motivare al cambiamento

Ospedale L. Confalonieri -LuinoAzienda Ospedaliera Fondazione Macchi
“Giornate Diabetologiche Luinesi
II Edizione 2012”
IL RUOLO DELLO PSICOLOGO IN
UN AMBULATORIO PER
LA CURA DELL’OBESITA’:
MOTIVARE AL CAMBIAMENTO
Elisa Luglio
Classificazione
• L'obesità, come categoria diagnostica, non esiste nel DSM-IV.
• Viene considerata una patologia organica e non una patologia
psichiatrica.
• E’ stata riconosciuta e codificata una categoria diagnostica, il
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), indicato nella
letteratura anglosassone come Binge Eating Disorder.
Il DAI descrive una modalità psicologica e comportamentale
riscontrabile frequentemente tra i soggetti obesi, la quale si
associa ad una discreta comorbidità psichiatrica.
i vissuti ed i comportamenti associati alla perdita
di controllo rappresentano l’elemento caratterizzante la
sindrome, più che la quantità di cibo assunto.
Ricca V. et al., 2000; Spitzer RL. et al., 1993
CARATTERISTICHE
PSICOLOGICHE DEL
PAZIENTE OBESO
diabetico e non diabetico
Paziente obeso
versus normopeso
I pazienti obesi
rappresentano, dal punto
di vista psicologico,
psicopatologico e
comportamentale, una
popolazione assai
eterogenea, al cui interno
è possibile ritrovare sia
individui senza particolari
problematiche
psicologiche, sia soggetti
con tratti di personalità
psicopatologici.
Livelli più elevati di:
→ DEPRESSIONE
→ DISTIMIA
→ DISORDINI AFFETTIVI
Ricca V., Mannucci E., Di Bernardo M., et al., 1996
bassa autostima
immagine
corporea negativa
difficoltà relazionali
non sarebbero tanto la
causa dell’obesità, ma
piuttosto la conseguenza
di un ambiente sociale
avverso, che esercita
una profonda
discriminazione verso
individui con un corpo di
dimensioni superiori alla
media
Stunkard AJ., Wadden TA.,
1992
Modello di bellezza che esalta la magrezza
• intelligenza
• forza di volontà
• successo
Numerose caratteristiche psicologiche e
psicopatologiche insorgerebbero
quindi secondariamente alla comparsa dell’obesità
e sono legate, in misura variabile, alla pressione
ambientale e a quella dei mezzi
di comunicazione di massa.
Yuker et al., 1996
→ minor numero di offerte di lavoro
→ rischio di minor guadagno a parità di mansione svolta
OBESITA’: ostacolo nell’affermazione sociale ed
economica
Frieze et all., 1990; Klesges et all., 1990
Stunkard AJ, Wadden TA, 1993
L’obesità non è necessariamente legata a tratti
psicopatologici
I fallimenti, sperimentati
da questi pazienti nella
perdita del peso corporeo
e le conseguenti difficoltà
nelle relazioni interpersonali
possono incidere
negativamente sui
livelli di autostima
Non può essere considerata un fenomeno unitario.
Molti autori sembrano concordare sul fatto che una
parte dei soggetti obesi manifesti una elevata
psicopatologia, ma che questa sia secondaria
all’obesità stessa e molto probabilmente collegata
anche con il pregiudizio e la discriminazione che
questi individui subiscono.
L’obesità può assumere diverse forme in relazione
alla struttura di personalità dei soggetti che ne
sono affetti.
Molinari E., 2001
Multifattorialità etiopatogenetica dell’obesità
dietologo
diabetologo
chirurgo
COMPONENTI:
psicologo
biologico-genetiche
biologico-costituzionali
neurochimiche
psicologiche
di personalità
socioculturali
abitudini alimentari
Trattamento multisciplinare
nutrizionista
medico internista
endocrinologo
Giorgino et all., 1991
Melchionda et all., 1996
Il centro per la cura e lo studio dell’obesità
Équipe multisciplinare
In base alle caratteristiche cliniche, fisiche e psicologiche
del paziente, vengono offerti e proposti differenti
trattamenti per la cura dell’obesità:
approccio dietologico
approccio psicologico
approccio chirurgico
integrazione di entrambi
collaborazione integrata di
chirurgo, dietologo, dietista e psicologo
La multidisciplinarità dell’approccio al paziente
obeso e la dinamica collaborazione con i reparti
ed i servizi specialistici dell’Ospedale
(cardiologia, pneumologia, ortopedia,
diabetologia, etc.)
consente di offrire
un servizio estremamente integrato ed
individualizzato.
PERSONALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO
Il paziente obeso diabetico
Diabete tipo 2 ed obesità sono strettamente correlati
Almeno il 50% dei pazienti diabetici è obeso
Il trattamento precoce ed intensivo del diabete tipo 2 è
stato dimostrato essere in grado di ridurre le complicanze
a lungo termine della malattia diabetica
Il calo ponderale intenzionale è risultato associato ad una
riduzione della mortalità nella donna obesa e diabetica
Diab Care 2000; 23:1499-504
Il paziente obeso diabetico
Evidenze recenti confermano
una diretta relazione tra calo ponderale e
miglior controllo glicemico
Maggiori
rispetto
MaggioriOSTACOLI
OSTACOLI rispetto
paziente obeso
adadununpaziente
obesonon
nondiabetico
diabetico
I pazienti obesi diabetici hanno una maggior resistenza al
calo ponderale rispetto ai non diabetici
Molti dei trattamenti farmacologici per il controllo glicemico
sono associati ad un aumento ponderale
Diab Care 2001; 24:1584-89
Il paziente obeso diabetico
e la terapia chirurgica
Numerosissime evidenze hanno dimostrato
Numerosissime
evidenze
hanno
gli effetti del
calo ponderale
dimostrato
effetti
delchirurgica
calo ponderale
indottogli
dalla
terapia
indotto
terapia
chirurgicadelsul
suldalla
controllo
metabolico
controllo
del paziente
paziente metabolico
diabetico con obesità
grave
diabetico con obesità grave
Buchwald et al., JAMA 2004; 2292: 1724-37
M. Fried et al., Obesity Surgery2010; 20: 776-790
Il paziente obeso diabetico
e la terapia chirurgica
Recente meta-analisi sugli esiti della chirurgia
bariatrica di Buchwald et all.
Hanno riunito i risultati di 136 studi condotti con
diversi tipi di procedure per un numero
complessivo di 22.094 pazienti operati.
Considerando solo gli studi che riportavano come
outcome la risoluzione del diabete, 1417 su 1846
pazienti (76,8%) raggiungevano una completa
remissione del diabete dopo l’intervento
Buchwald et al, JAMA 2004; 2292: 1724-37
Il paziente obeso diabetico
e la terapia chirurgica
La percentuale di pazienti che raggiungevano
una completa risoluzione del diabete non
risultava però uguale per le varie procedure
Progressivo incremento dal 47.9% del
bendaggio gastrico, al 83.7% del by- pass
gastrico e al 98.9% della diversione biliopancreatica e duodenal switch
Buchwald et al, JAMA 2004; 2292: 1724-37
Il paziente obeso diabetico
e la terapia chirurgica
Questa differenza può essere in parte
attribuita al diverso livello di calo ponderale
raggiunto con le varie procedure, ma può
essere anche legata alla presenza, in alcuni
tipi di intervento, di effetti metabolici specifici,
indipendenti dal calo ponderale
Buchwald H., J Am Coll Surg 2005;200: 593-604
L’INTERVENTO
PSICOLOGICO
L’INTERVENTO PSICOLOGICO:
obiettivi generali
Raggiungere risultati soddisfacenti e duraturi
attraverso la realizzazione di cambiamenti importanti
all’interno della propria esistenza:
Comportamento alimentare
Stile emotivo
Abilità cognitive
Modalità di relazione interpersonale
MIGLIORAMENTO GLOBALE
DELLA QUALITA’ DI VITA
Il primo colloquio psicologico
E’ il momento in cui
occorre stabilire un
rapporto empatico e
collaborativo con il
paziente
“alleanza terapeutica”
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
Anamnesi psicologica pregressa e attuale
raccolta di informazioni generali sul paziente (eventi di
vita, informazioni biografiche per stabilire un ordine
cronologico degli eventi)
Esempio: insorgenza obesità o BED correlati ad eventi di vita
stressanti
Storia del peso (età di insorgenza dell’obesità,
variazioni importanti del peso)
Storia dei trattamenti dietetici
(tipo di dieta, terapie farmacologiche)
Motivi dei fallimenti (reazione alle diete )
Valutazione psicologica del paziente obeso
Analisi:
1. dei comportamenti alimentari
2. delle caratteristiche comportamentali,
cognitive e di personalità
3. della capacità di aderenza alle
prescrizioni
fondamentale nell’immediato
periodo post-chirurgico
post-chirurgico
periodo
1. Individuazione di disturbi
comportamenti alimentari disfunzionali
Disturbo da alimentazione incontrollata(BED)
Night Eating Syndrome
Nocturnal Eating Disorder
Eating Emozionale
Mangiare continuamente (grignottage o nibbling)
Binge Eating Disorder
Episodi ricorrenti di alimentazione
incontrollata, associata ad indicatori
soggettivi e comportamentali di
riduzione del controllo e di disagio
significativo concernenti il cibarsi in
modo incontrollato, in assenza
dell’uso regolare di comportamenti
compensatori inappropriati.
Ricca V. et al., 2000
Night Eating Syndrome
Caratterizzata da:
Anoressia mattutina
Iperfagia serale con consumo del 50% o
più dell’introito calorico giornaliero dopo
le 19.00
Insonnia (difficoltà ad addormentarsi)
Frequenza: 8-27% dei soggetti obesi*
American Sleep Disorder Association, 1990
* Bauer & Ventura, 2004
Nocturnal Eating Disorder
Caratterizzata da frequenti e
ricorrenti risvegli per mangiare e
sonno normale successivo
all’ingestione di cibo.
Frequenza: 10% dei soggetti obesi*
*American Sleep Disorder Association, 1990
Eating Emozionale
Ricorso al cibo per compensare emozioni che il
paziente non è in grado di affrontare in modo
corretto
Le emozioni possono essere sia negative che
positive
Rientrano anche la noia (vissuta come assenza di
stimoli o di emozioni) e la stanchezza fisica
(associazione tra la necessità di rilassarsi e l’atto
di cibarsi)
Nibbling o Snackers
Mangiare continuamente
Frequenti “piluccamenti”
Iperfagia prandiale
Comportamenti
compensatori di abbuffate
Individuazione di comportamenti alimentari
Preferenze e abitudini alimentari
Craving per carboidrati complessi
Craving per i dolci (sweet eater)
Rapidità nell’alimentarsi
Uso/abuso di bevande alcoliche o zuccherate
2. Caratteristiche psicologiche
Sfera affettiva
Tono dell’umore
Competenza emotiva
Ansia di tratto e di stato
Stile di attaccamento
Autostima
Funzionamento
sociale e
lavorativo
Passività/aggressività
vs assertività
Livello di autonomia
Ansia sociale e con
evitamento
Esperienze di teasing
Sostegno familiare e sociale
Test psicologici
1) test di personalità
MMPI-2
16 PF
2) test specifico sul comportamento
alimentare
EDE
Numerosi studi riportano come i test di
personalità somministrati prima e dopo
l’intervento, evidenzino un cambiamento (in
genere positivo) di alcuni tratti psicopatologici e
anche di personalità; si sono inoltre riscontrate
modificazioni di alcune convinzioni dei pazienti
dipendenza
dipendenza
insicurezza
insicurezza
ansia
ansia
depressione
depressione
percezione dei limiti
percezione dei limiti
Favretti F. et al., 2002
Individuazione di disturbi mentali
Disturbi psicotici
Disturbi affettivi
Disturbi di personalità
Disturbi correlati a:
uso/abuso di alcool
uso/abuso di sostanze stupefacenti
Individuare i comportamenti
disfunzionali e i fattori di mantenimento
interni ed ambientali e descrivere in
modo analitico i rapporti tra di essi.
Descrivere la relazione tra:
comportamenti disfunzionali
eventi ambientali
emozioni
pensieri
Comportamento alimentare
attuale
Individuazione dei
comportamenti disfunzionali
strategie di auto-osservazione:
automonitoraggio
dell’alimentazione, dell’attività
fisica e del peso attraverso la
compilazione di diari
LA MOTIVAZIONE
Il livello motivazionale del paziente è
fondamentale in qualsiasi approccio
MOTIVAZIONE
≠ INTENZIONE
Intenzione + programmazione
spinta iniziale
+ attuazione del comportamento
Rilevanza ancor più importante nella valutazione
prechirurgica (per valutare la compliance)
LA MOTIVAZIONE
La
Lamotivazione
motivazionericopre
ricopreun
unruolo
ruolocentrale
centrale
nellaspinta
spintadidiuna
unapersona
personaaamettere
metterein
nella
atto
un comportamento
di salute
in atto
un comportamento
di salute
La spinta motivazionale è collegata:
alle convinzioni sulla malattia e la sua
severità
al grado di vulnerabilità che il paziente
avverte
alla stima tra i benefici percepiti del
comportamento e le barriere avvertite
nel porlo in atto
LA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
Prochaska e Di Clemente (1998) hanno
elaborato il ciclo del cambiamento dei
comportamenti
È un modello costituito da 5 differenti
stadi che le persone attraversano
quando attuano, o pensano di attuare,
un cambiamento comportamentale
LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
Azione
Mantenimento
• Il passaggio attraverso le varie fasi non è lineare: il ciclo
è come una ruota che può essere ripercorsa più volte
prima che il comportamento sia stabile; l’ingresso nel
cerchio può avvenire in qualunque fase e si può sia
procedere che retrocedere
• La resistenza a cambiare una o più abitudini: motivazioni
del paziente a conservare vecchie abitudini, difficoltà
legate al cambiamento, le sue cognizioni su ciò che fa
male e ciò che fa bene; la resistenza al cambiamento può
assumere la forma di una tranquilla riluttanza, a volte un
aperto diniego o di un contrasto aperto
• La contrapposizione è una trappola che va evitata con i
pazienti resistenti o riluttanti, produce solo altri conflitti
Insegnamenti del modello di Prochaska
• Trovare la motivazione è un processo,
richiede tempo e passa attraverso varie fasi
• Iniziare un programma quando non si è
preparati può portare all’insuccesso
• Le motivazioni fluttuano: è necessario
mantenerle durante il processo di
cambiamento
• Nella gestione di una situazione come
l’obesità è inevitabile andare incontro a lapse
e relapse. È importante continuare a girare
nella ruota del cambiamento
LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO
Importanza di usare strategie
comunicative idonee per far sì che il
paziente acquisisca e sviluppi:
la consapevolezza del problema
autonomia nella gestione della sua
salute
modificazioni di abitudini sbagliate
obiettivi e metodi idonei per
raggiungerli
2. Individuazione di processi cognitivi
Locus of control
(attribuzione di responsabilità)
Autoefficacia
Impotenza appresa
(Helplessness)
2. Individuazione di processi cognitivi
Locus of control
(attribuzione di responsabilità)
Insieme di convinzioni sul legame tra il proprio
comportamento e le conseguenze prodotte
Interno: enfatizza il ruolo delle proprie capacità e
responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi
Esterno: il raggiungimento dei risultati viene
attribuito al caso, alla fortuna, a fattori
indipendenti dalla persona
Autoefficacia*
E’ il giudizio sulla propria capacità di
organizzare ed eseguire determinate
prestazioni per raggiungere certi
obiettivi
Comporta: la perseveranza di fronte alle
difficoltà
Dipende: dalla interpretazione di successi ed
insuccessi passati
* A. Bandura (1996). Il senso di autoefficacia. Ed. Erickson
Caratteristiche del soggetto
con bassa autoefficacia
Evitano i problemi
Hanno basse aspirazioni e si impegnano poco
Rimuginano sui loro dubbi
Si soffermano sulle loro disabilità
Recuperano lentamente l’autoefficacia dopo
l’insuccesso
Sono vulnerabili a distress e depressione
Impotenza appresa (Helplessness)
E’ lo stato psicologico che si determina
quando l’individuo apprende che gli
eventi sono incontrollabili e percepisce
se stesso non in grado di apportare dei
cambiamenti con il proprio
comportamento
Nel paziente obeso
l’impotenza è
determinata dalla
percezione di non
riuscire a perdere peso
o mantenere il peso
raggiunto
Costituisce uno dei
motivi principali della
richiesta del paziente
al ricorso alla chirurgia
bariatrica!!!
Bassa
Autoefficacia
Locus of control
esterno
Impotenza
appresa
Attribuzione di un potere “magico”
all’intervento di chirurgia bariatrica, al
dietologo o allo psicologo
Individuare le abilità già presenti
Coping Skills
Analisi dell’insieme di competenze e
abilità cui l’individuo attinge nel far
fronte alle situazioni stressanti
Incrementare tali competenze svolge la
funzione di migliorare la capacità di
tolleranza e resistenza, in modo da
attenuare l’impatto degli eventi
stressanti
3. Fattori connessi all’aderenza alle prescrizioni *
Depressione**
Carenza di supporto sociale e familiare
Carenza di risorse economiche e logistiche
Difficoltà di comprensione
Aspettative dei familiari e supporto ambientale a
comportamenti di non aderenza
Precedente o attuale storia di non aderenza
Entità del cambiamento richiesto (modificazione
dello stile di vita)
* Meichenbaum & Turk (1987). Facilitating treatment adherence. Plenum Press
** Di Matteo, Lepper, Croghan (2000). Arch Intern Med.
LO STILE DI VITA
Uno stile di vita disfunzionale
è spesso alla base
dell’obesità e contribuisce al
mantenimento di questa
condizione
Promozione di
uno stile di
vita attivo
Il grado di Aderenza alle prescrizioni
FIDUCIA NEL TEAM
MULTIDISCIPLINARE
Condivisione di informazioni ed obiettivi
Collaborazione dinamica
Coesione
Per motivare al cambiamento
occorre essere una squadra …
Paziente e team
multisciplinare
OBIETTIVO
CAMBIAMENTO
Centro Multidisciplinare
per la Cura
e lo studio dell’Obesità
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE !!!
Ospedale L. Confalonieri -Luino-