LE DEMENZE
PERCORSI DIAGNOSTICI E CARATTERISTICHE CLINICHE
Gianluigi Vendemiale
Cattedra di Geriatria
LA DEFINIZIONE
Sindrome clinica caratterizzata da grave
compromissione delle facoltà intellettive in
assenza di sintomi confusionali. Il declino
intellettivo è tale da interferire con le attività
sociali e professionali
1
PREVALENZA DELLA DEMENZA
Prevalenza: 6-10% a 65-75 anni, >30% a 85 anni
PREVALENCE (Cases per 100)
LOBO Study
HOFMAN
JORM
40
35
30
25
20
15
10
5
0
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90+
AGE (YRS)
2
Sindrome caratterizzata dallo sviluppo di deficit cognitivi multipli
che includono il deterioramento mnesico ed almeno un altro tra i
seguenti disturbi cognitivi: Afasia
Aprassia
Agnosia
E/o un disturbo delle funzioni esecutive:
Pensiero astratto
Giudizio critico
Con possibile associazione di disturbi non cognitivi:
Turbe del comportamento
Modificazioni della personalità
Alterazioni affettive
Modificazioni del ciclo sonno-veglia
3
AFASIA
Disturbo della comprensione o della formulazione
di un messaggio verbale
Afasia Sensoriale: disturbo della comprensione verbale. In
genere eloquio fluente ma con parole inadeguate per alterazione
della comprensione del messaggio.
Alterazioni della circonvoluzione temporale superiore-sn (area di
Wernicke), spesso dovuta a stroke ischemico
Afasia Motoria: disturbo della formulazione di un messaggio
verbale. Eloquio difficile, stentato, senza inflessioni, utilizzo di giri
di parole, incapacità di comporre frasi intere. La comprensione
delle parole è invece conservata.
Lesioni a carico della regione postero-inferiore frontale (area di
Broca). Più tipica della demenza di Alzheimer
Principali differenze fra le due forme di afasia
Area
Eloquio
comprensione
altri segni
Broca
non fluido
stentato
conservata
cosciente del
deficit, frustrato
frontale
Causa
prev.degenerativa
Postero-inf
Wernicke fluente
temporale
Sup.sn
ridotta/assente talora euforia
prev. ischemica
articolato
4
APRASSIA
Disturbo della motilità. Incapacità di eseguire attività
motorie finalizzate. Difficoltà a vestirsi, abbottonare
camicie, compiere comuni gesti del vivere quotidiano.
Aprassia costruttiva: incapacità di costruzione, di
copiare disegni, comporre mosaici, disporre oggetti
secondo un criterio logico…
AGNOSIA
Incapacità di riconoscere o identificare oggetti comuni,
volti, voci, persone conosciute, melodie, luoghi noti. Il
paziente non riconosce più la strada di casa o il suo
quartiere e si smarrisce
Deficit del pensiero astratto
Difficoltà ad affrontare nuovi impegni,
definire concetti, cogliere similitudini
riassumere brevi racconti, interpretare proverbi
Deficit del giudizio critico
Deficit di critica ed autocontrollo
Linguaggio grossolano, umorismo inappropriato
negligenza nella cura ed igiene personale
Modificazioni della personalità
Calo di interessi sociali, comparsa di apatia e di tratti
ossessivi, teatrali, impulsivi. Comparsa di irritabilità,
delirio di infedeltà… Soggetti precisi ed ordinati
diventano incuranti e trasandati. Disinibizione
5
PRINCIPALI FORME DI DEMENZA: CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Demenze primarie (degenerative)
Senza segni motori prevalenti:
DEMENZA DI ALZHEIMER
• Forme pre-senili (< 65 anni)
• Forme senili (> 65 anni)
DEMENZA FRONTO-TEMPORALE
Con segni motori prevalenti:
DEMENZA A CORPI DI LEWY
DEMENZA DI PARKINSON
Demenze Secondarie
DEMENZA VASCOLARE:
Multi-infartuale(grandi infarti corticali)
Singoli infarti strategici
Patologie dei piccoli vasi
• Malattia di Binswanger
• Infarti lacunari
Disendocrino-Dismetaboliche
Infiammatorie-Infettive
Da sostanze tossiche
Da stati carenziali
Da neoplasie
Traumatiche
CAUSE DI DEMENZA
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE
55%
5%
20%
VD MIX
AD/SDAT
ALTRE 20%
6
Incidenza della malattia di Alzheimer in rapporto all’età
Malattia di Alzheimer
Malattia degenerativa, progressiva ed
irreversibile del Sistema Nervoso Centrale
Clinicamente si caratterizza per il graduale ed
inarrestabile declino delle funzioni cognitive.
La diagnosi può essere fatta solo quando le
altre eziologie della demenza sono state
escluse.
Sottotipi Ad insorgenza precoce: ≤ 65 anni
Ad insorgenza tardiva: > 65 anni
7
Prevalenza della malattia di Alzheimer
0.3-1% in età compresa tra 60 e 64 anni
Raddoppia ogni 5 anni dopo i 60 anni
Supera il 30% intorno agli 85 anni
Supera il 40% oltre i 90 anni
AD: Caratteristiche anatomo-patologiche
Atrofia cerebrale
Corteccia fronto-parieto-temporale
Impoverimento popolazione neuronale:corteccia
ippocampo, nuclei telencefalici: Acetilcolina e Noradrenalina
Placche senili
Reazione degenerative peri-arteriolari con deposito di amiloide
frammenti di assoni e dendriti, astrociti e cellule gliali
Grovigli neurofibrillari
Lesioni degenerative del citoscheletro cellulare
Produzione di β-amiloide (Aβ)
Proteina derivante dall’abnorme clivaggio proteolitico
del precursore APP ( Amyloid precursor protein)
8
AD: CRITERI DIAGNOSTICI (NINDS-AIREN)
• Diagnosi di demenza eseguita in base ad esame clinico
documentata con il MMSE e confermata da una batteria
di test neuropsicologici
•Deficit in 2 o più aree cognitive
•Progressivo peggioramento della memoria e di altre
funzioni cognitive/non cognitive
•Nessun disturbo di coscienza
•Assenza di malattie sistemiche o neurologiche
•Ridotta autosufficienza nelle attività del vivere quotidiano
e alterazioni dei modelli comportamentali
Percorso diagnostico per la Demenza di Alzheimer
Valutazione neuropsicologica:
Test di screening
Riconoscimento del deficit cognitivo
Batterie complete
Profilo cognitivo e livello di gravità
Test specifici
Deterioramento di specifiche aree cognitive
Valutazione funzionale: Definizione della gravità della compromissione
Scale di valutazione
funzionale. Individuazione della disabilità
(ADL-IADL)
Esami ematochimici:
Routine, Vit. B12 e Ac.folico, funzione tiroidea, indagini genetiche…
Esami strumentali:
Rx Torace
Sindromi ipossiche croniche
EEG
Forme encefalitiche…
TAC/RM
Lesioni vascolari, espansive…
SPECT/PET Stato funzionale cerebrale
9
Quadro clinico
Disturbi non cognitivi
Declino cognitivo
* Oscillazioni dell’umore
* Alterazioni della
personalità
* Psicosi
* Agitazione
• Disturbi comportamentali
• Funzioni mnesiche
•
“
prassiche
•
“
linguistiche
•
“
gnosiche
Demenza
• Disorientamento
temporo-spaziale
Compromissione
funzionale
IADL / ADL
MALATTIA DI ALZHEIMER
Forme familiari
5-10 %
Forme sporadiche
90-95%
Esordio precoce (40-60 aa)
Esordio tardivo (> 60 aa)
Esordio precoce (<65 aa)
Esordio tardivo (>65 aa)
Fattori genetici
Fattori genetici
Fattori non genetici
?
10
Geni correlati con la malattia di Alzheimer
GENE
CROMOSOMA
APP
21
Presenilina 1
14
Presenilina 2
1
ApoE4
19
Α2-macroglobulina
12
AD: Ipotesi patogenetiche
•Cascata Amiloidea
•Ipotesi colinergica
•Iperfosforilazione della proteina TAU
•Proteine della fase acuta
•Stress ossidativo
•Apolipoproteina E (Apo-E)
11
Apo E: prodotta dagli astrociti, trasportatrice del colesterolo
e fosfolipidi. Indispensabile per l’integrità sinaptica ed il
normale funzionamento colinergico.
Gene per l’Apo E: altamente polimorfo: aplotipi έ 2, έ 3,έ 4
Soggetti omozigoti per l’allele έ 4 sviluppano AD più
frequentemente e più precocemente.
Proteine della fase acuta:
Aumentate concentrazioni liquorali di α1-antichimotripsina e di
IL-6 e sieriche di TNF in soggetti affetti da AD
Aggregazione di fibrille di β-amiloide
Risposta infiammatoria
Costituenti primari delle
β -amiloide e proteina TAU placche senili e degli
ammassi neurofibrillari (NFT).
β-amiloide: alta aggregabilità, ridotta solubilità ed
alterata clearance extra-cellulare
Alti depositi a livello cerebrale e bassi livelli liquorali
Proteina TAU: Presenza negli NFT ed alta produzione
nel danno assonale
Alta concentrazione al livello liquorale
12
Stress ossidativo
Studi in vivo ed in vitro suggeriscono che:
• La Neurotossicità della β-amiloide sia mediata
dall’azione dei radicali liberi dell’ossigeno
• Lo stress ossidativo possa aumentare la
produzione di APP
• Che mutazioni di alcune proteine (Preseniline),
correlate con insorgenza precoce di MA,
inducano stress ossidativo neuronale
1
B2
PROTEINA PRECURSORE DELL’AMILOIDE (APP)
Clivaggio della proteina normale (B1), anomalo (B2) e conseguenze
dell’alterato clivaggio (C)
13
Taglio enzimatico di
APP alterato
Eccesso di produzione
di β-amiloide
Cambiamenti neurodegenerativi,
stress ossidativo, fosforilazione di TAU,
morte apoptotica/necrotica
formazione di placche senili
risposte infiammatorie
Alterazione di proteine sinaptiche,
perdita sinaptica,alterazioni neurotrasmettitoriali
Perdita di funzioni
DEMENZA
AD:STADI EVOLUTIVI
Progressione gerarchica della sintomatologia
Fase iniziale: reattiva
• Minimo disorientamento temporale
•
•
•
•
•
•
•
Iniziale compromissone della memoria recente
Difficoltà nel trovare le parole (“Tip of the tongue” )
Buona capacità di comprensione
Aprassia costruttiva per disegni tridimensionali
Ansia, depressione, negazione di malattia
Difficoltà sul lavoro: concentrazione, problem-solving
Assenza di alterazioni motorie
14
Fase intermedia: neuropsicologica
• Disorientamento temporo-spaziale
• Deficit mnesico moderato-grave interferente con
le attività quotidiane
• Chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, circumlocuzioni, deficit di comprensione)
• Aprassia costruttiva, dell’abbigliamento, agnosia
• Alterazioni comportamentali (deliri, wandering)
• Bradicinesia, segni extrapiramidali
• Necessità di essere stimolati alla cura della persona
Fase terminale:neurologico-internistica
• Completa perdita delle abilità cognitive, difficoltà nel
riconoscere volti e luoghi familiari
• Perdita del linguaggio fino a gergo semantico o mutismo
• Rigidità, bradicinesie, crisi epilettiche
• Aggressività, wandering
• Perdita di autosufficienza per lavarsi, vestirsi,
alimentarsi
• Difficoltà a sostenere il capo, a mantenere la stazione
eretta o seduta
• Incontinenza sfinterica
• Comorbidità internistica
15
Funzioni mnesiche
Nelle fasi iniziali
Disturbo mnesico per eventi recenti:
Non ricorda date, conversazioni, appuntamenti
avvenimenti del giorno;
Ripete la stessa domanda;
Perde oggetti familiari, ad esempio le chiavi
Funzioni mnesiche
Nelle fasi avanzate
Deficit mnesico globale:
Può non riconoscere persone o cose familiari
Ha problemi nell’effettuare pagamenti, nel
calcolare il resto o nell’eseguire altri compiti
complessi (funzione esecutiva)
Utilizza le parole in modo scorretto, ha problemi
nell’esprimere i propri pensieri
Ha problemi nella guida (si perde) o nell’utilizzo di
utensili casalinghi
16
Alois Alzheimer incontra e visita Augusta D, nel 1901
presso la Clinica neurologica di Francoforte.
Augusta ha allora 51 anni
“Era seduta a letto con una
Espressione disperata”
*
Come ti chiami?
“Augusta ”
Ed il cognome?
“Augusta ”
E tuo marito?
“Augusta, credo ”
Augusta D.
La storia della malattia di Alzheimer
inizia con questa celebre descrizione
SINTOMI NON COGNITIVI
“Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia”
(BPSD)
ALTERAZIONI DELL’UMORE
‘Agitazione psicomotoria’
‘Aggressività’
MODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA’
ALTERAZIONI PSICOMOTORIE
Affaccendamento
Vagabondaggio
PSICOSI
Pedinamento
Resistenza aggressiva
‘Apatia’ SINTOMI NEUROVEGETATIVI
Irrequietezza
Aggressività fisica
Aggressività verbale
Azioni stereotipate
Vestirsi/svestirsi
Turbe del sonno
Ritiro
Elevata
prevalenza in tutte le forme di demenza (>60%)
Perdita
di interessi
Tristezza
Demotivazione
Lamentosità
Allucinazioni
Disperazione
Deliri
Bassa
autostima che il caregiver (Burn-out)
Disturbano sia
il paziente
Misidentificazioni
Ansia
‘Psicosi’
Aumentano
il tasso di ospedalizzazione
Colpa
Incrementano la spesa sanitaria
‘Depressione’
Costituiscono la prima causa di istituzionalizzazione
McShane R. Int Psychogeriatr 2000
17
Storia naturale della DA
30
Pre-DA
Lieve-Moderata
25
Grave
Sintomi cognitivi
Disturbi del comportamento
17
MMSE
Intermedia
Segni Neurologici
10
Perdita dell’autosufficienza
5
Ricovero in strutture sanitarie
Morte
0
0
2
4
6
8
10
Anni
Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.
DEMENZE: UN PROBLEMA EMERGENTE
70 million
67.9
60 million
50 million
40 million
36.7
30 million
20 milion
13.5
10 milion
8.6
2000
2050
Developing nations
Industrialized nations
18
DEMENZA E DEPRESSIONE
La demenza
La depressione
Si può presentare con
Sintomi affettivi
Si può presentare con
Sintomi cognitivi
Evidente ritiro dai
Rapporti sociali
Difficoltà nel gestire
Attività quotidiane
La depressione è un sintomo prodromico della demenza
La depressione è un fattore di rischio della demenza
La depressione è un fattore causale della demenza
19
Importanza del fattore tempo nel determinismo
della comorbidità depressione-demenza
•Se la depressione precede di poco tempo la demenza
verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o
una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale
della demenza, già presente ma non ancora manifesta
•Se la depressione precede di diversi anni la demenza
verosimilmente è un fattore di rischio
•La presenza di depressione raddoppia il rischio di
sviluppare demenza in un arco di tempo variabile
Malattia di Alzheimer e Depressione: Lo spettro
AD senza
aspetti depressivi
AD con
sintomi depressivi
Pseudodemenza
depressiva
AD con
Depressione maggiore
Comorbidità demenza/depressione
20
DEMENZA vs PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
DEMENZA
PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
I sintomi cognitivi compaiono
per primi
I sintomi depressivi compiono
per primi
Perdita della memoria recente
e remota
Maggior compromissione della
memoria recente
Attenzione e concentrazione
conservate. Tipica risposta:
“non so”
Attenzione e concentrazione
non conservate. Paziente non
cooperativo
Marcata variabilità nella
Scarsa variabilità nella
esecuzione di esercizi di uguale esecuzione di esercizi di uguale
difficoltà
difficoltà
Presenza di afasia e aprassia
Assenza di afasia e aprassia
Assenza di anedonia
Presenza di anedonia
I sintomi cognitivi non
rispondono agli antidepressivi
I sintomi cognitivi rispondono
agli antidepressivi
Demenza
Insorgenza insidiosa
Progressione lenta
Paziente non consapevole
Confabulazioni
Il pz. sminuisce la disabilità
Presente sundowning
Umore incongruo (es.
felicità)
Non sintomi vegetativi
Basso rischio di suicidio
EEG abnorme
Pseudodemenza
Insorgenza improvvisa
Progressione rapida
Consapevolezza del deficit
Disturbi della memoria
Enfasi della disabilità
Più grave al mattino
Umore depresso
Frequenti sintomi vegetativi
Rischio di suicidio
EEG normale
21
Demenza fronto-temporale (Pick)
Interessamento quasi esclusivo dei lobi frontali e parte
dei temporali che appaiono atrofici con riduzione dei
neuroni e gliosi di corteccia e sost. bianca sottocorticale
Più interessato il sesso femminile.Esordio: 45-60 aa,
insidioso, lento.Disturbi di personalità e comportamento
Maggior compromissione dell’affettività e delle capacità
di giudizio e decisionale. Scarso interessamento iniziale
della memoria e delle funzioni matematiche.
Comportamenti antisociali, impulsività, disinibizione,
apatia, distraibilità, cambio nelle abitudini alimentari...
Demenza di PICK (Fronto-temporale)
La Faccia laterale dell’emisfero cerebrale mostra l’allargamento dei solchi
e la netta separazione tra aree colpite ed aree indenni
22
Faccia mediale dell’emisfero cerebrale dello stesso paziente
Si noti il brusco passaggio tra zona atrofica e zona preservata
DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD)
La forma degenerativa più frequente dopo quella di
Alzheimer(10-15%)
Corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche eosinofile
(frammenti proteici fosforilati) non patognomiche,
presenti talvolta anche in altre forme di demenza (AD,
Parkinson, VD)
Nel Parkinson: presenti nei nuclei del tronco (S. Nera,
Meynert, L. Coeruleus)
Nella LBD: presenti diffusamente anche nella corteccia
ed ippocampo
23
CLINICA
Esordio subdolo ma rapidamente evolutivo,fluttuazioni
della performance cognitiva e funzionale:
episodi improvvisi di disinteresse agli stimoli esterni con
sopore. Variabilità dello stato di vigilanza e della durata di
tali episodi (minuti o ore). Stato pseudo-catatonico
Deficit visuo-spaziali: allucinazioni visive
Alterazioni dellle capacità esecutive:Alterazioni motorie
Parkinsonismo: bradicinesia,rigidità,tremore
Disturbi dell’umore: ansia, depressione, angoscia
Diagnosi differenziale (MA/MP/LBD):
Nella MA iniziale più rari i sintomi psicotico-allucinatori
Nella MP i sintomi cognitivi molto più tardivi
Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Levy
Caratteristica centrale: Demenza decadimento cognitivo
progressivo, deficit attentivo, delle funzioni esecutive,
delle abilità visuo-spaziali, in seguito anche della memoria
Caratteristiche “Core”:fluttuazioni cognitive con deficit di
attenzione e vigilanza; allucinazioni visive; parkinsonismo
Caratteristiche di supporto : cadute e sincopi ricorrenti;
Disfunzione autonomica severa (ipotensione ortostatica,
IU)
Minore atrofia del lobo temporale (RM) rispetto alla MA
Malattie con corpi di Lewy
Motori
PD
Disturbi
Cognitivo-comportamentali
LBD
24
Demenza di Parkinson (PD)
8 – 80% dei casi di morbo di Parkinson. Grave impoverimento
cellulare e gliosi reattiva della substanzia nigra e testa del caudato.
Grave deficit di: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina
Dopamina:
Inibizione delle strutture extrapiramidali.
Noradrenalina: Regolazione del tono dell’umore
Serotonina:
Azione analgesica, regolazione del tono dell’umore
tono vascolare, ritmo sonno-veglia…
Acetilcolina:
Elaborazione della memoria e delle funzioni cognitive
Sintomatologia: bradipsichismo, deficit funzioni esecutive, diminuita
attenzione e concentrazione, alterata capacità di
critica e giudizio, allucinazioni, depressione
Motilità: rigidità, tremore, bradicinesia
IDROCEFALO NORMOTESO
1-6% di tutte le demenze. Netta predilezione età avanzata (>70)
Alterato riassorbimento del liquor ad opera dei villi aracnoidei.
Inizialmente: Aumento della pressione endocranica
Successivamente: Progressiva dilatazione compensatoria delle
cavità ventricolari.
Triade sintomatologica: Disturbi dell’andatura (Atassia, retropulsione. Andatura sempre più lenta,
incerta, a zig-zag).
Incontinenza urinaria (talvolta doppia)
Deterioramento mentale ( deficit della
memoria, disturbi comportamentali :
apatia, indifferenza emotiva, ostilità,
aggressività, ansia fino a psicosi)
25
Differenze tra demenze corticali e sottocorticali
Funzioni
D.Corticali
Linguaggio
Afasia
Motilità
normale
Affettività
Disinibizione o
Indifferenza
Cognitività
Deficit corticali
Giudizio critico
Pensiero astratto
D.Sottocorticali
Disartria, ipofonia
Precoce compromissione
Sintomi extrapiramidali
tremore rigidità acinesia
Apatia
Bradifrenia
DEMENZE
VASCOLARI
Classificazione
delle
Demenze Vascolari
Requisiti di base
Infarti lacunari
Assenza di storia di stroke
Criteri
NINDS-AIREN
Demenza diagnostici
progressiva con deficit
focali o demenza a tipo frontale
Presenza
demenza
Infarto
singolo di
strategico
Improvvisa sintomatologia
afasica,
agnosica, amnestica o frontale
9Evidenza
di malattia
cerebrovascolare
9Correlazione
dei due disturbi
Infarti
multipli
Deficit cognitivi e motori progressivi ‘a scalini’
Malattia di Binswanger
Demenza, apatia, agitazione, segni cortico-spinali/bulbari
26
NEUROIMAGING IN PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE
Infarti multipli corticali
e sottocorticali
Lesioni ischemiche
lacunari della sost.
bianca sottocorticale
Ipodensità della sost
bianca periventricolare,
aumento delle dimensioni
dei ventricoli laterali
(S. di Binswanger)
Ematoma cronico
subdurale
Infarto in posizione strategica
L’infarto talamico di sinistra (freccia)
determinò nel soggetto insorgenza
improvvisa di demenza, con problemi
di memoria e delle funzioni esecutive
27
Caratteristiche della Demenza Vascolare
DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
•Difficoltà nell’organizzare pensieri, il proprio tempo,
cose materiali, effetti personali
•Difficoltà ad intraprendere nuove attività, iniziare
l’esecuzione di compiti
•Difficoltà nel passare da un compito all’altro,
nel mantenere l’attenzione su aspetti rilevanti.
•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione
•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento
DV: Segni e sintomi frequentemente presenti
• Alterazioni delle funzioni esecutive
• Modificazioni della personalità e tono dell’umore
• Alterazioni dell’andatura (lenta e instabile)
• Iperreflessia, risposta estensoria plantare
• Emiparesi, incluso astenia della musc. facciale inf.
• Problemi visivi (campo visivo, diplopia)
• Deficit monolaterali della sensibilità
• Incontinenza urinaria
• Sindrome pseudobulbare(disartria,disfagia,
incontinenza emotiva)
28
Demenza vascolare vs Demenza di Alzheimer
Demenza vascolare
•
•
Improvvisa o progressiva; può
essere correlata all’ictus
Improvviso declino cognitivo,
fluttuazioni, andamento a
scalini
•
Inizialmente conservate
•
Uno o più infarti nelle aree che
influiscono sulla cognizione
Insorgenza
Progressione
Funzioni
•
Precocemente compromessa
•
Anamnesi di attacchi ischemici
transitori, ictus remoti o fattori
di rischio vascolare
Demenza di Alzheimer
•
Lenta, graduale
•
Declino cognitivo/funzionale
continuo, irreversibile
•
Precocemente compromesse
•
Può sembrare normale:
eventuale atrofia ippocampale
•
Usualmente normale (precoce)
•
Meno comune (ad eccezione
della demenza mista)
mnesiche
Neuroimaging
Marcia
Anamnesi CV
HACHINSKI ISCHEMIC SCORE
CARATTERISTICHE
ESORDIO IMPROVVISO
DETERIORAMENTO A GRADINI
DECORSO FLUTTUANTE
CONFUSIONE NOTTURNA
RELATIVA PRESERVAZIONE PERS.
DEPRESSIONE
SINTOMI SOMATICI
LABILITA’ EMOTIVA
IPERTENSIONE
STORIA DI STROKE
EVIDENZA DI ATEROSCLEROSI
SINTOMI FOCALI
SEGNI FOCALI
Punteggio
SCORE
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
0 – 4 = Probabile AD
4 – 6 = Probaile forma mista
6 –14 = Probabile VD
29
La Progressione dei Disturbi Neuropsicologici
MMSE
30
Disturbo di Memoria
MCI
25
Disturbo di Attenzione
Disturbo Visuo-Spaziale
20
Disturbo di Astrazione
15
Disturbo di Linguaggio
Aprassia
10
Agnosia visiva
5
Normale
MCI
CDR 0.5
Demenza di Alzheimer
IL MCI èMild
caratterizzato
da:
Cognitive Impairment
(MCI)
• un deficit cognitivo di severità non sufficiente
…Lo stato
di transizione
tra invecchiamento
a stabilire
diagnosi
di demenza
cognitivo normale e demenza. Caratterizzato da
disturbi
mnesici
normalità delle altre
• Un
declino
delleprogressivi,
funzioni cognitive
funzioni
cognitive,
completa
sproporzionato all’età ed al autosufficienza.
livello di
di demenza.
istruzione delAssenza
soggetto
Petersen et al Arch Neurol 2001
30
Marta, non riesco a ricordare
come si chiamava quel tedesco
per cui ho perso
la testa…
ALZHEIMER,
NONNA
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Progression to dementia
MCI → AD 12%/yr
Control → AD 1-2%/yr
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
Initial
exam
12
24
36
Months
MCI
AD
48
50
Initial
exam
12
24
36
Months
Controls
48
AD
31
TIPO DI MCI
Mild cognitive
impairment
POSSIBILE EVOLUZIONE
Alzheimer’s disease
Amnestic
Mild cognitive
impairment
Multiple domains
slightly impaired
Mild cognitive
impairment
Single nonmemory domain
Alzheimer’s disease
Vascular dementia
Frontotemporal dementia
Lewy body dementia
Vascular dementia
Primary progressive aphasia
Parkinson’s disease
Alzheimer’s disease
The pre-clinic assessment of AD during
the MCI stage may be based on detection
of temporo-parietal and hippocampal
perfusion levels using SPECT or glucose
metabolism rate using PET in subjects
complaining only of memory problems.
(Morris et al Arch Neurol 2001)
32
Subjects with memory complaints not meeting
criteria for AD underwent SPECT and PET study:
The majority of patients reporting:
• significant hypoperfusion of the hippocampalamygdaloid complex (areas linked with memory
and learning function )
• Significant decline of hippocampal glucose
metabolic rate utilization
converted to AD within 3 yrs, while patients with a
normal perfusion or glucose metabolic pattern
of these areas did not.
Johnson et al Neurobiol Aging 2000
Arterial spin-labeling MR imaging
A) Regional hypoperfusion in the MCI group vs the CN group. significant
hypoperfusion is located in the Figure
right3 parietal lobe in a pattern very
similar to AD
B) AD groups at various stages of disease
Johnson, N. A. et al. Radiology 2005;234:851-859
Copyright ©Radiological Society of North America, 2005
33
Fino al 90% dei pazienti con malattia
di Alzeheimer presenta un interessamento
patologico cerebrovascolare e circa un
terzo dei pazienti con demenza vascolare
presenta alterazioni anatomo-patologiche
proprie della malattia di Alzheimer
Kalaria RN. Neurobiol Aging 2000
The Rotterdam Study
…more than 7000 elderly subjects studied since
1990 in a series of reports consisting of demented
subjects and non-demented age-matched controls…
Dementia group
Alzheimer D
Vascular D
…It was concluded that vascular risk factors and
indicators of vascular disease, have an established
association with AD
Breteler MM. Ann NY Acad Sci. 2000
34
From The Rotterdam Study:
Reported risk factors for AD
Aging
Atherosclerosis
Diabetes
Stroke
High Fibrinogen levels
High Colest
Depression
Apo-E4
Cardiac disease
Thrombotic episodes
Hyper-Homocysteine
Hypertension
Alcoholism
Hypotension
Migraine
Menopause
Lower education
Smoking
Most of these conditions are vascular related,
impair or reduce cerebral perfusion and are also
risk factors for VD
De La Torre JC . Ann NY Acad Sci. 1997
From the FINMONICA Study:
Among 1449 subjects followed for 21 yrs,
those with high systolic pressure or serum
cholesterol levels (established risk factors for
VD) had a significantly higher risk of developing
MCI and, later in life, AD.
Kivipelto et al. BMJ 2001
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AD
Probabile
Mista
AD/VD
Probabile VD
Placche amiloidi
Deg. neurofibrillare
Placche amiloidi
Fattori genetici
Deg. neurofibrillare
Fattori genetici
Ictus/TIA
Ipertensione
Diabete
Ipercolesterolemia
Fibrillazione atriale
Altri
Ictus/TIA
Ipertensione
Diabete
Ipercolesterolemia
Cardiopatia
Current
based
on AD, Vascular and Mixed
DEFICIT classification
DELLE FUNZIONI
ESECUTIVE
dementia is a simplification.
The pathological
basis ofpensieri,
dementia
seems tempo,
to derive
•Difficoltà
nell’organizzare
il proprio
from
interaction
among
pathological
changes,
cose materiali, effetti personali
compensatory
mechanisms
and attività,
synapticiniziare
disfunction.
•Difficoltà
ad intraprendere
nuove
Cognitive
decline is affected by genetic,
l’esecuzione
di compiti
social
and
educational,
•Difficoltà nel passare da unlifestyle,
compito vascular
all’altro, factors
andl’attenzione
compensatory
mechanisms.
nel mantenere
su aspetti
rilevanti.
The
diverse
interplay
of
such
factors
accounts for the
•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione
variation in cognitive outcome.
•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento
Savva Gm et al, NEJM 2009
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Cara, non offenderti ma dimmi:
noi siamo parenti,
amici, o marito e moglie?
37
