Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, maggio 2014
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 15/04/2014 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia
Nord
Presenti: Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Carlo Coscelli, Giovanni Maria Centenaro, Giorgio Cioni, Anna
Maria Gazzola, Mauro Miselli, Antonio Musolino, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Aurelio Negro, Italo
Portioli, Saverio Santachiara, Daniela Riccò, Franco Valzania, Nilla Viani.
Assenti: Maria Barbagallo, Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Luigi Cavanna, Giuseppe Longo, Sergio
Maccari, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Roberto Quintavalla.
Ha partecipato alla riunione anche la Dr.ssa Alessandra Ferretti.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Greta Borciani, Silvia Borghesi, Andrea Bosi,
Irene Bosoni, Lisa Daya, Roberta Giroldini, Maria Cristina Pastorelli e Wania Tantone.
La riunione si è tenuta il 15 aprile 2014 alle ore 14.30 presso la Sala Poletti del Padiglione Morel dell’Azienda
USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 – Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 25 marzo 2014;
II. Valutazione della richiesta di rivastigmina cerotto: nuovo dosaggio 13,3 mg/24 h (Exelon®)
III. Valutazione delle insuline disponibili in penne ed analisi del loro utilizzo in ciascuna Azienda
Sanitaria AVEN allo scopo di valutare la possibilità e le modalità di un loro utilizzo all’interno
degli Ospedali, in relazione anche alla normativa sui Dispositivi Medici di sicurezza;
IV. Trattamenti topici per mucositi: confronto dei prodotti esistenti in commercio
V. Mezzi di contrasto: rilevazione dei mezzi di contrasto presenti in PT AVEN in relazione al
capitolato di gara Intercent-ER ed analisi dei reali fabbisogni. A tale scopo è stato invitato a
partecipare il Dr. Crisi, Direttore dell’U.O. di Radiologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Parma
VI. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di memantina e
dell’associazione pioglitazone + metformina;
VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di marzo 2014;
VIII. Resoconto del Seminario “La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme,
dati e riflessioni” tenutosi a Rimini il 14 marzo 2014
IX. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 25 marzo 2014
Il verbale viene approvato all’unanimità.
II. Valutazione della richiesta di rivastigmina cerotto: nuovo dosaggio 13,3 mg/24 h (Exelon®)
30 cerotti transdermici 13,3 mg/24 h, A, RRL (neurologo, geriatra, psichiatra), Piano
Terapeutico, PHT, NO6DA03
PARERE SOSPESO
Note della Segreteria Scientifica:
La rivastigmina è disponibile in compresse per uso orale e cerotto transdermico ed è indicata nel
“trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave”.1 E’ prescrivibile nel
rispetto dei criteri definiti dalla Nota AIFA 85 e mediante Piano Terapeutico redatto dai clinici neurologo,
geriatra, psichiatra che svolgono la loro attività nei “Centri UVA” delle Aziende Sanitarie.
La Regione Emilia Romagna ha pubblicato, contestualmente alla revisione da parte di AIFA della nota 85,
1
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avvenuta nel 2009, un aggiornamento del documento “Criteri di applicazione della nota Aifa n. 85 e Piano
terapeutico”a che descrive le modalità di presa in carico e gestione dei pazienti con demenza di Alzheimer da
parte delle Aziende sanitarie della Regione e definisce le caratteristiche del Piano terapeutico da utilizzare
per la prescrizione dei farmaci per il trattamento della demenza di tipo Alzheimer (vedi Allegato 2 al
documento), in modo da rendere omogenee le prescrizioni e consentirne il monitoraggio.
Per quanto riguarda in particolare la formulazione in cerotto di rivastigmina, inserita in PTR limitatamente al
trattamento dei pazienti in cui è preclusa la via di somministrazione orale, il Piano terapeutico regionale
prevede che venga dichiarata la impossibilità per il paziente di assumere il farmaco per via orale.
In PT AVEN il cerotto di rivastigmina è stato inserito a dicembre 2009 con le stesse limitazioni con cui è
presente in PTR (vedi verbale riunione del 10 dicembre 2009) nei dosaggi allora disponibili: 4,6 mg/24 h e
9,5 mg/24 h. Il dosaggio da 4,6 mg/24 h è da utilizzarsi per il trattamento iniziale, quello da 9,5 mg/24 h
per il trattamento di mantenimento.1
I dosaggi di 4,6 mg/24 h e 9,5 mg/24 h del cerotto transdermico di rivastigmina sono in commercio in EU
dal 1998 (AIC centralizzata EMA) ed in Italia dal 2008; hanno perso il brevetto nel marzo 2013 e sono
presenti nella lista di trasparenza (agg. 17 marzo 2014) entrambi i dosaggi.
Il brand Exelon® ha un prezzo al pubblico pari al doppio circa del farmaco equivalente (Rivastigmina
Mylan).
Da settembre 2013 è disponibile in commercio un nuovo dosaggio da 13,3 mg/24 h da impiegarsi “nei
pazienti che hanno dimostrato un significativo deterioramento cognitivo (es. peggioramento alla MMSE) e/o
un declino funzionale (in base al giudizio del medico) durante il trattamento con la dose giornaliera efficace
raccomandata di 9,5 mg/24 h”, solo però se la dose di 9,5 mg è stata ben tollerata ed è stata utilizzata per
almeno 6 mesi.1
In base alle condizioni negoziali concordate con AIFA dalla ditta produttrice, all’inizio della terapia con il
nuovo dosaggio vengono concesse gratuitamente 4 confezioni/paziente (= 4 mesi terapia).
La tabella seguente riporta un confronto dei prezzi ex factory del brand e del farmaco equivalente
attualmente disponibile in commercio:
Prezzo/cerotto
Exelon®
4,6 mg/24 h
Exelon®
9,5 mg/24 h
Exelon®
13,3 mg/24 h
Rivastigmina Mylan
4,6 mg/24 h
Rivastigmina Mylan
9,5 mg/24 h
2,07 €
2,07 €
2,07 €
1,04 €
1,04 €
Analisi delle evidenze disponibili:
La registrazione del nuovo dosaggio del cerotto di rivastigmina si è basata principalmente su un RCT di fase
III, multicentrico, condotto su 1.582 pazienti di età compresa tra 50 e 85 anni e demenza di Alzheimer
lieve-moderata (MMSE compreso tra 10 e 24) durato complessivamente 96 settimane.2
Durante la prima fase in aperto (48 settimane), la terapia è stata iniziata al dosaggio di 4,6 mg/24 h per 4
settimane seguita da 9,5 mg/24 h (dose di mantenimento) per le successive 44 settimane: hanno
completato la fase in aperto 1.085 pazienti.
Di questi, i pazienti che hanno avuto un peggioramento sono stati arruolati nella fase in doppio cieco dello
studio, della durata di 48 settimane, in cui sono stati randomizzati a:
- proseguire il trattamento con il dosaggio di 9,5 mg/24 h (n = 287)
- aumentare il dosaggio di rivastigmina a 13,3 mg/24 h (n = 280)
L’esito primario era rappresentato dalla variazione del sottogruppo Instrumental Activities of Daily Living
(items 7–23) della scala ADCS-IADL e della ADAS-cog alla sett. 48 rispetto al baseline della fase in doppio
cieco.
I pazienti che durante la fase in aperto non avevano avuto un peggioramento hanno proseguito il
trattamento con il dosaggio 9,5 mg/24 h.
Fase in doppio cieco – Risultati principali
Sia per quanto riguarda il punteggio sulla scala ADCS-IADL che sulla scala ADAS-cog si è osservato in
entrambi i gruppi un peggioramento rispetto al baseline. Tale declino è risultato meno marcato per il
dosaggio di 13,3 mg/24 h vs il dosaggio di 9,5 mg/24 h.
La differenza a favore del dosaggio più alto è risultata statisticamente significativa per il punteggio ADCSIADL alle settimane 16, 24, 32 e 48 e per il punteggio ADAS-cog solo alla settimana 24.
La frequenza degli EA è stata maggiore nel gruppo trattato con il dosaggio 13,3 mg/24 h vs 9,5 mg/24 h
(75% vs 68,2%). Gli EA più comuni sono stati:
1. disordini GI (29,3% vs 19,1%)
Criteri di applicazione della nota Aifa n. 85 e Piano terapeutico. Documento PTR n. 56 Revisione ottobre 2009.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/56-nota-aifa-85/view
a
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2. disordini psichiatrici (25,4% vs 21,6%)
3. disordini SNC (21,4% vs 18.4%)
4. reazioni cutanee e dei tessuti sottocutanei (2,1 % vs 6%)
Nello studio pubblicato non è riportata la significatività statistica dei dati sopra riportati.
Hanno interrotto il trattamento 73/280 (26,1%) pazienti trattati con il dosaggio di 13,3 mg/24 h e 83/287
(28,9%) pazienti con il dosaggio di 9,5 mg/24 h. In entrambi i gruppi la principale causa di interruzione
sono stati gli eventi avversi (28 e 33 pazienti, rispettivamente nei 2 bracci).
Un minor numero di pz ha interrotto il trattamento a causa degli EA e degli EA gravi con il dosaggio 13,3
mg/24 h vs 9,5 mg/24 h (EA: rispettivamente 9,6% dei pz vs. 12,7%; EA gravi: 4,3% dei pz vs 6,4%).
Discussione:
Di seguito sono riportate in sintesi le principali osservazioni emerse durante la discussione:
analogamente agli altri studi che hanno consentito la registrazione dei farmaci per il trattamento
sintomatico della malattia di Alzheimer in generale ed in particolare della rivastigmina, l’efficacia relativa
dei due dosaggi di questo cerotto è stata valutata mediante la variazione del punteggio su scale che
misurano le capacità cognitive e l’abilità nello svolgimento di attività quotidiane. Si tratta tuttavia di un
esito surrogato, che non misura il carico assistenziale per chi assiste i pazienti con malattia di Alzheimer
un esito, invece, rilevante dal punto di vista clinico in una patologia degenerativa a carattere
progressivo dove i trattamenti disponibili non sono in grado di arrestare la progressione del danno
degenerativo;
uno studio indipendente condotto nell’ambito dell’NHS britannico ha dimostrato che il trattamento con
anticolinesterasici non riduce il carico assistenziale per il caregiver né il tasso di istituzionalizzazione a 3
anni nei pazienti con malattia di Alzheimer, esiti rilevanti dal punto di vista dell’impatto sociale della
malattia;3
in base ai risultati dello studio registrativo i pazienti hanno avuto un declino meno rapido delle capacità
cognitive in seguito al passaggio al dosaggio superiore del cerotto di rivastigmina, ma il declino vi è
comunque stato e, almeno per una delle due scale utilizzate (ADAS-cog) il punteggio a 48 settimane
non presentava differenze statisticamente tra i due dosaggi;
nella pratica, il cerotto sembra essere preferito alla formulazione orale di rivastigmina in quanto più
facile da utilizzare da parte del caregiver (si applica e non necessità della collaborazione del paziente per
essere assunto);
nella richiesta di inserimento non è riportata una percentuale di pazienti che sono potenzialmente
trattabili con questo nuovo dosaggio, ovvero che presentino un peggioramento della patologia dopo
almeno 6 mesi di trattamento con il dosaggio 9,5 mg/24 h. Nello studio registrativo circa il 50 % dei
pazienti che concludono la fase in aperto (48 sett con 9,5 mg/24 h) dimostra un peggioramento
funzionale e cognitivo tale da rendere necessario un aumento del dosaggio a 13,3 mg/24 h.
Si propone di:
valutare le prescrizioni dei farmaci per la demenza di Alzheimer al fine di analizzare quali siano i farmaci
e relative forme farmaceutiche utilizzate;
costituire un gruppo di lavoro che prenda in esame i farmaci per la demenza di Alzheimer per definirne il
ruolo in terapia. Tale gruppo di lavoro dovrà prevedere la presenza nella sua composizione di clinici
neurologi e geriatri che si occupano di pazienti con demenza;
i MMG presenti in CF AVEN segnalano che attualmente il progetto SOLE non consente loro di visualizzare
nella storia clinica dei pazienti le visite avvenute nell’ambito della presa in carico da parte dei centri UVA
e le relative prescrizioni. Si propone pertanto di richiedere l’inserimento della voce “visita di controllo
per disturbi cognitivi” nel software del progetto.
Sulla base di quanto sopra riportato la decisione della CF AVEN è stata la seguente:
La CF AVEN ha deciso di SOSPENDERE IL PARERE in attesa che un Gruppo di lavoro AVEN di neurologi e
geriatri definisca il ruolo in terapia dei farmaci disponibili con indicazione nel trattamento delle demenze.
Bibliografia
1. Exelon®. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati. [accesso: aprile 2014]
2. Cummings J et al. Randomized, double blind, parallel group, 48-week study for efficacy and safety of a higher dose
rivastigmine patch (15 vs 10 cm2) in Alzheimer's diseas. Dement Cogn Disord 2012; 33:341-53.
3. Courtney C et al.; AD2000 Collaborative Group. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s disease
(AD2000): randomised double-blind trial. Lancet 2004; 363:2105-15.
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III. Valutazione delle insuline disponibili in penne ed analisi del loro utilizzo in ciascuna Azienda
Sanitaria AVEN allo scopo di valutare la possibilità e le modalità di un loro utilizzo
all’interno degli Ospedali, in relazione anche alla normativa sui Dispositivi Medici di
sicurezza
All’interno degli Ospedali l’indicazione RER (decisione CRF 2007) è sempre stata quella di utilizzare insulina
in flaconi; sul territorio la terapia insulinica viene quasi esclusivamente effettuata utilizzando le formulazioni
multidose in penne.
Da documenti Regionali era prevista la possibilità per le Aziende sanitarie di rendere disponibili tali penne
solamente attraverso la distribuzione diretta.
Attualmente tuttavia l’uso delle penne nella pratica clinica è ormai consolidato nell’ambito di percorsi che
prevedono l’addestramento del paziente/di chi somministrerà il farmaco già durante il ricovero in Ospedale.
Per tali ragioni si è deciso di procedere ad una ricognizione dell’utilizzo delle penne per insulina nelle Aziende
AVEN ai fini di valutare se vi fossero gli estremi per chiedere alla CRF di rivedere il parere espresso nel
2007.
La ricognizione è stata condotta con la collaborazione dei medici diabetologi referenti per le singole Aziende
Sanitarie AVEN e sono stati valutati aspetti quali le modalità di utilizzo, l’eventuale presenza di procedure ad
hoc e di percorsi per l’addestramento dei pazienti con nuova diagnosi e per coordinare il percorso alla
dimissione (es. avvio all’ambulatorio diabetologico alla dimissione, ecc…). Dalla ricognizione effettuata sono
emersi i seguenti risultati:
Organizzazione ospedaliera dell’assistenza a pazienti diabetici ed utilizzo delle penne in
ospedale:
Nel territorio dell’AVEN sono presenti 20 strutture di ricovero, due delle quali hanno posti letto assegnati al
ricovero di pazienti diabetici. Nelle altre strutture i pazienti diabetici vengono ricoverati in altre U.O. (in
genere Medicina interna, Geriatria o Endocrinologia, se presente).
Esiste una certa eterogeneità nell’utilizzo delle penne: di fatto è stato rilevato che l’insulina in penne viene
utilizzata in tutte le Strutture Ospedaliere AVEN, con la sola eccezione dell’AUSL di Piacenza. Inoltre è stato
appurato che in alcune realtà vi è un diffuso l’impiego di questo medicinale come campione.
Non sono state ovunque formalizzate procedure sulle modalità di utilizzo e conservazione della formulazione
in penne.
Modalità di gestione delle penne all’atto della dimissione:
Abbastanza regolamentata è la pratica di consegna delle penne al momento della dimissione, che avviene
anche dove le penne non vengono utilizzate in reparto (Piacenza), tramite percorsi di addestramento del
paziente.
Anche nel caso di pazienti per i quali non è previsto l’uso della penna a domicilio ed ai quali alla dimissione
vengono fornite siringhe tradizionali e flaconi di insulina, esiste quasi ovunque un “percorso protetto” per il
primo controllo post-dimissione presso la struttura diabetologica.
Sono state infine analizzate le insuline presenti in PT AVEN:
- Insuline ad azione rapida:
A10AB01
Insulina umana
sc
Insuman Rapid 100 UI/ml 1 flac 5 ml
Sono state messe in concorrenza le insuline umane da DNA ricombinante in flacone: il lotto è stato
aggiudicato a Insuman Rapid flacone.
A10AB04
A10AB04
A10AB04
A10AB05
A10AB05
A10AB06
A10AB06
Insulina lispro
Insulina lispro
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina aspart
Insulina glulisina
Insulina glulisina
sc
sc
sc
sc
sc
sc
sc
Humalog 100 UI/ml 5 cart 3 ml
Humalog 100 UI/ml 1 flac 10 ml
Humalog Kwikpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml
Novorapid Penfill 100 UI/ml 5 cartucce 3 ml
Novorapid Flexpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml
Apidra 100 UI/ml 1 flac 10 ml
Apidra SoloStar 100 UI/ml 5 penne 3 ml
sc
Protaphane 100 UI/ml 1 flac 10 ml
- Insuline ad azione intermedia:
A10AC01
Insulina umana isofano
- Insuline ad azione intermedia e ad azione rapida in associazione:
A10AD01
A10AD01
Insulina umana/insulina umana isofano
Insulina umana/insulina umana isofano
sc
sc
Humulin 30/70 100 UI/ml 5 cart 3 ml
Actraphane 30 100 UI/ml 1 flac 10 ml
Sono state messe in concorrenza le insulina umana/insulina umana isofano in flacone: il lotto è stato
aggiudicato ad Actraphane flacone.
A10AD04
A10AD04
A10AD04
A10AD04
Insulina lispro + insulina lispro-protamina
Insulina lispro + insulina lispro-protamina
Insulina lispro + insulina lispro-protamina
Insulina lispro + insulina lispro-protamina
sc
sc
sc
sc
Humalog Mix 25 100 UI/ml 1 flac 10 ml
Humalog Mix 25 Kwikpen 100 Ui/ml 5 penne 3 ml
Humalog Mix 25 100 UI/ml 5cart 3 ml
Humalog Mix 50 100 UI/ml 5cart 3 ml
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A10AD04
A10AD05
A10AD05
A10AD05
Insulina lispro + insulina lispro-protamina
Insulina aspart + insulina aspart-protamina
Insulina aspart + insulina aspart-protamina
insulina aspart + insulina aspart-protamina
sc
sc
sc
sc
Humalog Mix 50 Kwikpen 100 Ui/ml 5 penne 3 ml
Novomix Flexpen 30 100 UI/ml 5 penne 3 ml
Novomix Flexpen 50 100 UI/ml 5 penne 3 ml
Novomix Flexpen 70 100 UI/ml 5 penne 3 ml
sc
sc
sc
sc
Lantus 100 UI/ml 5 cart per Optipen 3 ml
Lantus SoloStar 100 UI/ml 5 penne 3 ml
Lantus 100 UI/ml 1 flac 10 ml
Levemir Flexpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml
- Insuline ad azione lenta:
A10AE04
A10AE04
A10AE04
A10AE05
Insulina glargine
Insulina glargine
Insulina glargine
Insulina detemir
In base ai risultati della ricognizione sopra sintetizzati la CF AVEN deciso che:
- è opportuno prevedere la possibilità di utilizzo delle insuline in penna anche in Ospedale,
limitatamente alle casistiche di pazienti ricoverati che già sono in trattamento con le penne
sulla base delle prescrizioni dei Centri Diabetologici e per i nuovi pazienti che all’atto della
dimissione saranno presi in carico dai Centri Diabetologici con la prescrizione di insuline in
penna. Per i pazienti ricoverati, che richiedono solo temporaneamente l’impiego di insulina, si
continueranno ad usare all’interno delle strutture ospedaliere le formulazioni di insulina in flaconi, come
previsto dal Prontuario Terapeutico RER;
- occorre predisporre una procedura AVEN di gestione delle penne all’interno degli Ospedali delle Aziende
Sanitarie AVEN; tale procedura dovrà essere redatta in collaborazione con i medici diabetologi,
internisti, geriatri e pediatri nelle cui U.O. in cui vengono ricoverati pazienti diabetici, con il
coinvolgimento dei Servizi di Prevenzione e Protezione in merito all’applicazione della normativa sui DM
di sicurezza;
- occorre dare disposizioni perché non si faccia ricorso all’impiego di campioni di Farmaco (normativa circa
la gestione dei campioni di Farmaci) e perché venga regolamentato e registrato l’’impiego di campioni di
DM (aghi da inserire nelle penne e/o dispositivi per le cartucce) connesso alla somministrazione di
insulina: l’impiego di questi prodotti deve avvenire nel rispetto della disposizione regionale che prevede
la registrazione e la tracciabilità di tutti i DM che sotto forma di campioni e/o di prodotto in conto visione
e/o prodotti ad uso gratuito vengono resi disponibili nelle strutture ospedaliere e servizi AUSL dalle Ditte
produttrici;
- l’analisi delle insuline in cartucce, penna e flacone presenti in PT AVEN consente di soddisfare le
esigenze cliniche dei pazienti diabetici.
IV. Trattamenti topici per mucositi: confronto dei prodotti esistenti in commercio
La valutazione deriva dalla richiesta di utilizzo del collutorio di clorexidina 0,2% pervenuta dalla U.O.
Odontoiatria della AUSL di Piacenza,.
Le motivazioni di tale richiesta derivano dal fatto che la maggior concentrazione del collutorio
permetterebbe di utilizzare minori quantità a fronte di una maggior efficacia antisettica.
Clorexidina collutorio è già presente in PT AVEN alla concentrazione 0,12%.
Dalla ricognizione effettuata dalla Segreteria Scientifica è emerso inoltre che, con analoga indicazione
(trattamento delle mucositi) vengono allestite le seguenti preparazioni galeniche:
- lidocaina viscosa al 2% [presente in PT AVEN]
- soluzione di Lione (associazione di clorexidina, miconazolo, lidocaina, calcio levofolinato e bicarbonato di
sodio)
- collutorio per mucositi (associazione di metilprednisolone, lidocaina viscosa, sodio bicarbonato)
ad azione antisettica, antimicotica, analgesica/antinfiammatoria.
E’ stato pertanto deciso di valutare le raccomandazioni delle principali Linee Guida internazionali e nazionali
relativamente alla profilassi ed al trattamento con collutori delle mucositi associate a chemio/radioterapia
Collutori - Le raccomandazioni delle Linee Guida congiunte Multinational Association of Supportive care in
Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO), Update febbraio 20141
Le LG riportano:
- una raccomandazione positiva forte per l’uso di sciacqui con benzidamina nella prevenzione della
mucosite orale in pazienti
con neoplasia del distretto testa-collo trattati con radioterapia [dosi
moderate: fino a 50 Gy], senza chemioterapia concomitante;
- una raccomandazione positiva debole per l’uso di sciacqui con una soluzione di morfina al 2%
per il trattamento del dolore nei pazienti sottoposti a chemioradioterapia per neoplasie maligne del
distretto testa/collo;
- una raccomandazione negativa forte per l’uso di tavolette di polimixina + tobramicina +
amfotericina B o di bacitracina + clotrimazolo + gentamicina nella prevenzione delle mucositi
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orali in pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia maligna del distretto testa/collo e del
collutorio di sucralfato nella prevenzione delle mucositi orali in pazienti sottoposti a chemioterapia
per una neoplasia maligna, o in pazienti sottoposti a radioterapia o radiochemioterapia per una
neoplasia maligna del distretto testa/collo;
- una raccomandazione negativa debole per l’uso del collutorio di clorexidina o di misoprostol
nella prevenzione delle mucositi orali nei pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia maligna del
distretto testa/collo.
L’uso del collutorio di clorexidina presenta una raccomandazione negativa per i caratteristici eventi avversi
(bruciore e disgeusia) che possono ridurre la compliance del paziente; tuttavia, la LG riporta che l’utilizzo
della clorexidina collutorio è consigliabile in quei pazienti che presentano:
- gengivite e/o malattia parodontale o
- uno scarso livello d’igiene orale.
Collutori – Le raccomandazioni del Ministero della Salute
A gennaio 2014 il Ministero della Salute ha pubblicato sul proprio portale il documento di “Raccomandazioni
per la promozione della salute orale, la prevenzione delle patologie orali e la terapia odontostomatologica
nei pazienti adulti con malattia neoplastica”2 che riporta le seguenti raccomandazioni relativamente all’uso
dei collutori nella profilassi/trattamento delle mucositi orali associate a chemio/radioterapia:
a. nel periodo precedente l'inizio delle cure oncologiche con chemioterapia e/o radioterapia, in caso di
riscontro di patologia parodontale (gengivite, parodontite) è opportuna la prescrizione di un collutorio o
un gel a base di clorexidina in soluzione senza alcol; alcune prove scientifiche suggeriscono che
contribuisce alla riduzione dell'incidenza delle complicanze orali. La posologia appropriata è 10 ml di
collutorio allo 0,2% oppure 18 ml di collutorio allo 0,12% due volte al giorno per almeno una settimana
prima dell'inizio delle terapie oncologiche;
b. nel periodo in cui sono in corso le cure oncologiche con chemioterapia e/o radioterapia, è
raccomandato l'impiego di clorexidina in soluzione senza alcol, in aggiunta o in alternativa, allo
spazzolamento se le comuni manovre di igiene orale non sono sufficienti per la rimozione della
placca dentale. La soluzione allo 0,2% può venire diluita al cinquanta per cento se provoca bruciore alle
mucose;
c. controllo della mucosite orale
- è raccomandato l'impiego di collutorio alla benzidamina cloridrato 15% che è in grado di ridurre la
frequenza e la gravità della mucosite. La posologia consigliata è 15ml da quattro a otto volte al giorno
iniziando prima della radioterapia, continuato per due o tre settimane dopo
- non è stato dimostrato che collutori alla clorexidina siano efficaci per la prevenzione o il trattamento della
mucosite e, pertanto, non sono raccomandati, in assenza di indicazioni specifiche
- non vi sono prove consistenti di efficacia nei confronti dell'impiego locale o sistemico di: corticosteroidi,
sucralfato, allopurinolo, prostaglandine, aciclovir, acido ialuronico e altri prodotti per uso topico il cui
utilizzo a scopo sintomatico non è tuttavia sconsigliato
- non è raccomandata l'applicazione topica di antibiotici in pasta o in compresse diluite in acqua
- come ulteriori trattamenti palliativi dei sintomi orali durante la fase acuta della mucosite, è possibile
utilizzare come collutorio una soluzione di lidocaina al 2% prima dei pasti; nei casi gravi viene
suggerito di impiegare terapie sistemiche del dolore, ad esempio morfina al 2% o oppioidi simili
Pertanto sulla base di quanto sopraesposto, in accordo con le raccomandazioni delle principali Linee Guida
internazionali (MASCC/ISOO 2014) e nazionali (Ministero della Salute 2014) relative a profilassi e
trattamento delle mucositi in pazienti sottoposti a terapie oncologiche, la CF AVEN ha ritenuto di:
- non inserire in PT AVEN il collutorio di clorexidina allo 0,2% in quanto la clorexidina non è raccomandata
se non in presenza di condizioni specifiche (es. impossibilità a rimuovere la placca con le comuni manovre
di igiene orale, presenza di gengivite e/o malattia parodontale o uno scarso livello d’igiene orale) per le
quali è già disponibile il collutorio 0,12% meglio tollerato rispetto alla formulazione più concentrata;
- confermare l’inserimento in PT AVEN della soluzione di lidocaina viscosa al 2% (preparazione galenica
allestita dalle Farmacie Ospedaliere);
- rispetto alle altre formulazioni galeniche allestite estemporaneamente dai laboratori galenici dei Servizi di
Farmacia (soluzione di Lione e collutorio per mucositi) sarebbe opportuno raccogliere evidenze a supporto.
La CF AVEN ha inoltre osservato che, pur essendo raccomandato dalle LG nella profilassi delle mucositi, il
collutorio di benzidamina non è presente in PT AVEN: considerato comunque l’impiego limitato del prodotto
dovrà comunque esserne garantita l’acquisizione a fronte di richiesta specifica.
Bibliografia
1. MASCC/ISOO
evidence
based
clinical
practice
guidelines
for
mucositis
secondary
to
cancer
therapy.
http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc%20isoo%20mucositis%20guidelines%20summary%201feb2014.pdf
2. Ministero della Salute. Dipartimento della sanità pubblica e dell’innovazione. Raccomandazioni per la promozione della salute
orale, la prevenzione delle patologie orali e la terapia odontostomatologica nei pazienti adulti con malattia neoplastica.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2139_allegato.pdf
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Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord - Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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V. Mezzi di contrasto: rilevazione dei mezzi di contrasto presenti in PT AVEN in relazione al
capitolato di gara Intercent-ER ed analisi dei reali fabbisogni.
La discussione dell’argomento è stata rimandata in quanto il Dr. Crisi, Direttore dell’U.O. di Radiologia
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, che era stato invitato ad intervenire alla discussione non ha
potuto presenziare alla riunione per un impegno concomitante.
VI. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di memantina e
dell’associazione pioglitazone + metformina
a. Memantina (Ebixa® Ezemantis, Marixino, Memantina Doc, Memantina Lek, Memantina Mylan)
56 compresse rivestite 10 mg o 28 compresse rivestite 20 mg; A, RRL (neurologo, geriatra,
psichiatra), Piano Terapeutico, PHT, N06DX01 PARERE SOSPESO
Note della Segreteria Scientifica:
Memantina è stata inserita in PTR come alternativa agli inibitori delle colinesterasi per il trattamento della
Malattia di Alzheimer moderata (MMSE 10-20).
La CF AVEN aveva proposto di affidarne la valutazione ad un Gruppo di Lavoro AVEN Farmaci neurologici
che, tuttavia, non è mai stato costituito (vedi verbali riunioni del 01 settembre 2009 e del 26 giugno 2012).
La decisione della Commissione è stata la seguente:
Poiché è stata proposta la costituzione di un Gruppo di Lavoro di neurologi e geriatri che dovrà prendere in
esame i farmaci per le demenze definendone il ruolo in terapia (si veda il punto II), la CF AVEN ha deciso di
affidare a tale GdL anche la valutazione di memantina. In attesa della valutazione si è, pertanto, deciso di
non inserire il farmaco in PT AVEN. Le proposte formulate dal GdL verranno portate all’attenzione della
Commissione nella prima riunione utile.
b. Pioglitazone + metformina associazione precostituita (Competact®, Glubrava®) 56
compresse rivestite contenenti 15 mg di pioglitazone e 850 mg di metformina, A, RR, PHT,
A10BD05 PARERE FAVOREVOLE
L’associazione precostituita di pioglitazone e metformina è presente in PTR e nell’allegato al PT AVEN in
quanto, al momento della elaborazione del Prontuario dell’Area Vasta Emilia Nord, questa associazione era
presente in tutti i PTP ad eccezione di quello di Modena e la CF AVEN aveva deciso di fare approfondire la
valutazione al gruppo di lavoro AVEN sui farmaci diabetologici.
Nella riunione del 24 maggio 2011 la CF AVEN aveva confermato tale decisione di affidare al Gruppo di
Lavoro sui Farmaci diabetologici AVEN tale valutazione “al fine di definire il posto in terapia” di pioglitazone
+ metformina (MTF).
Una rappresentanza di tale Gruppo di Lavoro è poi confluita in un Gruppo di lavoro multidisciplinare
regionale che ha formulato raccomandazioni terapeutiche relativamente alla duplice terapia farmacologica
del diabete, con particolare riferimento all’uso delle incretine in add on ad altri ipoglicemizzanti.b
Da una valutazione dei consumi degli ipoglicemizzanti orali effettuata nell’ambito dei lavori di tale Gruppo, è
emerso che una percentuale di pazienti <5% è attualmente in trattamento con una duplice terapia
comprendente un tiazolidindione. Tale dato conferma i risultati delle analisi precedentemente effettuate
relativamente all’utilizzo dei tiazolidindioni in Emilia Romagna, confermando le raccomandazioni regionali.
Sulla base delle considerazioni sopra riportate la Segreteria Scientifica ha proposto di allineare il PT AVEN al
PTR inserendo l’associazione precostituita di pioglitazone e metformina in PT AVEN.
La CF AVEN ha accolto la proposta ed ha espresso
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN della associazione pioglitazone + metformina.
b Gruppo Multidisciplinare sui Farmaci per il Diabete Regione Emilia-Romagna. Nuovi Farmaci Incretino-mimetici per la cura del Diabete.
Linee guida terapeutiche n. 5. Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna, aprile 2013.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/173_lg_diabete_incretino_mimetici.pdf
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VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di marzo 2014
- indacaterolo (Hirobriz® Breezhaler o Onbrez® Breezhaler), 30 cps per uso inalatorio 150 mcg o
300 mcg + erogatore Breezhaler, A, RR, R03AC18 PARERE NON FAVOREVOLE
- aclidinio (Bretaris® Genuair, Eklira® Genuair), inalatore Genuair 60 dosi 322 mcg, A, RR,
R03BB05 PARERE FAVOREVOLE
- glicopirronio (Seebri® Breezhaler), 30 cps per uso inalatorio 44 mcg, A, RR, R03BB06
PARERE FAVOREVOLE
Nella riunione di marzo 2014 la CRF ha deciso di inserire in PTR indacaterolo, aclidinio e glicopirronio
indicati per la terapia di mantenimento della BPCO.
Tale decisione è stata assunta nell’ambito di una ampia discussione che ha riguardato l’approccio alla
valutazione dei farmaci di classe SSN A prescrivibili anche nell’ambito della medicina di base, oltre che
specialistica. Per questi farmaci l’inserimento o meno in un PT ospedaliero difficilmente influenza l’utilizzo,
come testimoniano i dati di consumo. Si è ritenuto pertanto utile, nell’affrontarne la valutazione, definire
elementi che consentano un governo dell’utilizzo di tali farmaci nella pratica ed il relativo monitoraggio.
In particolare, per quanto riguarda i broncodilatatori long acting presi in esame, la CRF è giunta alle
seguenti conclusioni, riportate nelle schede di valutazione dei farmaci, cui si rimanda per una lettura più
dettagliata:1-3
- LABA - indacaterolo: sulla base dei dati disponibili ha dimostrato un profilo di efficacia e sicurezza
sostanzialmente sovrapponibile a quello degli altri farmaci indicati nella BPCO e già disponibili nel PTR;
- LAMA - aclidinio e glicopirronio: sulla base dei dati disponibili hanno dimostrato un profilo di efficacia e
sicurezza sostanzialmente sovrapponibile a quello degli altri LAMA indicati nella BPCO e già disponibili nel
PTR.
La CRF ha sottolineato che gli obiettivi regionali prevedono che all’atto della prescrizione vengano
privilegiati, nell’ambito dello stesso gruppo terapeutico, i prodotti con il miglior rapporto costo-beneficio o,
se presenti, i farmaci a brevetto scaduto.
Per quanto riguarda in particolare i LABA per i quali sono disponibili in commercio farmaci equivalenti, la
CRF ha precisato che è opportuno evitare che la scelta del farmaco a brevetto scaduto sia causa di una
modifica del dispositivo di erogazione.
Per entrambe le classi di farmaci, la CRF ha chiesto alle Commissioni del Farmaco di Area Vasta di garantire
la diffusione delle raccomandazioni contenute nelle schede di valutazione e di concordare con i prescrittori
gli indicatori di uso atteso tramite i quali effettuare un monitoraggio periodico dei comportamenti
prescrittivi.
Nell’ambito della CF AVEN, dopo ampia discussione, pur consapevoli del tema sollevato dalla CRF (come
affrontare la problematica dell’interimento in PT di farmaci che pur prescritti da specialisti hanno di fatto un
impatto esclusivamente territoriale e quindi il loro inserimento in PT diventa poco incisivo) e della necessità
di trovare nuove soluzioni, la maggioranza dei componenti ha ritenuto di differenziare il parere
relativamente ai tre principi attivi proposti.
In particolare per l’indacaterolo che presenta un aggravio di spesa rispetto agli altri LABA e che non ha
l’indicazione anche nei pazienti con asma si ritiene non giustificato l’inserimento in PT, sia a conferma di
quanto già deciso (vedi verbali 02 ottobre 2012, 28 maggio 2013 e 28 gennaio 2014) ed in coerenza con
criteri adottati per farmaci analoghi.
Pertanto la CF AVEN ha assunto la seguente decisione:
- indacaterolo: si è deciso di NON INSERIRE indacaterolo in PT AVEN per le seguenti ragioni:
1. rispetto agli altri LABA (salmeterolo e formoterolo) indacaterolo è autorizzato unicamente come
terapia broncodilatatrice di mantenimento in pazienti con BPCO, mentre non è autorizzato nel trattamento
dell’asma;
2. rispetto agli altri LABA, indacaterolo non presenta vantaggi in termini di efficacia o sicurezza mentre
comporta un aggravio di spesa per il prezzo più elevato.
- aclidinio e glicopirronio: si è concordato di esprimere PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT
AVEN in accordo con le conclusioni della CRF.
La CF AVEN ha riconosciuto, inoltre, l’opportunità che vengano organizzati a livello di ciascuna Provincia
AVEN incontri ad hoc con specialisti e medici di medicina generale ai fini di un confronto sulle pratiche
prescrittive che riguardano il trattamento della BPCO.
Bibliografia
1. Scheda di valutazione del medicinale Indacaterolo. Documento PTR n. 206. Marzo 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/206_indacaterolo.pdf/view
2. Scheda di valutazione del medicinale Aclidinio. Documento PTR n. 207. Marzo 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/207_aclidinio.pdf/view
3. Scheda di valutazione del medicinale Glicopirronio. Documento PTR n. 208. Marzo 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/208_glicopirronio.pdf/view
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- Stronzio ranelato (Protelos®, Osseor®), 28 bustione di granulato per sospensione orale da 2 g,
A, RRL (medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su
prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti - reumatologi, internisti, geriatri,
endocrinologi), M05BX03
L’AIFA con la determinazione del 12 dicembre 2013 (G.U. n. 295 del 17-12-2013) ha modificato il regime di
fornitura nonché le modalità e le condizioni di impiego dei medicinali a base di ranelato di stronzio:
- attualmente il medicinale è soggetto a prescrizione medica limitativa (RRL- vendibile al pubblico su
prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti - reumatologi, internisti, geriatri, endocrinologi);
- non è più in vigore il piano terapeutico AIFA.
Inoltre, nel marzo 2014 è stata pubblicata una nuova Nota Informativa Importante di AIFA,c a seguito della
valutazione dei benefici e dei rischi del ranelato di stronzio da parte dell’EMA, con la quale sono state:
- introdotte specifiche raccomandazioni per il monitoraggio nell’uso di tali medicinali;
- ristrette ulteriormente le indicazioni terapeutiche, che sono state limitate al trattamento dell’osteoporosi
severa o nelle donne in postmenopausa, o negli uomini adulti, alto rischio di fratture, per i quali il
trattamento con altri medicinali approvati per la terapia dell’osteoporosi non sia possibile a causa, ad
esempio, di controindicazioni o intolleranza.
Alla luce di quanto sopra esposto, la Commissione Regionale del Farmaco ha recepito le modifiche relative
alla prescrivibilità e all’uso dei medicinali a base di ranelato di stronzio e ne ha riservato la prescrizione
esclusivamente agli specialisti delle strutture attualmente autorizzate dalla Regione Emilia-Romagna tramite
ricetta limitativa.
La CF AVEN ha recepito la decisione della CRF. Le prescrizioni tramite ricetta limitativa sono riservate
esclusivamente agli specialisti delle strutture attualmente autorizzate dalla Regione Emilia-Romagna.
VIII. Resoconto del Seminario “La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme,
dati e riflessioni” tenutosi a Rimini il 14 marzo 2014
Sono stati illustrati i dati relativi alle richieste di utilizzo off-label ed i pareri forniti nel 2013 dalle tre Aree
Vaste, presentati nell’ambito del Seminario “La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme,
dati e riflessioni” tenutosi a Rimini il 14 marzo us.
La presentazione dei risultati della rilevazione ha messo in evidenza che occorrerà creare un coordinamento
regionale in merito agli off-label, costituendo una modulistica comune e percorsi valutativi analoghi.
La Commissione Regionale del Farmaco sta infatti definendo un documento di indirizzo che illustri modalità
di valutazione delle richieste in modo che vengano rese più omogenee a livello regionale.
La riunione si è conclusa alle ore 18.00
Nota Informativa Importante concordata con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Nuova
restrizione nell’indicazione e raccomandazioni per il monitoraggio nell’uso di Protelos/Osseor (ranelato di stronzio). Marzo 2014.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/DHPC_Protelos-Osseor_Rev.AIFA_final.pdf
c
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