IL PROBLEMA DELLA
DIAGNOSI IN PSICHIATRIA
In psichiatria fare diagnosi è più
complicato che in altre branche
della medicina
• Perché i segni sono relativamente pochi e
non sono misurabili con strumenti ( rx,
esami del sangue ecc.
• Perché i sintomi talvolta non vengono
espressi correttamente dal paziente quando
non tenuti nascosti
MA SOPRATTUTTO
Perché manca la conoscenza delle
CAUSE
della maggior parte delle malattie psichiatriche
I sistemi nosografici in
psichiatria
Oggi in psichiatria vengono utilizzati due
sistemi di classificazione:
• I C D (International Classification of
Diseases)
• D S M ( Diagnostic and Statistical Manual)
I sistemi nosografici in psichiatria
L’ICD
•
•
•
•
La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi
relativi alla salute classificazione internazionale delle malattie
e dei problemi relativi alla salute (ICD) è attualmente il
sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla maggior
parte degli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS).
Lo scopo principale dell’ICD è quello di consentire la
registrazione, l’analisi ed il confronto sistematico dei dati sulla
morbilità e sulla mortalità raccolti in differenti paesi
Nell’ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica
dedicata ai disturbi psichici.
Le due successive revisioni della classificazione, l’ICD-7
(1955) e l’ICD-8 (1965), non presentavano significative
differenze nella struttura di base
I DISTURBI PSICHIATRICI NELL’ICD-10
L’ICD-10
• Nella versione del capitolo V dell’ICD-10 per ciascuna
sindrome o disturbo psichico è fornita una descrizione
delle principali caratteristiche cliniche e degli eventuali
aspetti associati. Vengono inoltre fornite delle direttive
diagnostiche, che indicano il tipo di sintomi che
caratterizzano ciascuna sindrome ma non criteri di
inclusione ed esclusione.
• È inoltre esplicitamente sollecitata la registrazione di tutte
le condizioni morbose eventualmente associate alla
patologia psichiatrica, utilizzando i codici degli altri
capitoli dell’ICD-10.
• Una delle principali novità dell’ICD-10 è la redazione di
diverse versioni del capitolo V per molteplici scopi
diagnostico-classificatori (ricerca e pratica clinica).
I sistemi nosografici in psichiatria.
Storia del DSM
• Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders),
pubblicato nel 1952
primo tentativo di classificazione
sistematica dei disturbi mentali da parte dell’American
Psychiatric Association (APA), proposto in alternativa alla
“Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946
• DSM-II (1968)
abolizione del termine “reazione”
• DSM-III (1980)
introduzione di specifici criteri diagnostici
per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema
multiassiale di classificazione
Difficile applicazione in contesti con
tradizioni
culturali
e
modelli
assistenziali differenti da quello
americano
Adozione
dell’ICD-8
Approccio ateorico nel DSM-IV-TR
•
•
•
Il modello di riferimento esplicito del DSM IV-TR, cosiddetto
“ateorico”, è un modello in cui vengono utilizzati
prevalentemente i dati descrittivi o “obiettivi” (cioè verificabili
da più osservatori).
L’approccio “ateorico” si intende riferito essenzialmente alla
eziologia dei disturbi, a meno che questa non sia chiaramente
dimostrata.
L’approccio cosiddetto “ateorico” del DSM-IV-TR ha lo
scopo di:
1) Migliorare le pratiche di ricovero.
2) Innalzare l’attendibilità delle diagnosi.
3) Favorire la diffusione del manuale presso operatori di
diversa tendenza.
Definizione di disturbo mentale nel
DSM-IV-TR
• Una sindrome o un modello comportamentale o
psicologico clinicamente significativo, che si presenta in
un individuo, ed è associato a disagio, a disabilità (es.
compromissione in una o più aree importanti del
funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di
morte, di disabilità o a un’importante limitazione della
libertà.
• Il disturbo mentale non deve rappresentare semplicemente
una risposta attesa o culturalmente sancita ad un
determinato evento, ma la manifestazione di una
disfunzione comportamentale, psicologica o biologica
dell’individuo.
Organizzazione del DSM-IV-TR.
La suddivisione multiassiale
Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi,
ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni
che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere
l’esito.
La classificazione multiassiale del DSM-IV-TR comprende cinque
assi:
•Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica
•Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
•Asse III: Condizioni Mediche Generali
•Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
•Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
ASSE I: Disturbi Clinici
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia,
nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale,
che viene diagnosticato sull’Asse II)
Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi Somatoformi
ASSE I: Disturbi Clinici
Disturbi Fittizi
Disturbi Dissociativi
Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
Disturbi dell’Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
Disturbi dell’Adattamento
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
(Ad es. disturbi del movimento indotti da farmaci)
Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale
Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità
sull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei
trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a
quelle dei disturbi codificati sull’Asse I.
L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti
caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la
soglia per un Disturbo di Personalità.
Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di
difesa maladattivi.
Asse III: Condizioni Mediche Generali
• Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in
atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il
trattamento del disturbo mentale dell’individuo.
• La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non
implica che vi siano differenze fondamentali nella loro
concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati
a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni
mediche generali non siano correlate a fattori o processi
comportamentali o psicosociali.
ASSE III: Condizioni Mediche Generali
1) Alcune malattie infettive o parassitarie.
2) Neoplasie.
3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e
Malattie del sistema nervoso
4) Malattie dell’occhio e annessi
5) Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.
6) Malattie del sistema circolatorio
7) Malattie del sistema respiratorio.
8) Malattie del sistema digerente
9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.
10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
11) Malattie del sistema genito-urinario
12) Gravidanza, parto e puerperio.
13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.
15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove
16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni
17) Cause esterne di morbidità e di mortalità.
18) Fattori influenzanti lo stato di salute
Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
• Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali che
possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei
disturbi mentali (Asse I e Asse II).
• Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un
evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale,
uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla
inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad
altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le
difficoltà dell’individuo.
• I cosiddetti eventi stressanti positivi dovrebbero essere indicati
solo quando costituiscono o causano un problema.
• I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come
conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi
che meritano di essere considerati nel piano generale del
trattamento.
ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
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•
•
Problemi con il gruppo di supporto principale
Problemi legati all’ambiente sociale
Problemi di istruzione
Problemi lavorativi
Problemi abitativi
Problemi economici
Problemi di accesso ai servizi sanitari
Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità
Altri problemi psicosociali e ambientali
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
• Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di
funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per
pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l’esito.
• Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala
per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF
può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli
individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF
deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento
psicologico, sociale e lavorativo.
• La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una
valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che
meglio riflette il livello di funzionamento globale dell’individuo.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto
Le principali differenze formali tra i due sistemi diagnostici:
1) L’assenza di un sistema multiassiale nell’ICD-10 (il
sistema multiassiale nell’ICD-10 è presente solo per i
disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza);
2) Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri
diagnostici, mentre l’ICD-10 prevede una versione per la
pratica clinica ed una per la ricerca dotata di criteri più
rigidi.
3) Il DSM è molto più accurato, ma il sistema dell’OMS
(ICD-10) verrà necessariamente diffuso in quasi tutti i
Paesi del mondo dove è d’obbligo per precisi accordi
internazionali.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto
•
•
•
•
Il testo della versione base dell’ICD-10, quella ad uso clinico,
è molto più breve del DSM-IV-TR, con succinte descrizioni
dei disturbi esposte come “linee guida diagnostiche” in forma
narrativa e non assertiva.
Il DSM-IV-TR invece presenta complete descrizioni dei
disturbi, criteri di inclusione ed esclusione, regole precise.
Per la schizofrenia, l’ICD-10 è meno esigente del DSM-IVTR: la durata minima dei sintomi specifici è di un mese per
l’ICD-10 e di sei mesi per il DSM-IV-TR.
Per quanto riguarda i disturbi di personalità “specifici”, l’ICD10 mette la personalità schizotipica nei disturbi dello spettro
schizofrenico e non nei disturbi di personalità come il DSMIV-TR.
DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto
La classificazione della Schizofrenia
DSM-IV-TR
ICD-10
L’ICD-10 nella diagnosi di Schizofrenia:
differenze con il DSM-IV-TR
1. La durata minima dei sintomi specifici (almeno un mese);
2. La rilevanza attribuita sul piano diagnostico ai sintomi di primo rango
di Schneider (eco, inserzione, furto del pensiero, deliri di controllo e di
influenzamento, voci che commentano il comportamento del paziente o
che dialogano tra di loro);
3. La maggiore enfasi posta sui sintomi negativi (sebbene essi continuino
ad essere considerati insufficienti da soli per la diagnosi di schizofrenia);
4. La mancata inclusione dei sintomi aspecifici della fase prodromica nel
tempo minimo previsto per porre la diagnosi;
5. L’esclusione del criterio relativo al deterioramento del funzionamento
lavorativo e sociale tra quelli necessari per la diagnosi.
Problemi nell’uso del DSM-IV-TR
Limiti dell’approccio categoriale
1) Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità
(Dimensione psicopatologica sottostante diverse categorie?)
2) Incertezza nelle diagnosi di confine tra le categorie
3) Instabilità nel tempo delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR
4) Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici attraverso l’uso
delle categorie del DSM-IV-TR
Problemi nell’uso del DSM-IV-TR
Limiti dell’approccio categoriale
• Difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra
differenti categorie (e.g. disturbo schizoaffettivo)
• Necessità di dover utilizzare categorie ibride (forme
“atipiche”, “non classificate altrove”, ecc.)
• “Perdita” di pazienti che sono al di sotto della soglia stabilita
per poter fare diagnosi (Ad es. Bipolarità lieve)
• Incapacità a descrivere una vasta gamma di disturbi dello
spettro psicotico, affettivo panico-agorafobico, ossessivo
compulsivo.
• Frequente formulazione di due diagnosi contemporaneamente
(comorbilità) in quanto vengono soddisfatti nello stesso
soggetto i criteri diagnostici di due sindromi
difficoltà di
trattamento
Problemi nell’uso del DSM-IV-TR
Limiti dell’approccio categoriale
I sistemi nosografici sono orientati sui sintomi di stato e non
considerano, nella definizione dei criteri diagnostici, le
caratteristiche temperamentali di tratto.
I pazienti con temperamenti cosiddetti patologici (ipertimico,
ciclotimico, depressivo, irritabile) vengono spesso classificati
come affetti da disturbi di personalità borderline, mentre il loro
legame con i disturbi dell’umore viene sottovalutato
grossolanamente .
L’introduzione di un asse secondo separato, per i disturbi di
personalità , basato sull’assunzione di una relativa indipendenza
tra disturbi mentali e disturbi di personalità, non aiuta la
risoluzione di questo problema.
Dunner et al. 2004
Dal DSM-IV–TR al modello dimensionale di
“spettro bipolare“
•IL DSM-IV-TR non riesce a descrivere ed a classificare tutto
lo spettro dei disturbi affettivi.
•La fenomenologia del disturbo Bipolare II si estende ben
oltre la presenza di fasi espansive e depressive, più o meno
attenuate e durature, sino ad includere altre manifestazioni
psicopatologiche quali ansia, panico, disforia, bulimia, abuso
di sostanze e disturbi del controllo degli impulsi.
•Da qui l’adozione del modello dello spettro bipolare per
descrivere tutti i possibili quadri che si osservano nella pratica
clinica e scegliere il trattamento farmacologico più adeguato.
Evoluzione della neuropsicofarmacologia
ed evoluzione dei sistemi nosografici
La disponibilità di composti efficaci e con una migliore
tollerabilità può aver incoraggiato gli psichiatri a valutare sintomi
depressivi e psicotici sottosoglia che in passato non venivano
diagnosticati e trattati.
Ad es. l’ampliamento dello spettro d’azione e la maggiore
tollerabilità degli SSRI ne ha indotto un maggior impiego nei
disturbi depressivi lievi e nelle forme con sintomi ansiosi
concomitanti
Questo cambiamento nelle attitudini prescrittive ha a sua volta
stimolato un approfondimento ed un ampliamento dei confini dei
disturbi dell’umore al di sotto delle soglie diagnostiche precedenti
(DSM-V ?)
Prospettive
Il nuovo modello nosografico categoriale/dimensionale
aggiornato in rapporto alle nuove evidenze scientifiche
Validità del DSM-V
nella ricerca
Fornire i fenotipi
per gli studi di genetica,
di neuropsicofarmacologia
e di neuroimaging
nella pratica clinica
Migliorare la diagnosi
ed il trattamento dei
disturbi psichiatrici
2 grandi categorie
• Psicosi: il rapporto col reale è alterato
• Nevrosi: è mantenuto il contatto con la
realtà
Nell’ambito delle psicosi si
distinguono due grandi categorie:
• Schizofrenia ( e analoghi):
-
S. Ebefrenica
S.Catatonica
S.Simplex
S.Paranoide
Sindrome schizoaffettiva
Sindrome delirante persistente
• Disturbi dell’umore:
-
Episodio maniacale
Episodio depressivo
Disturbo bipolare
Ciclotimia
Distimia
Sintomi più comuni nella
schizofrenia
•
•
•
•
Eco, furto o diffusione del pensiero
Deliri
Allucinazioni
Alterazioni del corso del pensiero : intoppi,perplessità,
deragliamenti, neologismi, interpolazioni
• Alterazioni del comportamento: eccitamento, negativismo,
stupore, catatonia, flessibilità cerea
• Sintomi “negativi”: marcata apatia, povertà dell’eloquio,
risposte emotive appiattite e incongrue
• Delirio: idea erronea che non cede di fronte
all’esame di realtà
• Allucinazione: percezione senza oggetto :
-
Uditive
Visive
Olfattive
Gustative
Tattili
Sintomi più comuni nei disturbi
dell’umore
• Depressione:
- Umore depresso ad un livello abnorme per il soggetto
- Perdita di interesse o piacere per le attività normalmente
piacevoli
- Diminuita energia o aumentata affaticabilità
- Perdita di sicurezza o autostima
- Diminuita capacità di pensare e concentrarsi
- Modificazioni dell’attività psicomotoria
- Disturbi del sonno e modificazioni dell’appetito
- Pensieri ricorrenti di morte o idee di suicidio
- Deliri raramente allucinazioni
• Mania:
-
Iperattività o irrequietezza
Aumentata loquacità
Perdita delle normali inibizioni sociali
Diminuito bisogno di sonno
Esagerata autostima o grandiosità
Distraibilità o continui cambiamenti di attività
Comportamento sconsiderato o avventato di cui non si
riconoscono i rischi
- Aumentata energia
- Fuga delle idee
- Deliri o allucinazioni
• Disturbo bipolare:
Alternanza di fasi depressive e maniacali con o senza periodo
intervallare di benessere
• Ciclotimia:
Periodo di almeno 2 anni di instabilità dell’umore con diverse
fasi di depressione o ipomania con o senza periodi
intervallari di umore normale
• Distimia:
Periodo di almeno 2 anni di umore depresso costante senza
episodi ipomaniacali
Disturbi di personalità
• Le modalità caratteristiche e persistenti di esperienza
interiore e di comportamento dell’individuo sono
marcatamente devianti dalla gamma dei comportamenti
culturalmente attesi e accettati per quell’individuo. Tale
deviazione riguarda:
- cognitività ( modo di percepire e interpretare le cose, le
persone, gli eventi)
- Affettività ( reazioni emozionali)
- Controllo degli impulsi e soddisfazione dei bisogni
- Modalità di relazione con gli altri e di gestione delle
situazioni interpersonali.
•
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•
•
•
•
•
Disturbo di personalità paranoide
Disturbo di personalità schizoide
Disturbo di personalità borderline
Disturbo di personalità dipendente
Disturbo di personalità istrionico
Disturbo di personalità antisociale
Disturbo di personalità ansioso o di
evitamento
Il problema della intossicazione
da sostanze
• Varietà delle sostanze utilizzate ( alcool,
droghe, farmaci, sostanze endogene ecc.)
• Varietà della risposta individuale alle varie
sostanze
• Di chi è la competenza?
• Interazione tra aspetti sanitari e giuridici
SOSTANZE D'ABUSO
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•
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•
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ALCOOL
ALLUCINOGENI
ANFETAMINE
CANNABIS
COCAINA
EROINA
TABACCO
EFFETTI DELLE SOSTANZE
D'ABUSO
DIPENDENZA
ASTINENZA
ALCOOL
INTOSSICAZIONE E
DIPENDENZA
Diretti a breve termine (euforia, disinibizione,
perdita dell'equilibrio, coma)
Diretti a lungo termine ( cirrosi, varici esofagee,
tumori fegato - cavo orale,
demenza, polineuropatie)
Indiretti (incidenti stradali, atti di violenza , disabilità)
DIPENDENZA FISICA
DIPENDENZA PSICOLOGICA
ASTINENZA DALL'ALCOOL
Ansia- sudorazione- tachicardia- midriasi
Tremore ( 6-8 ore dopo l'uso )
Sintomi psicotici e percettivi ( 8-12 ore dopo )
Crisi epilettiche ( 12-24 ore dopo )
Delirium tremens ( entro le 72 ore dopo ) con
tachicardia , sudorazione, febbre,agitazione,
allucinazioni)
INTOSSICAZIONE DA
ALLUCINOGENI
Allucinazioni,depersonalizzazione,
derealizzazione
Idee di riferimento, paura di impazzire,
ideazione paranoide
Tremori,sudorazione
Incoordinazione
Annebbiamento del visus
Tachicardia
ANFETAMINE
INTOSSICAZIONE E
DIPENDENZA
Euforia o appiattimento affettivo
Ansia-Tensione
Tachicardia o bradicardia
Midriasi
Sudorazione
Confusione
ASTINENZA DA
ANFETAMINE
Umore disforico
Stanchezza
Insonnia
Tremori
Ansia
Aumento dell'appetito
Rallentamento o agitazione psicomotoria
CANNABIS
INTOSSICAZIONE E
DIPENDENZA
Euforia-ansia-rallentamento del tempocompromissione della coordinazione
motoria-ritiro sociale
Iperemia congiuntivale
Aumento dell'appetito
Secchezza delle fauci
Tachicardia
DISTURBI CORRELATI
ALL'USO DI CANNABIS
Dipendenza psichica
Delirium da intossicazione (compromissione
delle abilità cognitive e manuali)
Disturbo d'ansia
Disturbo psicotico
COCAINA
INTOSSICAZIONE E
DIPENDENZA
Euforia o appiattimento
affettivo
Ansia, tensione
Comportamenti
stereotipati
Compromissione delle
capacità di giudizio o del
funzionamento sociale
Tachicardia
Midriasi
Ipertensione
Sudorazione o brividi
Nausea o vomito
Agitazione
Irritabilità
Confusione, crisi
epilettiche, coma
EFFETTI COLLATERALI
COCAINA
Congestione nasale , bronchiti,
polmoniti,embolie
Effetti cerebrovascolari (infarti emorragici e
non, attacchi ischemici)
Effetti cardiaci (infarto del miocardio e
aritmie)
Convulsioni, depressione respiratoria
DISTURBI PSICHIATRICI DA
COCAINA
Disturbo psicotico
Disturbo dell'umore
Disturbo d'ansia
Disfunzione sessuale
Disturbo del sonno
ASTINENZA DA COCAINA
Stanchezza
Umore disforico
Ansia
Insonnia o ipersonnia
Aumento dell'appetito
Rallentamento o agitazione
INTOSSICAZIONE DA
OPPIOIDI
Miosi
Euforia iniziale seguita da apatia, disforia
Rallentamento psicomotorio
Sonnolenza
Parola abburrattata
Deficit dell'attenzione e della memoria
ASTINENZA DA OPPIOIDI
Midriasi
Sudorazione
Sbadigli
Diarrea
Dolorabilità muscolare
Lacrimazione o rinorrea
Insonnia
Febbre
INTOSSICAZIONE DA
NICOTINA
Nausea, vomito, scialorrea
Pallore ( vasocostrizione periferica)
Debolezza, vertigini, cefalea
Dolore addominale ( aumento della peristalsi)
Tremore e sudorazioni fredde
Diarrea
Confusione
ASTINENZA DA NICOTINA
Tensione, irritabilità
Difficoltà di concentrazione
Sonnolenza e una difficoltà paradossa di
addormentamento
Diminuzione della frequenza cardiaca
Aumento dell'appetito e del peso
Aumento della tensione muscolare
Farmacoterapia psichiatrica
In medicina la terapia è connessa in
modo biunivoco alla diagnosi.
Classificazione clinica degli
psicofarmaci
•
•
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Antipsicotici
Antidepressivi
Antiansia
Stabilizzatori dell’umore
Classificazione mista
•
•
•
•
•
Neurolettici (effetto clinico)
Triciclici (struttura chimica)
Benzodiazepine (struttura chimica)
IMAO (meccanismo d’azione)
SSRI (meccanismo d’azione)
Ampliamento dello spettro di
efficacia delle molecole
• A partire dagli anni ‘80 riduzione della
specificità delle molecole ed ampliamento
delle indicazioni (es. antidepressivi
utilizzati nello spettro dell’ansia)
• Si arriva dunque a descrivere uno spettro
d’azione transnosografico in base alla
farmacodinamica
Classificazione basata sul sistema
recettoriale
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•
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Agonisti GABA
Antagonisti GABA
Agonisti 5HT
Antagonisti 5HT
Agonisti NA
Antagonisti NA
Agonisti DA
Antagonisti DA
Antagonisti 5HT>NA
Antagonisti NA>DA
Agonisti 5HT-NA-DA
Agonisti Ach
Antagonisti Ach
Antipsicotici
• “neurolettici”: es. aloperidolo. Restano
farmaci fondamentali nella terapia. Effetti
collaterali di tipo extrapiramidale.
• Antipsicotici atipici: es. risperidone,
paliperidone, ziprasidone, aripiprazolo,
olanzapina, quetiapina, clozapina. Effetti
collaterali tipo “sindrome metabolica”.
Antidepressivi
• Triciclici: es. clomipramina, amitriptilina.
Effetti collaterali anticolinergici.
• SSRI: es.fluoxetina, paroxetina, sertralina.
Effetti gastrici, disfunzioni sessuali.
• SNRI:, venlafaxina, duloxetina,
• Altri: bupropione, reboxetina, mirtazapina,
trazodone, amisulpiride.
Benzodiazepine
• Diazepam, lorazepam, ecc.: differiscono per
emivita e potenza; condividono gli effetti:
• 1 ansiolitico
• 2 miorilassante
• 3 ipnotico
Stabilizzatori dell’umore
• Litio: efficace ma con potenziale tossicità
(ipotiroidismo, danni renali, neurotossicità)
• Acido valproico: più maneggevole;
aumento di peso.
• Carbamazepina: richiede controlli
ematologici.
• Lamotrigina: rischi di rash cutaneo
(induzione lenta)
• Altri: gabapentina, topiramato,
oxcarbazepina.
Antipsicotici
• Dalla metà degli anni ’50 cardine del
trattamento della schizofrenia e dei sintomi
psicotici.
• Neurolettici: per gli effetti neurologici e
motori
• Blocco recettori D2: miglioramento clinico
nel 50-75% dei casi.
Meccanismo d’azione
• Nell’animale: capacità di sopprimere le stereotipie
comportamentali indotte da apomorfina, la risposta di
minor secrezione prolattinica indotta dai dopaminoagonisti o l’aumento di attività locomotoria indototta da
iniezione di dopamina nel sistema limbico.
• Effetto acuto: aumento del turnover dopaminergico,
indotto come compenso del blocco recettoriale
dopaminergico postsinaptico.
• Dopo somministrazione prolungata, riequilibrio dei valori
nel liquor a livelli inferiori
• L’effetto a livello delle vie dopaminergiche
nigrostriatali è responsabile degli effetti
extrapiramidali.
• L’effetto a livello delle vie mesolimbiche
spiegherebbe il miglioramento dei “sintomi
positivi”.
• L’ipofunzione delle vie mesocorticali sarebbe
associato invece alla “sindrome negativa”.
• Vie mesolimbiche e mesocorticali sarebbero
legate funzionalmente da un meccanismo di
feedback.
Ipotesi di Weinberger
– L’attività del sistema mesocorticale sulla
corteccia prefrontale normalmente inibisce a
feedback l’attività del sistema mesolimbico.
– Il deficit primario della schizofrenia sarebbe
costituito dalla ipoattività del sistema
mesocorticale con secondaria disinibizione ed
iperattività del sistema mesolimbico.
Effetti collaterali bloccanti D2
• Neurologici (parkinsonismo, acatisia acuta, distonie,
discinesia tardiva)
• Cardiologici (allungamento QT, ipotensione)
• Ematologici (leucopenia, agranulocitosi)
• Epatici ittero colestatico)
• Anticolinergici
• Endocrini (iperprolattinemia)
• Sul peso corporeo (aumento)
• Dermatologici (rash cutaneo su base allergica)
• Oculari (attenzione nel glaucoma ad angolo chiuso)
Antagonisti 5HT2>D2
• Effetti sui sintomi “positivi” della schizofrenia
• Effetti sui sintomi “negativi”
• Efficacia nei disturbi dell’umore e nei disturbi di
personalità
• Bassa incidenza di effetti extrapiramidali
• Aumento del peso corporeo (sindrome metabolica)
• Il meccanismo peculiare sarebbe quello di agire
come agonisti a livello mesocorticale e come
antagonisti a livello mesolimbico.
Effetti terapeutici e meccanismi d’azione
• Effetti immediati: entro le prime ore; sedazione,
riduzione attività motoria, ipotensione, effetti
anticolinergici (blocco recettori alfa1, H1, M1).
• Effetti a breve-medio termine: 10-20 giorni;
riduzione sintomi psicotici positivi (adattamento
dei recettori della dopamina al blocco indotto dai
farmaci: aumento densità e sensibilità dei
recettori)
• Effetti a lungo termine (sulla trasduzione genica?)
