CORSO TEORICO PRATICO PER MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Approccio integrato alla patologia del pavimento pelvico
THEORETISCH‐PRAKTISCHER KURS FÜR ÄRZTE FÜR ALLGEMEINMEDIZIN ALLGEMEINMEDIZIN
Integriertes Management der
Beckenbodenerkrankung
BOLZANO ‐ BOZEN
22 10. –
22. ‐
10 2011
SPARKASSE ACCADEMY CASSA DI RISPARMIO
Il dolore pelvico: orientamento diagnostico e razionale di terapia
razionale di terapia
Dr. G. Accinelli
IL DOLORE
PELVI-PERINEALE
2
IL DOLORE:
ALCUNI CONCETTI GENERALI
ALCUNI CONCETTI GENERALI
3
Il dolore: definizione IASP 1986
“Il
Il dolore è un
un’esperienza
esperienza sensoriale ed emozionale
spiacevole associata a danno tessutale, in atto o
potenziale o descritta in termini di danno
potenziale,
danno”
4
TASSONOMIA DEL DOLORE
SOMATICO
FISIOPATOLOGIA
ACUTO
NOCICETTIVO
Sup./Prof..
VISCERALE
DOLORE
PERIFERICO
CRONICO
NEUROPATICO
CENTRALE
MISTO !!!
CLINICA
TERAPIA
PSICOGENO o SOMATOFORME
5
Dolore
B)
A)
fisiologico
Dolore acuto o
persistente o
ricorrente
nocicettivo
somatico
so
o e/o
/o
viscerale
patologico
Dolore acuto e cronico
neuropatico
Non esiste il dolore misto ma sindromi cliniche con
d l i patologici
dolori
t l i i nocicettivi
i tti i e neuropatici
ti i presenti
ti in
i
diverse proporzioni
6
Dolore nocicettivo
D. nocicettivo: è un sintomo comune di molte malattie ed è veicolato dalla periferia verso il SNC da fibre Aδ
dè i l
d ll
if i
il SNC d fib Aδ e C; C
assolve fisiologicamente la funzione di informazione d ll’ i
dell’esistenza di un danno reale o potenziale e di di
d
l
i l di
protezione dell’organismo. Può essere acuto, persistente o ricorrente.
i
¾ Più frequente del dolore neuropatico
Più frequente del dolore neuropatico
¾ Circoscritto
¾ Diminuisce nel tempo dal Di i i
lt
d l momento t
dell’insulto
¾ Elevata sensibilità al trattamento con FANS
El t
ibilità l t tt
t
FANS
7
DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO E /O VISCERALE
• D. SOMATICO (superficiale‐profondo): ben localizzato e caratterizzato da ben precise sensazioni.
• D. VISCERALE: ‐ diffuso e poco localizzato, tipicamente riferito o trasferito in sedi somatiche (muscoli e pelle) La sua sede di
in sedi somatiche (muscoli e pelle). La sua sede di origine è difficile da individuare.
‐ provocato da stimoli differenti da quelli per i nocicettori somatici (trazione, distensione)
‐ i suoi nervi afferenti sono “sparsi” sia a livello nervoso periferico sia a livello del SNC (fenomeno della
periferico sia a livello del SNC (fenomeno della convergenza ipsi‐ e contro‐laterale). ‐ il ruolo e il contributo del n. vago rimane controverso. 8
Dolore neuropatico D. neuropatico: “dolore dovuto a una diretta conseguenza di una lesione
d
l
o malattia
l
d l
del sistema somatosensoriale”(EFSN, 2008 in collaborazione con la IASP e la NeuPSIG)
¾ Meno frequente del dolore nocicettivo ¾ Proiettato, diffuso…
¾ Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione
¾ Non risponde ai FANS 9
NEUROPATOLOGIA DEL DOLORE CRONICO
Stimoli dolorosi prolungati
p
g
Sensibilizzazione periferica,
periferica “Up“Up
Up- regulation
Upregulation”a
”a
a
livello del corno posteriore del midollo spinale e
sensibilizzazione centrale
Anormalità del
processo sensoriale
Risposte neuropatiche
Generazione di nuovi dolori
10
VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE VALUTAZIONE
CLINICA DEL PAZIENTE
CON DOLORE:
ANAMNESI
I QUESTIONARI
CARATTESTICHE DEL DOLORE
ESAME OBIETTIVO
11
La valutazione clinica del paziente con dolore
Anamnesi
remota e recente
e recente
Caratteristiche
Temporali (durata e e periodicità
periodicità))
Qualitative
Quantitative (intensità
Quantitative (
intensità))
Localizzazione
Esame Obiettivo
esame fisico generale
esame regione dolente
esame di altre regioni
esame neurologico
Dati funzionali
Scale funzionali
Scale funzionali, v. , v. psicologica
psicologica
Dati strumentali
Imaging, EMG, PES, Es lab…
12
METODI DI VALUTAZIONE DEL DOLORE CRONICO QUALI STRUMENTI !!!???
CARATTERISTICHE del DOLORE
Quantitative
Q
Temporali
1. Le scale (semantiche‐
analogiche)
Qualitative
Altro……
2. I questionari semantici multidimensionali: generici e specifici
f
LA MISURA (diretta) QUANTITATIVA DEL DOLORE
Le scale per la misurazione dell’intensità del dolore:
• Scale semantiche
Scale semantiche (di tipo descrittivo verbale):
(di tipo descrittivo verbale):
– Scala descrittiva semplice (SDS)
con la sua risposta antalgica nota come "Pain
Pain Relief
Relief” o di o di “sollievo”:
sollievo :
•
Scale analogiche:
− Scala analogico‐visiva (VAS) o numerica (NRS)
Scala analogico visiva (VAS) o numerica (NRS)
− Scala delle espressioni del viso (bambini)
O
MAX
Colimon L.M. et al.; Multidisciplinary Managenet of Chronic Pain Without
Obvious Pathology. In: Vercellini
Pathology In: Vercellini P., Chronic
P Chronic Pelvic Pain. Wiley‐Blackwell
Pain Wiley Blackwell edts. edts
2011
Salaffi F. et al. Scale di valutazione e malattie muscoloscheletriche‐ Mattioli
eds. 2005
•Dolore assente
•Lieve
•Intermedio
•Forte
•Insopportabile
•Miglioramento
•Lieve
•Buono
•Notevole
•Senza dolore
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Perdita di valore delle scale quantitative nella misurazione del dolore d ld l
cronico di lunga durata. Difficili da interpretare tra
Difficili da interpretare tra una visita e l’altra. I QUESTIONARI
Q
• Sono dei “descrittori” che possono essere dati al paziente prima della visita per facilitare la compilazione della sua storia clinica e renderla più precisa ed efficace. • Sono un punto di riferimento per le visite successive e per le consulenze specialistiche.
consulenze specialistiche.
• Contengono quanto descritto e dichiarato dal paziente. La loro precisa ed attenta compilazione è già un indicatore di come il paziente vuole impegnarsi e farsi attivamente coinvolgere alla risoluzione del suo problema
alla risoluzione del suo problema.
Il malato, da “paziente” a “parte attiva” nella gestione del suo stato di salute
I QUESTIONARI: esempi
Q
p
Q. GENERICI
• Questionario per il paziente con Questionario per il paziente con
dolore/Fragebogen für Schmerzpatienten
• Questionario per il paziente con dolore dopo l’inizio Q ti
i
il
i t
d l
d
l’i i i
della terapia / Veränderung Fragebogen für Schmer pa ienten www.ildolore.bz.it
Schmerzpazienten
Q. SPECIFICI PER PATOLOGIA
Pelvic Pain Assessment Initial History and Physical Exam y
y
www.pelvicpain.org/pdf/FRM_Pain_Questionnaire.pdf
IL DOLORE PELVI‐PERINEALE
17
Cause di dolore pelvico
p
¾ gastrointestinali
¾ urinarie
i i
¾ del apparato riproduttivo
¾ muscoloscheletriche/altro
18
DOLORE PELVICO: definizioni
¾ Il dolore percepito nell’area della pelvi vera e propria (parte inferiore imbutiforrme del bacino osseo). )
¾ Acuto ((APP): ) intenso, caratterizzato da inizio
improvviso, aumento rapido e durata breve.
¾ Cronico (CPP): non ciclico, non da neoplasia,, persistente e ricorrente per almeno 6 mesi, se nocicettivo; localizzato nella
pelvi, tanto
l
severo da
d causare disabilità
d b l à funzionale, spesso f
l
associato alla presenza di alterazioni negative comportamentali, sessuali ed emozionali e con necessità di trattamento medico. sessuali ed emozionali, e con necessità
medico
¾ Sindrome del dolore cronico pelvico (CPPs)
Sindrome del dolore cronico pelvico (CPPs)
Fall M. Baranowski AP. et al.: Guidelines on chronic pelvic pain. In EAU Guidelines, 2008 19
IL DOLORE PELVICO CRONICO (CPP): ……DEFINIZIONI
Il dolore può essere considerato cronico,
indipendentemente dal tempo della sua durata, se i
meccanismi del dolore non acuto ed i meccanismi
della sensibilizzazione centrale (periferal or
neural‐axial central sensitation) sono ben
documentati.
documentati
All’origine del CPP si trova
tro a una
na condizione
condi ione di “dis‐
dis
regolazione” quantitativa e qualitativa del sistema
d ll afferenze
delle
ff
provenienti dall’area
d ll’
pelvica
l
Mod. da: Grassi D., sindrome del dolore cronico pelvico. In Bortalami A. Riabilitazione del Fall M. Baranowski AP. et al.: Guidelines on chronic 20
pelvic pain. In EAU Guidelines, 2008 pavimento pelvico. Elsevier. 2009
SINDROME DEL DOLORE CRONICO PELVICO (CPPs)
‐ dolore con le caratteristiche del CPP senza riscontro oggettivo di infezioni né di altre riscontro
oggettivo di infezioni né di altre
patologie.
‐ alla sua base c’è la “neural‐axial central sensitation” ‐ bersagli potenziali: organi pelvici, muscolatura pelvi
‐ alterazioni della sensibilità viscerale con di allodinia, iperalgesia e disestesia a carico di tutti gli organi iperalgesia e disestesia
a carico di tutti gli organi
pelvici. I muscoli pelvici possono divenire iperalgici con multipli “trigger
iperalgici, con multipli trigger point
point”.
21
SINDROME DEL DOLORE CRONICO PELVICO (CPPs))
La diagnosi di CPPs deve comportare La diagnosi di CPPs
deve comportare ll’esclusione
esclusione di patologie organiche e di patologie organiche e
l’identificazione del comune marker disfunzionale della neural‐axial‐
central sensitation in relazione all
in relazione all’organo
organo più sintomatico e alla funzione più sintomatico e alla funzione
che risulta più disturbata.
La EAU (2008) ha modificato la tassonomia della IASP (2003) cambiando i termini come “chronic orchitis” in testicular
come “chronic
orchitis” in testicular pain syndrome, chronic
syndrome chronic prostatitis in prostata in prostata
pain syndrome, IC in bladder pain sindrom ecc. •Epididymal Pain Syndrome
• Endometriosis associated
Pain Syndrome
• Vaginall Pain Syndrome
d
• Vulvar Pain Syndrome
• Generalized vulvar Pain Syndrome
o Dysesthetic Vulvodynia
• Localized vulvar Pain Syndrome
y
• Vestibular Pain Syndrome
•Bladder Pelvic Pain Syndrome
Baranowski A.P. Perineal pain in males. In C.F. Stannard et al.:
Evidence‐Based Chronic Pain Management. W‐B. 2010
•Urethral
U e a Pain
a Sy
Syndrome
do e
• Penile Pain Syndrome
•Prostata Pain Syndrome
• Scrotal Pain Syndrome
• Testicular Pain Syndrome
• Post‐vasectomy Pain Syndrome
• Anorectal Pain Syndrome
• Pudendal Pain Syndrome
• Perineal Pain Syndrome
l floor
fl
muscle
l Pain Syndrome
d
• Pelvic
22
Mod. da: Grassi D., sindrome del dolore cronico pelvico. In Bortalami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier. 2009
MUSCOLI PELVICI E CPP
Lo spasmo dei muscoli pelvici può accompagnare il CPP. E’ difficile stabilire se è causa primaria (es. dolore muscolare difficile stabilire se è causa primaria
(es. dolore muscolare
o sindrome miofasciale) del dolore o la risposta naturale alla presenza di altre condizioni patologiche.
alla presenza di altre condizioni patologiche
Sindromi dolorose muscolari spinali ed addominali
• la giunzione toraco‐lombare
l i i
l b
è
è una importante sorgente di i
di
dolore riferito alla natica , all’anca, all’inguine e ai t ti li
testicoli.
• lo spasmo muscolare può essere associato alla irritazione l l d i
locale dei nervi genitofemorale
i
it f
l e branche anteriori b
h
t i i
dei nervi intercostali che attraversano il retto d ll’ dd
dell’addome o a altri nervi e muscoli (piriforme, lt i
i
li ( i if
23
otturatore int., levator ani, coccigeo, psoas).
Mod. da :F.Tu et al:, In P. Vercellini. Chronic Pelvic Pain , 2011
DOLORE DEL CINGOLO PELVICO (PGP): definizione
E’ una specifica forma di dolore lombare posteriore e basso che può presentarsi da solo o con il LBP avvertito tra la cresta iliaca
può presentarsi da solo o con il LBP, avvertito tra la cresta iliaca posteriore e la piega dei glutei.
Caratteristiche cliniche:
• ridotta la resistenza a stare in piedi, camminare, sedersi e dolore a girarsi nel letto
• la sua origine è più spesso muscolare ma anche per patologie la sua origine è più spesso muscolare ma anche per patologie
della articolazione sacro iliaca
• è spesso in relazione con la gravidanza, ma anche con trauma o artrite
o artrite Öststgaard HC. What is pelvic girdle pain. In Vleeming
A. et al: moviment, stability & lumbopelvic Pain.
Elsevier. 2007
Dijkstra PF. In Vleeming A. et al: moviment,
stability & lumbopelvic Pain. Elsevier. 2007
24
LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE PELVICO
CON DOLORE PELVICO
25
L’ESAME OBIETTIVO
• Esame fisico particolareggiato per valutare il sistema muscolo‐scheletrico, gastrointestinale ed urologico oltre al sistema riproduttivo. • In posizione eretta (postura), seduta, prona, litotomica, ginecologica per tutti i sistemi sopra elencati.
• Individuare le zone di iperestesia: “mappaggio del dolore”.
• L’EO può essere veramente “time‐ consuming” • Immagini (es. RMN), blocchi e test ematici potrebbero aiutare a indirizzare verso un sospetto di diagnosi ed avvalorare il reperto sintomatologico. 26
STRUMENTI, TECNICHE E TEST PER LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO
DEL PAVIMENTO PELVICO
L’esame obiettivo valutazione attività riflessa
valutazione attività riflessa
¾ patologie neurologiche
Valutazione sensibilità
¾ ipo‐ iper‐ analgesia
¾ dolore (trigger, tender point) 27
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL CINGOLO PELVICO (PGP)
EO: tests muscolo‐scheletrici per la valutazione della “catena cinetica” lombo sacrale (dd: LBP)
sacrale (dd: LBP).
28
RAZIONALE DI TERAPIA
Fi i t i hi
Fisiatri, chirurghi, radiologi, algologi
hi di l i l l i……....e pazienti
e pazienti
29
RAZIONALE DI TERAPIA
La T. del dolore dovrebbe sempre basarsi su presupposti eziopatogenetici del dolore. 1. patologie ben definite di CPP (tumori, malattie infettive ecc.):
f
)
‐ sono diagnosticate e trattate appropriatamente. 2. sindromi dolorose non chiare nei termini della patologia classica (CPPs). Nevralgie e mialgie ???
l i l i (
)
l
l ???
‐ collegamento tra specialisti e MMG
‐ trattamento sintomatico/funzionale
i
i /f i
l
‐ in casi selezionati: neuromodulazione (SCS,…….) ‐ equilibrio tra rischi e benefici dimostrabili
ilib i
i hi b fi i di
bili
30
TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL CPP
Un unico processo patologico può essere responsabile del CPP, ma la maggior parte dei CPP è causato da un gg p
numero di fattori per i quali è necessario un trattamento multifattoriale diversificato.
I trattamenti, più o meno in combinazione, sono intrapresi per gradi ed includono interventi:
intrapresi per gradi ed includono interventi:
1. Non invasivi
Non invasivi
2. Farmacologici
3. Interventi invasivi chirurgici
4. Altre opzioni P.J. Christo et. Al. Pelvic Pain. In H.S.Smith: Current Therpy in Pain. Saunders. 2009
31
CONCLUSIONI
32
DOLORE PELVICO E TRANS‐SPECIALITA’
PSICHIATRA
PELVI‐
PERINEOLOGO
MMG
UROLOGO
GINECOLOGO
INTERNISTA
NEUROLOGO
La transdisciplinarietà è fondamentale,
soprattutto, nelle forme di dolore pelvico
cronico (CPP). Consiste in una stretta e
reciproca collaborazione tra il MMG ed altri
specialisti, esperti nel settore pelvi‐
perineale.
ALGOLOGO
GASTROENTE
‐ROLOGO
FISIATRA/ALTRI
/
33
Modello di trattamento del dolore „Bio‐psico‐sociale“: migliore „ outcome“ paziente con CPP
Locale o regionale o generale
Modificazione Della
elaborazione
somatosensoriale
„Bio“
‐ disturbi affettivi
‐mediatori
mediatori
cognitivi
‐ imporanti
vantaggi
da malattia
„Sociale“
„Psycho“
‐ Condizionamento
operativo
‐ Imparare un modello
Fattori psicosociali, comportamentali e Fattori
psicosociali comportamentali e
sociali possono modulare i livelli di dolore
DR. Thoma Tutzing (D)
34
Any questions?
Any questions?
[email protected]
www.ildolore.bz.it
35
