Studi sperimentali
Disturbi di Personalità in un gruppo di asmatici:
studio prospettico con follow-up a dieci anni
Personality disorder in an asthmatics group:
a perspective study with a follow-up after ten years
ROSA LO BAIDO*, SABINA LA GRUTTA**, STEFANIA LA GRUTTA***
*Clinica Psichiatrica e Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Palermo
**Dipartimento di Psicologia, Facoltà di Scienze della Formazione, Università di Palermo
***Ambulatorio di Allergologia, III, UO Pediatria, UO Di Cristina, ARNAS Civico, Palermo
RIASSUNTO. Obiettivi. Scopo della nostra ricerca è stato, tramite un impianto longitudinale con follow-up a dieci anni, valutare se un deficit come l’asma possa contribuire a condurre l’individuo a produrre adattamenti di personalità fino a sviluppare un disturbo di personalità. Metodi. Sono state previste due fasi della ricerca. Nella prima fase ad un gruppo di 58 soggetti asmatici e ad un gruppo equivalente di controllo sono stati somministrati: Questionario Scala d’Ansia per l’Età Evolutiva, il Childrens Depression Scale, il Self Perception Profile for Children, il Questionario della Paura e delle Fobie, il Family
Relations Test. Durante la seconda fase della ricerca a 39 soggetti asmatici della originaria coorte sono stati somministrati il
Questionario di Personalità dell’Intervista Clinica Strutturata per il DSM asse II, l’Intervista Clinica Strutturata per il DSM
asse II e il Defense Mechanisms Inventory. Questi stessi 39 soggetti sono stati sottoposti anche a colloquio clinico. Risultati.
I risultati emersi dimostrano tra i soggetti asmatici in follow-up un’alta frequenza di disturbi di personalità e la presenza di
profili difensivi disadattivi. Tuttavia i dati pongono in evidenza l’effetto combinato tra deficit broncostruttivo, intensi livelli di
ansia, eccessiva attribuzione di importanza alle performance sociali, cattiva gestione dell’aggressività nel contribuire a codeterminare un disturbo di personalità.
PAROLE CHIAVE: disturbi di personalità, asma, strategie difensive.
SUMMARY. Objects. The aim of our inquiry was to value, through a longitudinal implant with a follow-up after ten years, if
a deficit like asthma could take part in a personality adaptations as far as to develop a personality disorder. Methods. There
are two phases of the research. During the first phase were administer to a group of 58 asthmatics persons and to an equivalent control group: Questionario Scala d’Ansia per l’Età Evolutiva, the Childrens Depression Scale, the Self Perception Profile for Children, the Questionnaire of fear and phobia, the Family Relations Test. In the second phase of our inquiry were
administered to a group of 39 subjects of the original cohort the Personality Questionary of Structured Interview for DSM
axis II, the Structured Interview for DSM axis II and the Defense Mechanisms Inventory. The same 39 subjects were submitted to a clinical interview. Results. The results confirm among the asthmatics persons in follow-up an high frequency of personality disorders and the presence of disadactives defensive profiles. However, the data give proof of a combined effect
among asthma, deep anxiety levels, excessive weight to socials performances, bad management of aggressiveness to take part
in the codetermination of a personality disorder.
KEY WORDS: personality disorders, asthma, defensive strategies.
INTRODUZIONE
scente rispetto a patologie come la schizofrenia o i disturbi affettivi maggiori definite da segni e comportamenti facilmente osservabili, descrivibili e misurabili.
Inoltre, i disturbi di personalità coinvolgono aspetti più
ampi del funzionamento individuale e quindi raggiun-
È particolarmente difficile reperire dati epidemiologici attendibili sui disturbi di personalità. In effetti, i disturbi di personalità hanno un impatto meno apparie-mail: [email protected]
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Lo Baido R, et al.
dio dello sviluppo. Emerge, quindi, che fidarsi esclusivamente delle caratteristiche descrittive sarebbe fuorviante e si fa preminente la necessità di vigilare sui
comportamenti età specifici, utilizzando un approccio
clinico binario che tiene in considerazione sia pattern
comportamentali descrittivi di specifici disturbi di personalità sia caratteristiche strutturali che sottendono
l’organizzazione di personalità di base.
Per quanto riguarda i segni predittivi comuni ad
ogni disturbo di personalità la letteratura è abbastanza
unanime.
La non-flessibilità è un tratto disadattivo che mostra stabilità nel tempo e costituisce un segno precursore comune ad ogni disturbo di personalità. E del resto un disturbo di personalità è definito da DSM come
“un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento, stabile e di lunga durata, inflessibile e
pervasivo, che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo” (7). Gli effetti disadattivi della non-flessibilità appaiono meno evidenti
quando il soggetto si trova in situazioni più strutturate e prevedibili, mentre si evidenziano, particolarmente, nei periodi di cambiamento e di stress rilevandosi
nel modo in cui le transizioni sono affrontate (6). Tali
periodi possono includere attività che pongono richieste presenti in ciascuna transizione evolutiva, che vanno da maggiori contatti interpersonali (ad esempio
nuove amicizie o maggiore intimità nelle relazioni) a
situazioni competitive con il rischio del fallimento e
dell’umiliazione (esami, sport di squadra, performance sul lavoro) al raggiungimento di nuovi livelli di autonomia (ad esempio dormire fuori casa, accesso alla
scuola superiore, primo o nuovo lavoro). Altri predittori dello sviluppo di disturbi di personalità (11) nell’adulto descritti in letteratura sono le cosiddette disabilità di apprendimento settoriale (il deficit di attenzione, il comportamento ipercinetico e iperattivo, la
scarsa concentrazione, l’estrema impulsività con la
tendenza ad agire alla prima avvisaglia di turbamento
affettivo e la mancanza di autocontrollo) che esitano
nella difficoltà di acquisizione dei prerequisiti alla lettura e alla scrittura con successive difficoltà nella lettura, nella scrittura, nel problem solving e nei compiti
di memoria. Relativamente a particolari stili cognitivi
nell’infanzia e nell’adolescenza predittori di disturbi
di personalità nell’adulto risultano molto utili le formulazioni di Gibello (12) che rintraccia in disprassia2,
gere un consenso, sui criteri per valutare la loro prevalenza e incidenza, è molto più complicato. Tenuto conto di ciò, recenti stime denunziano i disturbi di personalità in progressivo aumento fino ad incidere sul 10%
della popolazione generale, intorno al 50% tra coloro
che si trovano in trattamento psicoterapico, fino al
30% rispetto alla popolazione infantile e adolescenziale (1-5). Queste cifre sono assai preoccupanti specie se
si riflette sull’altissimo costo sociale che una diagnosi
di disturbo di personalità, effettuata nella quasi totalità
dei casi su giovani o su tardo-adolescenti, comporta.
Un disturbo di personalità, infatti, “determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti”, come afferma in merito il DSM-IV-TR, aggiungendo che tale diagnosi può essere associata ad alcune delle seguenti condizioni: alto rischio suicidario,
delinquenza, fallimento scolastico, relazioni altamente
disturbate con difficoltà a raggiungere l’intimità emotiva, impossibilità di mantenere stabilmente un lavoro
o comunque basso funzionamento professionale, abuso e dipendenza da sostanze, maggiore frequenza di incidenti, episodi di violenza e omicidi (6,7).
Va da sé che individuare i pattern emotivi, affettivi
e comportamentali predittivi e i fattori predisponenti
dei disturbi di personalità è di cruciale importanza clinica, anche se tale intento implica sollevare la questione, estremamente dibattuta, della possibilità di prevedere la psicopatologia dell’adulto a partire dall’infanzia e dall’adolescenza. Infatti se da una parte ciò è possibile perché dimensioni della personalità come il temperamento (fortemente influenzato da variabili genetiche) e il carattere (ampiamente determinato da variabili ambientali) contribuiscono a creare un ponte tra
problemi nell’infanzia e successivo disturbo in Asse I e
Asse II1 (8-10), dall’altra è noto da evidenze cliniche
come ciò che costituisce un pattern disadattivo ad una
data età può invece rappresentare una modalità relazionale del tutto fisiologica in un altro momento dello
sviluppo. Per cui se è importante rintracciare criteri di
continuità e stabilità tra la personalità in evoluzione
del bambino e dell’adolescente e la psicopatologia dell’adulto è anche opportuno distinguere pattern disadattivi persistenti da quelli limitati a un particolare sta-
1
Un disturbo nell’infanzia, specie se in comorbilità (ogni seconda
diagnosi in Asse I in età infantile raddoppia la possibilità di un disturbo in Asse II tanto che secondo alcuni autori la comorbidità non
sarebbe altro che il segno di un disturbo di personalità nell’infanzia),
aumenta le probabilità del manifestarsi di un disturbo in adolescenza (10), anche se occorre sottolineare che un disturbo che esordisce
in adolescenza non necessariamente ha un decorso a lungo termine.
Infatti, in questo senso, migliori predittori del funzionamento adulto
sarebbero i comportamenti valutati nella prima adolescenza (5).
2
La disprassia è, in accordo con le formulazioni di Gibello, l’incapacità di prevedere gli effetti di un’azione, di rappresentarsi le possibilità dinamiche del corpo in movimento. Sul piano clinico l’adolescente disprassico è particolarmente goffo, maldestro, si graffia, si ferisce, induce nelle sue cose un rapido degrado.
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Disturbi di Personalità in un gruppo di asmatici
discronia3 e dignosia4 tre segni caratteristici del funzionamento cognitivo di chi si avvia verso un disturbo
di personalità; l’instabilità emozionale che si può tradurre in disregolazione affettiva che implica un deficit
del riconoscimento delle emozioni, un deficit nella comunicazione delle proprie emozioni, un deficit della
comprensione verbale, quindi un deficit di empatia e
tratti di indifferenza; un difetto dell’autostima evidenziato da scarsa sfiducia nelle proprie possibilità o viceversa determinazione onnipotente di potere fare
tutto; ambivalenza in rapporto alla ricerca di cura e sicurezza (ricerca smodata di affetto e sicurezza oppure
il disprezzo rispetto a qualsiasi forma di accudimento); una maggiore aggressività evidenziata dalla messa
in atto di comportamenti distruttivi; atteggiamenti intensi di paura e di evitamento; difficoltà a darsi o a rispettare regole; mancanza di capacità organizzativa;
incapacità di affrontare opportunamente le difficoltà
e le frustrazioni; regolare abbandono delle attività iniziate; facilità ad affaticarsi oppure il non affaticarsi
mai (6,13-22).
Se la letteratura è sufficientemente pacifica per
quanto attiene i segni precursori dei disturbi di personalità, piuttosto controversa appare relativamente
al ruolo e alla funzione dei fattori disponenti, cioè a
quelle condizioni endogene, familiari, sociali, culturali, che possono contribuire al determinarsi di una psicopatologia (22-29). In questo contesto, ancora più
incerto e discusso appare il contributo del deficit5 e
della malattia cronica ad esordio infantile sullo sviluppo di un disturbo di personalità, tanto più che gli
studi longitudinali, gli unici metodologicamente corretti in questo campo, sono veramente rari e non sempre confrontabili. Del resto, però, studi derivati dall’osservazione clinica dimostrano che, laddove una ferita (un deficit, una malattia cronica) lacera l’involucro somatico e rompe la collusione psiche-soma (30),
l’offesa che se ne trae rispetto alla propria piattaforma narcisistica e alla propria identità è tale che obbliga il soggetto a produrre adattamenti di personalità che possono farlo approdare a condizioni di benessere o di franca psicopatologia (passando per tutte le vie intermedie), tenendo in considerazione ov-
viamente, in questa vicenda, il ruolo fondamentale
dell’ambiente in relazione alle mutate esigenze6
(6,31-33).
L’asma è tra le malattie croniche ad esordio infantile più diffuse (12% della popolazione generale) e i dati epidemiologici, inoltre, denunziano un progressivo e
significativo aumento riferibile anche all’inquinamento atmosferico (34). Una copiosa letteratura a partire
dagli anni Settanta ha riconosciuto ampiamente nell’asma un importante contributo psicologico fino a disegnare non tanto un profilo specifico del soggetto come
una sorta identikit psicologico quanto una personalità
caratterizzata da tratti significativamente ricorrenti:
grande fragilità emozionale, elettiva vulnerabilità psicosomatica, intensità dei bisogni affettivi tradotti in bisogno di dipendenza e quote di ansia, depressione e
paura, intolleranza delle situazioni conflittuali e loro
evitamento (35-46). E, ulteriormente, è stata messa in
evidenza l’appartenenza del soggetto asmatico a nuclei
familiari o caratterizzati da modalità di relazione invischiante e preoccupata o addirittura con anamnesi psichiatrica positiva (43,45). Nonostante tali evidenze,
non si possono, tuttavia, trascurare due questioni: la diversa frequenza di disturbi di personalità nei gruppi di
asmatici in rapporto alla popolazione generale non
viene sempre registrata (47) e del resto ci sono asmatici nei quali non si riesce a notare aspetti particolari anche se ciò può dipendere dalla modalità di reclutamento dei casi o anche dalla sensibilità e dall’esperienza dell’osservatore; la pressoché totale assenza di
studi longitudinali.
Tenuto conto del rapido incremento dei disturbi di
personalità, del loro alto costo sociale e quindi della
necessità di fare luce sul ruolo dei fattori disponenti,
del progressivo aumentare del numero di asmatici e
della non del tutto chiarita connessione tra asma e tratti psicologici ricorrenti, scopo della nostra ricerca è stato, tramite un impianto longitudinale con follow-up a
dieci e a venti anni, valutare se un deficit come l’asma
possa condurre l’individuo a produrre adattamenti di
personalità fino a sviluppare un disturbo di personalità.
6
Più il trauma è intervenuto in fasi arcaiche dello sviluppo più diventa essenziale il ruolo assunto dall’ambiente e la qualità delle cure destinate al bambino. Più un bambino è segnato alla nascita più il
suo destino dipende dal modo in cui la madre ed in generale l’ambiente elaborano il deficit: «… nel caso in cui è in gioco un fattore
organico, il bambino non ha da far fronte soltanto ad una difficoltà
congenita ma anche al modo in cui la madre elabora questa menomazione … sono proprio i fantasmi materni a orientare il bambino
verso il suo destino …» (30).
3
Quando Gibello utilizza il termine discronia si riferisce all’incapacità di pensare all’oggetto tenendo conto del suo carattere di permanenza nel tempo. L’oggetto esiste solo se presente, la sua assenza
corrisponde al suo annientamento.
4 Per disgnosia Gibello intende i disturbi della funzione semiotica
cioè di quella funzione che presiede all’articolazione del significato.
5 Il deficit segna il soma, determina la rottura del contenitore arcaico, dell’intima coesione psiche-soma (30).
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Lo Baido R, et al.
METODI E TECNICHE
va) dei sentimenti del soggetto nei riguardi della coppia genitoriale.
È stato così possibile individuare il genitore più coinvolto (indice di coinvolgimento totale), quello al quale
sono diretti maggiormente i sentimenti di dipendenza, il
genitore che si configura come principale oggetto cui rivolgere sentimenti di amore, il genitore dal quale ci si
aspetta maggiormente che giungano sentimenti di amore, il genitore che si configura come principale oggetto
cui rivolgere sentimenti ostili, il genitore dal quale ci si
aspetta maggiormente che giungano sentimenti ostili.
Nel 2003, a distanza di dieci anni, abbiamo organizzato il primo follow-up (il secondo si prevede di effettuarlo nel 2013) cominciando con il riesaminare il gruppo originario degli asmatici. Dei 58 soggetti, 39 (67.2%) hanno
partecipato alla seconda fase della ricerca (Tabella 3), 9
si sono rifiutati di partecipare anche perché da qualche
anno non hanno più sofferto di asma (15.5%), 5 non sono stati rintracciati (8.6%), 4 si sono trasferiti all’estero
per motivi di lavoro (6.8%), 1 (1.7%), pur avendo manifestato la sua disponibilità, per il momento si trova in servizio di ferma breve volontaria.
In questa seconda fase dello studio nella quale sono
stati coinvolti il gruppo degli asmatici, sono stati utilizzati i seguenti strumenti:
• Questionario di Personalità dell’Intervista Clinica
Strutturata per il DSM asse II e Intervista Clinica
Strutturata per il DSM asse II (SCID-II) (54, 55), stru-
Per verificare il rapporto tra asma e adattamenti di
personalità, quindi per valutare gli effetti di un insulto al
corpo sullo sviluppo di personalità, abbiamo, nel 1993,
progettato uno studio prospettico prevedendo due follow up a dieci e a venti anni. Nel 1993, presso la III Pediatria PO “G. Di Cristina”, abbiamo selezionato, quindi,
58 piccoli pazienti con asma7 distribuiti per età, sesso, livello di gravità del disturbo, ambito di arruolamento (Tabella 1). Nell’occasione, in questa prima fase dello studio, abbiamo anche reclutato un gruppo di controllo speculare per età, sesso, grado di istruzione, di soggetti che
non avevano in anamnesi, né personale né familiare, malattie croniche e malattie respiratorie (Tabella 2). Procedendo in parallelo nel gruppo di asmatici e nel gruppo
controllo, abbiamo previsto l’utilizzo dei seguenti strumenti:
• Questionario Scala d’Ansia per l’Età Evolutiva (48)
che fornisce una misura generale dello stato d’ansia
percepito dal soggetto ma anche una misura specifica
relativa sia all’ansia ambientale, sia all’ansia scolastica;
• Childrens Depression Scale (CDS) (49), questionario
per ottenere una misura della depressione infantile in
ordine a due aspetti: il senso di inadeguatezza e di impotenza rispetto ad un ambiente dal quale dipende del
tutto la propria autostima; il senso di colpa derivato
dalla paura di deludere la coppia parentale;
• Self Perception Profile of Children (50,51), questionario che permette di delineare il profilo delle competenze (sociali, scolastiche, fisico/atletiche) che il soggetto pensa di avere in fondamentali ambiti della propria vita e il profilo delle competenze che il soggetto
ritiene sia assolutamente importante raggiungere;
• Questionario della Paura e delle Fobie (52), per rilevare la presenza, l’intensità, il contenuto di eventuali
fobie;
• Family Relations Test (FRT) (53), versione per figli,
per misurare intensità e direzione (positiva o negati-
Tabella 1. Caratteristiche del gruppo di soggetti asmatici
ETÀ MEDIA: 10.9+1.706
min: 9 max: 14
SESSO: M=32 (55%)
F=26 (45%)
GRADO DI ISTRUZIONE:
elementare
media inf.
media sup.
31 (53%)
23 (40%)
3 (5%)
LIVELLO DI MALATTIA:
asma lieve
asma moderato
asma severo
31 (53%)
20 (34%)
7 (12%)
AMBITO DI ARRUOLAMENTO:
ambulatorio
day hospital
ricovero
11 (19%)
44 (76%)
3 (5%)
7
La diagnosi di asma veniva ovviamente effettuata da medici allergologi secondo criteri clinici (almeno un episodio di asma al mese e
i consueti riscontri da esami).
8
Il materiale del test consiste in quaranta cartoncini sui quali sono
stampati gli item (Sentimenti positivi o negativi diretti verso l’altro
o verso sé) e in venti figure di cartone che rappresentano i componenti di una famiglia qualunque in modo sufficientemente stereotipato e abbastanza vago da permettere al soggetto di scegliere tra loro il proprio circolo familiare. Ciascuna figura ha per base una scatola con una apertura nella parte superiore in modo che gli item che
meglio vi si adattano possano essere inseriti dal soggetto con un certo grado di libertà e senza incappare in imbarazzo e sensi di colpa.
Oltre alla figura dei familiari è incluso “Nessuno”, che serve a raccogliere gli item che il soggetto decide di non assegnare a nessuna
delle figure scelte.
Tabella 2. Caratteristiche del gruppo controllo
Età media: 10.9+1.3
min: 9 max: 13
Sesso: M=32 (55%)
F=26 (45%)
Grado di istruzione:
elementare
media inf.
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 1
24
31 (53%)
27 (47%)
Disturbi di Personalità in un gruppo di asmatici
Tabella 3. Caratteristiche del gruppo di asmatici in follow-up
a dieci anni
Età media: 19.9+1.255
Sesso: M=20 (51,3%)
min: 19 max: 22
F=19 (48.7%)
Livello di malattia:
asma lieve
asma moderato
asma severo
18 (46.1%)
14 (35.8%)
7 (17.9%)
Grado di istruzione:
media inf.
media sup.
35 (89.7%)
4 (10.2%)
zazione delle gravità delle minacce, la messa in atto
di comportamenti positivi o neutrali in risposta ad
oggetti frustranti che evocano risposte negative.
Questo cluster difensivo comprende meccanismi come repressione, negazione, formazione reattiva, diniego.
• Ogni soggetto è stato inoltre sottoposto ad un colloquio clinico per raccogliere ulteriori informazioni circa l’anamnesi infantile e attuale.
Le somministrazioni sono avvenute nel corso di sedute individuali in ambiente ospedaliero e in ambiente universitario per ciò che riguarda il gruppo degli asmatici; in
ambiente scolastico per quanto attiene il gruppo controllo. I risultati ottenuti ai test sono stati interpretati in accordo con le indicazioni contenute nei rispettivi manuali.
Tutti i dati acquisiti, di tipo qualitativo e quantitativo, sono stati sottoposti ad una accurata analisi descrittiva;
quindi si è fatto ricorso a tecniche parametriche e non
parametriche per verificare l’interazione tra la variabile
gruppo (gruppo di asmatici e gruppo di controllo) e gli
indici misurati dai reattivi.
mento largamente adoperato per la diagnosi dei disturbi di personalità in asse II del DSM;
• Defense Mechanisms Inventory (DMI) (56) questionario semiproiettivo che – favorendo l’immedesimarsi del soggetto in 10 storie che riproducono situazioni immaginarie relative ai conflitti che riguardano l’autorità, l’indipendenza, l’identità sessuale, la
competizione, gli imprevisti – misura la presenza e
l’intensità dei seguenti cinque cluster difensivi: TAO
(Turning Against the Object): indica ogni espressione diretta o indiretta di aggressività con lo scopo di
dominare le minacce esterne o nascondere conflitti
interni eccessivamente dolorosi qualora pervenissero alla consapevolezza; questo raggruppamento comprende difese di tipo arcaico e primitivo come scissione e introiezione, identificazione con l’aggressore
e spostamento, acting; PRO (Projection): indica l’attribuzione di intenzioni o comportamenti negativi
nei confronti del soggetto da parte di altri senza da
parte loro alcuna inequivocabile manifestazione. Il
soggetto giustifica così l’aggressività contro un oggetto esterno, attribuendo ad esso intenti o caratteristiche negative. È evidente che il soggetto attribuisce
ad un oggetto esterno, e ciò assicura un livello di minore precarietà e maggiore controllo, temi, qualità,
contenuti propri intollerabili. Questo raggruppamento comprende difese primitive come scissione e
identificazione proiettiva; PRN (Principalization):
questo stile difensivo si riferisce alla possibilità di separare, in corrispondenza di un vissuto traumatico, le
due componenti della pulsione, affetto e rappresentazione, con la rimozione della rappresentazione
traumatica e la connessione dell’affetto con un’altra
rappresentazione stavolta più neutra. Questo stile difensivo è il più adattivo ed evoluto, infatti esso comprende meccanismi come rimozione, intellettualizzazione, isolamento, razionalizzazione; TAS (Turning
Against Self): questa categoria difensiva si manifesta
in comportamenti intrapunitivi, tesi a ridurre le minacce al livello della propria autostima. Essa si esprime sotto forma di autocritiche esagerate e continue,
aspettative negative e sentimenti depressivi; REV
(Reversal): questo stile difensivo implica la minimiz-
RISULTATI
Sebbene il focus del presente lavoro sia valutare la
frequenza del disturbo di personalità nel gruppo di
asmatici osservati nel lungo arco di un decennio, tuttavia può essere utile descrivere brevemente i risultati
ottenuti nella prima fase della ricerca (45,46).
Il gruppo degli asmatici in riferimento ai controlli
dimostrava livelli significativamente più elevati: di ansia ambientale, ansia scolastica, ansia globale (Tabella
4); di aspirazione ad essere considerato capace nelle
performance sociali, scolastiche, atletiche e fisiche (Tabella 5); di paure e fobie (Tabella 6). I risultati dei due
gruppi si sovrapponevano, invece, per quanto riguardava sia i fattori inadeguatezza e senso di colpa misurati dal CDS (Tabella 7), sia la percezione di competenza nel campo sociale, scolastico, atletico e fisico. Infine, dall’applicazione del FRT nel gruppo di asmatici
emergeva che: la madre risultava rispettivamente il
membro della famiglia più coinvolto, la figura verso cui
venivano rivolti i sentimenti di dipendenza, l’oggetto
d’amore privilegiato; il padre era il membro della famiglia dal quale ci si aspettava più sostegno; “Nessuno” era il luogo dove i sentimenti negativi si andavano
a canalizzare. Nel gruppo di controllo FRT segnalava:
la madre come membro della famiglia più coinvolto,
verso cui dirigere i sentimenti di dipendenza, ma anche
dirigere e aspettarsi i sentimenti negativi; il padre co-
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 1
25
Lo Baido R, et al.
me la figura verso cui orientare e da cui attendere sentimenti positivi (Tabella 8).
Trentanove soggetti del gruppo originario di asmatici hanno partecipato alla seconda fase della ricerca.
Ebbene, ben 30 di questi soggetti (il 76.9% della
coorte e il 51.7% della coorte originaria) hanno ricevuto (tramite il Questionario di personalità dell’Intervista Clinica Strutturata per il DSM asse II e la
SCID-II) una diagnosi di disturbo di personalità in
accordo con i criteri del DSM-IV (Tabella 9).
Il DMI ha messo in luce la prevalenza nel gruppo
di due pattern difensivi: TAO (15; 39.4%) e REV (23;
60.5%), pattern difensivi che con esiti differenti si occupano comunque di determinare gli esiti delle quote
aggressive (messa in atto o evitamento). Trentatré
profili DMI su 39 (84.6%) sono risultati oltre il cutoff e pertanto segnalano un regime difensivo disadattivo.
Dai colloqui clinici effettuati sono emersi alcuni
elementi che ci sembra opportuno sottolineare:
– non sono presenti quasi mai in anamnesi disturbi
legati ad una sofferenza psichica con caratteri conflittuali;
– il corpo assume valore attrattivo nei discorsi dei
soggetti che si sono dilungati da una parte (non
sollecitati) a raccontare delle loro molteplici allergie e vicissitudini mediche (allergie alle graminacee, alla polvere, al limone, al pelo d’animale, al fumo, intolleranza al glutine, incidenti …), dall’altra
a descrivere i propri exploit atletici (pallavolo,
body-building, judo, palestra, calcio …);
– quasi tutti i soggetti sono stati accompagnati dai
genitori, dalla madre nella maggior parte dei casi.
Quelli che si sono “avventurati” da soli si sono
“persi” nella cittadella universitaria, hanno saltato
l’appuntamento e poi sono ritornati accompagnati;
– soltanto in 4 casi su 39 i ragazzi hanno testimoniato un percorso scolastico lineare. Negli altri casi sono stati fermati almeno per un anno e comunque
non hanno proseguito gli studi oltre la scuola dell’obbligo e tutt’oggi non hanno un lavoro stabile.
Tabella 4. Questionario scala d’ansia per l’età evolutiva
Ansia
ambientale*
Ansia
scolastica**
Ansia
globale***
Asmatici
53.793+8.869
64.293+7.320
118.06+98.685
Controlli
42.207+10.182
58.379+4.938
100.621+11.218
* P≤.0001 con valore di t=6.535
** P≤.0001 con valore di t=5.101
*** P≤.0001 con valore di t=9.366
Tabella 5. Self Perception Profile for Children
Asmatici
Controlli
Quanto ci si
percepisce
competenti
Quanto è
importante essere
competenti *
98.258+14.602
98.327+15.546
29.774+3.688
27.720+3.990
* P≤.0007 con valore di t=2.714
Tabella 6. Questionario della paura e delle fobie
Asmatici
37.561+8.124
Controlli
32.123+7.481
* P≤.0003 con valore di t=3.696
Tabella 7. Childrens Depression Scale
Inadeguatezza
Senso di colpa
Asmatici
86.655+16.821
69.448+13.920
Controlli
89.448+17.228
70.190+16.063
Tabella 8. Family Relations Test
Il membro della famiglia che coinvolge di più emotivamente
Il membro della famiglia dal quale più si dipende
La persona in famiglia verso cui si dirigono maggiori sentimenti positivi
La persona in famiglia dalla quale ci si aspettano maggiori sentimenti positivi
La persona in famiglia verso cui si dirigono maggiori sentimenti negativi
La persona in famiglia dalla quale ci si aspettano maggiori sentimenti negativi
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Asmatici
Controlli
Madre
Madre
Madre
Padre
Nessuno
Nessuno
Madre
Madre
Padre
Padre
Madre
Madre
Disturbi di Personalità in un gruppo di asmatici
Ed è ancora dietro la “fame dell’altro” che si cela
l’ulteriore nodo che i nostri dati hanno messo in luce:
il destino dell’aggressività. Se l’oggetto è fondamentale per sostenere l’autostima è evidente che qualsiasi
aggressività deve essere deviata o repressa. Ma tanto
più l’oggetto diviene indispensabile tanto più la preoccupazione di perderlo sosterrà il circuito dell’ansia,
tanto più sarà necessaria la rassicurazione e tanto più
ogni forma, anche legittima, di aggressività verrà negata. Dal Family Relations Test è emerso che i bambini
asmatici tendono ad adoperare strategie di negazione,
soppressione dell’aggressività: grossa parte dei sentimenti negativi è infatti stata attribuita alla figura aggiuntiva del test, a Nessuno appunto. Ma questa modalità difensiva collegata alla gestione dell’aggressività
ha dimostrato stabilità nel tempo ed è stata verificata
nello studio di follow-up: i profili difensivi DMI più
frequenti negli ormai giovani adulti asmatici sono risultati REV, che implica proprio la negazione dell’aggressività, e TAO, che implica la messa in atto e quindi
l’evacuazione della stessa.
Tenuto conto di tutto ciò, l’alta frequenza di disturbi di personalità riscontrata nel gruppo degli asmatici,
sarebbe attribuibile al combinarsi del deficit broncostruttivo con intensi livelli di ansia, eccessiva attribuzione di importanza alle performance sociali, gestione
disadattiva dell’aggressività (negazione, evitamento,
diniego, acting). Senza dimenticare il ruolo fondamentale dell’ambiente che può modulare, esaltare, reprimere, dimostrarsi insensibile. In questo senso ci sembra opportuno richiamarsi al concetto di indicatori di
salute o di malattia. Ne esistono almeno tre:
– Ampiezza e intensità della ferita narcisistica derivata dal trauma sul corpo in termini di sentimenti di
svalutazione e di vuoto.
– Equipaggiamento personale in termini di sufficienti
e adeguate dotazioni di sicurezza e capacità di gestire i conflitti nello spazio psichico interno.
– Capacità dell’ambiente di coniugare la sua funzione
ausiliaria, supportante e facilitante.
Si ricorda che è la diversa miscela di questi tre indicatori che contribuisce allo stato di benessere o di
malattia e che di fronte ad una psicopatologia bisognerà risalire ad una combinazione inadeguata, deriva
di una iatrogenia, anche se in misura diversa, dei tre
indicatori.
Tabella 9. Disturbi di personalità negli asmatici in follow-up
a dieci anni
Disturbo Dipendente di Personalità
Disturbo Istrionico di Personalità
Disturbo Borderline di Personalità
Disturbo Paranoideo di Personalità
Disturbo Narcisistico di Personalità
Disturbo Schizotipico di Personalità
Disturbo di Personalità Nas
Totale
8
7
5
4
2
2
2
30 (51.7% della coorte
originaria; 76.9% del
gruppo presentatosi
al follow-up)
CONCLUSIONI
Inevitabilmente, per commentare i risultati ottenuti relativamente all’alta percentuale di disturbi di personalità nel nostro gruppo di asmatici, occorre partire
dal corpo. Un corpo segnato, ammalato, procura all’individuo una ferita identitaria, condensando vissuti
di lutto, di rottura, di incapacità. E più grave del segno
e dello sfregio in sé stessi, è proprio l’angoscia prodotta rispetto all’identità. Così ansia, pessimismo,
dubbi, timori, rappresentano il quotidiano cimento di
chi si confronta con la malattia. E in effetti il nostro
gruppo di asmatici si differenziava dai controlli per gli
intensi livelli di ansia sociale e per le preoccupazioni
fobiche. Ed è proprio rispetto ai livelli di ansia che
l’ambiente può svolgere il suo indispensabile ruolo di
modulatore. Infatti quando è minacciato il senso di
identità9 e molto più estesa è la fragilità narcisistica10,
maggiormente intenso è il bisogno dell’altro. E l’altro
dovrebbe mediare l’ansia, alimentare l’identità ferita,
fornire conferma, ammirazione, approvazione, restaurare la piattaforma narcisistica; Corominas (32,57) in
questo senso segnala quanto sia importante per bambini colpiti nel corpo potere sostenere la propria autostima avendo premiata la propria competenza. In
effetti i nostri dati vanno proprio in questo senso: i
bambini con asma non hanno un diverso livello di autostima rispetto ai controlli, piuttosto, attribuiscono
alle competenze sociali in genere una maggiore importanza esponendosi maggiormente alle eventuali
frustrazioni.
9
L’identità è un processo di mediazione, contrattazione, riequilibrio
tra l’interiorità e l’esposizione, tra l’io e l’altro, tra attribuzioni ricevute e spinte all’autorealizzazione, all’affermazione di sé.
10
Intendiamo per narcisismo quell’equilibrio omeostatico, sul quale
si costituisce l’identità. Il narcisismo si consolida con gli atti creativi
che accompagnano la vita, e si appoggia, eventualmente, su oggetti
che fanno da protesi valorizzando il sé.
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