Dipartimento di PSICOLOGIA
Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche
Disturbi psicotici
Dott. Antonio Prunas
Anno accademico 2014-2015
Disturbi psicotici
Non esiste una definizione univoca del
termine psicotico.
Esiste tuttavia una radice comune del
termine che ha a che fare con ciò che i
pazienti “psicotici” esprimono del loro
modo di percepire, agire, pensare e
sentire e che può essere riassunto nella
presenza di un alterato rapporto con la
realtà.
“Psicotico” può essere definito colui che
è
incapace
di
distinguere
correttamente ciò che è reale da ciò
che non lo è, anche quando la realtà è
immediatamente evidente o facilmente
dimostrabile, e di verificare le proprie
idee ed esperienze con i dati oggettivi del
mondo esterno.
Che tale incapacità di vivere nella realtà
si esprima anche in comportamenti
strani, bizzarri o incomprensibili, benché
sia frequente, non costituisce un criterio
necessario e sufficiente per inferire uno
“stato psicotico”.
Le evidenze dirette di uno stato psicotico
sono quindi costituite dalla presenza di
deliri, allucinazioni e disturbi formali
del pensiero.
Vedi Disturbi dell’umore
Nell’ambito dei disturbi psicotici una distinzione
deve essere fatta tra:
Quadri psicotici con sintomi multiformi e decorso
ingravescente (spettro della schizofrenia);
Quadri deliranti cronici, buona conservazione nel
tempo delle caratteristiche di fondo della
personalità, funzionamento sociale discretamente
adeguato;
Quadri psicotici in cui la componente dell’umore
risulta preminente.
Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri
Disturbi Psicotici
I
disturbi
inclusi
nella
sezione
“Schizofrenia e altri disturbi psicotici” del
DSM sono stati raggruppati insieme per
facilitare la diagnosi differenziale di
disturbi che includono sintomi psicotici
come un aspetto preminente del loro
quadro.
I disturbi inclusi in questa sezione
Schizofrenia
Disturbo Schizofreniforme
Disturbo Schizoaffettivo
Disturbo Delirante
Disturbo Psicotico Breve
Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze/da
farmaci/dovuto a un’altra condizione
medica
Catatonia
Disturbo schizotipico di personalità
Schizofrenia
La schizofrenia è un disturbo mentale
caratterizzato da decorso cronico, presenza di
sintomi psicotici (deliri, allucinazioni,
disorganizzazione del pensiero e del
comportamento) e, di solito, un progressivo
deterioramento del funzionamento globale.
La sindrome oggi nota come schizofrenia fu
originariamente descritta da Emil Kraepelin
(1919) come dementia precox. Per quanto il
termine contenesse una visione molto
pessimistica dell’evoluzione del disturbo, la sua
introduzione portò all’importante distinzione tra
psicosi affettive e non affettive.
Eugene Bleuler
Sintomi primari:
Funzione associativa del pensiero
Autismo
Appiattimento affettivo
Ambivalenza.
Sintomi secondari:
Deliri e allucinazioni
Con il termine demenza precoce o schizofrenia designiamo un gruppo di psicosi a
decorso a volte cronico a volte invece caratterizzato da attacchi intermittenti, che può
arrestarsi o regredire in qualsiasi stadio ma che non permette una completa restitutio
ad integrum. La malattia è caratterizzata da un tipo specifico di alterazione del
pensiero, dell’affettività e delle relazioni con il mondo esterno che non si ritrova con
queste particolari caratteristiche in altri disturbi… (Pertanto) i processi associativi
spesso funzionano con semplici frammenti di idee e di concetti. Ciò comporta
associazioni che gli individui normali valutano come scorrette, bizzarre e
assolutamente imprevedibili… Nei casi più gravi le espressioni emotive e affettive
sembrano completamente mancanti. Nei casi più lievi possiamo notare solo che
l’intensità delle reazioni emozionali non è proporzionata ai vari eventi che hanno
causato queste reazioni… L’affettività può anche essere qualitativamente anormale,
vale a dire inadeguata rispetto ai processi intellettivi coinvolti. In aggiunta ai segni,
spesso discussi, di cosiddetto deterioramento, molti altri sintomi sono riscontrabili nella
maggioranza dei casi ospedalizzati, quali i deliri, le allucinazioni, la confusione, lo
stupore, le fluttuazioni dell’umore di tipo maniacale o depressivo e i sintomi catatonici.
Bleuler, 1911
Kurt Schneider:
Sintomi di primo rango
Esperienze
dispercettive
(allucinazioni
uditive)
Voci dialoganti, discutono o litigano (del
paziente); Eco del pensiero (pensieri udibili);
Voci che commentano le azioni del paziente.
Percezioni
deliranti
Percezioni reali che assumono, senza un
motivo comprensibile, un significato abnorme,
generalmente nel senso dell’auto-riferimento.
Esperienze di
passività
Eventi esperiti come prodotti o influenzati da
altri nell’ambito dell’affettività, del corpo
(influenzamento somatico), della volontà
(senso di azioni imposte), degli impulsi.
Passività del
pensiero
Inserzione
Sottrazione
Diffusione
La schizofrenia secondo il DSM
Le manifestazioni essenziali della Schizofrenia sono:
la presenza di un insieme di caratteristici segni e sintomi
per una significativa porzione di tempo durante un periodo
di un mese, e la persistenza di alcuni segni del disturbo
per almeno 6 mesi (Criteri A e C).
Questi segni e sintomi sono associati a marcata
compromissione del funzionamento sociale o lavorativo
(Criterio B).
I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno
spettro di disfunzioni cognitive ed emotive che comprende:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
la percezione,
il pensiero deduttivo (concretismo),
il linguaggio e la comunicazione,
il controllo del comportamento,
l’affettività,
la fluidità e la produttività del pensiero e dell’eloquio,
la capacità di provare piacere,
la volontà e l’iniziativa,
l’attenzione.
Nessun singolo sintomo è patognomonico della Schizofrenia;
la diagnosi comporta il riconoscimento di una costellazione di
segni e sintomi associati a menomazione del funzionamento
sociale o lavorativo.
Criteri diagnostici per la schizofrenia
A. Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente
per una parte di tempo significativa durante un
periodo di 1 mese (Almeno uno dei sintomi deve
essere 1, 2 o 3 NOVITA’ DSM 5):
1.
2.
3.
4.
5.
Deliri
Allucinazioni
Eloquio disorganizzato (es. deragliamento, incoerenza)
Comportamento
grossolanamente
disorganizzato
o
catatonico
Sintomi negativi, cioè diminuzione dell’espressione delle
emozioni o abulia (assenza di volontà, impossibilità di
intraprendere iniziativa).
Nota Nel DSM IV TR :È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono
bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a
commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci
che conversano tra loro. NON PIU’ NEL DSM 5!
B. Disfunzione sociale/lavorativa:
per una significativa
parte di tempo dall’esordio del disturbo, il livello del
funzionamento in una o più delle aree principali, come il lavoro, le
relazioni interpersonali, o la cura di sé è marcatamente al di sotto
del livello raggiunto prima dell’esordio (oppure, quando l’esordio è
nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta l’incapacità di
raggiungere il livello atteso di funzionamento interpersonale,
scolastico o lavorativo).
C. Durata (segni continuativi del disturbo
persistono per almeno 6 mesi)
D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e
dell’Umore
E. Esclusione di sostanze e di una condizione
medica generale
F. Relazione con un Disturbi dello spettro
dell’Autismo o Disturbi della Comunicazione a
esordio infantile: Solo se presenti per almeno
un mese allucinazioni o deliri.
I sintomi caratteristici (Criterio A) si possono
concettualmente far ricadere in due ampie categorie:
positivi e negativi.
I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una
distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi
sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di
funzioni normali.
Sintomi positivi
I sintomi positivi includono distorsioni o esagerazioni
del contenuto di pensiero (deliri), della percezione
(allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione
(eloquio disorganizzato), e del controllo del
comportamento (disorganizzato o catatonico).
Questi sintomi positivi possono comprendere due
dimensioni distinte: la “dimensione psicotica”, che
include deliri e allucinazioni, e la “dimensione
disorganizzativa”, che include eloquio e
comportamento disorganizzati.
Sintomi negativi
I sintomi negativi riguardano restrizioni nello
spettro e nell’intensità delle espressioni
emotive (appiattimento dell’affettività) e
nell’iniziare comportamenti finalizzati a una
meta (abulia).
I sintomi negativi della Schizofrenia (Criterio A5)
Appiattimento
affettività: Abulia: caratterizzata da una
incapacità a iniziare e a
caratterizzato dal viso del
continuare attività finalizzate a
soggetto
che
appare
una meta. La persona può
immobile e non reattivo, con
rimanere seduta per lunghi
scarso
contatto
dello
periodi di tempo e mostrare
sguardo e ridotto linguaggio
scarso
interesse
nel
del corpo. Benché una
partecipare ad attività sociali o
persona
con
affettività
lavorative.
appiattita possa sorridere e
occasionalmente animarsi,
lo
spettro
delle
sue
espressioni
emotive
è
chiaramente ridotto per la
maggior parte del tempo.
Un comportamento grossolanamente disorganizzato può
manifestarsi in una varietà di modi, da una stupidità infantile
all’agitazione imprevedibile.
Problemi possono essere notati in qualunque forma di
comportamento finalizzato a una meta, che può evidenziare delle
difficoltà nella esecuzione di attività della vita quotidiana, come la
preparazione dei pasti o il mantenimento dell’igiene personale.
La persona può avere un aspetto molto disordinato, può vestire in un
modo inusuale (indossando più soprabiti, sciarpe e guanti in un
giorno caldo), o può mostrare un comportamento sessuale
inappropriato (masturbazione in pubblico), oppure un’agitazione
imprevedibile in assenza di stimoli esterni (gridando o imprecando).
I comportamenti motori catatonici includono una notevole
diminuzione della reattività all’ambiente, che si manifesta di volta in
volta con differenti modalità:
raggiungendo un grado estremo di assenza di consapevolezza
(stupor catatonico);
mantenendo una postura rigida e resistendo passivamente agli
sforzi di mobilizzazione (rigidità catatonica);
con resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione
(negativismo catatonico);
con l’assunzione di posture bizzarre o inappropriate (posture
catatoniche);
con una eccessiva attività motoria non finalizzata e non dovuta a
stimoli esterni (eccitamento catatonico).
La Schizofrenia comporta disfunzione in una o più delle aree
principali di funzionamento (per es., relazioni interpersonali,
lavoro o scuola o cura di sé) (Criterio B).
• Tipicamente, il funzionamento è ad un livello inferiore a quello che
era stato raggiunto prima dell’esordio dei sintomi.
• Se il disturbo comincia nell’infanzia o nell’adolescenza, vi può
essere un’incapacità da parte del soggetto a raggiungere il livello di
funzionamento atteso, piuttosto che un deterioramento.
• Confrontare il soggetto con i fratelli non affetti dal disturbo può
essere utile per fare questa valutazione.
• Il ciclo educativo è frequentemente interrotto e il soggetto può
essere incapace di terminare la scuola.
• Molti soggetti sono incapaci di conservare un lavoro per periodi di
tempo prolungati, e sono impiegati a un livello inferiore a quello dei
loro genitori (“deriva verso il basso”).
La maggioranza (60-70%) dei soggetti con Schizofrenia
non si sposano, e i più hanno contatti sociali
relativamente limitati.
Per esempio, se una donna lascia il suo posto di lavoro
a causa di un delirio circoscritto concernente la
convinzione che il suo datore di lavoro stia cercando di
ucciderla, da sola tale condizione non rappresenta un
motivo sufficiente a soddisfare il criterio B, a meno che
non vi siano difficoltà più diffuse (di solito in molteplici
settori del funzionamento).
Certi segni del disturbo devono persistere per un
periodo continuativo di almeno 6 mesi (Criterio C).
Durante questo periodo di tempo devono essere
presenti per almeno un mese (o meno di 1 mese se i
sintomi sono trattati con successo) i sintomi che
soddisfano il Criterio A della Schizofrenia (la fase
attiva).
Sintomi prodromici sono spesso presenti prima della
fase attiva, e sintomi residui la possono seguire.
Decorso della schizofrenia
Fase prodromica
Fase attiva
Fase residua
Sintomi prodromici
L’esordio della schizofrenia è preceduto da un
periodo di cambiamento subdolo rispetto al
precedente funzionamento del paziente.
Questa fase prodromica precede l’insorgenza
dei sintomi e ha una durata estremamente
variabile, da giorni a mesi.
La comparsa dei sintomi prodromici viene in
genere messa in relazione a normali eventi di
vita (servizio militare, eventi di separazione o
perdita) cui il paziente ha difficoltà ad adattarsi.
Progressivo isolamento sociale (ritiro dalle
attività scolastiche, lavorative e ricreative),
allentamento dei rapporti affettivi e delle
relazioni sentimentali, riduzione dell’igiene e
della cura dell’aspetto esteriore.
Comparsa di nuovi interessi eccentrici e
bizzarri (ad esempio esoterismo).
Modificazioni del pensiero: impoverimento dei
contenuti, convinzioni bizzarre o magiche,
concretismo, linguaggio insolito, vaghe idee di
riferimento.
Fase residua
Sul piano sintomatologico ricorda la fase
prodromica
Marcata compromissione della funzionalità
socio-lavorativa, e sintomi negativi
(ottundimento affettivo, ritiro sociale, scarsa
attenzione all’igiene e all’aspetto esteriore).
Sintomi prodromici e residui
Marcato isolamento e ritiro sociale
Marcata menomazione nelle funzioni connesse al proprio ruolo
Comportamento stravagante (raccogliere rifiuti, accumulare cibo o
oggetti strani, parlare tra sé in pubblico)
Marcata trascuratezza nell’igiene personale e nell’aspetto
Ottundimento o inadeguatezza dell’affettività
Linguaggio digressivo, vago, iperelaborato, circostanziato o
metaforico
Credenze strane o pensiero magico che influenzano il
comportamento e che risultano incompatibili con le norme culturali
(superstizione, chiaroveggenza, telepatia, sesto senso, idee
prevalenti, idee di riferimento
Esperienze percettive inusuali (illusioni ricorrenti, percezione della
presenza di una forza o di una persona non presente in quel
momento)
Marcata perdita di iniziativa, interessi o energia (soggetti in passato
attivi socialmente possono diventare ritirati, perdere interesse per
attività precedentemente piacevoli, diventare meno loquaci e
trascorrere la maggior parte del loro tempo a letto).
Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico
di Personalità
A. Un pattern pervasivo di deficit sociali e interpersonali
caratterizzato da disagio acuto e da ridotta capacità riguardante le
relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta
ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più)
dei seguenti elementi:
1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);
2) Convinzioni strane o pensiero magico che influenzano il
comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad
esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella
telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti
fantasie e pensieri bizzarri);
3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee;
4) pensiero ed eloquio strani (ad esempio: vago, circostanziale,
metaforico, iperelaborato o stereotipato);
5) sospettosità o ideazione paranoide;
6) affettività inappropriata o limitata;
7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari;
8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado;
9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della
familiarità e tende ad essere associata a preoccupazioni paranoidi
piuttosto che con a un giudizio negativo di sé;
B.
Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della
schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con
caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un
disturbo disturbo dello spettro dell’autismo.
Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio di
schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo
schizotipico di personalità (premorboso )”).
Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di
Personalità
A. Una pattern pervasivo di distacco dalle relazioni
sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive
in situazioni interpersonali, che inizia nella prima età
adulta ed è presente in svariati contesti come
indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive,
incluso il far parte di una famiglia;
2) quasi sempre sceglie attività individuali;
3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze
sessuali con un’altra persona;
4) prova piacere in poche o nessuna attività;
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo
grado;
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita;
B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il
decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o
depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro
disturbo psicotico o di un disturbo disturbo dello spettro
dell’autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di
un’altra condizione medica.
Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio
di schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es.
“disturbo schizoide di personalità (premorboso )”).
Decorso e specificazioni
Decorso
E’ variabile ed è necessario tenere conto
di due variabili:
Episodicità (primo episodio/episodi multipli):
basata sulla fase attiva
Persistenza di sintomatologia intercritica (in
remissione parziale, in remissione completa,
continuo)
Specificazione:
Con catatonia
Il decorso più frequente è quello
episodico con esacerbazioni e remissioni
e un progressivo deterioramento del
funzionamento globale.
Con il tempo si riduce la gravità dei
sintomi positivi mentre quelli negativi
divengono più predominanti.
Prognosi
Una prognosi favorevole è associata a:
Esordio tardivo e acuto;
Fattori precipitanti identificabili;
Buon funzionamento socio-lavorativo premorboso;
Prevalenza di sintomi positivi;
Negatività dei referti agli esami strumentali (TACRMN)*
Anamnesi familiare negativa per schizofrenia;
Buoni sistemi sociali di sostegno.
A 5-10 anni dalla prima ospedalizzazione, solo
il 10-20% dei pazienti può essere definito a
buona prognosi.
*
TC e RM: in un terzo dei pazienti atrofia corticale, dilatazione ventricolare,
riduzione dell’ippocampo, del lobo temporale e dell’amigdala e aumento della
dimensione dei gangli della base.
Prognosi (II)
Sono indici prognostici negativi:
Esordio precoce e insidioso;
Assenza di fattori precipitanti;
Scarso adattamento premorboso;
Prevalenza di sintomi negativi;
Referti strumentali positivi (TAC-RMN);
Presenza di segni e sintomi neurologici;
Anamnesi di trauma perinatale;
Ricadute frequenti;
Nessuna remissione in tre anni;
insufficienti sistemi sociali di sostegno.
La percentuale di pazienti a prognosi negativa
si aggira intorno al 50%.
Prognosi (III)
In letteratura i tassi di remissione oscillano
tra il 10 e il 60% mentre il 20-30% dei
pazienti soffre di una sintomatologia
continua, di modesta entità, che nel 40-60%
dei casi comporta un significativo
deterioramento funzionale per tutta la vita.
Prognosi (IV)
Quanto più breve è il periodo intercorrente tra
l’esordio dei sintomi e il primo trattamento
antipsicotico, tanto migliore sarà al decorso a
lungo termine del disturbo.
L’identificazione dei sintomi prodromici e dei
primi sintomi dell’esordio conclamato e la
tempestiva messa in atto di un’adeguata
terapia farmacologica, rappresentano elementi
significativi nel determinare la prognosi.
Complicanze
Circa il 50% dei pazienti schizofrenici tenta il suicidio e
il 10-15% muore per suicidio. Cause diverse:
Sintomatologia depressiva;
Allucinazioni uditive a contenuto imperativo.
La frequenza con cui pazienti commettono omicidi non
è superiore a quella della PG. Tuttavia la presenza di
allucinazioni rappresenta un fattore di rischio per
aggressività eterodiretta;
Abuso di alcol e di altre sostanze utilizzate
prevalentemente a scopo terapeutico nei confronti
dell’ansia e della sensazione di tensione interna.
Sottotipi clinici di schizofrenia
(non più presenti nel DSM 5)
Tipo paranoide (Preoccupazione relativa a uno o più
deliri o frequenti allucinazioni uditive)
Tipo disorganizzato (in primo piano eloquio
disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività
appiattita o inadeguata)
Tipo catatonico
Tipo indifferenziato
Tipo residuale (almeno un episodio di schizofrenia, ma il
quadro clinico attuale è senza sintomi psicotici positivi rilevanti)
Epidemiologia
Prevalenza: 0.2-2% (lifetime 0.5-1%);
Incidenza: 1 per 10.000/anno;
Prevalenza uguale nei maschi e nelle femmine
sebbene importanti differenze di genere
sussistano rispetto all’età di esordio e al
decorso;
Esordio: Massima frequenza tra i 20 e 40 anni
(60% tra i 15 e i 35);
Picco dell’esordio: 15-25 anni nei maschi; 2535 anni per le donne.
Nelle donne il decorso è più favorevole,
con minore incidenza di sintomi negativi
e miglior funzionamento globale a lungo
termine;
L’esordio prima dei 10 anni di età e dopo
i 50 è raro.
Fattori di rischio
Sono state rilevate correlazioni tra stagionalità di
nascita e schizofrenia, con un rischio superiore per i
nati nei mesi invernali e all’inizio della primavera
(fattore di rischio stagione-correlato?).
La schizofrenia è ubiquitaria in tutti i contesti sociali e
culturali seppure, nei paesi industrializzati, venga
riportata un’incidenza maggiore nelle classi meno
agiate (deriva sociale).
Tratti personologici premorbosi sono assenti nella metà
dei soggetti; il restante presenta 25% tratti schizoidi e
25% familiarità positiva per i disturbi dello spettro
schizofrenico.
Fattori genetici
Studi familiari: 5% dei genitori e 10% dei
fratelli di probandi schizofrenici sono affetti
dal disturbo;
Studi sui gemelli: MZ: 38-72%; DZ: 10-15%;
Studi sugli adottivi: il numero di casi di
malattia è superiore nei genitori biologici
(15.8%) rispetto ai genitori adottivi (1.8%)
Fattori ambientali
Particolare interesse è stato rivolto alla
relazione tra schizofrenia e infezioni virali
durante il periodo gestazionale. Il periodo di
maggiore rischio per l’esposizione a virus
sembra essere il secondo trimestre di
gravidanza quando tutti i neuroni che
comporranno la corteccia cerebrale sono
stati generati ma non sono ancora migrati
nelle strutture bersaglio né sono connessi in
sinapsi.
Fattori psicologici
Il tipo di comunicazione familiare avrebbe un
ruolo nello sviluppo e nel mantenimento
della patologia schizofrenica. Nelle famiglie
con pazienti schizofrenici ci sarebbero infatti
alti livelli di emotività espressa (critica,
ostilità, eccessivo coinvolgimento) e ciò
sarebbe correlato con un elevato tasso di
recidive.
Tratta da Turkington et al., Tornare alla vita e alla normalità. Edi-Ermes, 2012
Tratta da Turkington et al., Tornare alla vita e alla normalità. Edi-Ermes, 2012
Segni e sintomi premorbosi
I tratti personologici che più di frequente si
rilevano nei bambini e adolescenti che in
seguito svilupperanno il disturbo sono
introversione, elevata sensibilità, difficoltà in
situazioni sociali.
Sono soggetti descritti come chiusi, schivi,
isolati, con tratti temperamentali di tipo
depressivo, scarsa motivazione nelle attività,
ridotta capacità di contatto emotivo, difficoltà
nel mantenere l’attenzione.
Negli adolescenti risultano frequenti la difficoltà e lo
scarso desiderio di relazioni interpersonali, compresi i
rapporti con l’altro sesso, e la tendenza a trascorrere la
giornata in attività solitarie.
Nel 25% dei casi tali caratteristiche assumono il rilievo
di un vero e proprio disturbo di personalità, di tipo
schizoide o schizotipico.
La presenza di questi disturbi di personalità
deve essere considerata un fattore di rischio
per la schizofrenia, anche se non è una
condizione necessaria.
Alcuni autori hanno ipotizzato l’esistenza di
uno “spettro schizofrenico” considerando la
schizofrenia da un punto di vista dimensionale
anziché categoriale: esisterebbe quindi un
continuum tra i D.P. schizoide e schizotipico e
la schizofrenia, con una comune base
etiopatogenetica.
Il concetto di spettro schizofrenico
Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate
delle psicosi maggiori nelle quali si possono
rintracciare alcune caratteristiche della patologia
della personalità;
Schneider (1950): considera la psicosi come il polo
estremo di uno spettro di disturbi le cui forme
attenuate possono interessare la personalità;
Bleuler (1905): propone il costrutto di “schizofrenia
simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla
presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei
nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di
sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si
avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico
di personalità.
Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia
per indicare i fattori genetici alla base dello spettro
schizofrenico. Essa si riflette in una serie di tratti
ampiamente
distribuiti
nella
popolazione
e
abbastanza compatibili con la normalità.
Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia
una forma più accentuata e quindi più grave degli
stessi tratti che con maggiore probabilità può
condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe
quindi evolvere in schizofrenia o in personalità
schizotipica a seconda della pressione genetica e
degli eventi ambientali stressanti.
Il concetto di spettro schizofrenico
potrebbe anche spiegare perché la
schizofrenia, una malattia mentale che
riduce significativamente la possibilità di
generare figli, abbia conservato nel
tempo una frequenza rilevante in
popolazione generale.
Per ogni caso di schizofrenia, ce ne
potrebbero essere dieci di schizotipia.
Altri disturbi psicotici
Il Disturbo Delirante
“Sviluppo insidioso di un sistema
delirante permanente e incrollabile,
risultante da cause interne, che è
accompagnato
dalla
perfetta
preservazione
della
chiarezza
e
dell’ordine di pensiero, volontà e azione”
(Kraepelin, 1921)
L’aspetto fondamentale del disturbo è un
delirio
persistente,
sistematizzato,
centrato su un unico tema, non associato
a schizofrenia, non secondario a disturbo
dell’umore, ad affezioni cerebrali o all’uso
di sostanze.
Il soggetto, relativamente al funzionamento
sociale e lavorativo e alla dimensione affettiva,
non presenta alterazioni marcate;
La compromissione funzionale è comunque
inferiore a quella dovuta a schizofrenia;
In condizioni di stress, il delirio assume
maggior forza e può condurre a comportamenti
dettati dalle tematiche deliranti;
Spesso il paziente, se non stimolato, dissimula
e nasconde il delirio.
Criteri diagnostici per Disturbo Delirante
A. La presenza di uno (o più) deliri con una durata di un mese o più.
B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è mai stato soddisfatto.
Nota Le allucinazioni, se presenti, non sono preminenti e sono correlate al tema delirante (Per es., la
sensazione di essere infestato da insetti associata ai deliri di infestazione).
C. Il funzionamento, a parte l’impatto del (deii) delirio (i) o delle sue ramificazioni, non
risulta compromesso in modo marcato, e il comportamento non è chiaramente bizzarro
o stravagante.
D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono stati brevi
rispetto alla durata dei periodi deliranti.
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra
condizione medica e non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il
disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo ossessivo-compulsivo.
Specificare quale:
Tipo Erotomanico: quando il tema centrale del delirio è che un’altra persona sia
innamorata dell’individuo..
Tipo di Grandezza: quando il tema centrale del delirio è la convinzione di avere qualche
grande (ma non riconosciuta) dote o intuizione oppure di aver fatto qualche importante
scoperta.
Tipo di Gelosia: quando il tema centrale del delirio dell’individuo è che il proprio coniuge
o amante sia infedele.
Tipo di Persecuzione: quando il tema centrale del delirio comporta la convinzione
dell’individuo di essere oggetto di una cospirazione, ingannato, spiato, seguito,
avvelenato oppure drogato, dolorosamente calunniato, molestato, oppure ostacolato nel
perseguimento di obiettivi a lungo termine.
Tipo Somatico: quando il tema centrale del delirio coinvolge le funzioni o le sensazioni
corporee.
Tipo Misto: quando non predomina nessun tema delirante.
Tipo Senza Specificazione.
Specificare se BIZZARRO:
Tipo persecutorio
Forma più frequente
A capo della persecuzione c’è sempre una persona nota, un ex
partner, un parente acquisito, un collega.
Il paziente, che già da tempo si sente sottovalutato e trattato
ingiustamente, si accorge che le persone non lo salutano più
calorosamente come prima e lo evitano.
Si irrita, diventa più diffidente e comincia a scrutare attentamente il
comportamento di chi lo circonda alla ricerca di significati nascosti.
Si sente spiato e seguito costantemente (corrispondenza, effrazioni
in casa).
Grandioso
Delirio inventivo: il paziente, insoddisfatto della
propria occupazione, comincia a dedicarsi a
progetti di ampio respiro che gradualmente
diventano il fulcro della sua vita;
Delirio genealogico: dopo un lungo periodo di
fantasticherie, il pz finisce per convincersi di
non essere il figlio dei propri genitori, ma di
qualche personaggio o casata importante.
Di gelosia
Interessa prevalentemente uomini di età
matura (40-50 anni).
Il paziente è continuamente intento a
raccogliere prove dell’infedeltà del partner
spiandola, controllandola, esaminando la sua
biancheria
intima,
sottoponendola
a
interrogatori sfiancanti.
Il rivale rimane nell’oscurità, la rabbia è
tipicamente concentrata sulla partner.
Erotomanico
Si osserva per lo più in donne fra 40 e 60 anni,
nubili e prive di relazioni sentimentali
significative, di ceto sociale modesto.
La paziente si convince di essere amata da un
uomo altolocato o comunque di ceto sociale
più alto, di solito sposato, e comincia a
perseguitarlo con lettere, telefonate ecc.
Dismorfofobico
Ulteriore livello di gravità rispetto al disturbo da
dismorfismo corporeo.
Phillips (1998): il 41% dei pazienti con DDC
presenta una tale assenza di insight da potersi
considerare affetto da DD.
L’insight è da ritenersi una variabile
dimensionale, anche nello stesso paziente.
Il Disturbo Delirante
La prevalenza è stimata intorno allo 0,030,07%;
Età d’esordio più frequente tra i 35 e i 40 anni;
Lieve preponderanza nelle donne;
Decorso cronico-fluttuante con periodi di
remissione completa e recupero della critica.
Alla base del DD ci sarebbe un’interazione tra
personalità, ambiente (in particolare l’isolamento
sociale) e una situazione scatenante (fine di una
relazione sentimentale o una situazione che
causi vergogna).
Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro
sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto
che per la sua durata (il disturbo dura da uno a sei mesi) e per
l’assenza del requisito che prevede un deterioramento del
funzionamento.
Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio
di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della
Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da
almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti
sintomi della sfera affettiva.
Disturbo Schizoaffettivo
A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale è presente un Episodio
Dell’Umore Maggiore (Depressivo Maggiore o Maniacale) in concomitanza
con il Criterio A della Schizofrenia. Nota L’episodio Depressivo Maggiore deve
comprendere il Criterio A1: umore depresso.
B. Deliri o allucinazioni per 2 settimane o più in assenza di un episodio
dell’umore maggiore (depressivo o maniacale) durante la durata lifetime
della malattia.
C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell’umore maggiore sono
presenti per la maggior parte della durata totale dei periodi attivi e residui
della malattia.
D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti di una sostanza (per es., una sostanza
di abuso, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
Specificare il tipo:
Tipo Bipolare: se le manifestazioni cliniche includono un Episodio
Maniacale. Possono verificarsi anche Episodi Depressivi Maggiori.
Tipo Depressivo: se le manifestazioni cliniche includono solo Episodi
Depressivi Maggiori.
Specificare: Con Catatonia
Disturbo depressivo maggiore ricorrente
Eventuali sintomi psicotici
Disturbo bipolare I
Eventuali sintomi psicotici
Disturbo schizoaffettivo
Sintomi psicotici
Sintomi psicotici
L’incidenza: 0.3-5.7 ogni 100.000 per anno;
Prevalenza leggermente superiore nelle
donne;
Età di esordio: 24-27 anni;
Nei familiari di I grado di pazienti, il rischio di
ammalare di schizofrenia è uguale a quello dei
familiari di pazienti schizofrenici, mentre il
rischio di ammalare di disturbi dell’umore è
inferiore a quello dei familiari di pazienti con
DM non psicotica.
Il decorso è di solito episodico, con
durata variabile degli episodi (maggiore
nelle forme di tipo depressivo);
L’esito a lungo termine sul piano
psicosociale è migliore di quello della
schizofrenia e peggiore di quello delle
sindromi affettive.
Criteri diagnostici per Disturbo Psicotico Breve
A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti. Almeno uno di questi deve essere presente 1), 2) o
3):
1) deliri
2) allucinazioni
3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza)
4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
Nota Non comprendere un sintomo se è una risposta sancita dalla cultura di riferimento.
B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo
pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso.
C. Il disturbo non è meglio spiegato da un Disturbo Depressivo Maggiore o da un Disturbo Bipolare
Con Caratteristiche Psicotiche oppure da un altro disturbo psicotico come schizofrenia o
catatonia, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco), o a un’altra condizione medica.
Specificare:
Con Marcato(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi si verificano in
risposta, a eventi che, individualmente o globalmente, risulterebbero marcatamente
stressanti per quasi tutti nell’ambito culturale dell’individuo, in circostanze simili.
Senza Marcato(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi NON si verificano in risposta, a eventi
che, individualmente o globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti
nell’ambito culturale dell’individuo, in circostanze simili.
Con Esordio nel Postpartum: se l’esordio si presenta durante la gravidanza oppure entro 4
settimane dopo il parto.
Con Catatonia
L’esordio si colloca tra i 20 e i 30 anni ma i dati
di prevalenza sono scarsi perché, essendo il
disturbo di breve durata, raramente giunge
all’osservazione clinica.
Alcuni disturbi di personalità come il paranoide,
lo schizotipico, l’istrionico o il narcisistico
sarebbero fattori predisponenti.
Diagnosi Differenziale
Schizofrenia – Diagnosi Differenziale
Disturbo Schizoaffettivo: I sintomi dell’umore predominano nella
presentazione globale (ma sintomi psicotici anche al di là degli
episodi di umore)
Disturbo Schizofreniforme: stessi sintomi, ma durata di più di un
mese e meno di 6 mesi; funzionamento meno compromesso
Disturbo Psicotico Breve: stessi sintomi, ma durata di meno di
un mese. Considerare anche il Delirium: stato di coscienza,
orientamento e funzionamento cognitivo
Disturbo Delirante: solo deliri (senza allucinazioni,
disorganizzazione o sintomi negativi); funzionamento
compromesso solo in relazione al delirio. Considerare anche
Disturbo da Dismorfismo Corporeo e Disturbo Ossessivo
Compulsivo: che tipo di disturbo del pensiero?
Disturbo Psicotico indotto da sostanze/da un’altra condizione
medica
Schizofrenia – Diagnosi Differenziale
Disturbo Depressivo Maggiore/Bipolare I Con Caratteristiche
Psicotiche: sintomi psicotici limitati agli episodi di umore)
Disturbo Schizotipico/Schizoide di Personalità: Assenza
sintomi psicotici
Disturbo dello Spettro dell’Autismo: assenza di rilevanti deliri o
allucinazioni
Simulazione: vantaggio nella condizione di malattia (es. contesto
peritale).
Fanatismo politico/religioso: le idee sono condivise da altri
JOHN EVANS
John Evans era un venticinquenne di etnia bianca, celibe e disoccupato, da
parecchi anni in cura presso uno psichiatra per psicosi, depressione, ansia e abuso
di marijuana e alcol.
Dopo un infanzia apparentemente normale, all’età di 15 anni il signor Evans aveva
incominciato a mostrare umore disforico, anedonia, basso livello di energia e
isolamento sociale; più o meno nello stesso periodo aveva iniziato a bere e a
fumare quotidianamente marijuana. Aveva poi avuto attacchi di panico ricorrenti,
con palpitazioni, sudorazione profusa e paura di morte imminente. In due occasioni,
in periodi caratterizzati da sintomi di depressione e panico particolarmente gravi, era
stato trattato con sertralina (antidepressivo) e psicoterapia; in entrambi i casi i
sintomi depressivi si erano attenuati nel giro di poche settimane e dopo qualche
mese aveva smesso di assumere il farmaco. Negli intervalli tra gli episodi di intensa
depressione il paziente appariva comunque generalmente triste, irritabile, apatico e
privo di interessi. Per tutta la durata della scuola superiore il suo rendimento
scolastico, prima soddisfacente, era stato ai limiti della sufficienza; in seguito,
deludendo le aspettative dei genitori, non si era iscritto all’università ma aveva
continuato a vivere in famiglia svolgendo saltuarie attività lavorative nel vicinato.
Intorno ai vent’anni il signor Evans aveva avuto un episodio psicotico durante il
quale aveva manifestato la convinzione di avere ucciso, all’età di sei anni, persone
di cui non era in grado di ricordare l’identità.
Non ricordava neppure le circostanze del delitto, ma era assolutamente convinto di
averlo commesso; come confermavano del resto anche le voci che lo accusavano
continuamente di essere un assassino. Si diceva inoltre persuaso che qualcuno prima
o poi lo avrebbe punito, e temeva per la sua vita. Nelle settimane successive il senso di
colpa era progressivamente aumentato e aveva più volte considerato la possibilità di
suicidarsi tagliandosi le vene dei polsi; alla fine era stato ricoverato in un reparto
psichiatrico. Al momento del ricovero era apparso principalmente ansioso, ma nell’arco
di un paio di giorni era diventato anche molto depresso; i sintomi predominanti erano
anedonia, difficoltà a prendere sonno, diminuzione dell’appetito e problemi di
concentrazione. Dopo quattro settimane di trattamento con farmaci antipsicotici e
antidepressivi si era verificata una remissione sia dei sintomi psicotici, sia dei sintomi
depressivi. L’episodio psicotico era quindi durato complessivamente circa sette
settimane, quattro delle quali caratterizzate anche da grave depressione. Prima dei 22
anni di età il signor Evans era stato ospedalizzato altre due volte, con lo stesso quadro
sintomatologico: alcune settimane iniziali di allucinazioni e deliri correlati alla
convinzione di aver commesso da bambino degli omicidi, seguite da un mese di
depressione grave.
Entrambi gli episodi erano incominciati mentre il paziente era in trattamento,
apparentemente con una buona aderenza, con antipsicotici e antidepressivi a
dosaggi ragionevoli. Nei tre anni antecedenti all’attuale valutazione il signor Evans
aveva assunto con regolarità clozapina (antipsicotico) e non aveva più manifestato
deliri o allucinazioni. Aveva anche continuato il trattamento integrato con
antidepressivi e psicoterapia supportiva, ma i sintomi di disforia, irritabilità e apatia
non erano mai completamente scomparsi.
Il signor Evans aveva una storia significativa di abuso di marijuana e alcol a partire
dai 15 anni di età. Prima dell’esordio della psicosi, avvenuto a cinque anni di
distanza, fumava quasi ogni giorno diversi spinelli di marijuana e durante i weekend
spesso beveva fino a ubriacarsi, con occasionali blackout. Dopo l’episodio psicotico
iniziale aveva ridotto considerevolmente il consumo di marijuana e alcol, con due
periodi di astinenza totale durati alcuni mesi, ma prima dei 22 anni aveva sofferto di
altri episodi psicotici. Aveva poi incominciato a frequentare Alcolisti Anonimi e altri
gruppi di autoaiuto; negli ultimi due anni non aveva mai fatto uso né di alcol né di
marijuana.
Discussione
Esordio e inquadramento
Sin dall’adolescenza il signor Evans ha sofferto di ansia e depressione,
aggravate dal frequente uso di alcol e marijuana. Inizialmente ha ricevuto le
diagnosi di depressione e disturbo di panico ed è stato trattato di conseguenza.
Funzionamento
Dopo aver conseguito il diploma di scuola superiore non si è iscritto
all’università, come si aspettavano i familiari, e non ha intrapreso un’attività
lavorativa regolare. All’età di 20 anni ha manifestato sintomi psicotici che hanno
reso necessario un ricovero ospedaliero.
Il sintomo psicotico principale del signor Evans è la paranoia, con deliri di
persecuzione e paramnesie di omicidi; la psicosi è caratterizzata anche da
allucinazioni uditive, che il paziente considera come una conferma dei suoi deliri.
Deliri e allucinazioni, di cui il signor Evans ha sofferto pressoché
quotidianamente tra i 20 e i 22 anni di età, sono scomparsi in seguito al
trattamento con clozapina. Anche se riferisce difficoltà di memoria, il signor
Evans non mostra una marcata compromissione delle funzioni cognitive o
disorganizzazione del pensiero. È socialmente isolato, con una scarsa capacità
di interagire con gli altri. La natura, gravità e durata dei suoi sintomi psicotici
sono compatibili con la diagnosi di un disturbo dello spettro della schizofrenia.
Sintomi Psicotici
Il sintomo psicotico principale del signor Evans è la paranoia, con deliri di
persecuzione e paramnesie di omicidi; la psicosi è caratterizzata anche da
allucinazioni uditive, che il paziente considera come una conferma dei suoi
deliri. Deliri e allucinazioni, di cui il signor Evans ha sofferto pressoché
quotidianamente tra i 20 e i 22 anni di età, sono scomparsi in seguito al
trattamento con clozapina. Anche se riferisce difficoltà di memoria, il signor
Evans non mostra una marcata compromissione delle funzioni cognitive o
disorganizzazione del pensiero. È socialmente isolato, con una scarsa capacità
di interagire con gli altri. La natura, gravità e durata dei suoi sintomi psicotici
sono compatibili con la diagnosi di un disturbo dello spettro della schizofrenia.
Sintomi di umore
La psicosi è insorta dopo anni di depressione, ansia e attacchi di panico.
Successivamente all’esordio della malattia psicotica, il signor Evans ha avuto
diversi episodi di depressione, emersi dopo periodi di deliri e allucinazioni e
caratterizzati prevalentemente da profondo senso di colpa, anedonia, disturbi
del sonno e irritabilità; nelle fasi di massima intensità dei sintomi psicotici e
depressivi ha avuto anche idee di suicidio.
Rapporto temporale tra sintomi di umore e sintomi psicotici
Il signor Evans soddisfa i criteri del DSM-5 per una diagnosi di disturbo
schizoaffettivo. Ci sono stati infatti periodi ininterrotti in cui sintomi di
depressione maggiore si sono sovrapposti ai sintomi di schizofrenia, come
pure altri periodi della durata di parecchie settimane in cui allucinazioni e deliri
si sono manifestati in assenza di sintomi depressivi gravi. Inoltre, sintomi
corrispondenti ai criteri per un episodio depressivo maggiore sono stati
presenti per la maggior parte della durata totale delle fasi attive e residue della
malattia.
Un fattore che complica la formulazione della diagnosi di disturbo
schizoaffettivo è che sebbene il DSM-5 preveda la presenza del disturbo
dell’umore durante la maggior parte delle fasi attive e residue della
schizofrenia, i disturbi psicotici e dell’umore tendono a differire
significativamente in termini di risposta al trattamento e decorso clinico. Per
esempio, i disturbi depressivi e bipolari hanno spesso un decorso ciclico,
mentre la schizofrenia dopo essersi manifestata tende a persistere. Inoltre, i
disturbi depressivi e bipolari in genere sono più facili da trattare, soprattutto
perché il periodo diagnostico per la schizofrenia include le fasi residue, che
possono essere largamente resistenti agli interventi psichiatrici. Rimane da
verificare come l’irrigidimento dei criteri delineati dal DSM-5 per la diagnosi di
disturbo schizoaffettivo influenzeranno l’identificazione e il trattamento di
questo gruppo di pazienti.
Sostanze
Per circa otto anni il signor Evans ha fatto uso di marijuana e alcol, che potrebbero
aver contribuito all’insorgenza dei sintomi psicotici e depressivi; tra i 20 e i 22 anni
ha però continuato a manifestare deliri, allucinazioni e segni di depressione anche
dopo aver interrotto per diversi mesi l’assunzione di queste sostanze.
La possibilità di depressione, ansia o psicosi indotta da alcol o marijuana si
sarebbe potuta considerare in vari periodi della sua vita, ma la persistenza dei
sintomi dopo la prolungata sospensione del consumo di alcol e marijuana indica
che il paziente non ha un disturbo psichiatrico indotto da sostanze.
La risposta del signor Evans ai trattamenti con farmaci antipsicotici, antidepressivi
e stabilizzatori dell’umore è tipica: ripetuto insuccesso di terapie con antipsicotici,
necessità di un trattamento combinato durante i periodi di esacerbazione dei
sintomi, fallimenti dei tentativi di ridurre i dosaggi sia degli antidepressivi, sia degli
antipsicotici.
Diagnosi
Disturbo schizoaffettivo, di tipo depressivo
Disturbo da uso di alcol, in remissione
Disturbo da uso di marijuana, in remissione
