Le lesioni cutanee degli arti inferiori

U.O.S.D. di Chirurgia Vascolare
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
Responsabile: dr. MP Viani
Le lesioni cutanee degli arti inferiori:
principi fondamentali di trattamento
Dott. Paolo Insalaco
Dirigente Medico UOSD Chirurgia Vascolare
Responsabile Ambulatorio di Vulnologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
e-mail: [email protected]
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Nozioni di base e principi fondamentali
La cute è il nostro organo di maggiori dimensioni, è la barriera tra essere umano e mondo
esterno. Le sue dimensioni sono di circa 2 m² e pesa da 4 a 6 kg. Diverse sono le
funzioni della cute:
Protezione: funziona da barriera contro traumi di varia natura
Termoregolazione: tramite irrorazione sanguigna cutanea in relazione alla temperatura
ambientale la cute trattiene o disperde il calore, aumenta o diminuisce la quantità di
sudore.
Sensazione: percepisce mediante i recettori gli stimoli pressori, termici, dolorifici, che
sono quindi trasmessi al sistema nervoso centrale permettendo una reazione
adeguata alla modificazione ambientale.
Difesa: funziona da barriera contro gli agenti chimici, batterici o virali, ci difende dal
freddo, caldo, radiazioni, pressioni, urti e frizione, perdita di acqua e calore
Immagine corporea: ha un’importante funzione nelle nostre relazioni sociali, perché
rappresenta la parte di noi che ci mette in relazione con gli altri.
Schermo: reagisce ai raggi U.V. con la sintesi di melanina che ci difende dagli effetti
nocivi degli stessi.
Struttura della cute
Dall’esterno verso l’interno, si possono distinguere tre strati: epidermide, derma,
sottocutaneo
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Epidermide: lo spessore varia, a secondo delle pressioni meccaniche a cui è sottoposta,
tra 0,1 e 5 mm. L'epidermide si accresce dalle cellule basali verso lo strato corneo, con un
processo di cheratinizzazione che ha una durata di 3-4 settimane e che si conclude con la
formazione di cheratina a diretto contatto con l'esterno.
Nell’epidermide, oltre i cheratinociti, si trovano anche altri tre tipi di cellule:
•
Le Cellule di Langerhans : sono leucociti originati dal midollo osseo con funzioni di
risposta immunitaria.
•
Le cellule di Merkel che hanno funzione sensoriale
•
I Melanociti responsabili della sintesi della melanina
L’Epidermide consta di 5 strati, dal più profondo a quello superficiale sono: il basale, lo
spinoso, il granuloso, il lucido e il corneo
Derma: contiene le fibre di collagene responsabili dell’elasticità della cute, nonché cellule
importanti per i processi di guarigione della lesione e per la risposta immunitaria.
Sottocutaneo: contiene cuscinetti adiposi che hanno funzione di strato ammortizzante, di
conservazione del calore, di riserva.
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Processi di guarigione
Per prima intenzione
Tipo di lesione: ferita pulita, ben irrorata, margini netti, perfettamente collimati es.:
FERITA OPERATORIA
Per seconda intenzione
Tipo di lesione: margini spessi, frastagliati, riempimento della lesione con tessuto di
granulazione, es.: DECUBITO, ULCERA
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Che cos’è un ulcera?
Si definisce ulcera una lesione della cute caratterizzata da perdita di sostanza in
profondità e da scarsa tendenza alla guarigione, posizionata generalmente a livello del
terzo inferiore di gamba. Guarisce sempre con una cicatrice.
A causarla possono essere diversi fattori fisiopatologici.
Le ulcere agli arti inferiori colpiscono soprattutto gli anziani; hanno in Europa un’incidenza
dello 0,12% - 1% e rappresentano la maggioranza delle lesioni croniche.
A seconda dell’origine, l’ulcera può essere classificata in varie categorie.
Tipi di ulcera:
Ulcera venosa: la causa è un’insufficienza venosa cronica.
Le valvole difettose e il
mancato ritorno venoso portano ad un aumento pressorio e ad un ristagno circolatorio che
impediscono la microcircolazione. La conseguenza è un mancato apporto di nutrimento e
ossigeno alla cute. In questa situazione, anche il minimo trauma causa la formazione di
un’ulcera. Di solito è localizzata all’interno della gamba. La terapia compressiva è
fondamentale nel trattamento di questo tipo di ulcera per favorire il ritorno venoso.
S.P. anni 78: ulcera venosa da perforanti incontinenti.
Ambulatorio vulnologia FBF
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Ulcera arteriosa: è un disturbo della circolazione, causato per lo più da un’ arteriosclerosi.
E’ molto dolorosa, presenta spesso bordi frastagliati ed è localizzata all’esterno della
gamba.
B.A. anni 80 ulcera arteriosa in arteriopatia diabetica
Ambulatorio vulnologia FBF
Ulcera mista: sono ulcere venose con insufficienza arteriosa. Risultano difficilmente
identificabili, in quanto si presentano con una combinazione di manifestazioni cliniche
tipiche delle ulcerazioni sia di tipo venoso che di quello arterioso. Sono dolorose.
T.N. anni 75: ulcera mista cronica in arteriopatia diabetica
Ambulatorio vulnologia FBF
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Ulcera neuropatica: è localizzata principalmente in regioni soggette a forte pressione
dall’esterno. Può essere causata ,ad esempio, da una calzatura troppo stretta a livello del
calcagno o dell’alluce.
B.M. anni 73: ulcera plantare in paziente diabetico neurologico
Ambulatorio diabetologia FBF
Terapia: come si cura un’ulcera
Prima di intraprendere un’adeguata terapia è necessario valutare le condizioni generali del
paziente, identificare a quale tipo di ulcera siamo di fronte e in quale stadio è la lesione.
Nel trattamento dell’ulcera, accanto alla medicazione topica riveste un ruolo molto
importante la cura della patologia primaria che può essere ad esempio il diabete mellito,
un’insufficienza venosa, un disturbo della circolazione arteriosa o un patologia
autoimmune. La guarigione di una lesione ulcerativa è inoltre influenzata da diversi fattori
generali che possono rallentare il processo di guarigione come:
•
Carente alimentazione
•
Infezione
•
Età
•
Farmaci
•
Stile di vita (abuso di alcool/nicotina)
•
Patologie maligne
•
Sistema immunitario debole
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Inoltre importanti fattori locali ne rallentano il processo di guarigione.
•
Entità del danno: dimensioni, profondità, interessamento strutture sottostanti
•
Margini della lesione: lisci, irregolari, presenza di tasche
•
Letto della ferita: quantità tessuto necrotico, tipo di tessuto necrotico
•
Segni di infezione
•
Età della lesione (trauma acuto, ferita cronica)
•
Localizzazione della lesione
La terapia farmacologica può prevedere, a seconda del tipo di ulcera da trattare, farmaci
vasodilatatori, farmaci flebotonici, farmaci emoreologici ed eparine a basso peso
molecolare.
Attualmente il trattamento topico delle ulcere degli arti inferiori si avvale di nuovi presidi
che permettono guarigioni più rapide. Con questi nuovi materiali vengono eseguite le cosi
dette “medicazioni avanzate” che mantengono un ambiente umido all’ulcera.
Le medicazioni in ambiente umido:
•
Interagendo con le lesioni cutanee creano e mantengono un micro-ambiente
ottimale, idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico
•
Assicurano un cambio della medicazione atraumatico
•
Consentono un minor numero di cambi di medicazione
•
Riducono il tempo dedicato alla medicazione
•
Diminuiscono il rischio di infezioni
•
Aumentano la compliance del paziente (meno cambi = meno traumi/dolore)
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Principi di tecnica delle medicazioni avanzate
“ I Consigli”
Il trattamento ideale delle lesioni ulcerative prevede:
1) Osservazione accurata della lesione per definire: la sede, lo stadio, le dimensioni, la
profondità. la presenza di tratti sottominati o tragitti fistolosi, la quantità di essudato, la
presenza di: tessuto necrotico e/o fibrina e/o tessuto di granulazione e/o zone di
riepitelizzazione.
2) Documentazione dei dati raccolti sulla valutazione della lesione
3) Scelta della medicazione più efficace in relazione alle caratteristiche della lesione
appena esaminata
4) Rivalutazione della lesione a frequenza settimanale; se le condizioni peggiorano,
rivalutare il programma di trattamento
5) Coinvolgimento e corretta informazione della persona assistita negli steps di guarigione.
La medicazione deve coprire 2-3 cm. della cute perilesionale, deve riempire gli spazi morti
della lesione senza stiparla e deve mantenere la cute perilesionale integra e asciutta pur
garantendo un ambiente umido sul fondo della lesione
Scegliere una medicazione che controlli la quantità di essudato senza asciugare il fondo
della lesione. Applicare la prima medicazione ed eventualmente la medicazione
semiocclusiva.
Tecniche di Debridement
Debridement chirurgico: il chirurgo rimuove escare e depositi necrotici. Veloce, efficace
ed economico seppure traumatico.
Debridement enzimatico: si effettua con sostanze proteolitiche
clostridiopeptidasi e cloranfenicolo). Spesso è un processo alquanto lungo.
(collagenasi,
Debridement
autolitico:
supportato
da
medicazioni
in
gel
(idrogel).
Il gel ammorbidisce i depositi necrotici ed escare, che vengono rimossi con la medicazione
al momento del cambio.
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La rimozione chirurgica dell’escara può’ essere coadiuvata dall’utilizzo di pomate a base di
enzimi proteolitici. Queste sostanze hanno un effetto destruente e irritante sui tessuti vitali,
per cui devono essere applicate con cura solo sui tessuti necrotici. Durante la fase
essudativa di questo stadio di lesione, è indicato l’utilizzo di medicazioni assorbenti in
granuli; queste sostanze sono in grado di assorbire per grammo di prodotto, fino a 4 ml di
liquido essudato, riducendo la possibilità’ di macerazione della lesione.
Risolta la fase essudativa e necrotica, sono indicate le medicazioni a base di Idrocolloidi.
L’Idrocolloide è costituito da una base assorbente di carbossimetilcellulosa, combinata a
volte con altri polisaccaridi e pectina in concentrazioni diverse è prevista l’aggiunta di una
matrice adesiva ed elastica. Applicata sulla lesione, questa medicazione interagisce con i
liquidi, creando una massa soffice simile al gel, mantiene un ambiente di guarigione della
ferita umido. Questa medicazione viene lasciata posizionata dai 3 ai 7 gg.; gli studi,
indicano una minor frequenza di infezione, in lesioni "pulite" trattate con questo presidio,
rispetto a quelle trattate con medicazioni convenzionali di garza. E’ preferibile non
utilizzare la medicazione idrocolloidale in caso di infezioni sostenute da anaerobi. In
alternativa si possono usare anche medicazioni assorbenti in schiuma di poliuretano ed a
base di alginati di calcio e sodio. Questi derivano dall'alga bruna ed a contatto con gli
essudati formano un gel umido favorente la rigenerazione tissutale.
Al 1° Stadio eritema con cute intatta, non reversibile alla digitopressione.
L’ Obiettivo è quello di ridurre proteggere la cute da eventuali insulti esterni
Sono indicati quei prodotti di facile applicazione e assorbimento, come le pomate a base di
Ossido di Zinco e gli spray al Silicone. Questi ultimi, sono particolarmente indicati al 1°
Stadio, quando non è ancora presente una soluzione di continuo della cute.
Sono inoltre indicati i Films a Membrana Trasparente (poliuretano o idrocolloidi); queste
medicazioni sono in grado di mantenere un ambiente sottostante umido, favorendo il
processo di guarigione della lesione. Nelle lesioni trattate con questo tipo di presidio,
poche cellule si perdono per la disidratazione, la richiesta di nuove cellule è minore e la
risposta mitotica è diminuita sia nel culmine che nella durata della lesione.
La traspirazione cutanea viene garantita, come la protezione da microrganismi esogeni.
Bendaggio elasto-compressivo a corto allungamento
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Al 2° Stadio la lesione ha uno spessore parziale che coinvolge l’epidermide ed il derma.
Si presenta clinicamente come un’abrasione, una vescica o una live cavità.
V.A. anni 80 ulcera al 2° stadio.
Ambulatorio vulnologia FBF
Obiettivo è la riparazione dello strato tissutale coinvolto, nello specifico quello
epidermico ed eventualmente quello dermico.
Per la guarigione ci si pone come obiettivo la riparazione dello strato tissutale coinvolto,
nello specifico quello epidermico ed eventualmente quello dermico. Localmente è
necessario continuare a proteggere la cute con prodotti ad "effetto barriera"; la pulizia
della lesione deve essere effettuata con soluzioni saline. Si deve cercare di mantenere
un microambiente umido e proteggere la lesione da infezioni esogene e quindi favorire la
riepitelizzazione. La medicazione della lesione deve essere effettuata con medicazione
idonea alle condizioni del fondo della lesione (idrogel, alginato, poliuretano, idrocolloide), a
seconda che sia molto o poco secernente. Alla gamba sarà poi applicato un Bendaggio
elasto-compressivo a corto allungamento. La medicazione sarà sostituita nell’arco di
qualche giorno a secondo delle secrezioni.
In genere è consigliabile rimuovere la medicazione quando la secrezione ha superato il
potere di assorbimento della medicazione.
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Al 3° Stadio la lesione è a tutto spessore ed implica danno e necrosi del tessuto
sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia muscolare sottostante. L’ulcera si
presenta come una profonda cavità spesso coperta da tessuto necrotico secco (escara)
L’obiettivo è ripristinare la continuità
tissutale della cute e del sottocute
controllando il processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa.
A questo Stadio, di frequente è presente l’escara; essa, deve essere preventivamente
rimossa con una tecnica di debridment, per permettere ai trattamenti successivi, di
raggiungere gli strati più’ profondi.
Al 4° Stadio la lesione è profonda con estesa distruzione dei tessuti, necrosi e danno del
tessuto muscolare fino al tessuto osseo. Questo stadio è molto difficile da vedere a carico
degli arti inferiori
L’obiettivo prevede il controllo e la gestione di eventuali complicanze, e la
riparazione parziale o totale della integrità cutanea
La medicazione della lesione, deve essere effettuata mediante soluzioni saline (sol. Ringer
Lattato) e soluzione di Perossido di Idrogeno (Acqua Ossigenata) diluita a 10-12 Vol.
Durante la fase essudativo-necrotica, è opportuno utilizzare prodotti a base di schiume di
Poliuretano e prodotti a base di Alginati di Calcio, in grado di controllare l’essudazione
della lesione e il grado di macerazione della stessa. Questi prodotti, possono essere
associati per la durata di circa 4-5 gg. Risolta la fase essudativa e iniziato il processo di
cicatrizzazione, è indicato l’utilizzo di medicazioni idrocolloidali. In caso di possibilità’
all’utilizzo di questi presidi, uguale azione si ottiene dall’uso di impacchi con soluzioni
saline e garze pulite.
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