motivare al cambiamento
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Ospedale L. Confalonieri -LuinoAzienda Ospedaliera Fondazione Macchi “Giornate Diabetologiche Luinesi II Edizione 2012” IL RUOLO DELLO PSICOLOGO IN UN AMBULATORIO PER LA CURA DELL’OBESITA’: MOTIVARE AL CAMBIAMENTO Elisa Luglio Classificazione • L'obesità, come categoria diagnostica, non esiste nel DSM-IV. • Viene considerata una patologia organica e non una patologia psichiatrica. • E’ stata riconosciuta e codificata una categoria diagnostica, il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), indicato nella letteratura anglosassone come Binge Eating Disorder. Il DAI descrive una modalità psicologica e comportamentale riscontrabile frequentemente tra i soggetti obesi, la quale si associa ad una discreta comorbidità psichiatrica. i vissuti ed i comportamenti associati alla perdita di controllo rappresentano l’elemento caratterizzante la sindrome, più che la quantità di cibo assunto. Ricca V. et al., 2000; Spitzer RL. et al., 1993 CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEL PAZIENTE OBESO diabetico e non diabetico Paziente obeso versus normopeso I pazienti obesi rappresentano, dal punto di vista psicologico, psicopatologico e comportamentale, una popolazione assai eterogenea, al cui interno è possibile ritrovare sia individui senza particolari problematiche psicologiche, sia soggetti con tratti di personalità psicopatologici. Livelli più elevati di: → DEPRESSIONE → DISTIMIA → DISORDINI AFFETTIVI Ricca V., Mannucci E., Di Bernardo M., et al., 1996 bassa autostima immagine corporea negativa difficoltà relazionali non sarebbero tanto la causa dell’obesità, ma piuttosto la conseguenza di un ambiente sociale avverso, che esercita una profonda discriminazione verso individui con un corpo di dimensioni superiori alla media Stunkard AJ., Wadden TA., 1992 Modello di bellezza che esalta la magrezza • intelligenza • forza di volontà • successo Numerose caratteristiche psicologiche e psicopatologiche insorgerebbero quindi secondariamente alla comparsa dell’obesità e sono legate, in misura variabile, alla pressione ambientale e a quella dei mezzi di comunicazione di massa. Yuker et al., 1996 → minor numero di offerte di lavoro → rischio di minor guadagno a parità di mansione svolta OBESITA’: ostacolo nell’affermazione sociale ed economica Frieze et all., 1990; Klesges et all., 1990 Stunkard AJ, Wadden TA, 1993 L’obesità non è necessariamente legata a tratti psicopatologici I fallimenti, sperimentati da questi pazienti nella perdita del peso corporeo e le conseguenti difficoltà nelle relazioni interpersonali possono incidere negativamente sui livelli di autostima Non può essere considerata un fenomeno unitario. Molti autori sembrano concordare sul fatto che una parte dei soggetti obesi manifesti una elevata psicopatologia, ma che questa sia secondaria all’obesità stessa e molto probabilmente collegata anche con il pregiudizio e la discriminazione che questi individui subiscono. L’obesità può assumere diverse forme in relazione alla struttura di personalità dei soggetti che ne sono affetti. Molinari E., 2001 Multifattorialità etiopatogenetica dell’obesità dietologo diabetologo chirurgo COMPONENTI: psicologo biologico-genetiche biologico-costituzionali neurochimiche psicologiche di personalità socioculturali abitudini alimentari Trattamento multisciplinare nutrizionista medico internista endocrinologo Giorgino et all., 1991 Melchionda et all., 1996 Il centro per la cura e lo studio dell’obesità Équipe multisciplinare In base alle caratteristiche cliniche, fisiche e psicologiche del paziente, vengono offerti e proposti differenti trattamenti per la cura dell’obesità: approccio dietologico approccio psicologico approccio chirurgico integrazione di entrambi collaborazione integrata di chirurgo, dietologo, dietista e psicologo La multidisciplinarità dell’approccio al paziente obeso e la dinamica collaborazione con i reparti ed i servizi specialistici dell’Ospedale (cardiologia, pneumologia, ortopedia, diabetologia, etc.) consente di offrire un servizio estremamente integrato ed individualizzato. PERSONALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO Il paziente obeso diabetico Diabete tipo 2 ed obesità sono strettamente correlati Almeno il 50% dei pazienti diabetici è obeso Il trattamento precoce ed intensivo del diabete tipo 2 è stato dimostrato essere in grado di ridurre le complicanze a lungo termine della malattia diabetica Il calo ponderale intenzionale è risultato associato ad una riduzione della mortalità nella donna obesa e diabetica Diab Care 2000; 23:1499-504 Il paziente obeso diabetico Evidenze recenti confermano una diretta relazione tra calo ponderale e miglior controllo glicemico Maggiori rispetto MaggioriOSTACOLI OSTACOLI rispetto paziente obeso adadununpaziente obesonon nondiabetico diabetico I pazienti obesi diabetici hanno una maggior resistenza al calo ponderale rispetto ai non diabetici Molti dei trattamenti farmacologici per il controllo glicemico sono associati ad un aumento ponderale Diab Care 2001; 24:1584-89 Il paziente obeso diabetico e la terapia chirurgica Numerosissime evidenze hanno dimostrato Numerosissime evidenze hanno gli effetti del calo ponderale dimostrato effetti delchirurgica calo ponderale indottogli dalla terapia indotto terapia chirurgicadelsul suldalla controllo metabolico controllo del paziente paziente metabolico diabetico con obesità grave diabetico con obesità grave Buchwald et al., JAMA 2004; 2292: 1724-37 M. Fried et al., Obesity Surgery2010; 20: 776-790 Il paziente obeso diabetico e la terapia chirurgica Recente meta-analisi sugli esiti della chirurgia bariatrica di Buchwald et all. Hanno riunito i risultati di 136 studi condotti con diversi tipi di procedure per un numero complessivo di 22.094 pazienti operati. Considerando solo gli studi che riportavano come outcome la risoluzione del diabete, 1417 su 1846 pazienti (76,8%) raggiungevano una completa remissione del diabete dopo l’intervento Buchwald et al, JAMA 2004; 2292: 1724-37 Il paziente obeso diabetico e la terapia chirurgica La percentuale di pazienti che raggiungevano una completa risoluzione del diabete non risultava però uguale per le varie procedure Progressivo incremento dal 47.9% del bendaggio gastrico, al 83.7% del by- pass gastrico e al 98.9% della diversione biliopancreatica e duodenal switch Buchwald et al, JAMA 2004; 2292: 1724-37 Il paziente obeso diabetico e la terapia chirurgica Questa differenza può essere in parte attribuita al diverso livello di calo ponderale raggiunto con le varie procedure, ma può essere anche legata alla presenza, in alcuni tipi di intervento, di effetti metabolici specifici, indipendenti dal calo ponderale Buchwald H., J Am Coll Surg 2005;200: 593-604 L’INTERVENTO PSICOLOGICO L’INTERVENTO PSICOLOGICO: obiettivi generali Raggiungere risultati soddisfacenti e duraturi attraverso la realizzazione di cambiamenti importanti all’interno della propria esistenza: Comportamento alimentare Stile emotivo Abilità cognitive Modalità di relazione interpersonale MIGLIORAMENTO GLOBALE DELLA QUALITA’ DI VITA Il primo colloquio psicologico E’ il momento in cui occorre stabilire un rapporto empatico e collaborativo con il paziente “alleanza terapeutica” VALUTAZIONE PSICOLOGICA Anamnesi psicologica pregressa e attuale raccolta di informazioni generali sul paziente (eventi di vita, informazioni biografiche per stabilire un ordine cronologico degli eventi) Esempio: insorgenza obesità o BED correlati ad eventi di vita stressanti Storia del peso (età di insorgenza dell’obesità, variazioni importanti del peso) Storia dei trattamenti dietetici (tipo di dieta, terapie farmacologiche) Motivi dei fallimenti (reazione alle diete ) Valutazione psicologica del paziente obeso Analisi: 1. dei comportamenti alimentari 2. delle caratteristiche comportamentali, cognitive e di personalità 3. della capacità di aderenza alle prescrizioni fondamentale nell’immediato periodo post-chirurgico post-chirurgico periodo 1. Individuazione di disturbi comportamenti alimentari disfunzionali Disturbo da alimentazione incontrollata(BED) Night Eating Syndrome Nocturnal Eating Disorder Eating Emozionale Mangiare continuamente (grignottage o nibbling) Binge Eating Disorder Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata, associata ad indicatori soggettivi e comportamentali di riduzione del controllo e di disagio significativo concernenti il cibarsi in modo incontrollato, in assenza dell’uso regolare di comportamenti compensatori inappropriati. Ricca V. et al., 2000 Night Eating Syndrome Caratterizzata da: Anoressia mattutina Iperfagia serale con consumo del 50% o più dell’introito calorico giornaliero dopo le 19.00 Insonnia (difficoltà ad addormentarsi) Frequenza: 8-27% dei soggetti obesi* American Sleep Disorder Association, 1990 * Bauer & Ventura, 2004 Nocturnal Eating Disorder Caratterizzata da frequenti e ricorrenti risvegli per mangiare e sonno normale successivo all’ingestione di cibo. Frequenza: 10% dei soggetti obesi* *American Sleep Disorder Association, 1990 Eating Emozionale Ricorso al cibo per compensare emozioni che il paziente non è in grado di affrontare in modo corretto Le emozioni possono essere sia negative che positive Rientrano anche la noia (vissuta come assenza di stimoli o di emozioni) e la stanchezza fisica (associazione tra la necessità di rilassarsi e l’atto di cibarsi) Nibbling o Snackers Mangiare continuamente Frequenti “piluccamenti” Iperfagia prandiale Comportamenti compensatori di abbuffate Individuazione di comportamenti alimentari Preferenze e abitudini alimentari Craving per carboidrati complessi Craving per i dolci (sweet eater) Rapidità nell’alimentarsi Uso/abuso di bevande alcoliche o zuccherate 2. Caratteristiche psicologiche Sfera affettiva Tono dell’umore Competenza emotiva Ansia di tratto e di stato Stile di attaccamento Autostima Funzionamento sociale e lavorativo Passività/aggressività vs assertività Livello di autonomia Ansia sociale e con evitamento Esperienze di teasing Sostegno familiare e sociale Test psicologici 1) test di personalità MMPI-2 16 PF 2) test specifico sul comportamento alimentare EDE Numerosi studi riportano come i test di personalità somministrati prima e dopo l’intervento, evidenzino un cambiamento (in genere positivo) di alcuni tratti psicopatologici e anche di personalità; si sono inoltre riscontrate modificazioni di alcune convinzioni dei pazienti dipendenza dipendenza insicurezza insicurezza ansia ansia depressione depressione percezione dei limiti percezione dei limiti Favretti F. et al., 2002 Individuazione di disturbi mentali Disturbi psicotici Disturbi affettivi Disturbi di personalità Disturbi correlati a: uso/abuso di alcool uso/abuso di sostanze stupefacenti Individuare i comportamenti disfunzionali e i fattori di mantenimento interni ed ambientali e descrivere in modo analitico i rapporti tra di essi. Descrivere la relazione tra: comportamenti disfunzionali eventi ambientali emozioni pensieri Comportamento alimentare attuale Individuazione dei comportamenti disfunzionali strategie di auto-osservazione: automonitoraggio dell’alimentazione, dell’attività fisica e del peso attraverso la compilazione di diari LA MOTIVAZIONE Il livello motivazionale del paziente è fondamentale in qualsiasi approccio MOTIVAZIONE ≠ INTENZIONE Intenzione + programmazione spinta iniziale + attuazione del comportamento Rilevanza ancor più importante nella valutazione prechirurgica (per valutare la compliance) LA MOTIVAZIONE La Lamotivazione motivazionericopre ricopreun unruolo ruolocentrale centrale nellaspinta spintadidiuna unapersona personaaamettere metterein nella atto un comportamento di salute in atto un comportamento di salute La spinta motivazionale è collegata: alle convinzioni sulla malattia e la sua severità al grado di vulnerabilità che il paziente avverte alla stima tra i benefici percepiti del comportamento e le barriere avvertite nel porlo in atto LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO Prochaska e Di Clemente (1998) hanno elaborato il ciclo del cambiamento dei comportamenti È un modello costituito da 5 differenti stadi che le persone attraversano quando attuano, o pensano di attuare, un cambiamento comportamentale LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO Precontemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento • Il passaggio attraverso le varie fasi non è lineare: il ciclo è come una ruota che può essere ripercorsa più volte prima che il comportamento sia stabile; l’ingresso nel cerchio può avvenire in qualunque fase e si può sia procedere che retrocedere • La resistenza a cambiare una o più abitudini: motivazioni del paziente a conservare vecchie abitudini, difficoltà legate al cambiamento, le sue cognizioni su ciò che fa male e ciò che fa bene; la resistenza al cambiamento può assumere la forma di una tranquilla riluttanza, a volte un aperto diniego o di un contrasto aperto • La contrapposizione è una trappola che va evitata con i pazienti resistenti o riluttanti, produce solo altri conflitti Insegnamenti del modello di Prochaska • Trovare la motivazione è un processo, richiede tempo e passa attraverso varie fasi • Iniziare un programma quando non si è preparati può portare all’insuccesso • Le motivazioni fluttuano: è necessario mantenerle durante il processo di cambiamento • Nella gestione di una situazione come l’obesità è inevitabile andare incontro a lapse e relapse. È importante continuare a girare nella ruota del cambiamento LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO Importanza di usare strategie comunicative idonee per far sì che il paziente acquisisca e sviluppi: la consapevolezza del problema autonomia nella gestione della sua salute modificazioni di abitudini sbagliate obiettivi e metodi idonei per raggiungerli 2. Individuazione di processi cognitivi Locus of control (attribuzione di responsabilità) Autoefficacia Impotenza appresa (Helplessness) 2. Individuazione di processi cognitivi Locus of control (attribuzione di responsabilità) Insieme di convinzioni sul legame tra il proprio comportamento e le conseguenze prodotte Interno: enfatizza il ruolo delle proprie capacità e responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi Esterno: il raggiungimento dei risultati viene attribuito al caso, alla fortuna, a fattori indipendenti dalla persona Autoefficacia* E’ il giudizio sulla propria capacità di organizzare ed eseguire determinate prestazioni per raggiungere certi obiettivi Comporta: la perseveranza di fronte alle difficoltà Dipende: dalla interpretazione di successi ed insuccessi passati * A. Bandura (1996). Il senso di autoefficacia. Ed. Erickson Caratteristiche del soggetto con bassa autoefficacia Evitano i problemi Hanno basse aspirazioni e si impegnano poco Rimuginano sui loro dubbi Si soffermano sulle loro disabilità Recuperano lentamente l’autoefficacia dopo l’insuccesso Sono vulnerabili a distress e depressione Impotenza appresa (Helplessness) E’ lo stato psicologico che si determina quando l’individuo apprende che gli eventi sono incontrollabili e percepisce se stesso non in grado di apportare dei cambiamenti con il proprio comportamento Nel paziente obeso l’impotenza è determinata dalla percezione di non riuscire a perdere peso o mantenere il peso raggiunto Costituisce uno dei motivi principali della richiesta del paziente al ricorso alla chirurgia bariatrica!!! Bassa Autoefficacia Locus of control esterno Impotenza appresa Attribuzione di un potere “magico” all’intervento di chirurgia bariatrica, al dietologo o allo psicologo Individuare le abilità già presenti Coping Skills Analisi dell’insieme di competenze e abilità cui l’individuo attinge nel far fronte alle situazioni stressanti Incrementare tali competenze svolge la funzione di migliorare la capacità di tolleranza e resistenza, in modo da attenuare l’impatto degli eventi stressanti 3. Fattori connessi all’aderenza alle prescrizioni * Depressione** Carenza di supporto sociale e familiare Carenza di risorse economiche e logistiche Difficoltà di comprensione Aspettative dei familiari e supporto ambientale a comportamenti di non aderenza Precedente o attuale storia di non aderenza Entità del cambiamento richiesto (modificazione dello stile di vita) * Meichenbaum & Turk (1987). Facilitating treatment adherence. Plenum Press ** Di Matteo, Lepper, Croghan (2000). Arch Intern Med. LO STILE DI VITA Uno stile di vita disfunzionale è spesso alla base dell’obesità e contribuisce al mantenimento di questa condizione Promozione di uno stile di vita attivo Il grado di Aderenza alle prescrizioni FIDUCIA NEL TEAM MULTIDISCIPLINARE Condivisione di informazioni ed obiettivi Collaborazione dinamica Coesione Per motivare al cambiamento occorre essere una squadra … Paziente e team multisciplinare OBIETTIVO CAMBIAMENTO Centro Multidisciplinare per la Cura e lo studio dell’Obesità GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!! Ospedale L. Confalonieri -Luino-
