Gallarate, 23 Novembre 2016
Dott.ssa Chiara Luoni
S.C. Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
H. Del Ponte – ASST dei Sette Laghi - Varese
Sindrome complessa
con compromissione nello sviluppo delle funzioni esecutive
Le funzioni esecutive sono il “sistema di autogestione del cervello”,
costituito prevalentemente da operazioni inconsce.
Questa compromissione è
situazione-dipendente,
cronica,
interferisce significativamente
In molti aspetti della vita dell’individuo.
La prevalenza del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è stimata intorno
al 5% nella popolazione in età scolare
Tra le persone con ADHD, il 25-40% ha un DSA in comorbidità
Tra le persone con DSA, il 15-26% ha ADHD in comorbidità
Il bambino con ADHD….
Spesso non programma le attività
SE LO E’….
Spesso non è rivolto verso gli obiettivi
Spesso non è proteso verso un risultato
Spesso non lavora con DETERMINAZIONE
SPESSO NON
TOLLERA….
Spesso non riconosce l’IMPORTANZA
Spesso non riconosce la DIFFICOLTA’
Spesso è caotico e frettoloso
Le frustrazioni
Gli sbagli
Lo sforzo mentale costante
L’attesa del risultato
FUNZIONI
ESECUTIVE
Organizzare, dare
priorità e cominciare
il lavoro
Focalizzare,
mantenere, spostare
l’attenzione tra i task
Regolare, mantenere
allerta e sforzo,
processare la
velocità
Gestire la
frustrazione e
modulare le
emozioni
Utilizzare la
memoria di lavoro e
accedere al recall
Monitorare e
autoregolarsi
1. ATTIVAZIONE
2. FOCUS
3. SFORZO
4. EMOZIONI
5. MEMORIA
6. AZIONE
La sua capacità di
concentrazione e
di attenzione
sostenuta nel
tempo
Il livello di
motivazione, la
fiducia
nell’impegno e
nello sforzo
La capacità di
rispondere in
modo positivo a
certe emozioni
(rabbia,
frustrazione)
Il processo di
pianificazione e
soluzione di
problemi
Il bambino
non riesce
a regolare:
La tendenza a dare
una risposta in
modo precipitoso
e impulsivo
Il suo
comportamento
motorio (in
particolar modo
nei casi in cui vi sia
anche iperattività
Il suo livello di
autostima (Sono
bravissimo/non so
fare niente)
Il suo
comportamento
con gli altri
rispettando le più
comuni regole
sociali
L’ADHD può non essere osservabile
• In situazioni altamente strutturate
• In situazioni nuove
• Quando il paziente è impegnato in attività
interessanti
• Quando il paziente viene seguito individualmente
• In un contesto controllato e sorvegliato
• Quando vengono elargite frequenti ricompense
• Durante attività brevi e rapide
L’ADHD peggiora particolarmente
• In situazioni non strutturate
• Durante attività ripetitive
• In situazioni noiose
• In presenza di molte distrazioni
• Con sorveglianza minima
• Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo
mentale
• Durante attività lente e prolungate
PERCORSO DIAGNOSTICO
1. Anamnesi personale e familiare
Storia pregressa fisiologica
2. Valutazione
medica
Sviluppo psicomotorio
Esame
obiettivo
generale
Anamnesi
patologica
remota
e prossima
3.
Osservazione
clinica
Esame
obiettivo neurologico
Funzionamento emotivo
e comportamentale
durante la scuola dell’infanzia
Colloquio
individuale
Eventuali
accertamenti
strumentali
Potenziali
life event
4. Intervista
diagnostica
semi-strutturata
Disegni
/ Osservazione
di gioco
Contesto
famigliare
K-SADS-PL
Osservazione
dellecompetenze
Competenze
educative
eemotivo-relazionali
genitoriali
5.
Checklist
e
rating
scale
Intervista
semi-strutturata
volta
a
valutare
Comportamento
la valutazionei disturbi
testale
durante
Famigliarità
psicopatologici
attuali e pregressi
in bambini e
6. Valutazione
cognitiva
secondo i criteri delGenitori
DSM-III-R e del DSM-IV
ClinicoadolescentiPaziente
Insegnanti
WISC-III o WISC-IV
7. Valutazione
neuropsicologica
Matrici progressive di Raven
Memoria
a breve terminescolastiche
8.
Valutazione
competenze
CGI
CDI
Conners
Conners
C-GAS
Memoria di lavoro
selettiva
Lettura e sostenuta
Attenzione
Comprensione
del testo
Funzioni esecutive
MASC
SNAP-IV
Scrittura
Numero e calcolo
YSR
CBCL
SNAP-IV
TRF
LIVELLO COGNITIVO
Profilo spesso caratterizzato da punti di
forza nel ragionamento verbale e visivo,
e da punti di debolezza nell’attenzione,
nella velocità di elaborazione e nella
memoria di lavoro
(Dickerson Mayes, 2006; Goodwin, 2011)
ATTENZIONE
ATTENZIONE SOSTENUTA
Consente di mantenere uno sforzo attentivo prolungato nel tempo, anche in compiti monotoni e che richiedono un
basso livello di concentrazione per comprendere o elaborare il contenuto (ad esempio leggere un lungo romanzo o
ascoltare un discorso poco impegnativo per molto tempo)
ATTENZIONE SELETTIVA
Capacità di focalizzare solo gli aspetti rilevanti di un compito o di una situazione, ignorando gli stimoli non rilevanti o
marginali, per lavorare a un preciso scopo (ascoltare e capire la maestra che spiega matematica ignorando i compagni
vicini che ridono). Questa capacità consente di di resistere agli elementi distrattori e di mantenere quindi la
concentrazione per tutto il tempo necessario allo svolgimento di un’attività senza lasciarsi distrarre.
ATTENZIONE DIVISA
Consiste nel mantenere, contemporaneamente, un impegno attentivo su due categorie di stimoli, con l’elaborazione
congiunta di diverse informazioni, senza che una di esse prevalga sull’altra e la mandi fuori dal focus attentivo (ad
esempio ascoltare la maestra e contemporaneamente prendere appunti)
SHIFT D’ATTENZIONE
Si esercita quando è necessario spostare il focus attentivo da un compito a un altro, con il prevalere di uno di essi in
maniera alternata (ad esempio dal punto di vista dell’insegnante preparare il testo di una verifica di matematica e
rispondere a frequenti domande degli alunni)
ATTENZIONE SOSTENUTA UDITIVA
Test di Attenzione Uditiva (TAU)
In questo gioco ti verrà chiesto di contare. Tra poco ti farò
ascoltare questo CD e tu dovrai contare i suoni che ti vengono
presentati, come se dovessi tenere il conto dei colpi sparati a un
videogioco. Il primo suono che senti (che assomiglia a una
campanella) è un segnale che ti avvisa che il gioco sta per iniziare
oppure che è finito. Non devi contare questi suoni, ma devi contare
quelli che assomigliano agli spari di un videogioco. Devi contare
mentalmente, senza usare le dita. Alla fine di ogni partita mi devi
dire quanti colpi hai sentito. Ascolta questo esempio e prova a
contarli con me.
8
6-11 anni
5 minuti
11
Valuta l’attenzione sostenuta uditiva.
Attiva anche la memoria di lavoro per il
trattenimento dell’informazione uditiva
(ovvero l’ultimo numero corrispondente alla
quantità di suoni fino ad allora contati).
ATTENZIONE SOSTENUTA VISIVA
Test CP
Tu devi guardare queste righe e fare tre segni (croci o altro),
una per ogni lettera, ogni volta che trovi le lettere FZB, solo
quando sono una di seguito all’altra. Stai attento: se trovi solo
la lettera F o FZ non va bene perché ci devono essere tutte e tre.
Devi stare attento in modo da essere veloce e preciso, perché il
punteggio è dato dalla velocità e dal numero di risposte esatte
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
7-13 anni
Non c’è un tempo massimo
È un test di ricerca visiva che richiede
uno sforzo cognitivo e attentivo non
indifferente, sia perché è monotono e
ripetitivo, rendendo più facile la
distrazione, sia perché richiede che il
bambino compia una ricerca
organizzata spostando in maniera
sistematica il focus dell’attenzione.
ATTENZIONE SOSTENUTA VISIVA
Test delle Campanelle Modificato (TCM)
/
/
/
/
4-14 anni
8 minuti
/
/
/
/
/
/
/
ATTENZIONE SOSTENUTA VISIVA
Continuous Performanace Test (CPT)
ZL
A
C
X
6-18 anni
23 minuti
Individuazione corretta dello stimolo target
Tempo di reazione
Errori di omissione
Errorri di commissione
FUNZIONI ESECUTIVE
Gruppo di competenze
altamente controllate che
includono l’abilità di mantenere
l’attenzione viva nel tempo, la
pianificazione, la resistenza alle
interferenze, l’utilizzazione del
feedback per la regolazione del
comportamento, l’abilità di
coordinare attività simultanee,
la flessibilità cognitiva e, più in
generale, l’abilità di trattare le
novità.
FUNZIONI ESECUTIVE
Si valutano cinque dominii
Pianificazione
Torre di Londra
Memoria di lavoro
Indice IML della WISC-IV
Batteria test di Corsi II livello
Inibizione
Test delle ranette (inibizione motoria)
Test di Stroop numerico (processi inibitori in accesso)
Completamento alternativo di frasi (inibizione verbale)
Test MF (comportamento impulsivo)
Fluenza verbale
Fluenza categoriale
Fluenza fonemica
Flessibilità cognitiva
Wisconsin Card Sorting Test
PIANIFICAZIONE
Torre di Londra
5 mosse
L’abilità di pianificare riveste un ruolo centrale nell’organizzare il
comportamento, consentendo di programmare la vita personale e
sociale, di adattarsi e di interagire efficacemente con l’ambiente, di
affrontare e risolvere situazioni complesse e mutevoli
PIANIFICAZIONE
Torre di Londra
Punteggio totale: capacità di pianificare
Predisporre una procedura finalizzata al raggiungimento di un obiettivo
Dipende anche dall’efficacia della memoria di lavoro e dalla capacità di inibire le
risposte perseverative
Numero di mosse: efficienza della pianificazione
Maggiore è il numero di mosse, maggiori le difficoltà nella pianificazione o nella
memoria di lavoro, o maggiore la perseverazione
Violazione di regole: comprensione delle regole
Dà indicazioni sulla capacità di comprendere e tenere a mente le regole presentate
per l’esecuzione del compito
REGOLE
1.
Muovere solo una pallina alla volta
2.
Le palline non possono essere appoggiate sul
tavolo
3.
Una pallina sul bastoncino piccolo, due palline sul
bastoncino intermedio, tre palline su quello lungo
4.
Per ogni problema c’è un numero massimo di
mosse
Tempo di decisione: rapidità della pianificazione
Se breve suggerisce un comportamento impulsivo; se è lungo può indicare
incertezza e difficoltà nell’organizzare la pianficazione
Tempo di esecuzione: rapidità della risoluzione
Se breve suggerisce un comportamento impulsivo con difficoltà nella pianificazione;
se è lungo può indicare incertezza e difficoltà nell’organizzare la fase esecutiva
INIBIZIONE DELLA RISPOSTA MOTORIA
Test delle ranette
Sulla prima parte di ogni sentiero le rane
possono saltare tranquillamente da una casella
all’altra, ma a un certo punto devono stare
attente. Saltare significa fare un punto con la
penna dentro a un’altra rana di questo foglio. Il
problema è che non sappiamo quando finiscono
le parti sicure e quando iniziano le parti
pericolose. Per sapere dove possono saltare
bisogna ascoltare i suoni molto attentamente
perché ci diranno quali sono i salti sicuri e quali
quelli pericolosi.
5-11 anni
7 minuti
Test di tipo Go no-Go che esamina:
Attenzione uditiva selettiva
Attenzione uditiva sostenuta
Inibizione motoria
PROCESSI INIBITORI IN ACCESSO
Test dI Stroop Numerico
Mi
dovrai
direquanti
quantisono
sonoglii numeri
contenuti
in contenuti
ogni casella
Dovrai
dirmi
asterischi
che sono
in
neicelletta
prossimi
fogli.
Mi raccomando,
non un
devi
dirmiinilcui
ogni
deldue
foglio.
All’inizio
ti farò vedere
foglio
numero
che leggi,
maasterischi
mi devi dire
sonodalla
i numeri
scritti.
sono disegnati
degli
e tu,quanti
partendo
prima
riga
Ad
esempio
se vedimiscritto
per quattro
volte,inmi
dovrai
dire
in alto
a sinistra,
dovrai3 dire
quanti sono
ogni
casella.
“4”.
Nondall’alto
posso farti
vedere
nessun
perché
altrimenti
Procedi
verso
il basso
e daesempio
sinistra verso
destra.
Devi
saresti
undipo’
allenato
alla prova.
Anche
in questo
caso più
devi
cercare
dirmi
le quantità
giuste,
cercando
di essere
cercare di essere veloce
il più veloce
e corretto che puoi.
che puoi
6-11 anni
Non c’è un tempo massimo
Lo stroop valuta la capacità di
inibire delle risposte
automatiche (lettura) e attivare
la risposta secondaria
(conteggio)
INIBIZIONE DELLA RISPOSTA VERBALE
Completamento Alternativo di Frasi (CAF)
Ti leggerò una serie di frasi a cui manca l’ultima parola. Devi
completarla con la parola che ti sembra più adatta (esempi).
Ti leggerò anche un altro tipo di frase in cui manca sempre
l’ultima parola, però questa volta vorrei che tu mi dicessi una
parola che non c’entra nulla (esempi).
Ok abbiamo finito con gli esempi. Ora ti leggerò 20 frasi: iniziamo
con la frase da completare con la parola mancante. Nella
seconda frase mi dovrai dire una parola che non c’entra niente.
Ogni volta cerca di rispondermi più velocemente che puoi.
Iniziamo con le frasi da completare con la parola corretta, poi
ogni volta che avrò la mano alzata ti dirò la frase da completare
con la parola che non c’entra nulla.
6-11 anni
Modalità incalzante
Mentre nel test di Stroop il problema
inibitorio riguarda l’accesso
dell’informazione disturbante, in questo
caso il problema inibitorio riguarda la
capacità di bloccare la risposta verbale che
verrebbe spontaneo dare
COMPORTAMENTO IMPULSIVO
Test MF
Ora ti farò vedere una figura: guardala con attenzione perché
dovrai trovarne un’altra identica a questa frase fra le sei
figure che vedi qui sotto. Fai attenzione perché tutte e sei le
alternative assomigliano al modello, ma solo una è uguale.
5-13 anni
Si misura il tempo della prima risposta
Richiede l’impegno di diversi processi
cognitivi: attenzione sostenuta, strategie di
ricerca visiva, controllo della risposta
impulsiva.
Un tempo di latenza breve e un alto
numero di errori sono rappresentativi di
uno stile impulsivo.
FLUENZA VERBALE
FLESSIBILITÀ COGNITIVA
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Valuta la capacità di sviluppare e mantenere un'appropriata strategia di problem-solving al
cambiare delle condizioni di stimolo in prospettiva di uno scopo
MEMORIA A BREVE TERMINE
SPAN PAROLE:________SPAN CIFRE:_________CORSI:_______
PANE, OSSO
2-5
NASO, LUCE
1-9
CIELO, LEGNO
6-3
3-8-6
MARE, TETTO, PIPA
VENTO, PINO, TOPO
6-1-2
7-4-9
NUBE, RANA, SEDIA
3-4-1-7
DADO, MONTE, PENNA, CARTA
PESCE, ROCCIA, SEDIA, GIORNO
6-1-5-8
3-2-9-4
RISO, PRETE, STELLA, TELA
8-4-2-3-9
5-2-1-8-6
PALLA, RIVA, VETRO, BUCO, MACCHIA
1-7-8-3-5
DITO, SASSO, CAPRA, PESCA, GRANO
RAMO, FUMO, LAGO, OCCHIO, NANO
3-8-9-1-7-4
7-9-6-4-8-3
RUOTA, DENTE, PONTE, NEVE, CHIAVE, FIORE
1-6-5-2-9-8
NAVE, BARBA, SCURE, ROSA, PERA, FIUME
5-1-7-4-2-3-8
PORTA, LUNA, MANO, FILO, VITE, CASA
9-8-5-2-1-6-3
4-5-7-9-2-8-1
BORSA, SOLE, LANA, MURO, COLLO, NOCE, VERME
VINO, SALE, FUOCO, BIMBO, UNGHIA, LIBRO, TUBO
1-6-4-5-9-7-6-3
ACQUA, TESTA, FOGLIA, SPINA, LETTO, CORNO, ZAINO
2-9-7-6-3-1-5-4
3-1-7-9-5-4-8-2
VALUTAZIONE DEGLI APPRENDIMENTI
Item dispari inattenzione
Item pari iperattività/impulsività
Punteggio medio per item ≥ 1.5
Possibile disturbo
Percorso Diagnostico
CONNERS’ RATING SCALE - genitori
Percorso Diagnostico
CONNERS’ RATING SCALE - insegnanti
CONNERS’ RATING SCALE - REVISED
Percorso Diagnostico
SOTTOSCALE
1.Oppositivo
2.Problemi cognitivi/Inattenzione
3.Iperattività
4.Ansia e paura
5.Perfezionismo
6.Problemi sociali
7.Psicosomatico
8.Indice Conners’ ADHD
9.Indice Conners’ Globale: Iperattività- Impulsività
10.Indice Conners’ Globale: Labilità emotiva
11.Indice Conners’ Globale: Totale
12.DSM - IV Inattenzione
13.DSM - IV Iperattivo-Impulsivo
14.DSM - IV Totale
Percorso Diagnostico
CONNERS’ RATING SCALE - REVISED
inattenzione
iperattività
DSMinattenzione
DSMiperattività
SNAP-IV
Percorso Diagnostico
(Swanson, Noland, and Pelham)
Questionario
insegnanti
autosomministrato
a
genitori-
Forma breve: 26 affermazioni che descrivono il
comportamento del bambino in merito a cui
indicare la frequenza riscontrata nel/la ragazzo/a,
scegliendo tra “ no ” (0), “ poco ” (1),
“abbastanza”(2), “molto”(3).
SNAP-IV
Percorso Diagnostico
INATTENZIONE
Cut-off = 1.78
SNAP-IV
Percorso Diagnostico
IPERATTIVITA’
Cut-off = 1.44
SNAP-IV
Percorso Diagnostico
DISTURBO
OPPOSITIVO - PROVOCATORIO
Cut-off = 1.67
APPROCCIO
TERAPEUTICO
MULTIMODALE
CHILD TRAINING
Lavoro individuale di tipo psicopedagogico per
migliorare l’indirizzamento delle risorse
attentive/cognitive, favorire l’acquisizione di
maggiore autonomia nella gestione delle
richieste scolastiche attraverso il
potenziamento dei processi di controllo
procedure di training delle abilità sociali, delle
abilità di comunicazione e di controllo della
rabbia per ridurre i problemi di interazione
sociale; impiegare le procedure cognitive e il
training delle abilità sociali per ridurre la
disistima e la demoralizzazione.
PARENT TRAINING
informativo relativo alle caratteristiche del
bambino ADHD ricavate dalla letteratura
formativo in cui i genitori definiscono i
comportamenti problema e ricercano
soluzioni che ne favoriscano il cambiamento
OBIETTIVO
Sviluppare maggiore consapevolezza e competenza nella risoluzione
di problematiche inerenti la gestione e l’educazione dei figli.
Genitori più riflessivi, coerenti e organizzati porta ad avere figli più
autonomi nel trovare alternative di pensiero e di comportamento.
Gestione degli aspetti cognitivo-comportamentali
deficit nella soluzione di problemi familiari
deficit di comunicazione
difficolta’ di controllo della rabbia
Modificato da Braswell e Bloomquist, 1991
GENITORI
Sono sottoposti ad elevato stress
Alcuni si colpevolizzano dei problemi
comportamentali dei figli
Il senso di scarsa efficacia e competenza
genitoriale può determinare reazioni di rabbia e
aggressività alternato a momenti di passività
Conflitto coniugale e scarsa coerenza di coppia
Utilizzo di strategie educative punitive
PARENT TRAINING
DI COPPIA conflittualità elevata
DI GRUPPO in assenza di condizioni
psicopatologiche
Parent training
Caratteristiche del gruppo
omogeneità
età
diagnosi
tempo limitato 1h ½- 2
settimanale o bisettimanale
gruppo chiuso no sostituzione drop out
Condivisione
di esperienze
Diverse
situazioni da
analizzare
Ridurre
l’isolamento
Trovare
soluzioni
alternative
Strutturazione
del tempo
Role
playing
Decentra le
problematiche
Riduce
rabbia e
ansia
STRUTTURA DEGLI INCONTRI
Scambio di informazioni/riflessioni genitore-operatore
la comprensione del problema
preparazione dei genitori al cambiamento
la complessità del problema
Tecniche di gestione del comportamento del bambino
scelte educative che favoriscono l’autoregolazione
individuare i comportamenti negativi del bambino
ampliare il proprio bagaglio di strategie
Tecniche di gestione cognitiva del bambino
agire d’anticipo rispetto al problema e con un piano in testa
il genitore come modello abile di risolutore di problemi
Revisione del lavoro svolto e prospettive per il futuro
un bilancio del lavoro svolto
“Il bambino con deficit di
attenzione/iperattività” Vio-Marzocchi-Offredi
Erickson
FARMACOTERAPIA
Grazie per l’attenzione!!!
FARMACOTERAPIA
La Determinazione 19 aprile 2007 ha autorizzato
l’immissione in commercio del Metilfenidato
Cloridrato (Ritalin ®) e dell’Atomoxetina Cloridrato
(Strattera ®) con la specifica indicazione:
Trattamento del Disturbo da deficit dell’attenzione
e iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6
anni di età e negli adolescenti come parte del
programma di trattamento multimodale
FARMACOTERAPIA
Metilfenidato Cloridrato ® (Novartis
Farma)
Atomoxetina cloridrato ® (Eli Lilly Italia)
REGISTRO REGIONALE
Art. 5.
Registro nazionale ADHD
Presso l’Istituto superiore di sanita' e' istituito il Registro
nazionale ADHD.
Ai fini della prescrizione del farmaco i centri regionali
di riferimento di cui all’art. 4 sono tenuti a trasmettere
all’Istituto superiore di sanita' i dati previsti dal
ßProtocollo diagnostico e terapeutico della sindrome
da iperattivita' e deficit di attenzione per il registro
nazionale ADHD (allegato 1), che e' parte integrante
della presente determinazione. Tale programma e' finalizzato
al monitoraggio dell’accuratezza diagnostica
dell’ADHD e dell’appropriatezza dell’eventuale terapia
farmacologica con metilfenidato.
METILFENIDATO (Ritalin)
classe degli psicostimolanti
inizia a mostrare la sua attività dopo circa ½ ora, raggiunge il picco di
attività dopo 1 ora, mantiene l’effetto terapeutico per 2-5 ore
normalmente da 10 a 50 mg/die
dose max: 60 mg
2-3 somministrazioni / die (raramente sufficiente una sola dose)
METILFENIDATO (Ritalin)
La prima somministrazione (dose-test) deve
essere effettuata presso un Centro di
Riferimento
le successive prescrizioni possono essere
effettuate dal Pediatra di libera scelta, dal
Medico di famiglia
EFFETTI INDESIDERATI
Disturbi del sonno (insonnia)
Dolori addominali (nausea)
Epigastralgie, Diminuzione dell’appetito, Inappetenza
Cefalea e vertigini,
Perdita di peso, Ritardo di accrescimento (reversibile)
Tachicardia e Aumento della pressione arteriosa
Discinesie e Movimenti involontari (tics),
Variazione del tono d’umore (irritabilità, disforia)
In genere modesti e facilmente gestibili
EFFETTI INDESIDERATI
Riduzione
appetito/perdita di peso
-se inizio della terapia
considerare tolleranza
-monitorare il peso
-- snacks calorici tra i pasti
--ridurre la dose
Epigastralgie/nausea
assumere dopo i pasti
Insonnia
-Non somministrare dopo
le tre del pomeriggio (ril
immediato)
-Ridurre la dose-iniziare
presto mattina-cambiare
formulazione (ril
prolungato)
--assicurarsi una adeguata
routine
ATOMOXETINA (Strattera)
Posologia 0,6-1,4 mg/kg/dose (dose
media: 1,2 mg/kg/die – max: 1,8
mg/kg/die)
In genere è necessaria una sola
somministrazione al giorno
Risposta terapeutica normalmente
presente a partire dalla IV settimana
EVENTI GRAVI (RARI)
Cardiovascolari
Epatici
Convulsioni
Ideazione Suicidaria
RACCOMANDAZIONI
Prima della prescrizione
Esame obiettivo generale
Anamnesi per convulsioni ed epilessia (anche familiare)
Valutazione comorbidità psichiatrica.
METILFENIDATO A RILASCIO
MODIFICATO (Equasym)
Ogni capsula contiene due tipi di granuli
1° picco
dopo 1,5
ore
2° picco
dopo 4,5
ore
METILFENIDATO A RILASCIO
MODIFICATO (Equasym)
1 capsula al giorno prima di colazione
In caso di difficoltà di deglutizione la capsula
può essere aperta e il contenuto posto su una
piccola quantità composta di mele e simili e
ingerito immediatamente
Non deve essere frantumata e masticata
I soggetti stabilizzati con metilfenidato a rilascio
immediato possono passare alla dose
giornaliera di Equasym equivalente in
milligrammi
Il comportamento è ciò che il bambino fa
L’apprendimento del comportamento può essere:
Basato sulle
conseguenze
Il comportamento emesso
può essere seguito da
conseguenze positive,
negative o neutre per il
soggetto dell’azione.
La valenza delle
conseguenze determinerà
la frequenza con cui lo
stesso comportamento
verrà emesso in futuro
Basato
sull’osservazione
Un comportamento
osservato nelle altre
persone può essere messo
in atto e acquisito dal
soggetto.
Alcuni modelli possono
essere molto efficaci, altri
no (può dipendere da età,
capacità, prestigio, ecc)
Condizionamento
classico
Uno stimolo neutro
associato a uno stimolo
significativo acquista la
capacità di evocare lo
stesso tipo di reazione
provocata da tale stimolo.
Es.: il bambino
tiranneggiato in cortile può
manifestare ansia alla sola
vista del cortile (stimolo
neutro)
Guarda cosa gli faccio
fare. Appena salivo,
Pavlov sorride e scrive
sul libro
E’ importante distinguere tra imparare un comportamento ed eseguirlo nella realtà!
Il bambino sa cosa
fare?
Il bambino
sa come
farlo?
Il bambino
sa quando
farlo?
Il bambino può conoscere quali sono i comportamenti appropriati e quando esibirli, ma non
eseguirli.
Come faccio a dire al bambino di fare quel che io voglio che faccia?
Una volta che lo fa, come posso incoraggiarlo a continuare a farlo?
Come posso ottenere che lui smetta di fare una cosa che io non voglio che faccia?
Ora che ha smesso di fare quella cosa, come faccio a incoraggiarlo a desistere dal farla di
nuovo?
Antecedente
Comportamento
Conseguenze
Osservazione sistematica del comportamento
ATTENZIONE
RICOMPENSA TANGIBILE
EVITAMENTO O FUGA
STIMOLAZIONE
Osservazione sistematica del comportamento
Serve per valutare:
Ciò che realmente il bambino fa
Quanto spesso lo fa
In quali situazioni
Antecedente
Comportamento
Conseguenze
Attenzione ai distrattori!!!
Disposizione dei banchi
o Dalla cattedra si vede il bambino?
o È facilmente raggiungibile?
o È favorito lo scambio di sguardo
insegnante-bambino?
o Ha compagni vicino a lui?
o Se sì, sono compagni tranquilli o
piuttosto vivaci?
o Se un bambino si alza per qualche
motivo, quanti bambini possono
essere disturbati o coinvolti?
o È corretta la posizione delle fonti
di luce?
o Quanti bambini guardano
direttamente fuori dalle finestre?
o Ogni bambino quanti bambini
osserva dal suo posto?
Attività routinarie e strutturate
Prevedibilità
richieste
Probabilità
di
successo
1. Ingresso
2. Inizio lezione
3. Presentazione attività
4. Pause concordate
5. Attività ricreative a priori
6. Dettatura compiti
7. Fine lezione
Regole della classe
Proposizioni positive,
operative
Semplici, chiare
Condivise
Simboli pittorici colorati
Poche (8-10) e
sintetiche
Stabilire e prevedere i tempi di lavoro
I bambini con ADHD sono poco
abili nel fare stime realistiche di
grandezze, tempi, quantità,
difficoltà.
Organizzazione del materiale
Spesso il bambino dimentica il materiale, lo perde, non ne ha cura.
Sistema a punti o schema di
gratificazione
Schede ritagliabili
A un’ora prestabilita
o Leggere cartellone materie
o Elencare materiale necessario
o Incollare figure sul diario
Verifica ogni mattina (+
gratificazione)
Attività pianificate nel tempo libero o nelle transizioni
Intervallo
Alcune regole
Proposte ludiche
Decompressione (breve attività di passaggio)
Dopo la mensa
Banca dei giochi
Passaggio da un luogo all’altro
Poche regole
Evitare la fretta
Inizio e fine lezione
Routine
Mensa
Assegnazione di ruoli
Sistema di gratificazioni
In ambito scolastico….
Difficoltà nel
completare i
compiti
Monitorare il
completamento
Programmazione
settimanale
Cue
DISATTENZIONE
Day-Dreaming
Reminder
Usare i colori
Scarsa attenzione
ai dettagli
Far leggere a
voce alta (se non
c’è un DSA!)
In ambito scolastico….
Supporto educativo
Comportamenti
problematici gravi
Riduzione orario
IMPULSIVITA’
Evidenziare le
istruzioni
Stile impulsivo
nell’apprendimento
Segnare prima le
risposte sbagliate
nei quiz
Antecedente
Comportamento
Conseguenze
Individuare i rinforzi
Uso strategico del rinforzo
Obiettivo finale: portare il bambino a rinforzarsi da solo per un comportamento desiderato.
Devono essere proporzionati all’impegno richiesto
Devono essere immediati e variati
Devono tenere conto delle caratteristiche del bambino
Attenzione con i rinforzi sociali
Dare attenzione è un rinforzo
Evitare elogi rivolti alla persona (sei bravissimo)
Usare incoraggiamento positivo (Vedo che stai rimanendo seduto mentre fai gli
esercizi, così va proprio bene)
Non aggiungere critiche!!!
Attenzione al tono di voce e alla comunicazione non verbale
Accompagnare il rinforzo sociale con un rinforzo di natura affettivo o dinamica
Dalll’incentivo estrinseco al rinforzo intrinseco
GIUSTIZIA non è trattare tutti allo stesso modo
MA
Dare a ogni bambino ciò di cui ha bisogno
Errori frequenti nell’uso del rinforzo
Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento
Mettere il carro davanti ai buoi
Promettere una ricompensa per far cessare il comportamento
SERVE
AUTOMONITORAGGIO!!!
Conseguenze negative
Parte naturale della vita
Buoni regolatori del comportamento
Programmate in ambiente controllato!!!
Usarle quando il comportamento inappropriato
o ha conseguenza positiva (es. porto via un gioco)
o è potenzialmente pericoloso
Vanno integrate con quelle positive (che hanno la precedenza)
Forniscono informazioni su ciò che è inappropriato, ma non su ciò che è appropriato
Le principali sono
o Ignorare pianificato
o Rimproveri privati (non pubblici) centrati sul comportamento (che cosa non va,
perché, alternativa, vantaggi)
o Conseguenze logiche (se esegui gli esercizi senza attenzione dovrai rifarli)
o Costo della risposta
Sistema a punti strutturato
Per i primi 5 giorni l’alunno non viene informato
misurazione del comportamento base
Privilegi di base scelti con i genitori =
punteggio di base + 10
Punti extra accumulati per privilegi speciali
Solo se sono raggiunti i privilegi di base per 2 gg
Se non raggiunge la soglia, i punti si perdono
Ogni due settimane nuova media di base
Allenamento al comportamento corrispondente
Cercare di incrementare la corrispondenza tra ciò che il bambino dichiara riguardo a come
sarà il proprio comportamento e l’effettivo comportamento che manifesta
ACCORDO COMPORTAMENTALE
MONITORAGGIO
ANALISI CONDIVISA E
RICOMPENSA
Time Out
Serve per interrompere
comportamenti collerici o
aggressivi
Collocamento del bambino in
un luogo neutro fino
all’apposito segnale
Sistema a punti strutturato
Per i primi 5 giorni l’alunno non viene informato
misurazione del comportamento base
Privilegi di base scelti con i genitori =
punteggio di base + 10
Punti extra accumulati per privilegi speciali
Solo se sono raggiunti i privilegi di base per 2 gg
Se non raggiunge la soglia, i punti si perdono
Ogni due settimane nuova media di base
Allenamento al comportamento corrispondente
Cercare di incrementare la corrispondenza tra ciò che il bambino dichiara riguardo a come
sarà il proprio comportamento e l’effettivo comportamento che manifesta
ACCORDO COMPORTAMENTALE
MONITORAGGIO
ANALISI CONDIVISA E
RICOMPENSA
Time Out
Serve per interrompere
comportamenti collerici o
aggressivi
Collocamento del bambino in
un luogo neutro fino
all’apposito segnale
Adattare le attività
Tre parole chiave
BREVITA’
VARIETA’
STRUTTURA
Suggerimenti per la lettura
1. Assegnazioni divise in parti minori
2. Incoraggiare gli alunni a lavorare su una parte alla volta
3. Se leggono da soli a mente, scrivere le parole difficili
alla lavagna
4. Piccoli gruppi di lettura; a ogni paragrafo legge un
bambino diverso
5. Se possibile far scegliere il materiale di lettura
6. Usare i colori e i suoni
7. Domande su cartelloni: in piccolo gruppo i bambini
discutono prima di dare la risposta
8. Sottolineare le parole chiave con un colore e i concetti
principali con un altro
Suggerimenti per la scrittura
1. Dare degli starter per partire
2. Creare degli organizzatori grafici (cosa so e cosa ho imparato)
3. Consentire di disegnare e poi chiedere di descrivere scrivendo
4. Uso del computer o del registratore
5. Suddividere il compito scritto in più parti
6. Usare poster o cartoncini con colori diversi (aggettivi gialli, verbi
rossi, ecc ecc)
7. Creare una banca delle parole
Suggerimenti per la matematica
1. Codici a colori per i simboli matematici
2. Fogli a quadretti
3. Schemi per la risoluzione dei problemi
4. Semplici strategie mnemoniche per tabelline,
regole e formule
5. Calcolatrici per controllare
Punti di forza e punti di debolezza
1. Valorizzare i punti di forza
2. Difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo
• Suddividere i compiti in sessioni brevi con pause, alternando i vari tipi di lavoro
-
Esempio: comprensione del testo
Leggere tutto il testo, poi dividere in due parti
Sottolineare con pennarello rosso tutti i sostantivi nella prima metà del testo
- Rispondere alle domande su quella parte
- Proseguire con la seconda parte
3. Difficoltà a porre la necessaria attenzione alle consegne
• Farle rileggere
• Farle spiegare con parole proprie
• Sottolineare le parti salienti
• Costruire un piano d’azioni per punti
4. Impulsività e scarsa pianificazione
• Utilizzare procedure fisse di pianificazione
5. Procedure di controllo poco efficaci
• Segnali concordati con il bambino (toccare il banco, la spalla..)
• Caccia all’errore (solo se non c’è un DSA!!!)
Strutturare la lezione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Seguire l’ordine degli argomenti dato all’inizio
Tempi non troppo lunghi
Usare figure, audiovisivi, stimoli colorati
Fare domande, chiamando i bambini per nome
Strutturare i compiti, esplicitando le procedure utili per lo svolgimento
Tono di voce variato, vivace
Alternanza di compiti attivi e passivi
Favorire la partecipazione attiva
Corrette informazioni di ritorno per un miglior controllo
Il bambino con ADHD spesso sa in linea teorica cosa e come dovrebbe fare
Non utilizza però questa informazione al momento giusto
Spesso i meccanismi di controllo sono poco attivi
Scarsa abilità di regolare il proprio comportamento in base al contesto
1. È poco portato a verificare la qualità del proprio lavoro
2. È più probabile che riveda il lavoro se l’errore gli viene fatto notare mentre sta lavorando
piuttosto che alla fine
“Hai sbagliato il problema: ricontrolla e rifai!” “Proviamo a rincontrollare il testo del problema? Forse ci può dare informazioni più
precise su come svolgerlo. Vuoi cominciare tu?”
3. Segnalare subito errori o inesattezze, fornendo indicazioni operative
“Non interrompere sempre e aspetta il tuo turno!” “Ricordati che quando si vuole parlare bisogna alzare la mano e aspettare”
4. Spesso assegnano poca importanza alla qualità dell’attenzione che gli viene rivolta
5. Le note possono essere una forma speciale di attenzione
Compiti a casa
Compiti a casa
Mai (0)
1.
Non porta a casa i compiti e il materiale necessario
2.
Non sa esattamente che compiti deve fare
3.
Nega di avere compiti
4.
Rifiuta di fare i compiti
5.
Si lamenta dei compiti
6.
Bisogna spesso ricordargli di sedersi e fare i compiti
7.
Rimanda l’inizio dei compiti
8.
Non fa i compiti in modo soddisfacente se non c’è qualcuno
9.
Non fa i compiti se qualcuno non lo aiuta
10.
Si distrae o gioca con gli oggetti mentre fa i compiti
11.
Si distrae facilmente per rumori o attività di altri
12.
È facilmente frustrato dai compiti
13.
Non finisce i compiti
14.
Ci mette un tempo esagerato per fare i compiti
15.
È trascurato nel correggere gli errori indicati dai genitori
16.
Fa compiti confusi e disordinati
17.
È troppo veloce nel fare i compiti e fa errori di distrazione
18.
Mostra disinteresse per il lavoro anche se lo fa bene
19.
Dimentica di portare i compiti a scuola
20.
Evita deliberatamente di portare a scuola i compiti fatti a casa
Punteggio totale
Talvolta (1)
Spesso (2)
Molto spesso (3)
Compiti a casa
1.
Non porta a casa i compiti e il materiale necessario
2.
Non sa esattamente che compiti deve fare
3.
Nega di avere compiti
4.
Rifiuta di fare i compiti
5.
Si lamenta dei compiti
6.
Bisogna spesso ricordargli di sedersi e fare i compiti
7.
Rimanda l’inizio dei compiti
8.
Non fa i compiti in modo soddisfacente se non c’è qualcuno
9.
Non fa i compiti se qualcuno non lo aiuta
10.
Si distrae o gioca con gli oggetti mentre fa i compiti
11.
Si distrae facilmente per rumori o attività di altri
12.
È facilmente frustrato dai compiti
13.
Non finisce i compiti
14.
Ci mette un tempo esagerato per fare i compiti
15.
È trascurato nel correggere gli errori indicati dai genitori
16.
Fa compiti confusi e disordinati
17.
È troppo veloce nel fare i compiti e fa errori di distrazione
18.
Mostra disinteresse per il lavoro anche se lo fa bene
19.
Dimentica di portare i compiti a scuola
20.
Evita deliberatamente di portare a scuola i compiti fatti a casa
Punteggio totale
Difficoltà a trascrivere
Diari spesso poco strutturati,
con inutili scritte e
decorazioni
Preferire schede o
registratori
Compiti a casa
1.
Non porta a casa i compiti e il materiale necessario
2.
Non sa esattamente che compiti deve fare
3.
Nega di avere compiti
4.
Rifiuta di fare i compiti
5.
Si lamenta dei compiti
6.
Bisogna spesso ricordargli di sedersi e fare i compiti
7.
Rimanda l’inizio dei compiti
8.
Non fa i compiti in modo soddisfacente se non c’è qualcuno
9.
Non fa i compiti se qualcuno non lo aiuta
10.
Si distrae o gioca con gli oggetti mentre fa i compiti
11.
Si distrae facilmente per rumori o attività di altri
12.
È facilmente frustrato dai compiti
13.
Non finisce i compiti
14.
Ci mette un tempo esagerato per fare i compiti
15.
È trascurato nel correggere gli errori indicati dai genitori
16.
Fa compiti confusi e disordinati
17.
È troppo veloce nel fare i compiti e fa errori di distrazione
18.
Mostra disinteresse per il lavoro anche se lo fa bene
19.
Dimentica di portare i compiti a scuola
20.
Evita deliberatamente di portare a scuola i compiti fatti a casa
Punteggio totale
Token economy
Chiedere quali materiali
servono
Controllare in cartella
Compiti a casa
1.
Non porta a casa i compiti e il materiale necessario
2.
Non sa esattamente che compiti deve fare
3.
Nega di avere compiti
4.
Rifiuta di fare i compiti
5.
Si lamenta dei compiti
6.
Bisogna spesso ricordargli di sedersi e fare i compiti
7.
Rimanda l’inizio dei compiti
8.
Non fa i compiti in modo soddisfacente se non c’è qualcuno
9.
Non fa i compiti se qualcuno non lo aiuta
10.
Si distrae o gioca con gli oggetti mentre fa i compiti
11.
Si distrae facilmente per rumori o attività di altri
12.
È facilmente frustrato dai compiti
13.
Non finisce i compiti
14.
Ci mette un tempo esagerato per fare i compiti
15.
È trascurato nel correggere gli errori indicati dai genitori
16.
Fa compiti confusi e disordinati
17.
È troppo veloce nel fare i compiti e fa errori di distrazione
18.
Mostra disinteresse per il lavoro anche se lo fa bene
19.
Dimentica di portare i compiti a scuola
20.
Evita deliberatamente di portare a scuola i compiti fatti a casa
Punteggio totale
Ridurre i compiti
Dividerli in unità più piccole
e maneggevoli
Organizzare il tempo del
compito
