la malattia ulcerosa peptica

LA MALATTIA ULCEROSA PEPTICA
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CAP.4 SINTOMATOLOGIA
II sintomo più caratteristico della lesione ulcerosa, che può decorrere anche in forma asintomatica è il
dolore, che insorge quando il secreto cloridro-peptico viene a contatto con l'ulcera stessa.
Gli alimenti stimolano l’ipersecrezione acida ma, d’altra parte, svolgono anche un'azione tampone, poiché
mescolandosi con l’HCl lo diluiscono, e in parte lo neutralizzano.
Il cibo, dunque, favorisce inizialmente la produzione di HCI e, quindi, può provocare l’insorgenza del
dolore (precoce), ma in seguito neutralizza la secrezione favorendo la sua scomparsa; soltanto quando il
materiale non è più nello stomaco e nel duodeno, l’HCl non è più neutralizzato e compare nuovamente la
sintomatologia algica (tardiva).
Questo meccanismo spiega la tipica modalità di insorgenza del dolore in base alla sede della lesione. Nel
caso di ulcera gastrica prossimale, l’ingestione degli alimenti provoca immediatamente la comparsa del
sintomo, poiché la lesione è vicina al corpo e fondo gastrico, ricchi di ghiandole con cellule parietali, in cui
viene secreta la maggior quantità di acido sotto stimolo. Queste ulcere si manifestano con un’algia molto
precoce e sono poco sensibili all’azione neutralizzante degli alimenti, per cui le caratteristiche temporali
(precoce e tardiva) vengono a mancare.
Se l’ulcera è più distale, il dolore è bifasico, sul modello di quello precedentmente descritto.
In caso di UD, compare solo l’algia tardiva; infatti, quando inizia la secrezione di HCl, il piloro è chiuso
ostacolando la comunicazione tra stomaco e duodeno: manca quindi l’azione dell’acido sulla lesione. Tale
contatto si realizza soltanto quando lo stomaco e il bulbo duodenale si svuotano, per cui il dolore compare
3-4 ore dopo il pasto. Inoltre, l’algia in corso di UD, ha la caratteristica di essere attenuata
dall’introduzione di altro cibo, per cui è descritto come dolore “da fame”.
Nell’UD si può manifestare sintomatologia dolorosa notturna: la piccola quantità di secreto acido che si
raccoglie in stomaco, può infatti essere sufficiente a risvegliare il sintomo, in quanto manca l’azione
neutralizzante degli alimenti.
La localizzazione dell’algia nel paziente ulceroso, è più frequentemente a sede epigastrica (sia in caso di
UD che UG), ma una percentuale fino al 20% dei soggetti con UD può presentarsi all’attenzione del
medico con dolore all’ipocondrio destro.
Il modello sintomatologico sopra descritto é tuttavia troppo semplicistico, in quanto la manifestazione
clinica sovente non é così netta dal punto di vista cronologico ed inoltre, sotto l’aspetto topografico, il
dolore può manifestarsi anche in sede toracica, il che pone problemi di diagnosi differenziale con la
cardiopatia ischemica. Da non dimenticare che la manifestazione clinica può anche essere assente, come
dimostrato in studi su volontari asintomatici nei quali é stata documentata una prevalenza di lesioni
peptiche fino al 45% dei casi (Ecclissato et al 2001).
Nausea e vomito possono essere presenti in circa il 60% dei pazienti con ulcera peptica (sia UD che UG);
la pirosi è più frequente in caso di UD. In alcune occasioni, in percentuale variabile a seconda dei
differenti studi, vengono segnalate associazioni con sintomi tipo”intestino irritabile”.
Nei consumatori di FANS esiste una scarsa concordanza tra presenza di lesioni gastroduodenali erosivoulcerose e sintomi. In tale gruppo infatti, se da un lato molti soggetti con sintomi dispeptici (fino al 60%)
non presentano lesioni endoscopiche, il 20-30% di coloro che hanno una lesione ulcerosa non presenta
sintomi: in tale evenienza, più frequente negli anziani, per una ridotta soglia del dolore, il rischio di
sviluppare complicanze è comunque identico a quello dei pazienti asintomatici. Si stima che ben il 20%
delle ulcere complicate si manifestino in modo “silente”, e ciò pone problemi sia in termini di prevenzione
che di intervento precoce.
Complessivamente, il valore della sola diagnosi clinica basata sui sintomi resta scarso: in uno studio del
Danish Dyspepsia Study Group che analizzava separatmanebte il comportamento del medico di famiglia e
dello specialista, il 50% dei soggetti con ulcera o esofagite é stato “misclassificato” (Danish Dyspepsia
Study Group 2001). Inoltre, secondo uno studio multicentrico, l’età e le manifestazioni cliniche di allarme
non sempre sono predittive del riscontro endoscopico, assegnando quindi a questi fattori una debole
accuratezza diagnostica (Wallace et al. 2001).