griffin L, et al., 2002
SSRI
Sindrome da sospensione:
•Vertigini
•Sensazione Di Scossa Elettrica
•Ansia
•Agitazione
•Insonnia,
•Sintomi Simil-influenzali
•Diarrea e Spasmi Addominali
•Parestesia
•Nausea
•Disturbi Dell’umore
SSRI
ANTIDEPRESSANT APATHY SYNDROME
●
Distacco affettivo
●
Alterazioni sfera cognitiva
●
Incremento dell’impulsività (suicidio)
SSRI
ANTIDEPRESSANT APATHY SYNDROME
Durante il trattamento con farmaci SSRI, si può
sviluppare una sindrome apatica, con sintomi quali
ipobulia, indifferenza, ridotta risonanza emotiva,
scarse capacità di concentrazione, nonostante il
miglioramento della sintomatologia ansiosa ed
affettiva
(Hoehn-Saric 1991; George 1992; Garland 2001; Wongpakaran et al.,
2007)
SSRI
ANTIDEPRESSANT APATHY SYNDROME
La stimolazione cronica dei neuroni serotoninergici
potrebbe determinare:
● una riduzione della trasmissione dopaminergica a
livello frontale (Merengell 2002; Kapur 1996; Millan
1998)
● un aumento del rapporto serotonina/acetilcolina
(Golomb et al., 1999)
● un aumento del rapporto serotonina/noradrenalina
(Dubini et al., 1997)
SRI
DRI
SNRI
NRI
VENLAFAXINA
●
●
●
●
Depressione maggiore (75 – 375 mg/d)
GAD (75 – 225 mg/d)
Fobia Sociale (75 – 225 mg/d)
Disturbo di Panico (37,5 – 225 mg/d; 37,5 mg x 7 gg, poi 75 mgD)
Dose = 75-375 mg/d
C max = 2 h (3 h Dem-VLF) – RP 5,5 h (9h Dem-VLF)
T ½ = 5h (3-7 h); Dem-VLF 11h (9-13h)
Legame proteine plasmatiche = 27% (30% Dem-VLF)
Metabolismo = 2D6 VLF (3A4 Dem-VLF)
Effetti su CYP: debole inibizione 2D6
VENLAFAXINA
Venlafaxina Effetti Collaterali
●
Nausea
●
Secchezza delle fauci
●
Cefalea
●
Ipersudorazione
●
Insonnia e disturbi psichici (nervosismo, depresonalizzazione
●
Vertigini
●
Sonnolenza
●
Stipsi, diarrea, vomito
●
Tremori
●
Ipertensione arteriosa
●
Disturbi sessuali e mestruali (metrorragie)
●
Disturbi urinari (ritenzione urinaria)
●
Visione offuscata disturbi dell‘accomodazione
DULOXETINA
●
●
●
Depressione maggiore (60-120 mg/d)
GAD (30-120 mg/d)
Dolore neuropatico (60-120 mg/d)
Dose = 60-120 mg/d
C max = 6h
T ½ = 12 h
Legame proteine plasmatiche = 96%
Metabolismo = 1A2, 2D6
DULOXETINA
Effetti collaterali:
●
insonnia (10%)
●
sonnolenza (11%)
●
cefalea (14%)
●
nausea (21%)
●
bocca asciutta (13%)
●
diarrea (10%)
●
Disturbo ejaculazione
●
stipsi
●
Vertigini/ malessere
●
Vomito
●
sudorazioni notturne
2
H1
NaSSA
5HT3
5HT
2A
5HT
2C
5HT1A
antidepressant
anxiolytic
5HT2A
sleep
restoring
anxiolytic
no sexual dysfunction
weight gain
5HT2C
anxiolytic
no nausea
5HT3
no GI problems
MIRTAZAPINA
●
Depressione Maggiore
●
Dose: 15-45 mg/d
●
T 1/2 : 20-40h
●
Metabolismo: 2D6, 3A4
●
Effetti colaterali:
–
sonnolenza (49.5%)
–
aumento appetito (29.7%)
–
aumento ponderale (22.8%)
MIRTAZAPINA
●
●
●
the noradrenergic effects of mirtazapine appear to
be dose dependent and increase significantly at
dosages >15 mg/d
sedation associated with the affinity for H1
receptors and typically experienced at dosages of
15 mg/d may be counteracted by an increasing
noradrenergic neurotransmission at dosages ≥30
mg/d
the risk of weight gain with mirtazapine is
diminished at dosages ≥30 mg/d
H1
NRI
SRI
Nefazodone
5HT2
SRI
Trazodone
5HT2
TRAZODONE
●
Emivita circa 6 ore, forma retard circa 12 ore, Contramid circa 24 ore
●
inibitore della ricaptazione della serotonina e un antagonista dei recettori 5-HT2
●
metabolismo epatico: Cit 3A4
●
Disturbi depressivi con o senza componente ansiosa
●
Adulti:
●
–
75-150 mg al giorno da somministrare in dose singola la sera prima di coricarsi. Può
quindi essere aumentata fino a 300 mg al giorno da ripartirsi in due
somministrazioni.
–
Nei pazienti ospedalizzati la dose può essere ulteriormente aumentata fino a 600 mg
al giorno in dosi ripetute.
Anziani o pazienti defedati:
–
dose iniziale raccomandata è di 100 mg al giorno, somministrata con dosaggi
ripetuti o in dose singola, da somministrare la sera. Massima dose 300 mg/die
BENZODIAZEPINE
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Lunga emivita
Vantaggi
Svantaggi
Somministrazioni
meno frequenti
Minore ansia o
insonnia fra le
somministrazioni
Accumulo
Breve emivita
Vantaggi
Assenza di
accumulo
Maggiore sedazione Minore sedazione
diurna
diurna
Astinenza meno
grave
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
Svantaggi
Somministrazioni
più frequenti
Ansia o insonnia tra
le somministrazioni
(insonnia e ansia
mattutina)
Astinenza più grave
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
POTENZA RELATIVA
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Lormetazepam (Minias)
Diazepam (Ansiolin, valium)
Prazepam (Prazene)
Etizolam (Pasaden)
Clordesmetildiazepam (En)
Alprazolam (Xanax)
Bromazepam (Lexotan)
Flunitrazepam (Darkene, roipnol)
Lorazepam (Control, tavor)
Clonazepam (Rivotril)
0.8
1
1
1
1.1
1.2
1.2
1.3
2.4
3.5
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
DOSAGGI EQUIVALENTI (MG)
RISPETTO A 5 MG DI DIAZEPAM
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
ridotto da
●
Antiacidi
Aumento dell'effetto depressogeno sul SNC con
●
Antistaminici, Barbiturici
●
Antidepressivi triciclici e Maprotilina Etanolo
Aumentano la concentrazione delle benzodiazepine
●
Cimetidina, Disulfiram, Eritromicina, Estrogeni, Isoniazide
●
SSRIs
Diminuiscono le concentrazioni delle benzodiazepine
●
Carbamazepina
Le benzodiazepine aumentano l‘emivita di
●
Digossina Cimetidina Propranololo Contraccettivi orali
Le benzodiazepine aumentano i livelli plasmatici di
●
Fenitoina
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
IMPORTANTE LA CINETICA DI UN'UNICA DOSE DI BDZ
●
Trattamento dell'insonnia di una notte
●
Induzione del sonno per viaggi attraverso fusi orari
●
Trattamento d'urgenza dell'ansia acuta o degli stati di agitazione psicomotoria
●
Trattamento d'urgenza di pazienti con psicosi acuta
●
Stato epilettico
●
Sedazione preoperatoria; Induzione dell'anestesia
IMPORTANTE LA CINETICA DI "DOSI MULTIPLE"
●
●
Trattamento a lungo termine dell'ansia
notti consecutive
●
Utilizzo a medio termine in associazione con antidepressivi
●
Trattamento a lungo termine dell'acatisia da neurolettici
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
Il trattamento cronico con benzodiazepine riduce la soglia
di eccitabilità neuronale
Benzodiazepina
Stress acuto
GABA/BDZ
a2
5HT
a2
NA/5HT
BDZ
Intossicazione cronica
–
Deficit delle funzioni cognitive e psicomotorie
●
vigilanza, attenzione, memoria, capacità apprendimento,
capacità decisionale
–
Irritabilità ed Aggressività
–
Danni neuropsicologici e strutturali del S.N.C. simili
a quelli dell’alcolismo cronico
BDZ
CARATTERISTICHE DEI CONSUMATORI
CRONICI
●
●
●
●
●
●
Soggetti anziani
Sesso femminile
Disturbi psichiatrici cronici (ansia e depressione)
Disturbi di personalità (borderline)
Disturbi fisici (soprattutto cardiovascolari e
muscoloscheletrici)
Poliabusatori di sostanze (alcol, oppiacei)
BDZ
INTOSSICAZIONE CRONICA A DOSI “TERAPEUTICHE”
CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE E CLINICHE
•Rischio elevato nei pazienti con disturbi d’ansia e depressivi
•Cronicizzazione della sintomatologia
•Irritabilità, disforia, difficoltà di concentrazione, perdita di memoria,
condotte impulsive
•Ridotta efficienza psicomotoria, atassia
•Astenia, dolori muscolari, neurodistonie ?
•Allucinosi, delirium
•Danni strutturali ippocampali ?
BDZ
Intossicazione cronica a dosi
elevate.
Caratteristiche epidemiologiche e cliniche
Rischio elevato nei pazienti con poliabuso di sostanze
●Sintomi di intossicazione da altre sostanze (+alcol)
●Ottundimento, disartria, irritabilità, disforia, difficoltà
di performance, etc.
●Stati confusionali
●Danni strutturali SNC
●
BDZ
USO DI BENZODIAZEPINE NEL POLIABUSO DI
SOSTANZE
Attenuazione effetto spiacevole intossicazione da
stimolanti
●Mitigazione sindrome di astinenza da sostanze
sedative
●Potenziamento
effetto
euforizzante
delle
sostanze sedative
●Sottodosaggio
terapia agonista (metadone o
buprenorfina !)
●
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Cassano GB Trattato italiano di psichiatria 2002
BDZ
Gravità della sindrome d’astinenza
Fattori farmacologici
• Durata dell’assunzione
• Velocità della sospensione
• Dose giornaliera
• Emivita e potenza del composto assunto
Maremmani 2012
BDZ
Gravità della sindrome d’astinenza
Fattori relativi al paziente
●
Sesso e età
●
Disturbo mentale
●
Danno cerebrale minimo
●
Politossicodipendenza
Maremmani 2012
BDZ
Emivita
inizio
picco
Breve-media
24 h
96 h
Lunga
2-3 gg
6-7 gg
Maremmani 2012
durata
3 settimane
2 mesi
BDZ
TRATTAMENTO DELL’ASTINENZA
-
-
Impiego a scalare di BDZ a lunga emivita (diazepam,
clordesmetildiazepam,
clonazepam)
Antidepressivi Triciclici (trimipramina, amitriptilina,
imipramina, dotiepina)
-
Trazodone ?
-
SSRI (paroxetina, fluvoxamina)
●
Antiepilettici (valproato, carbamazepina, gabapentin ?)
Maremmani 2012
BDZ
TRATTAMENTO
DELL’ASTINENZA
TERMINE (2-3 MESI)
A
BREVE
Antidepressivi:
–
Riducono sintomi di astinenza (ansia, insonnia, etc.)
Antiepilettici:
–
Non riducono i sintomi di astinenza ma aumentano il
numero di pazienti che riesce a sospendere le BDZ con
successo
Maremmani 2012
BDZ
TRATTAMENTO DELL’ASTINENZA
TERMINE (> 6 MESI) ➔ IPOFORIA
Antidepressivi:
–
NO effetto anticraving??
Antiepilettici:
–
effetto anticraving??
Maremmani 2012
A
LUNGO
BDZ
TRATTAMENTO DELL’ASTINENZA
●
La sostituzione di una benzodiazepina ad alta potenza e breve emivita (tipo
alprazolam) con una ad alta potenza e lunga emivita (tipo clonazepam*)
richiede circa una settimana (tempo di “steady state” del clonazepam)
●
pomeriggio
●
●
●
, se necessario, assumere un dosaggio
di alprazolam fino a quello assunto prima della sostituzione
Dopo 7 gg l’alprazolam viene discontinuato completamente ed il clonazepam
incrementato di 0.25-0.50 mg ogni settimana fino al raggiungimento dello stato
di benessere
discontinuare il clonazepam,
eliminando, secondo la nostra personale esperienza, 1-2 gocce alla settimana
(fino ad un massimo di 3).
* Clonazepam = Rivotril CP 0.5 & 2 MG; GTT 10 = 1 mg
Maremmani 2012
TERAPIA
FARMACOLOGICA
del
DISTURBO D´ANSIA
GENERALIZZATO
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
●
●
CBT is an effective first-line option for the
treatment of GAD and is as effective as
pharmacotherapy
Evidence does not support the routine
combination of CBT and pharmacotherapy, but
when patients do not benefit from CBT, a trial of
pharmacotherapy is advisable, and viceversa.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
●
Pharmacotherapeutic approaches should begin with
one of the first-line options including:
–
–
–
–
●
SSRI (escitalopram, paroxetine, or sertraline)
SNRI (duloxetine or venlafaxine XR)
Agomelatine
Pregabalin
If response to optimal doses is inadequate or the
agent is not tolerated, therapy should be switched to
another first- line agent before considering secondline medications
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD CANMAT 2014
●
●
●
●
Second-line choices include:
–
Bupropion
–
Hydroxyzine
–
Imipramine
–
Quetiapine XR
–
Vortioxetine
–
Benzodiazepines (alprazolam, bromazepam, diazepam, and lorazepam)
Patients who do not respond to multiple courses of therapy are considered to
have treatment-refractory illness.
In such patients it is important to reassess the diagnosis and consider comorbid
medical and psychiatric conditions that may be affecting response to therapy.
Third-line agents, adjunctive therapies, as well as biological and alternative
therapies may be useful when patients fail to respond to an optimal treatment
trial of first- and second-line therapies used alone and in combination.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA GAD BAP 2014
DETECTION AND DIAGNOSIS
● Become familiar with the symptoms and signs of
gen- eralised anxiety disorder [S]
● Ask about the presence of coexisting depressive
symptoms [A]
● Ask about long-standing anxiety in patients with
depressive or unexplained physical symptoms [S]
● Assess any comorbid physical illness and enquire
about excess alcohol consumption [S]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA GAD BAP 2014
ACUTE TREATMENT
●
●
●
●
●
●
Choose an evidence-based acute treatment [A]
–
pharmacological: most SSRIs (citalopram, escitalopram, paroxetine, sertraline), duloxetine,
venlafaxine, pregabalin, agomelatine, quetiapine, some benzodiazepines (alprazolam, diazepam,
lorazepam), imipramine, buspirone, hydroxyzine and trazodone [A]
–
psychological: cognitive-behaviour therapy, applied relaxation [A]
Take account of patient clinical features, needs and preference and local service
availability when choos- ing treatment, as pharmacological and psychological
approaches have broadly similar efficacy in acute treat- ment [S]
Consider an SSRI for first-line pharmacological treatment [A]
SNRIs and pregabalin may be considered as alternative initial treatments if SSRIs are
judged to be unsuitable [A]
Remember that higher daily doses of pregabalin may be associated with greater response
rates [A]
Advise the patient that treatment periods of up to 12 weeks may be needed to assess
efficacy [S] but recognise that an absence of clinical benefit within four weeks warns
that a response to unchanged treatment is unlikely [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA GAD BAP 2014
LONGER-TERM TREATMENT
●
●
●
●
●
Continue drug treatment for up to 18 more months in patients who have responded to
treatment [A]
Use a treatment approach that is known to be efficacious in preventing relapse [S]
Recommend CBT over other forms of psychological treatment as it may reduce relapse
rates better than other psychological treatments [C]
Monitor effectiveness and acceptability regularly over the course of treatment [S]
When stopping treatment, reduce the dose gradually over an extended period to avoid
discontinuation and rebound symptoms [A]: in the absence of evidence a minimum of
three months is recommended for this taper period [D]
●
COMBINATION OF DRUGS AND PSYCHOLOGICAL TREATMENT
●
Routinely combining drug and psychological approaches is not recommended for initial
treatment [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA GAD BAP 2014
WHEN INITIAL TREATMENTS FAIL
●
●
●
●
●
●
●
Consider raising the dosage of pregabalin if the current dosage is well tolerated
[A]
Consider switching to another evidence-based treatment [D]
Consider combining evidence-based treatments only when there are no
contraindications [S]
Consider pregabalin augmentation after a non-response to initial SSRI or
SNRI treatment [A]
Consider use of benzodiazepines after a non-response to SSRI, SNRI,
pregabalin and buspirone treatment [S]
Consider combining drug treatment and cognitive-behaviour therapy [D]
Consider referral to regional or national specialist services in treatment
refractory patients [S]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
TERAPIA
FARMACOLOGICA
della
FOBIA SOCIALE
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
●
●
●
●
CBT and exposure therapy alone are effective firstline options for the treatment of SAD
The benefits of CBT are maintained over one to five
years of follow-up
CBT and pharmacotherapy appear to have similar
efficacy for the acute treatment of SAD, but after
treatment discontinuation, gains achieved with CBT
appear to persist longer than those achieved with
pharmacotherapy
In most studies, adding pharmacotherapy has not
been shown to increase the benefits of CBT.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
●
Pharmacotherapeutic approaches should begin with a firstline antidepressant such as:
–
–
–
–
–
–
●
Escitalopram
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline
Venlafaxine XR
Pregabalin
If response to optimal doses is inadequate or the agent is
not tolerated, therapy should be switched to another firstline agent before considering a second-line medication
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD CANMAT 2014
●
Second-line choices include:
–
–
–
–
●
●
Benzodiazepines (alprazolam, bromazepam, and clonazepam)
Citalopram
Gabapentin
Phenelzine
Patients who do not respond to several medication trials and/or
CBT are considered to have treatment-refractory illness. In such
patients it is important to reassess the diagnosis and consider
comorbid medical and psychiatric conditions that may be
affecting response to therapy
Third-line agents and adjunctive therapies may be useful when
patients fail to respond to optimal treatment trials of first- and
second-line therapies used alone and in combination.
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1)
LINEE GUIDA SAD BAP 2014
Detection and diagnosis:
● Become familiar with the symptoms and signs of
social anxiety disorder [S]
● Assess the level of distress and disability to help
distinguish social anxiety disorder from shyness [A]
● Ask about the presence of coexisting depressive
symptoms [A]
● Ask about social anxiety symptoms when patients
present with depression, panic attacks restricted to
social situations, or alcohol and cannabis misuse [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA SAD BAP 2014
ACUTE TREATMENT
●
●
●
●
●
●
Choose an evidence-based acute treatment [A]
–
pharmacological: most SSRIs (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,
sertraline), venlafaxine, phenelzine, moclobemide, some benzodiazepines
(bromazepam, clonazepam), anticonvulsants (gabapentin, pregabalin), olanzapine
–
psychological: cognitive-behaviour therapy
Avoid prescribing atenolol or buspirone in generalised SAD [A]
Take account of patient clinical features, needs and preference and local service
availability, as pharmacological and psychological approaches have broadly
similar efficacy in acute treatment [S]
Consider an SSRI for first-line pharmacological treatment [A]
Routine prescription of higher doses of SSRIs is not recommended [A], but
individual patients may benefit from higher doses [D]
Advise the patient that treatment periods of up to 12 weeks may be needed to
assess efficacy [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA SAD BAP 2014
LONGER-TERM TREATMENT
●
●
●
●
●
●
Use an approach that is known to be efficacious in preventing relapse
[S]
Continue drug treatment for at least six months in patients who have
responded to treatment [A]
Consider cognitive therapy with exposure as this may reduce relapse
rates better than drug treatment [A]
Consider cognitive therapy after response to drug treatment, in patients
with a high risk of relapse [D]
Monitor effectiveness and acceptability regularly over the course of
treatment [S]
Combination of drugs and psychological treatment is not recommended
for initial treatment in the absence of consistent evidence for enhanced
efficacy over each treatment when given alone [A]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
LINEE GUIDA SAD BAP 2014
WHEN INITIAL TREATMENTS FAIL:
●
Consider combining evidence-based pharmacological and psychological
treatments [A]
●
Consider raising the dosage if the current dosage is well tolerated [D]
●
Consider switching to another evidence-based treatment [D]
●
●
●
●
Consider combining evidence-based treatments only when there are no
contraindications [S]
Consider adding buspirone after partial response to an SSRI [C]
Consider benzodiazepines in patients who have not responded to other
approaches [D]
Consider referral to regional or national specialist services in treatment
refractory patients [S]
Baldwin et al. Journal of Psychopharmacology , 1-37 2014
CENNI DI PSICOEDUCAZIONE E
PSICOTERAPIA NEI DISTURBI
D’ANSIA
COSA SONO LE EMOZIONI?
Anderson Cell 157, March 27, 2014
A CHE COSA SERVE L’ANSIA?
COS’È L’ ANSIA??
COMPORTAMENTI
PENSIERI, EMOZIONI
SENSAZIONI
CORPOREE
COS’È L’ ANSIA??
COS’È L’ ANSIA??
LE DIVERSE FACCE DELL’ANSIA
COME SI COSTRUISCE L’ANSIA?
IDEA 1
+
-
IDEA 2
+
-
ANSIA
+
FUGA
-
ASPETTI COGNITIVI NEL
PANICO
Alla base del panico vi sono assunzioni che generano il
sintomo derivanti dall’interpretazione catastrofica dei
trigger cognitivi, con timore finale di:
avere un attacco cardiaco, un disturbo addominale
●
soffocare
●
svenire ( ed essere aggredito durante lo svenimento)
●
impazzire
●
morire
●
MODELLO COGNITIVO DEL DAP
TRIGGER
(INTERNI O
ESTERNI)
MINACCIA
PRECEPITA
ANSIA
INTERPRETAZIONE
CATASTROFICA
SINTOMI
COGNITIVI E
SOMATICI
EVITAMENTO E COMPORTAMENTI
PROTETTIVI
Wells Trattamento cognitivo dei disturbi d‘ansia McGraw Hill 1999
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
CARATTERISTICHE DELL’IPERVENTILAZIONE
Normalmente quando si è in ansia il respiro è accelerato, più frequente e\o più
profondo come normale componente della “risposta di attacco o fuga” scatenata
dalla percezione di un pericolo imminente Questa alterazione della respirazione
determina una costellazione di sintomi chiamata “Sindrome da iperventilazione” che
spesso acuisce i sintomi dell'ansia stessa.
TIPI DI RESPIRAZIONE ECCESSIVA
–
AFFANNO O RESPIRO RAPIDO
–
SOSPIRI E SBADIGLI
–
BOCCHEGGIARE (ANSIMARE A BOCCA APERTA)
–
RESPIRO ECCESSIVO CRONICO
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
COMPORTAMENTI
CHE
L'IPERVENTILAZIONE
STIMOLANO
●
Assunzione eccessiva di sostanze psicotrope
●
Assunzione eccessiva di alcool
●
Tensione premestruale, squilibri ormonali
●
Ritmo accelerato nel fare le cose
Vita sregolata (mangiare troppo irregolare, dormire
poco, stancarsi molto)
●
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
EFFETTI GENERALI DELL‘IPERVENTILAZIONE
● L'iperventilazione
richiede uno sforzo fisico
notevole, quindi la persona si sente spesso:
–
–
●
Accaldata e sudata
Stanca ed esausta
L'iperventilazione comporta una respirazione
toracica, molto faticosa per i piccoli muscoli
intercostali, che diventano doloranti inducendo:
–
–
Senso di costrizione al torace
Crampi intercostali
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
SINTOMI DELL'IPERVENTILAZIONE
A carico del sistema nervoso
Vertigini
●
Senso di stordimento, testa leggera
●
Confusione
●
Mancanza di fiato
●
Annebbiamento della vista
●
Impressione di irrealtà
A carico dell'organismo
●
●
●
●
●
Aumento del battito cardiaco
Intorpidimento e formicolìo a mani, piedi e intorno alla bocca
Mani fredde e sudate
Rigidità muscolare
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
Se l'IPERVENTILAZIONE è molto intensa e prolungata causa:
●
Gravi vertigini
●
Nausea
●
Incapacità di controllare il respiro volontariamente
●
Dolori intercostali
●
Crampi muscolari, spasmo alle mani
●
Terrore crescente che qualcosa di terribile stia per accadere
●
Svenimento
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
a)
INDUZIONE DI IPERVENTILAZIONE
–
Utile nel caso di DP con sintomi quali capogiri,
veritgini, parestesie, diplopia, svenimento
–
Non va usata in soggetti con patologie cardiache,
respiratorie e in donne gravide
–
L’ iperventilazione forzata protratta porta nel tempo a
un assestamento dei sintomi.
Wells Trattamento cognitivo dei disturbi d‘ansia McGraw Hill 1999
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
a)
INDUZIONE DI IPERVENTILAZIONE
–
La si induce facendo respirare a bocca aperta,
profondamente per un minuto o piú la persona
–
Va fatto in piedi associando esercizi fisici come
camminare su una linea retta o stare su una gamba sola
per dimostrare la mancanza di effetto sull’equilibrio
–
Se la paura é quella di impazzire o di perdere il
controllo del comportamento, si possono associare
esercizi antagonizzanti gli atteggiamenti protettivi (es.
pensare a siutazioni di perdita di controllo o fare cose
fuori controllo)
Wells Trattamento cognitivo dei disturbi d‘ansia McGraw Hill 1999
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
a)
INDUZIONE DI IPERVENTILAZIONE
–
Una volta indotta l’iperventilazione e fatti gli
esperimenti comportamentali va insegnato a
gestirla con la:
TECNICA DEL RESPIRO LENTO
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003
ESERCIZI COMPORTAMENTALI
TECNICA DEL RESPIRO LENTO
Caratteristiche di base:
Respirazione addominale o diaframmatica a bocca
chiusa, al ritmmo di 10-12 respiri completi ogni
minuto
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ESERCIZI COMPORTAMENTALI
TECNICA DEL RESPIRO LENTO
Istruzioni:
●
Prendi un po' d'aria, trattieni il fiato e mentalmente conta fino a
10. Non far un respiro troppo profondo, non gonfiare il torace
●
Butta fuori l'aria e comincia a respirare con un ritmo di sei
secondi: tre secondi per prendere aria e tre secondi per
espellerla. Inspira normalmente, non prendere troppa aria, butta
fuori tutta l'aria che hai inspirato.
●
Dopo una serie di 10 respiri di sei secondi l'uno, riprendi un po'
d'aria e trattieni il fiato contando mentalmente fino a 10.
●
Espelli l'aria e ricomincia dal punto due.
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ESERCIZI COMPORTAMENTALI
TECNICA DEL RESPIRO LENTO
Possibili problemi
● Uso
della tecnica come ansiolitico, non come uno
strumento di autocontrollo. Nasconde la convinzione che
l'ansia sia un pericolo da cui difendersi ad ogni costo
perchè ingovernabile
● Passaggio dalla respirazione toracica a quella addominale
● Monitoraggio
dei respiri durante l'esposizione ad una
situazione ansiogena
● Applicazione tardiva o insufficiente
● Esecuzione efficace nelle situazioni sociali
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ESERCIZI COMPORTAMENTALI
TECNICA DEL RESPIRO LENTO
L‘esercizio é effettuato correttamente se:
il numero di respiri dopo l'esercizio scende a 10-12 se prima
dell'esercizio era superiore
●
il numero di respiri dopo l'esercizio resta 10-12 se prima
dell'esercizio era già 10-12
●
l'esecuzione dell'esercizio non è difficoltosa nè spiacevole dopo
i primi due minuti
●
avete una piacevole sensazione di calma e rilassamento durante
e dopo
se questi criteri non sono soddisfatti, significa che state
sbagliando qualcosa nell'esecuzione o che avete bisogno di
più esercizio.
●
Andrews et al Trattamento dei disturbi d‘ansia Centro Scientifico Editore 2003