Funzionamento cognitivo in pazienti con ictus: versione modificata

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Funzionamento cognitivo in pazienti con ictus:
versione modificata del test delle matrici colorate di Raven
P. COLOMBO, A. MAGHINI, F. CAOBELLI, G. TAVEGGIA
Introduzione
Habilita Istituto Clinico, Ospedale di Sarnico (Bg)
La valutazione accurata in termini quantitativi e qualitativi delle
prestazioni cognitive, e quindi la dimostrazione del deterioramento
di una certa abilità, è affidata all’esame neuropsicologico. In pratica,
attraverso una serie di test, è possibile stabilire se specifiche abilità
di una certa persona sono adeguate per la sua età e per il suo livello
di istruzione oppure se quell’individuo presenta alcune prestazioni
al di sotto della norma.
Tuttavia descrivere i quadri cognitivi e comportamentali che si
realizzano in seguito a lesioni cerebrali è tutt’altro che semplice perché la valutazione richiede molto tempo, collaborazione da parte del
paziente e l’utilizzo di strumenti diagnostici specifici, tarati e standardizzati; ancora più problematica è la fase di screening in soggetti
con lesione cerebrale acuta: infatti gli strumenti di screening in grado di fornire una panoramica completa e generale del livello cognitivo del paziente sono pochi e per certi aspetti lacunosi. Lo scopo
del presente studio è stato quello di creare uno strumento di screening per la valutazione del livello cognitivo globale di pazienti con
ictus cerebrale che possa ovviare ai limiti degli strumenti attualmente
disponibili in ambito clinico e sperimentale. Gli strumenti di screening universalmente utilizzati in ambito clinico con pazienti che presentano deficit focali sono il MMSE (Folstein et al.,1975)1 e il test delle matrici colorate di Raven (Raven JC, 1965)2. I dati in letteratura
sottolineano però che questi test non sempre permettono una valutazione attendibile del livello intellettivo dei soggetti con lesioni
cerebrali differentemente lateralizzate perché subiscono l’effetto di
deficit legati alla lateralizzazione emisferica della lesione, non consentendo un’adeguata interpretazione del livello cognitivo globale di
tali pazienti. In particolare, il MMSE non solo non consente un’adeguata valutazione né delle abilità visuo-spaziali né di quelle verbali,
ma essendo un test prevalentemente di natura verbale, non consente
la valutazione dei soggetti con afasia (Dick et al., 1984)3. D’altro canto la letteratura sul test delle matrici colorate di Raven offre risultati
contrastanti: se numerosi studi non hanno riscontrato differenze di
prestazione tra pazienti con lesioni destre e sinistre (Costa et al.,
1962; Denes et al., 1978)4,5 altri hanno riscontrato invece una significativa differenza di prestazione tra questi due gruppi. Le evidenze
circa la performance di soggetti con danni cerebrali differentemente
lateralizzati al test delle matrici colorate di Raven sono quindi confuse e conflittuali: non esiste infatti un accordo generale su se e in che
modo una lesione focale unilaterale vada a causare una depressione
di performance al Raven.
Nella presente ricerca abbiamo analizzato la prestazione di soggetti con patologie cerebrovascolari focali destre e sinistre ad una
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versione modificata del test di Raven, cercando di individuare le
possibili differenze e analogie nelle prestazioni, sia nel punteggio
globale che in ciascuna delle singole componenti del test (analisi
item per item). Particolare attenzione è stata data al ruolo di due
disturbi lateralizzati specifici sulla prestazione: il neglect e l’afasia e
allo scopo di ridurre l’influenza del neglect sulla performance abbiamo costruito una versione modificata del test di Raven, caratterizzata
dallo spostamento in verticale degli stimoli. Inoltre, le informazioni
ottenute da tale analisi sono state utilizzate per proporre una versione ridotta e più efficace del test, caratterizzata da una diversa distribuzione degli items che consenta una valutazione più omogenea del
livello cognitivo globale di questa popolazione di pazienti.
Materiali e metodi
Soggetti
Da una serie continuativa di 50 soggetti con lesioni cerebrali
destre e sinistre sono stati selezionati 30 pazienti: 15 con lesioni
cerebrali destre, di cui 6 con negligenza spaziale unilaterale, e 15
con lesioni cerebrali sinistre, di cui 6 con diagnosi di afasia.
La prestazione dei pazienti è stata confrontata con quella di un gruppo di controllo di 60 soggetti di età compresa tra i 40 e gli 80 anni.
Alla tomografia assiale computerizzata tutti i pazienti presentavano lesioni focali unilaterali, ad eccezione di un paziente neglect che
presentava diagnosi di trauma cranico
Valutazione neuropsicologica
Tutti i soggetti sperimentali sono stati sottoposti all’EON, alla
valutazione dell’anosognosia, del personal neglect e alla valutazione
cognitiva.
La valutazione cognitiva ha previsto la somministrazione dei
seguenti test:
– MMSE;
– Test di Albert (Albert, 1973)6; test di Diller (Diller, 1980)7 e test di
bisezione di linee per la valutazione del neglect;
– Aachener Aplasia test per l’esame del linguaggi;
– Protocollo sperimentale costituito da una versione da me modificata del test delle matrici colorate di Raven.
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COLOMBO
FUNZIONAMENTO COGNITIVO IN PAZIENTI CON ICTUS: VERSIONE MODIFICATA DEL TEST DELLE MATRICI COLORATE DI RAVEN
Figura 1.
Figura 2.
Il protocollo sperimentale da noi proposto consiste in una versione modificata delle matrici colorate, che pur conservando le caratteristiche essenziali della prova originale, risulta molto meno sensibile
alla negligenza spaziale unilaterale. In questa versione infatti le
risposte alternative sono state ruotate tutte in senso verticale e arrangiate in un’unica colonna, collocata in sede centrale, in modo da
escludere le scelte determinate più dalla posizione spaziale della
risposta che dal suo contenuto. Anche la figura stimolo è stata orientata in verticale per consentire la concordanza percettiva tra stimoli e
risposte. Il test così modificato è stato somministrato ai 60 soggetti di
controllo e ai 30 soggetti sperimentali, cerebrolesi destri con e senza
neglect e cerebrolesi sinistri con e senza afasia.
Le figure 1 e 2 mettono a confronto le due versioni del test di
Raven: la figura 1 è relativa alla forma originale del test; la figura 2
invece rappresenta la versione modificata in senso verticale.
Sono emerse però delle differenze significative dal confronto tra
il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo.
– Confronto: pazienti destri vs controlli
Dal confronto tra cerebrolesi destri e gruppo di controllo (gruppo
destri vs controlli) è emersa una differenza significativa per i
destri nel punteggio totale al Raven (p=0,002) e nel punteggio
totale del MMSE (p=0,003). Differenze significative sono state
inoltre trovate tra i seguenti items del test di Raven: A1, Ab 2, Ab
3, B1, B2, B3, B4, B5, B6.
– Confronto: pazienti sinistri vs controlli
Dal confronto tra pazienti sinistri e controlli è emersa una differenza significativa per i sinistri al Raven totale (p=0,004) e al
MMSE totale (p=0,022). Differenze significative sono state riscontrate nei seguenti items del test di Raven: A1, A5, A7, Ab3, Ab6,
Ab8, B1, B2, B3, B4, B5, B6, B10.
Il passo successivo è stato quello di analizzare la presenza di differenze significative all’interno di ogni gruppo sperimentale, prima all’interno del gruppo dei pazienti sinistri, considerando l’effetto dell’afasia, e successivamente all’interno dei pazienti con
lesioni destre, dando particolare attenzione al neglect.
– Confronto pazienti sinistri: afasici vs non afasici
Dal confronto tra pazienti afasici e non afasici è emersa una differenza significativa nel punteggio totale del MMSE (p=0,024) dove,
come ci si aspettava, gli afasici risultano più compromessi, data la
natura fortemente verbale del test.
Analisi statistiche
L’analisi statistica è stata effettuata attraverso il test non parametrico di Mann-Whitney utilizzando come variabile indipendente il tipo
di patologia (cerebrolesi sinistri, cerebrolesi destri e soggetti di controllo) e come variabile dipendente il punteggio globale al test di
Raven e al MMSE e i punteggi ottenuti dai diversi gruppi sperimentali a ciascuna sotto-componente del test di Raven ( item per item).
Non sono state rilevate differenze significative tra i due gruppi
(cerebroelsi destri vs cerebrolesi sinistri) al test di Raven e al MMSE,
né sul punteggio globale, né ai singoli items.
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FUNZIONAMENTO COGNITIVO IN PAZIENTI CON ICTUS: VERSIONE MODIFICATA DEL TEST DELLE MATRICI COLORATE DI RAVEN
Nessuna differenza statisticamente significativa è stata rilevata sul
totale del Raven modificato, e all’interno degli items è stata rilevata una differenza significativa per gli afasici solo in due casi:
Ab7 (p=0,022) e B9 (p=0,031).
– Confronto pazienti destri: neglect vs non neglect
Il confronto all’interno del secondo gruppo sperimentale tra
pazienti destri con e senza neglect non ha rilevato nessuna differenza significativa al punteggio totale del MMSE: una differenza
significativa è emersa solo nel subtest di lettura (p=0,031).
L’effetto del neglect si fa sentire invece al punteggio del Raven
modificato (p=0,025), e in particolare nei seguenti items: Ab3,
Ab9, B2, B3
– Confronto: pazienti neglect vs non neglect destri e sinistri
Per verificare la reale efficacia di questa versione modificata del
test di Raven (vedi figura 2) nel minimizzare l’effetto negelct sulla
prestazione abbiamo confrontato la prestazione dei pazienti
neglect con quella di tutti i pazienti, destri e sinistri al MMSE e al
Raven:
al MMSE è stata trovata ancora una differenza significativa nel
subtest di lettura (p=0,015) per i pazienti neglect.
Nessuna differenza significativa è emersa invece sul punteggio
globale del test di Raven.
Gli items del Raven che sono risultati statisticamente significativi
in questa ultima analisi sono:A3, A9, Ab12, Ab3, B1, B2, B6
Risultati
Gruppo sperimentale vs gruppo di controllo
Dalle analisi statistiche effettuate emergono differenze significative nelle prestazioni tra i due gruppi sperimentali (cerebrolesi destri
e sinistri) e il gruppo di controllo sia nel punteggio totale al test di
Raven sia al MMSE, che riflettono una diversa sensibilità alla lateralizzazione della lesione di questi due test.
Inoltre, l’analisi items per items all’interno del test di Raven rivela
la presenza di items comuni, in cui entrambi i gruppi di pazienti
hanno prestazioni deficitarie rispetto ai controlli, e delle categorie
invece specifiche per i due gruppi, che risentono della lateralizzazione della lesione.
Gli items comuni, in cui entrambi i gruppi di pazienti, destri e
sinistri, falliscono sono A1, Ab3, B1, B2, B3, B4, B5, B6;gli items
invece “lateralizzati” sono per i pazienti destri l’item Ab2, e per i
pazienti con lesioni a carico dell’emisfero sinistro gli items A5, A7,
Ab6, Ab8, B10.
L’effetto dell’afasia
Per quanto riguarda l’effetto dell’afasia, i risultati indicano che
questo disturbo influenza negativamente la performance al MMSE,
dove si riscontrano delle significative differenze nei soggetti afasici
rispetto ai soggetti senza afasia nella prestazione ai seguenti subtest:
tempo, spazio, ripetizione, calcolo, parola, denominazione, ordine,
lettura, che sono tutti compiti altamente linguistici. Nessuna differenza è stata invece rilevata sulla prestazione globale al test delle matrici colorate di Raven.
L’effetto del neglect
Quando si considera come variabile indipendente il neglect, si
nota, dal confronto con tutti i soggetti senza negelct, che tale disturbo non va ad influenzare la prestazione a questa nuova versione del
test di Raven. Emerge tuttavia una differenza al Raven totale e ad
alcuni suoi items all’interno del solo gruppo dei pazienti cerebrolesi
destri, probabilmente giustificata da una certa sensibilità all’aspetto
spaziale di alcuni items rispetto ad altri.
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COLOMBO
Discussione
Il presente lavoro ha avuto come obiettivo quello di individuare
le possibili differenze e analogie nella prestazione di pazienti con
lesioni cerebrali differentemente lateralizzate al MMSE e alla versione da noi modificata del test delle matrici colorate di Raven, ponendo particolare attenzione al ruolo giocato dal neglect e dall’afasia
sulla prestazione dei pazienti.
Una prima considerazione interessante riguarda l’influenza dei
disturbi di esplorazione dello spazio sul test di Raven. I risultati del
presente lavoro confermano la nostra ipotesi di partenza in base alla
quale l’arrangiamento degli stimoli in verticale consente di minimizzare l’effetto dell’eminegligenza sulla performance dei pazienti con
lesioni emisferiche destre: i risultati della ricerca infatti escludono la
presenza di differenze significative nella prestazione di pazienti con
e senza neglect a questa nuova versione del test di Raven.
Per quanto riguarda l’effetto relativo alla presenza di deficit del
linguaggio sulla prestazione al MMSE, i nostri dati evidenziano una
grave depressione nella performance dei pazienti afasici in accordo
con i dati attualmente disponibili in letteratura. Nessuna influenza è
stata invece rilevata sulla prestazione al test di Raven, che si conferma quindi un buon strumento di natura non verbale per la valutazione del livello cognitivo globale dei pazienti che presentano
disturbi del linguaggio.
Una seconda ipotesi che ha trovato conferma nei presenti dati
riguarda l’esistenza di differenze significative nelle prestazioni dei
pazienti con lesioni dell’emisfero destro e sinistro sia al test di Raven
che al MMSE, sottolineando ancora una volta come questi test presentino dei limiti nella valutazione cognitiva di questi gruppi di
pazienti poiché troppo sensibili ai disturbi specifici legati alla localizzazione emisferica della lesione cerebrale. In particolare, abbiamo
individuato differenze tra i due gruppi nella prestazione totale sia al
test di Raven sia al MMSE, dove il gruppo dei sinistri risulta sempre
fortemente penalizzato rispetto al gruppo dei destri.
Per quanto riguarda il test di Raven, è possibile individuare due
categorie di items:
– items definibili “lato-specifici”(Ab2,A5,A7,Ab6,Ab8,B10) che
riguardano in modo specifico i due diversi gruppi di pazienti e
che sembrano subire l’effetto della localizzazione della lesione
cerebrale perché richiedono per la loro risoluzione abilità emisfero-specifiche.
– Items definibili “comuni”(A1,Ab3,B1,B2,B3,B4,B5,B6)in cui
entrambi i gruppi di pazienti falliscono in modo uniforme, e che
non sembrano quindi essere sensibili alla lateralizzazione della
lesione.
Utilizzando questi items, non sensibili al lato della lesione, è possibile costruire una versione ridotta del test delle matrici colorate di
Raven, che consenta di valutare in modo più rapido e soprattutto
omogeneo il livello cognitivo globale dei pazienti. Gli items che
invece sono sensibili ai deficit propri dei pazienti destri e sinistri
consentono di discriminare tra queste due categorie di pazienti.
La versione del test di Raven ridotto che noi proponiamo include
pertanto gli items A1, Ab3, B1, B2, B3, B4, B5, B6.
Conclusioni
I risultati del presente lavoro ci pongono ancora una volta di
fronte alla presa di coscienza che il MMSE e il test di Raven, pur
essendo considerati dei validi strumenti di screening cognitivo (Folstein, 1975; Brandt et al., 1988; Salmon et al., 1989)1,8,9 presentano
dei limiti quando somministrati a pazienti con lesioni focali lateralizzate (Dick et al., 1984; Kupke et al.,1993; De Renzi et al., 1965; Basso et al., 1981; Costa, 1976; Piercy et al., 1962; Kertesz et al.,
1975)3,10-15 poichè risentono fortemente dei disturbi specifici legati
alla lateralizzazione emisferica della lesione cerebrale.
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Tuttavia la nostra ricerca ha dimostrato che è possibile far fronte
a questi limiti apportando alcune modifiche al test di Raven: l’arrangiamento in verticale degli stimoli e degli items di risposta consente
di ridurre l’effetto del neglect, inoltre, l’individuazione di particolari
items in cui entrambi i gruppi di pazienti presentano la medesima
performance ci ha permesso di realizzare una forma ridotta del test,
che consenta una valutazione omogenea di soggetti con lesioni focali e la misurazione del livello cognitivo globale in modo indipendente dalla localizzazione emisferica della lesione cerebrale.
Ringraziamenti. Un ringraziamento particolare alla prof.ssa Gabriella
Bottini e il dott. Gabriele Zanardi per la preziosa collaborazione e l’aiuto
offerto durante i mesi di ricerca; un grazie di cuore a tutti i pazienti che gentilmente si sono sottoposti ai test.
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October 2008