Diagnosi di portatrice e diagnosi
prenatale: counselling genetico
Emofilia
L’emofilia è una malattia autosomica
recessiva legata al cromosoma X
Meccanismo ereditario dell’ Emofilia A e B
50%
100%
50%
•
25%
25%
25%
25%
100%
Maschio sano
•
Femmina sana
•
Maschio Emofilico
•
Femmina portatrice
•
Femmina Emofilica
Consulenza genetica
• Gli aspetti psicologici
sono importanti durante
tutto il processo di
consulenza genetica. E’
consigliato il supporto
al paziente di personale
professionale
qualificato.
Consulenza genetica (1)
• La diagnosi dovrebbe essere effettuata prima della
gravidanza ad un’età relativamente giovane
• La consulenza dovrebbe essere effettuata prima dei
test di laboratorio per fornire alla donna gli
elementi necessari per un consenso informato
• Disponibilità dei dati clinici dell’emofilico
presente in famiglia (grado della malattia, presenza
di inibitore)
• Analisi del pedigree della famiglia a rischio per
stabilire se la probanda è una possibile portatrice
Consulenza genetica (2)
• Il partner deve essere coinvolto
(usualmente poco informato sull’emofilia)
• Fornire informazioni riguardanti la trasmissione
genetica ed i test disponibili
• Valutare i dati molecolari a disposizione
(analisi diretta o indiretta)
• Sottolineare che i risultati dei test potrebbero
essere non informativi a causa dei limiti delle
tecniche disponibili. (RFLP)
Consulenza genetica (3)
• Possibilità di effettuare la diagnosi prenatale
spiegando i diversi metodi disponibili
secondo l’età gestazionale:
- Prelievo di villi coriali a 8-12 settimane
- Amniocentesi a 12-16 settimane
Diagnosi di portatrice in emofilia
Quando una donna è portatrice
obbligata?
-
Il padre è emofilico
-
Ha più di un figlio emofilico o
un figlio emofilico ed una figlia portatrice
-
Ha un figlio emofilico e ci sono più maschi
emofilici nella linea materna del pedigree.
Diagnosi fenotipica di
portatrice
• Le concentrazioni plasmatiche di FVIII o FIX:C
e FVIII o FIX:Ag sono circa il 50% del normale.
• Il fenomeno della Lyonizzazione (solo metà
delle cellule si esprimono a causa della
inattivazione casuale di uno dei due cromosomi
X) causa variazione dei livelli di FVIII o FIX,
con valori di concentrazione sovrapponibili tra
portatrici e non portatrici.
Cosa e’ necessario per la diagnosi di
portatrice e la diagnosi prenatale?
Disponibilita’ del DNA del paziente emofilico
Diagnosi Prenatale
Premesse
• La diagnosi prenatale dovrebbe essere pianificata
prima del concepimento per ottenere i migliori
risultati.
• L’ecografia è importante per conoscere la vitalità del
feto, l’età gestazionale e controllare che non siano in
corso gravidanze multiple.
• Se la donna gravida chiede consulenza durante il
secondo trimestre, l’ecografia è necessaria per stabilire
il sesso del feto ed evitare procedure di diagnosi
invasive nel caso il feto sia femmina.
Le donne gravide a rischio di emofilia
dovrebbero essere informate su:
- i differenti approcci diagnostici
relativamente all’età gestazionale.
- test disponibili per la diagnosi prenatale
(analisi del DNA, test della coagulazione).
- accuratezza della diagnosi.
- tempo necessario per l’effettuazione della
diagnosi.
- limitazioni e potenziali complicanze.
Diagnosi prenatale (1)
• Divenne possibile alla fine degli anni 70
attraverso l’uso della fetoscopia e la cordocentesi
ad ultrasuoni nelle settimane 18-20.
• Sesso del feto: ultrasonografia o analisi delle
cellule del liquido amniotico.
• Analisi fenotipica: su plasma di feto maschio
(stress emozionale e psicologico)
Diagnosi prenatale (2)
• Negli anni 80 sono stati clonati i geni del FVIII
e del FIX.
• Questo rese possibile identificare i marker
genetici associati alla patologia o la mutazione
responsabile della malattia attraverso la biopsia
dei villi coriali in 10a-12a settimana.
Tecniche di diagnosi prenatale
(I trimestre)
Prelievo dei villi coriali (CVS)
• L’età gestazionale: 10-12a settimana.
• Il CVS effettuato prima della 10a settimana
si associa ad alto rischio di anormalità degli
arti fetali (focomelia).
• Il primo test da effettuare sul villo è la
determinazione del sesso del feto.
• In caso di feto maschio l’analisi genetica
continua mediante analisi diretta od indiretta.
Tecniche di diagnosi prenatale
(II trimestre)
Amniocentesi
• Gli amniociti in coltura vengono utilizzati
per estrazione di DNA, PCR, RFLPs e
sequenziamento diretto.
Tutte le tecniche che hanno lo scopo
di ottenere campioni per la diagnosi
prenatale sono invasive e non sono
prive di rischi per feto e gravida
Emostasi e gravidanza
Ø I livelli di FVIII e vWF aumentano in gravidanza,
marcatamente nel III trimestre, ritornando ai valori basali
alcuni giorni dopo il parto.
Ø Il livello di FIX non si modifica in gravidanza
Ø Livelli di FVIII/IX > 40% consentono il parto vaginale.
Ø Livelli di FVIII/IX > 50% consentono procedure invasive
in gravidanza, anestesia epidurale e parto cesareo.
Supporto emostatico in gravidanza
• Non necessario nella maggiorparte delle portatrici
• DDAVP (desmopressina): prescrivibile
dall’ematologo nelle portatrici di emofilia A sia
durante la gravidanza che nel post-partum
(non controindicazioni relative all’allattamento)
• Concentrati di FVIII o FIX ricombinante
Monitoraggio delle portatrici
• Vaccinazione contro l’epatite B,
preferenzialmente prima della gravidanza.
• Controllo del livello di FVIII/IX prima di
procedure invasive.
• Controllo del livello di FVIII nel III trimestre
(34° sett.)
• Controllo del livello di FVIII nel post-partum
Nascituro
Determinazione del sesso del feto: ultrasonografia
o analisi delle cellule del liquido amniotico.
Analisi fenotipica:
- su plasma di feto maschio
(raramente necessaria)
- prelievo da cordone ombelicale alla nascita
• FVIII o FIX ricombinante: non necessario per il neonato
dopo parto vaginale non complicato o parto cesareo
Ø Non somministrare vitamina K intramuscolare
ü Vaccinazioni: nessun rischio emorragico se somministrate
sottocute
Conclusioni
• E’ di primaria importanza che in un centro
emofilia siano disponibili gli ematologi, i
genetisti, gli psicologi e gli ostetrici.
• Lo scopo del centro deve essere quindi
quello di provvedere ad un supporto alle
famiglie a rischio che sia più ampio e
completo possibile, che comprenda l’aspetto
clinico, l’approccio terapeutico e la
consulenza genetica, ma anche il supporto
psicologico.
