Auscultiamo il cuore

Auscultiamo il cuore
Prof.&F.&De&Luca&
&
direttore U.O. di Cardiologia Pediatrica, Ospedale Ferrarotto
Azienda Ospedali Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino - Catania
wwwcardiologiapediatricact.com
F. De Luca
stethos: torace, skopein: vedere
F. De Luca
“Not every patient needs every tests”
Non tutti i pazienti necessitano di tutti gli esami
F. De Luca
F. De Luca
Objective: To assess the cost-effectiveness
of various strategies to evaluate heart
murmurs in children.
F. De Luca
Methods: We modeled 6 strategies to follow the
initial examination by the pediatrician: (1) refer
suspected pathologic murmurs to a cardiologist, (2)
obtain a chest radiograph (CXR) and electrocardiogram
(ECG) and refer suspected pathologic murmurs to a
cardiologist, (3) refer suspected pathologic murmurs
for an echocardiogram (ECHO), (4) obtain a CXR and
ECG and refer suspected pathologic murmurs for an
ECHO, (5) refer all patients with murmurs to a
cardiologist, or (6) refer all patients with murmurs for
an ECHO
F. De Luca
Results: The least effective was strategy 1,
which detects 82% of pathologic murmurs at
$72 per patient evaluated. Strategy 5 detects
95% of pathologic murmurs at $38,000 per
additional case detected over strategy 1. The most
effective, strategy 6, detects 100% of pathologic
murmurs at $158,000 per additional case detected
over strategy 5. Strategies 2, 3, and 4 were not
cost-effective.
F. De Luca
Conclusions: Adding a CXR and ECG to the pediatrician’s
evaluation, or selectively referring directly to ECHO
increases costs with little gain in accuracy. Given the current
cost constraints present in health care, whether the optimal
strategy involves referring to a cardiologist or obtaining an
ECHO for all patients with murmurs depends on how much
society should allocate to diagnose pathologic murmurs.
F. De Luca
Failure to Diagnose Congenital
Heart Disease in Infancy
PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April 1999
Objective. To identify factors that predict failure
to diagnose congenital heart disease in newborns
Design. All fatal cases in the Baltimore-Washington
Infant Study were compiled. The BaltimoreWashington Infant Study includes 4390 cases of
infants with congenital cardiovascular malformations
identified in a population-based study between 1981
and 1989 in the Baltimore-Washington metropolitan
area. Death occurred in 800 such infants in the first
year of life. In 76 of these infants, death occurred
before diagnosis of heart disease.
F. De Luca
Conclusions. Diagnosis of congenital
cardiovascular malformations requires
close observation in the neonatal period.
Analysis of age at death of infants with
undiagnosed congenital cardiovascular
malformation suggests that such infants
may be at risk if discharged within the
first 2 days of life.
F. De Luca
E quindi...
Strategies to improve the identification of
infants with treatable cardiac defects may
include ensuring appropriate length of stay
for mothers and infants after childbirth;
frequent clinician visits in the first week of
life; and education of clinicians to identify
cardiac disease in the absence of murmurs.
F. De Luca
La verità è che dietro le sembianze di
un “Neonato sano” si può nascondere
una bomba ad orologeria!!!
F. De Luca
F. De Luca
Importanza dell’esame clinico cardiovascolare
La richiesta di indagini non invasive, quali l’Eco color
doppler, è drammaticamente aumentato negli ultimi
anni. Si valuta che almeno il 3% della popolazione
generale venga sottoposta a qualche tipo di esame
strumentale cardiaco. Il numero aumenta, in maniera
esponenziale, se vengono presi in esame soltanto i
soggetti in età pediatrica. (JAMA 1997)
Un attento esame fisico ed una accurata ascoltazione
cardiaca potrebbe evitare l’esecuzione di indagini,
inutili in una grande percentuale di casi???
F. De Luca
Il routinario impiego di sofisticate e dispendiose
tecniche diagnostiche, se da un lato ha reso i nostri
colleghi più giovani iperconfidenti con le nuove
tecnologie, dall’altro ha ridotto la loro capacità
clinica che invece dovrebbe restare uno dei valori
più importanti acquisiti durante il periodo di
training. L’ascoltazione cardiaca è
stata a lungo
considerata il simbolo della diagnostica clinica a
letto del malato. La sua non corretta pratica è un
esempio di come la moderna tecnologia abbia
impoverito la diagnosi clinica.
L’American Board of Internal Medicine
considera la competenza ascoltatoria degli
internisti una parte importante dell’esame di
abilitazione.
F. De Luca
L’insegnamento e la pratica dell’ascoltazione
cardiaca durante il training in medicina
interna e cardiologia: Studio multicentrico
(Annals of Internal Medicine, 1993)
L’obiettivo di questo lavoro era:
1)  stabilire il tempo e l’importanza attribuite
all’ascoltazione cardiaca durante il periodo di
training;
2)  valutare la competenza ascoltatoria dei medici
in formazione presso strutture di medicina
interna e cardiologia.
I test di valutazione erano basati sulla registrazione
di 12 eventi cardiaci.
F. De Luca
Risultati
L’accuratezza diagnostica variava tra 0 e 52.6%
(mediana 22.9) per i residenti in cardiologia e tra 2 e
36.8% (mediana 19.3) per i residenti in medicina.
Conclusioni
La carenza di un insegnamento organico ha un effetto
sfavorevole sulla competenza clinica dei medici in formazione
che hanno mostrato una “scoraggiante” inaccuratezza nel
riconoscimento dei 12 reperti cardiaci selezionati.
La
discrepanza
tra
l’importanza
(solo teorica)
attribuita all’ascoltazione cardiaca nei programmi di
formazione ed il poco tempo (di fatto) dedicato al suo
insegnamento,
riflette
il diminuito interesse
accademico verso la semeiotica cardiovascolare.
F. De Luca
Cardiovascular symptoms and signs in
evaluating cardiac murmurs in children
•  Background: The aim of the present study was to determine
the usefulness of cardiovascular symptoms and signs in the
recognition of significant congenital heart lesions that required
surgical or catheter interventions in different pediatric age groups.
•  Methods: A retrospective chart review was carried out of 110
patients with signifi cant heart anomalies that required
surgical or catheter interventions (group I) and 113 children,
presenting with cardiac murmurs, with congenital heart conditions
not requiring any interventions. (group II)
•  Results: Clinical symptoms or signs were significantly more
common in group I than in group II subjects (85% vs 32%).
Conclusions: Clinical assessment of cardiovascular
symptoms and signs remains useful in the evaluation
of the significance of pathological cardiac murmurs in
children in the present era of technology.
Pediatrics International (2008) 50, 145–149
F. De Luca
Atteggiamento del pediatra nella
valutazione cardiovascolare
Il pediatra
deve innanzitutto stabilire se
quanto rilevato può essere segno di anomalia
cardiaca. In questa ottica, l’obiettivo di un
esame clinico non è quello di giungere ad
una esatta diagnosi, ma piuttosto quello
di identificare quei pazienti che necessitano
di ulteriori indagini per confermare e definire
una anormalità.
F. De Luca
I soffi cardiaci, ad esempio, sono presenti nella
maggioranza dei pazienti in età pediatrica e sono
quasi tutti non patologici. Il riscontro di un soffio
cardiaco rappresenta il motivo di afferenza più
comune al nostro centro di cardiologia pediatrica.
Oltre 2/3 di questi pazienti presentano un
cuore normale.
MIGLIORARE la capacità di riconoscere i soffi
innocenti, ridurrebbe, in maniera
consistente, il
numero di bambini inviati inutilmente al cardiologo
pediatra.
Col risultato di non produrre un effetto psicologico
negativo, su bambini e famiglie.
F. De Luca
Ruolo della storia del paziente
Nella valutazione cardiovascolare, la storia riveste un ruolo
essenziale; deve essere età-specifica
e mirare ad
evidenziare i sintomi caratteristici di una funzione cardiaca
alterata. Questi sintomi nei bambini piccoli includono
tachipnea, difficoltà alla suzione, scarso incremento
ponderale, pianto debole e sudorazione profusa.
Nei bambini
più grandi e negli adolescenti, sintomi
altamente specifici per cardiopatia includono intolleranza
all’esercizio fisico, dispnea da sforzo, tosse da sforzo,
sincope dopo esercizio fisico, angina, palpitazioni.
E’ importante sottolineare che bambini con difetti cardiaci
non significativi dal punto di vista emodinamico (piccoli DIV
o DIA e SP di grado medio ), sono asintomatici.
F. De Luca
Esame obiettivo
Un corretto esame cardiovascolare comprende:
•  Valutazione del colorito cutaneo e dello sforzo respirat.;
•  Esame del precordio mediante ispezione e palpazione;
•  Ascoltazione cardiaca;
•  Ascoltazione dei campi polmonari;
•  Palpazione addominale;
•  Palpazione dei polsi periferici;
•  Misurazione della pressione sanguigna.
Ascoltazione cardiaca: deve essere fatta con chiara
comprensione degli eventi del ciclo cardiaco, origine e
significato dei toni cardiaci e dei soffi, utilizzando sia il
diaframma che la campana.
F. De Luca
F. De Luca
F. De Luca
Quanti e quali sono i focolai
d’ascoltazione?
1.  Due: mitrale ed aorta
2.  Quattro: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare
3.  Cinque: mitrale, tricuspide, aorta, polmonare, Erb
F. De Luca
Focolai d’Ascoltazione
“Anatomici” e “Elettivi”
Focolaio MITRALE
V spazio intercostale itto
FocolaioTRICUSPIDE
IV spazio intercostale marginosternale dx
Focolaio POLMONARE
II spazio intercostale sin
Focolaio AORTICO
II spazio intercostale dx
E
Focolaio di ERB
III spazio intercostale sn (centrum)
F. De Luca
Il Ciclo Cardiaco
Quando
i ventricoli isiventricoli
contraggono si
Successivamente
spingono
il sangue
nelle arterie,
aprono
le valvole
semilunari
e si
le valvolequelle
semilunari
si chiudono
chiudono
atrioventricolari
Viene
Nascecreato
il I tono
il II tono
S1
S1
S2
F. De Luca
Da cosa sono prodotti i toni
cardiaci?
1.  Vibrazioni di strutture cardiache
2.  Contrazione meccanica ventricolare
3.  Rilasciamento ventricolare
F. De Luca
Risposta
F. De Luca
Da cosa è dato il primo tono?
1.  Chiusura della valvola mitrale e tricuspide
2.  Chiusura della valvola mitrale e aorta
3.  Chiusura della valvola tricuspide e polmonare
F. De Luca
S1 Caratteri
•  Costituito da 4-8 vibrazioni “TUM”
•  Durata 0.08-0.15 sec
•  Sincrono con la sistole ventricolare
–  Precede di circa 0.10 sec l’onda sfigmica al polso
•  Intensità > S2
•  Si ascolta meglio sui focolai della:
–  mitrale
–  tricuspide
F. De Luca
S1 Intensità
•  Integrità della chiusura valvolare
–  coaptazione dei lembi
•  Mobilità valvolare
–  Calcificazione valvolare
•  Velocità di chiusura
–  Distribuzione temporale della sistole atriale e ventricolare sn.
•  Distanza ottimale > 30 ms PR < 70 ms massima apertura dei lembi
•  Contrattilità ventricolare
•  Trasmissione del torace distanza cuore-torace
–  corporatura, enfisema, versamenti pleurici e pericardici
F. De Luca
S1 Variazioni
Fisiologico:
•  focolaio aortico e polmonare
•  focolaio mitralico e tricuspidale
S1
S1<S2
S1>S2
S2
Patologico S1 ACCENTUATO:
•  Ipercinesia cardiaca
•  sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo
•  Stenosi mitralica S1 è ritardato e più intenso
•  aumento della pressione atriale ritarda l’equalizzazione di
pressione tra atrio e ventricolo
•  il gradiente atriale impedisce la chiusura della valvola mitrale
F. De Luca
S1 Variazioni
S1
S1
S2
S1
S2
S2
Patologiche S1 intensità variabile:
•  Fibrillazione atriale
•  Blocco A-V completo (di III grado)
F. De Luca
Da cosa è dato il secondo tono?
1.  Chiusura della valvola mitrale e tricuspide
2.  Chiusura della valvola aortica e polmonare
3.  Chiusura della valvola tricuspide e polmonare
F. De Luca
S2 – tono diastolico
Componenti sequenziali che costituiscono il secondo tono
cardiaco
1.  Ad alta frequenza
1.  chiusura delle valvole:
• 
• 
A2 aorta
P2 polmonare
2.  Intervallo A2-P2:< 0.30 ms
F. De Luca
S2 (A2+P2) Caratteri
•  Durata breve e scoccante “TA”
•  Intensità < S1
•  Si ascolta meglio sui focolai della base
aortico e polmonare
Durante espirazione: la componente P2 segue A2 di 30
ms e vengono percepite come unico tono
Durante inspirazione: la componente P2 è ritardata e la
A2 anticipata
(per aumento della pressione intra-toracica si ha rallentamento di P2)
Sul focolaio della polmonare viene avvertito come tono
sdoppiato fisiologico
F. De Luca
S2 Variazioni
S2
S1
S2
S1
P
S1
A
Patologico: S2 intensità aumentata
•  Ipertensione arteriosa sul focolaio aortico
•  Ipertensione polmonare sul focolaio polmonare P2 >A2 e
sdoppiamento S2 sul focolaio Mitrale:
F. De Luca
S2 Variazioni
S1
S2
S1
S2
Patologico: S2 intensità diminuita
•  AORTA:
•  POLMONARE:
stenosi aortica
stenosi polmonare
F. De Luca
S2 Variazioni
INSPIRAZIONE FORZATA
S1
S2
S1
A2 P2
Fisiologico sdoppiamento del s2 sul focolaio
della polmonare
INSPIRAZIONE FORZATA - ritardata P2
F. De Luca
S2 Variazioni sdoppiamenti
S1
A2 P2
inspirazione
S1
A2 P2
Patologico: AMPIO
Aumento dello sdoppiamento fisiologico in Inspirazione
•  Per ritardata chiusura della valvola polmonare
•  Blocco Branca Dx, stenosi polmonare, ipertensione polmonare
•  Anticipo chiusura della valvola aortica
•  Insufficienza mitralica
F. De Luca
S2 Variazioni sdoppiamento
Espirazione
S1
P2 A2
Inspirazione
S1
S2
Patologico: PARADOSSO “P2 precede A2”
–  Blocco di branca sinistra
–  Cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica
Scompare in inspirazione per ritardata chiusura della
valvola polmonare
F. De Luca
S2 Variazioni sdoppiamenti
Inspirazione
S1
S1
A2 P2
Patologico: FISSO “non varia con atti del respiro”
•  Scompenso ventricolare dx.
•  Sovraccarico ventricolare dx. da difetto interatriale
F. De Luca
S2 Variazioni
Espirazione
Inspirazione
S2
S1
S1
S2
Patologico: TONO UNICO
–  Quando il ritardo di A2 dà uno sdoppiamento < di 30 ms
–  Patologie quando una delle due componenti è assente
•  Tetralogia di Fallot, stenosi severa delle valvole semilunari, atresia
polmonare, atresia tricuspidale, tutte le cardiopatie in Eisenmenger
F. De Luca
Cosa rappresenta il terzo tono?
1.  Contrazione atriale
2.  Contrazione ventricolare
3.  Riempimento rapido ventricolare
F. De Luca
S3 o III tono
protodiastolico ventricolare
•  Vibrazioni da riempimento
rapido ventricolare
Ritmo da galoppo
protodiastolico
F. De Luca
Rumore aggiunto in diastole
S1
S1
S2
S3
GALOPPO VENTRICOLARE (S3) protodiastolico
•  Dato dal riempimento rapido ventricolare
•  Focolaio d’ascoltazione mitrale, in decubito laterale
sinistro
•  Tonalità bassa, sordo
Fisiologico: nel bambino e giovane adulto < 40 anni
Patologico: scompenso cardiaco e/o sovraccarico di
volume ventricolare
F. De Luca
Cosa rappresenta il quarto tono?
1.  Contrazione (sistole) atriale
2.  Contrazione (sistole) ventricolare
3.  Riempimento rapido atriale
F. De Luca
S4 o IV tono
telediastolico atriale
•  Sistole atriale
•  Ritmo di galoppo atriale
telediastolico
F. De Luca
RUMORI AGGIUNTI IN DIASTOLE
S1
S1
S2
S4
GALOPPO ATRIALE (S4)
Precede S1, bassa tonalità
Sempre patologico: secondario ad aumentate
resistenze al riempimento ventricolare
F. De Luca
Sommario
F. De Luca
Quanti e quali sono i toni udibili
con lo stetoscopio nel bambino.
In condizioni di normalità?
1.  Due:primo tono e secondo tono S2
2.  Quattro: primo tono, secondo, terzo e quarto tono
3. Tre: primo tono, secondo tono, spesso terzo tono
F. De Luca
Toni Cardiaci
Percepibili in condizioni fisiologiche
(stetoscopio)
– S1 tono sistolico
– S2 tono diastolico
Non percepibili in condizioni fisiologiche
– S4
S3 fisiologico percepibile nel bambino,
nell’adolescente e nel giovane adulto, raramente
in soggetti di età superiore ai 40 anni
F. De Luca
Toni cardiaci
Origine e caratteristiche dei toni cardiaci
Toni cardiaci
cliniche
Meccanismo
Manifestazioni
I tono (S1)
chiusura valvole M-T *
singolo
II tono (S2)
chiusura valvole A2-P2**
sdoppiato ***
III tono (S3)
protodiastole
fisiologico
IV tono (S4)
telediastole
patologico
*
**
***
Mitrale e tricuspide
Aortica e polmonare
In inspirazione
F. De Luca
“Diventa sempre più concreto il
rischio di trascurare le nostre
conoscenze cliniche a favore di
una eccessiva fiducia nelle
macchine.
La Medicina deve provare a
contrastare questa tendenza”
Paul Wood 1950
F. De Luca
F. De Luca
I SOFFI CARDIACI
F. De Luca
AUDIT
Neonatal murmurs: are senior house
officers good enough?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003
Aim: To show that, given appropriate guidelines, senior
house officers (SHOs) have the clinical skills required to
assess neonatal murmurs.
Methods: Neonatal SHOs identified babies with a
cardiac murmur at routine neonatal examination.
The SHOs assessed whether the murmur was significant
or innocent and decided between immediate further
assessment or echocardiogram as an outpatient.
F. De Luca
Conclusion: Given appropriate guidelines,
SHOs have the skills to assess the significance
of, and decide on appropriate management for,
neonatal murmurs. Electrocardiograms and
chest radiographs are not necessary.
F. De Luca
I SOFFI CARDIACI
“RUMORI CARDIACI GENERATI DA MOTI VORTICOSI DEL
FLUSSO EMATICO, GENERATI DA VIBRAZIONI DI VALVOLE
O STRUTTURE VASALI NORMALI O PATOLOGICHE”
CLASSIFICABILI IN BASE ALLA
•  TIPOLOGIA
! FISIOLOGICI
! PATOLOGICI
•  POSIZIONE
! SISTOLICI
GR.1
GR 2
GR 3
GRADO 1 ÷ GRADO 6 GR 4
GR 5
GR 6
! PLATEAU
! DIAMANTE
! DIASTOLICI
•  INTENSITA’
•  FORMA
•  DURATA
PLATEAU
SISTOLICO
PROTO-DIASTOLICO
MESO-DIASTOLICO
OLO-DIASTOLICO
TELE-DIASTOLICO
=
=
=
=
=
=
MOLTO DEBOLE
DEBOLE
DIASTOLICO
DIAMANTE
MODERATO
INTENSO
MOLTO INTENSO
ESTR. INTENSO
F. De Luca
GENESI DEI SOFFI CARDIACI
•  MOTO TURBOLENTO DEL FLUSSO EMATICO
▶  OSTRUZIONE PARZIALE DI UN
APPARATO VALVOLARE ( STENOSI ) O
DI UN VASO ARTERIOSO
•  FLUSSO RETROGRADO
▶ CASO DI INUSUFFICIENZA DI UN
APPARATO VALVOLARE
•  FLUSSO ATTRAVERSO PERVIETA’
▶ DIFETTO DEL SETTO INTER-ATRIALE
O INTER-VENTRICOLARE
F. De Luca
GENESI DEI SOFFI CARDIACI
•  FLUSSO AUMENTATO ATTRAVERSO
STRUTTURE ANATOMICHE NORMALI
soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo,
sforzo, febbre etc.
F. De Luca
Soffi cardiaci
"  1. RAPPORTI CON I TONI CARDIACI:
-  SISTOLICI
-  DIASTOLICI
-  CONTINUI O SISTO-DIASTOLICI
F. De Luca
SISTOLICI
DIASTOLICI
Proto-sistolico
Proto-diastolico
Meso-sistolico
Meso-diastolico
Pan-sistolico
Meso-diastolico
Tele-sistolico
Tele-diastolico o
pre-sistolico
F. De Luca
Soffi cardiaci
"  2. AREA DI MAGGIORE INTENSITA’
In relazione con la valvola o struttura anatomica
che genera il soffio
"  3. IRRADIAZIONE
Direzione del flusso ematico
Stenosi mitralica
Stenosi
F. De Luca
Soffi cardiaci
"  4. INTENSITA’ DEI SOFFI
GRADO 1: molto debole, si sente con grande
concentrazione e non in tutte le posizioni
GRADO 2: debole, si apprezza appena si
appoggia il fonendoscopio
GRADO 3: moderatamente intenso
GRADO 4: intenso
CONTINUA
F. De Luca
INTENSITA’ DEI SOFFI
GRADO 5: molto intenso, si percepisce
anche con il fonendoscopio parzialmente
sollevato dalla parete
GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta
anche con il fonendoscopio sollevato dalla
parete
Grado 4 +/- FREMITO PALPATORIO
Grado 5-6 sempre FREMITO PALPATORIO
F. De Luca
Soffi cardiaci
"  5. TONALITA’:
Alta, media, bassa
"  6. CARATTERISTICHE FONETICHE:
es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a “grido di gabbiano”,
a “getto di vapore”
"  7. MODIFICAZIONI NEL TEMPO:
Spontanee
Correlate a frequenza cardiaca e respiro
Postura
!  Ascoltazione in clinost., con busto anteroflesso, decubito lat F.sin.
De Luca
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE
CAUSA: flusso ematico anterogrado
vorticoso attraverso le valvole semilunari
(aortica o polmonare) durante la sistole
•  ORGANICI: alterazione anatomo-patologica
valvolare
•  FUNZIONALI: modificazione funzionale del
flusso con o senza cardiopatia
•  INNOCENTI: non associati ad alterazioni
anatomiche o funzionali
F. De Luca
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE
•  MORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE”
•  Esempi: Stenosi aortica, Stenosi polmonare
S1
S2
F. De Luca
STENOSI AORTICA
F. De Luca
Domande
•  Il soffio da coartazione aortica è
(due risposte):
– 
– 
– 
– 
– 
Soffio sistolico
Soffio diastolico
Soffio sistolico con coda diastolica
Soffio che si irradia ai vasi del collo
Soffio che si irradia nella regione
interscapolare
F. De Luca
Soffi sistolici da eiezione
Flusso anterogrado in
valvole normali
SOFFIO INNOCENTE
Gettata cardiaca
aumentata per
valvola insuff.
Flusso attraverso stenosi
valvolare o valvola
calcifica
SOFFIO ORGANICO
Flusso in aorta o
Art. polmonare
dilatata
Flusso elevato attraverso
valvole normali
SOFFIO DA IPERCINESIA VENTRICOLARE
F. De Luca
SOFFI OLOSISTOLICI DA
INSUFFICIENZA VALVOLARE O SHUNTS
•  CAUSA: passaggio di sangue durante la sistole da una
camera cardiaca con più elevata pressione ad una con
minore pressione, attraverso una valvola incontinente
o una discontinuità del setto interventricolare
•  ESEMPI:
Ventricolo sin > atrio sin: insufficienza mitralica
Ventricolo dx > atrio dx: insufficienza tricuspidale
Ventricolo sin > ventricolo dx: difetto interventricolare
F. De Luca
Il soffio da DIA è un soffio:
•  olosistolico provocato dallo shunt
attraverso la comunicazione
interatriale?
•  olosistolico provocato dall’iperafflusso
polmonare?
•  Diastolico?
•  Continuo?
•  Nessuna delle precedenti.
F. De Luca
Il soffio da DIV è un soffio:
•  Olosistolico che si irradia alla punta?
•  Diastolico (in diastole la differenza di
pressione è maggiore)?
•  Continuo?
•  Si ausculta solo se il DIV è molto ampio
F. De Luca
Soffi olosistolici
•  MORFOLOGIA:
SOFFIO OLOSISTOLICO “A PLATEAU”
> Incontinenza valvolare già durante la
contrazione ventricolare isovolumetrica
> Può prolungarsi oltre S2
S1
S2
F. De Luca
Insufficienza mitralica
F. De Luca
Prolasso della mitrale
•  Soffio telesistolico da incontinenza
valvolare dopo click meso o telesistolico
S1
click
S2
F. De Luca
F. De Luca
SOFFI DIASTOLICI
SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA!
!  RULLIO DIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari
!  SOFFIO PROTODIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole semilunari
F. De Luca
RULLIO DIASTOLICO
! 
! 
1. 
2. 
3. 
4. 
STENOSI MITRALICA
STENOSI TRICUSPIDALE
Intervallo libero iniziale
Schiocco di apertura
Tonalità bassa
Accentuazione in tele-diastole (contrazione atriale)
S1
S2 S.O.
S1
Sistole atriale
Rinforzo telediastolico
assente se compare
fibrillazione atriale
Chiusura semilunari
Apertura valvola A-V
F. De Luca
Stenosi mitralica
F. De Luca
SOFFIO PROTODIASTOLICO
! 
INSUFFICIENZA AORTICA
! 
INSUFFICIENZA POLMONARE
! 
DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE
1.  Segue immediatamente S2 senza intervallo libero
2.  Tonalità alta, aspirativo
3.  Andamento in decrescendo
S1
S2
S1
F. De Luca
Insufficienza aortica
F. De Luca
Domande
•  Il soffio da dotto arterioso pervio è
un soffio:
– 
– 
– 
– 
– 
Solo sistolico
Solo diastolico
Sisto-diastolico
Che si irradia ai vasi del collo
Nessuna delle precedenti
F. De Luca
SFREGAMENTI PERICARDICI
F. De Luca
SFREGAMENTI PERICARDICI
•  Rumore continuo sisto-diastolico
•  Più accentuati in sistole
•  Ruvidi, aspri, tonalità alta
•  Si ascoltano meglio al “centrum cordis”
•  Irradiazione assente o scarsa
•  Aumentano durante espirazione forzata
•  Non scompaiono con apnea
F. De Luca
F. De Luca
How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth?
•  Aims: To assess what proportion of all cardiac abnormality can
be suspected at birth when all clinical examination before
discharge is undertaken by a small stable team of clinicians.
•  Methods: A prospective audit of all the 14 572 births in a
maternity unit only staffed by nurse practitioners between 1996
and 2003.
•  Results: 1.2% of all babies born in the unit were found to have
a structural defect (as confirmed by echocardiography) within a
year of birth. The number not suspected before discharge
declined over time, and only 6% were first suspected after
discharge in the last four years of this eight year study.
•  Conclusions: Effective screening requires experience and a
clear, structured, referral pathway, but can work much better
than most previous reports suggest.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006;91
F. De Luca
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA
FACOLTÀ DI INGEGNERIA
DIPARTIMENTO DI INGEGNERIA INFORMATICA E
DELLE TELECOMUNICAZIONI
RICONOSCIMENTO AUTOMATICO DI CARDIOPATIE
CONGENITE TRAMITE LA SEGMENTAZIONE E L’ANALISI
DEL SEGNALE CARDIACO
Marcello Melita
Relatore:
Chiar.mo Prof. Ing. F. Beritelli
ANNO ACCADEMICO 2006/07
F. De Luca
OBIETTIVO
STUDIO DI UN ALGORITMO AUTOMATICO DI:
- DETECTION
- CLASSIFICAZIONE
DI CARDIOPATIE CONGENITE ATTRAVERSO L'ANALISI
DEI SEGNALI DI INTERTONO (SOFFI CARDIACI)
F. De Luca
SVILUPPO DELL’ALGORITMO
ACQUISIZIONE DEL
SEGNALE
SEGMENTAZIONE DEL
SEGNALE
MARCATURA SOFFI
DETECTION
CARDIOPATIE
F. De Luca
ACQUISIZIONE DEL SEGNALE
STETOSCOPIO
ELETTRONICO
RHYTHM Ds32A
DATABASE DI 46 PAZIENTI
EDITOR AUDIO
“GOLDWAVE”
•  Una registrazione per ogni focolaio
•  Fc = 11.025 HZ
•  Quant. 16 bit
F. De Luca
CONCLUSIONI
•  ALGORITMO AUTOMATICO DI DETECTION DI
CLASSIFICAZIONE
PAZIENTI
SANI
PER
UN TOTALE
DI 46 REGISTRAZIONI
CLASSIFICAZIONE
PAZIENTI
CARDIOPATICI
CARDIOPATIE
BASATO
SU ANALISI
DI
SOFFI
• 21 PAZIENTI classificazioni
SANI
CARDIACI
classificazioni
errate
• 25 PAZIENTI
PATOLOGICI
errate
10%
16%PERCENTUALE
PAZIENTI
•  PRESTAZIONI COMPLESSIVE
DELclassificazioni
SISTEMA 13%
SANI/CARDIOPATICI
classificazioni
corrette
ERRORE
corrette
84%
90%
pazienti sani
46%
pazienti
cardiopatici
54%
•  MIGLIORAMENTO
DELLE PRESTAZIONI
OTTIMIZZANDO
LA SEGMENTAZIONE
DEL
classificazioni
corrette classificazioni errate
classificazioni corrette
classificazioni errate
SEGNALE
pazienti sani
pazienti cardiopatici
F. De Luca
The stethoscope of the future may well become…
“……a largely decorative instrument insofar as its value in
diagnosis with its function mainly limited to provide
comfort to apprehensive patients with functional
complaints (who) are often relieved as soon as they feel
the chest piece on the pectoral muscles”
Rubin EH et al Thoracic Diseases. Philadenphia: W.B. Saunders;
F. De Luca
Qual è il ruolo del pediatra nella gestione
di un bambino cardiopatico?
a.  seguire l’accrescimento del bambino
b.  controllare eventuali modifiche dell’e.o. cardiaco
c.  controllare l’aderenza dei familiari alle
prescrizioni
d.  in caso di dubbi, inviare immediatamente la
famiglia dal cardiologo pediatra
F. De Luca
Come comportarsi in caso di dubbio
sull’innocenza di un soffio?
a.  ricontrollare periodicamente l’obiettività
cardiaca del bambino
b.  richiedere subito una valutazione cardiologica
completa
c.  comunicare ai genitori la possibilità che il loro
bambino sia affetto da una patologia cardiaca
e la necessità di evitare stress fisici intensi
sino a una più precisa definizione diagnostica
d.  eseguire un ECG e una radiografia del torace
F. De Luca
Quali elementi anamnestici è importante
valutare in caso di sospetto di una c.c.?
❑ a familiarità per cardiopatie congenite
❑ b familiarità per morte improvvisa in soggetti
giovani
c difficoltà nell’alimentazione
d ridotta tolleranza allo sforzo
e disturbi del sonno
F. De Luca
Quali elementi obiettivi è importante
valutare in caso di sospetto di c.c?
❑ a accrescimento
❑ b colorito
c polsi periferici
d la presenza di edemi
e stato nutrizionale
f vivacità
F. De Luca
Il caso
Emanuele è un bambino di due anni e mezzo, seguito dalla nascita per un
soffio cardiaco considerato innocente, che effettua i controlli prescritti ogni
2-3 mesi. Il bambino presenta un accrescimento staturo-ponderale e uno
sviluppo psicosomatico normali. La mamma riferisce che Emanuele si
affanna quando gioca, soprattutto quando si scatena con il fratellino di
quattro anni. All’esame obiettivo il bambino è bellissimo, ha due pomelli
rubicondi ed è vivacissimo. Presenta un soffio sistolico eiettivo 2/6
mesocardico ben apprezzato sul focolaio polmonare. ma senza particolare
irradiazione.
Dopo aver effettuato il controllo cardiologico, lo specialista tranquillizza la
mamma “ansiosa” e nega l’esecuzione di un ecocardiogramma perché lo
ritiene non necessario.
La mamma, però, non è convinta e si rivolge ad un altro cardiologo, il
quale esegue un ecocardiogramma che porta alla diagnosi di tetralogia
di Fallot.
Ad un supplemento di anamnesi, la mamma conferma che durante il gioco
intenso il bambino non solo si affanna (respira come un cagnolino) ma si
“accuccia” per qualche minuto.
F. De Luca
Il commento
a.  Credere sempre (o quasi!) ai sintomi riferiti dalla mamma e
approfondire con domande ad hoc i dati anamnestici.
b.  L’esame clinico è stato superficiale: una palpazione attenta
dell’area precordiale avrebbe evidenziato un impulso
sottosternale da ipertrofia del ventricolo destro. Ancora
oggi, nell’era delle valutazioni strumentali, applicare un po’
di vecchia semeiotica medica può evitare ritardi diagnostici
o quanto meno può contribuire a farci fare bella figura.
c.  L’auscultazione cardiaca è stata sicuramente superficiale,
poiché avrebbe dovuto evidenziare un 2° tono unico.
d.  Quando un soffio sistolico, pur attenuandosi nel tempo, non
scompare, è buona regola richiedere una valutazione
specialistica completa: visita, ecg ed ecocardiogramma.
F. De Luca
3 Minute Examination
#  1 minuto per rilevare la frequenza respiratoria
#  Colorito cutaneo del paziente
#  Refill capillare
#  Edema periferico
#  Palpazione dell’addome
#  Palpazione del precordio
#  Polsi arteriosi periferici
#  Ascoltazione cardiaca e polmonare
Pediatric Clinic of North America 1999
F. De Luca
•  Non tutti i neonati con un soffio hanno una C.C.
•  Non tutti i neonati con C.C. hanno un soffio
•  Non tutti i neonati con reperti clinici di C.C. necessitano di
intervento immediato
•  La maggioranza dei neonati con CHD complesse
presentano segni clinici che possono indurre al sospetto
•  La pulsossimetria pre dimissioni può rappresentare un
utile strumento per l’identificazione dei neonati con CHD
Commento: Si vuole sottolineare l’insidiosità
connessa alla diagnosi di C.C. La
corretta
conoscenza della fisiopatologia e della clinica, è la
sola possibilità per evitare al PdF i rischi connessi ad
una mancata/ritardata diagnosi!!
F. De Luca
… Alcune Considerazioni finali
a.  Più della teoria è l’esperienza diretta a permettere al
pediatra di famiglia di attuare una prima selezione che
porti a distinguere tra patologia e normalità nel caso di
problemi cardiaci. L’esperienza mostra infatti che,
nell’esame del bambino con un soffio, non basta la sola
auscultazione, ma è fondamentale la valutazione
integrata di numerosi parametri, quali accrescimento,
colorito, perfusione periferica, polsi periferici, margine
epatico, turgore giugulare, edemi ecc.
b.  È importante quindi che il pediatra assuma sempre un
“atteggiamento attivo” nei confronti del bambino con un
presunto soffio cardiaco.
c.  Solo un rapporto di collaborazione fattiva con il centro di
riferimento permette di ottenere risultati positivi su tutti i
fronti: dal tempestivo inquadramento diagnostico, alla
formulazione di una prognosi.
F. De Luca
… continua
e. La funzione del PdF è di cruciale importanza per vari aspetti: nel
caso sia stata posta una diagnosi di soffio innocente, per
tranquillizzare i genitori evitando inutili e dispendiosi controlli; nel
caso sia stata posta diagnosi di cardiopatia, per monitorare il
normale accrescimento e/o modificazioni indotte
da altre
condizioni. Dubbi dovranno essere chiariti innanzitutto con lo
specialista cardiologo pediatra prima di allarmare la famiglia.
f. La funzione del PdF è cruciale anche nel controllare l’attendibilità
della famiglia nella somministrazione della terapia. Eventuali
inadempienze o casi di genitori non “complianti” dovranno essere
prontamente segnalati al centro di riferimento, per sollecitare un
eventuale supporto psico-sociale.
g. Il PdF resta il primo operatore a poter fare un bilancio clinico
periodico e ravvicinato del bimbo dal punto di vista della crescita,
dello sviluppo e delle condizioni cliniche generali.
h. È importante che il cardiologo pediatra fornisca al PdF alcune
indicazioni come ad es. i sintomi che debbono allarmare e le
condizioni morbose intercorrenti che potrebbero aggravare la
patologia di base.
F. De Luca
Atlante&Mul3mediale&Cardiopa3e&
Congenite&
F. De Luca