Disturbi del Comportamento Alimentare
Disturbi del Comportamento Alimentare
Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi
Mentali DSM IV
• ANORESSIA NERVOSA
• Tipo restrittivo
• Tipo bulimico
• BULIMIA NERVOSA
• Tipo purgativo
• Tipo non purgativo
• DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE non altrimenti specificati
American Psychiatry Association, 1994
Disturbi della Condotta Alimentare
Re
OBESITÁ
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BN
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N
Typ
BMI
17.5
25
BED
Attitudini nei confronti del peso e
delle forme corporee
La psicopatologia legata al peso o alle forme corporee è
stata descritta in molti modi e include:
•
la ricerca della magrezza
•
la paura di ingrassare
•
l’insoddisfazione per le forme corporee e per il
peso
•
le percezioni alterate di parti del corpo
•
le paure associate alla maturità fisica CRITERI
PESO – IMMAGINE CORPOREA
PRINCIPALI (O
UNICI) DI
GIUDIZIO
ESTERNO
L’Immagine Corporea
La definizione più comunemente accettata
di immagine corporea è quella proposta da
Schilder (1935) il quale per la prima volta la
descrisse come “l’immagine del nostro
corpo che formiamo nella mente, vale a dire
il modo in cui il corpo appare a noi stessi”
L’Immagine Corporea
IMMAGINE
CORPOREA
APPARENZA
FISICA
Apparenza Fisica: è una valutazione della
taglia, del peso e di molti altri aspetti del
corpo che determinano l’aspetto fisico
esteriore del soggetto
L’Immagine Corporea
APPARENZA
FISICA
3 componenti
1. PERCETTIVA (del
corpo)
2. SOGGETTIVA
(elaborazione cognitiva)
3. COMPORTAMENTALE
(situazioni che elicitano
reazioni di disagio)
L’Immagine Corporea
Quando c’è disagio elevato per uno dei 3
aspetti della propria apparenza…
DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA
Il sistema di valori in un DCA
Se sono magra valgo
Se ingrasso non valgo
E’ un DCA?
la notevole importanza attribuita al peso e
alle forme corporee e il notevole sforzo che
l’individuo mette in atto per controllare il
peso differenzia i soggetti che sono
semplicemente insoddisfatti del peso e delle
forme corporee da chi soddisfa i criteri per
un DCA.
Disturbi del comportamento alimentare
non altrimenti specificati
Sindromi Parziali che non soddisfano tutti i criteri per Anoressia o
Bulimia Nervosa.
Forme più lievi, paucisintomatiche, spesso transitorie
Prevalenza: 6-8 ogni 100 ragazze
Comprendono, inoltre, quadri clinici diversi es. soggetti che masticano
e sputano senza deglutire, Night Eating Syndrome,…
Nel periodo prepuberale è frequente un periodo transitorio di
restrizione alimentare (pressione da fattori ambientali) che
raramente evolve verso una restrizione maggiore con anoressia
mentale.
Anoressia Nervosa
Criteri Diagnostici, DSM IV
•Rifiuto di mantenere il peso corporeo a livello, o al di sopra, del peso
minimo normale, in base ad età e altezza (es. peso al di sotto dell’85%
di quanto atteso).
•Intensa paura di ingrassare, anche se gravemente sottopeso.
•Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo,
influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di
sé, o diniego della gravità della perdita di peso.
•Amenorrea (assenza del ciclo mestruale per almeno 3 mesi
consecutivi).
Anoressia Nervosa
Criteri Diagnostici, DSM IV
Sono stati identificati due sottotipi di anoressia:
1. Il tipo restrittivo, nel quale la riduzione del peso viene
perseguita con la dieta, il digiuno e l’esercizio fisico.
2. Il tipo bulimico, nel quale si verificano regolarmente crisi
bulimiche e/o condotte di eliminazione quali l’autoinduzione del
vomito, l’uso di lassativi e diuretici; in alcuni casi le condotte di
eliminazione vengono attuate anche dopo l’assunzione di
modestissime quantità di cibo, in assenza di crisi bulimiche.
Effetti del digiuno sul comportamento
La restrizione
dietetica severa e
prolungata può
portare a serie
complicanze fisiche
e psicologiche.
Molti dei sintomi,
prima interpretati
come aspetti
primari dell’AN,
sono in realtà
dovuti alla
denutrizione e al
digiuno.
Effetti del digiuno
In 36 volontari sani, dopo una perdita media del 25% del loro
peso dopo sei mesi di rigida restrizione calorica:
•Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo: preoccupazione
per il cibo, collezione di ricette, libri di cucina, menù, inusuali abitudini
alimentari, incremento del consumo di caffè, tè e spezie, occasionale
introito esagerato e incontrollato del cibo.
•Modificazione emotive e sociali: depressione, ansia, irritabilità, labilità,
isolamento sociale
•Modificazioni cognitive: diminuita capacità di concentrazione, diminuita
capacità di pensiero astratto, apatia
•Modificazioni fisiche: disturbi del sonno, debolezza, disturbi
gastrointestinali, ipersensibilità al rumore e alla luce, edema, ipotermia,
parestesie, diminuzione del metabolismo basale, diminuzione
dell’interesse sessuale
Minnesota Study, Keys et al., 1950
Bulimia Nervosa
Criteri Diagnostici, DSM IV
1. Episodi ricorrenti di crisi bulimica (abbuffata compulsiva). Una
abbuffata compulsiva è caratterizzata da entrambi i seguenti
criteri:
-
Mangiare, in un definito periodo di tempo (ad esempio un
periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente
maggiore di quello che la maggior parte delle persone
mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
-
Un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare
durante l’episodio (ad esempio sentire di non poter smettere di
mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta
mangiando).
Bulimia Nervosa
Criteri Diagnostici, DSM IV
2. Ricorrenti ed inappropriati comportamenti di compenso
indirizzati a prevenire l'aumento di peso, come: vomito
autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno,
esercizio fisico eccessivo.
3. Le abbuffate e le condotte improprie compensatorie si
manifestano entrambe in media almeno due volte alla
settimana per almeno tre mesi.
4. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forma e
dal peso corporeo.
5. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi
di Anoressia Nervosa.
Bulimia Nervosa
Criteri Diagnostici, DSM IV
Sottotipi
Purgativo o con condotte di eliminazione
Il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso
inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri.
Non purgativo o senza condotte di eliminazione
il soggetto utilizza regolarmente altri comportamenti compensatori
inappropriati quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si
dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso iimproprio di
lassativi o diuretici.
Condotte di Compensazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’abuso di diuretici
l’abuso di lassativi
l’assunzione di pillole dimagranti
l’assunzione di farmaci che controllano
l’appetito
l’uso di sostanze emetiche
l’uso esagerato di gomme da masticare
lo sputare il cibo prima di deglutirlo
il digiuno prolungato
l’esercizio fisico eccessivo
Il vomito auto – indotto e l’abuso di
lassativi sono associati a:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ingrandimento delle ghiandole salivari
erosioni dello smalto dentale e carie dentali
affaticamento
disidratazione
gonfiore addominale
rigonfiamento di piedi e caviglie
ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca /
gola
costipazione
crampi gastrici
intorpidimento e formicolio degli arti
capogiri
debolezza
svenimenti
Epidemiologia
Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa
• Sesso femminile
90-95%
•Età di insorgenza:
12-25 anni
Picchi di maggior frequenza 12-14 e 16-18 anni per AN
17-18 anni per BN
• Prevalenza in Italia:
- Anoressia Nervosa
0,2-0,4%
- Bulimia nervosa
0,5-1%
• Incidenza:
- Anoressia Nervosa
- Bulimia Nervosa
donne giovani
8,1/100.000 abitanti/anno
11,4/100.000 abitanti/anno
Epidemiologia
Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa
•Classe sociale omogenea
•Quoziente Intellettivo (QI) nella norma
•Nessuna differenza tra Nord e Sud Italia
•Le persone colpite da bulimia nervosa sono in genere di peso
normale, alcune in lieve sottopeso, altre in lieve sovrappeso,
pochissime in grande sovrappeso
Eziologia
Anoressia e Bulimia nervosa indicano una relazione patologica
tra individuo ed ambiente affettivo esterno.
Non è ancora possibile proporre una teoria eziopatogenetica
univoca.
Concorrono a determinarne l’insorgenza:
-Fattori biologici
-Fattori psicologici
-Fattori individuali
-Fattori familiari
-Fattori culturali
MULTIFATTORIALITA’
dei DISTURBI dell’ALIMENTAZIONE
Fattori
Predisponenti
Fattori
Precipitanti
Fattori
Perpetuanti
Individuali
Familiari
Culturali
Insoddisfazione
per il proprio peso
e forme del corpo
Fare la dieta
per migliorare
l’autostima
e il controllo
Sintomi da digiuno
e reazioni degli altri
Eziologia
•Anoressia e Bulimia nervosa non sono un fenomeno culturale.
Sicuramente un certo ambiente culturale può agire come stimolo
e far precipitare un processo di tipo anoressico-bulimico, ma si
tratta di patologie psichiatriche riferite ad un processo dinamico*
malato, senza escludere una predisposizione a fondamento
genetico. (Andreoli, 1998)
Tre componenti:
- una probabile predisposizione genetica
- un ambiente affettivo che innesca dei meccanismi di difesa
nevrotici
- Messaggi di tipo culturale che ne favoriscono la manifestazione.
* interazione delle forze che costituiscono la vita psichica
Disturbi psicopatologici
concomitanti
•Disturbo Affettivo
•Disturbo borderline di personalità
•Fobie e attacchi di panico
•Disturbo ossessivo-compulsivo
•Abuso di sostanze
•Comportamenti compulsivi autolesivi
Un MODELLO COGNITIVO dell’ANORESSIA NERVOSA
Condizioni antecedenti
Condizioni antecedenti distali
prossimali
Vulnerabilità genetica ?
Ambiente familiare
peculiare ?
Variabili individuali
Scarsa autostima
Ipercondiscendenza
Conflitti di autonomia
Perfezionismo
Grandiosità
Ascetismo
Sintomatologia
Rinforzi positivi
Sensazioni di successo,
valore, orgoglio e superiorità
Incremento del senso di
autocontrollo
Attenzione e/o
interesse degli altri
Convinzioni
La magrezza è la
soluzione al proprio
disagio
Rinforzi negativi
Evitamento della grassezza
Evitamento di
altri conflitti/problemi
Variabili socio-culturali
Ambiente che associa
la magrezza alla
bellezza
e al valore personale
Stress
Esperienze di perdita,
di fallimento,
di cambiamento
e di delusione
Inizio della pubertà
Conseguenze
Comportamenti
Dieta, esercizio
fisico, vomito, lassativi
e altre misure di
controllo del peso
Elaborazione schematica
Attenzione e memoria
selettive
Bias confermativo
Resistenza a informazioni
schematiche contrarie
Digiuno
Pensiero concreto
Isolamento
Perdita di ricettività
Depressione
Vitousek, Ewald (1993)
Modello cognitivo-comportamentale della BN
Pressione sociale per la magrezza
Restrizione dietetica
Regole rigide
riguardo al cibo
Fame
DISINIBIZIONE / ABBUFFATA
Fairburn, 1981
Modello interpersonale della BN
Stress interpersonale
Bassi livelli di autostima
Disforia
Cibo usato per affrontare i
sentimenti negativi
ABBUFFATA / DISINIBIZIONE
Agras, 1991
Il Modello di Mantenimento dei
Disturbi dell’Alimentazione
Scarso concetto di sé
Preoccupazione estrema
per il peso e le forme
del corpo
Dieta ferrea
Sintomi da digiuno
Ossessione per il cibo
Isolamento sociale
Depressione
Diminuita concentrazione
Ridotto svuotamento gastrico
Abbuffate
Vomito (o altri di
compenso)
Anoressia Nervosa
Quadro clinico
Malnutrizione per difetto
E’ una condizione di cattiva nutrizione causata da un
insufficiente apporto con gli alimenti di energia
e/o sostanze nutritive
Cause:
Æaumento delle richieste (gravidanza, ustioni,
infezioni gravi, esercizio fisico intenso)
Æridotta assunzione degli alimenti (minor appetito,
cibi non gradevoli, difficoltà a deglutire)
Ædigestione e/o assorbimento dei cibi alterati
(gastrite, vomito, diarrea, malattie intestinali)
Anoressia Nervosa
Quadro clinico
Cute
Distrofica finemente desquamante, colorito pallido-giallognolo,
lanugo al dorso, al viso e agli arti, alterazioni da deficit vitaminici,
callosità al dorso delle mani, segni di autolesionismo.
Apparato gastroenterico
Alterazioni di smalto e dentina, ingrandimento delle parotidi.
Dispepsia, facile sensazione di ripienezza, dolori addominali, stipsi
da: esofagite, ulcere della giunzione gastroesofagea, atrofia e
atonia della muscolatura gastrica e intestinale, atrofia acinare del
pancreas, steatosi epatica da malnutrizione.
Apparato cardiocircolatorio
Bradicardia, ipotensione, diminuito spessore delle pareti
ventricolari,prolasso mitralico, sincopi, aritmie, edemi.
Anoressia Nervosa
Quadro clinico
Apparato muscolo-scheletrico
Ipotrofia muscolare, osteopenia (fratture spontanee, arresto della
crescita)
Sistema Nervoso
Neuropatie periferiche, zone di atrofia cerebrale, compromissione
attività neurovegetativa.
Apparato Ematopoietico
Ipoplasia cellulare del midollo osseo: anemia, leucopenia con
linfocitosi relativa, trombocitopenia.
Anoressia Nervosa
Complicanze
Squilibri idrolelettrolitrici
disidratazione, alcalosi, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia,
ipofosfatemia, iposodiemia
Epatite, pancreatiche, miocardite (anche da rialimentazione!)
Insufficienza renale acuta o cronica
Insufficienza epatica
Versamento pericardico
Complicanze
)
magrezza, debolezza, stanchezza, minore efficienza e
vitalità dell’organismo, apatia, tristezza
)
minori difese immunitarie e rischio di infezioni frequenti e
gravi e di piaghe da decubito
)
alterati processi riparativi cellulari e minore capacità di
guarigione delle ferite
)
alterata funzionalità di apparati ed organi, maggior rischio
di malattie e di mortalità, guarigioni più difficili e
prolungate nel tempo
)
)
aumento dei ricoveri e dei tempi di ospedalizzazione
minore autosufficienza e necessità di assistenza
Complicanze
)
)
)
)
)
)
)
)
gravi modificazioni della frequenza cardiaca, della
pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e
della temperatura corporea
danni renali
osteoporosi
assottigliamento o secchezza dei capelli
“lanugo” (comparsa di peluria nella faccia, nella
schiena e nelle estremità)
pelle secca
incapacità a riposarsi e riduzione del sonno
amenorrea
Anoressia Nervosa
Prognosi
Dagli studi a lungo termine
- 25-30% cronicizza
- 20% migliora, pur rimanendo sottopeso
- 40-50% recupera un peso normale, non di rado
permane un certo grado di disadattamento sociale
Mortalità
malattia psichiatrica a più alta mortalità
4-20% a seconda degli studi
nel 25% dei casi la causa di morte è il suicidio
Prevenzione
E’ possibile la prevenzione primaria?
Punti critici
- Poche certezze su eziologia e fattori di rischio.
- Studi controllati su efficacia degli interventi di prevenzione
pochi e risultati non incoraggianti.
- Dare informazioni può non solo essere inutile ma
anche dannoso: alcuni interventi possono
indurre eccessiva attenzione sul cibo,
favorendo la restrizione alimentare in soggetti
vulnerabili.
- Età di intervento (prima o all’inizio dell’età a rischio, o
durante scuola superiore?)
Prevenzione
•Favorire un atteggiamento critico verso le
pressioni dei mass media e verso altri tipi di
messaggi, a volte a livello familiare, a volte tra
compagni di scuola che inducono comportamenti
non adeguati e dannosi. (Favaro & Santonastaso,
1999)
•Il rapporto problematico con il corpo è un aspetto
centrale dei disturbi alimentari psicogeni
Terapia
•
•
•
•
Cura della malattia di base
Alimentazione adeguata, equilibrata e sufficiente
Utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica
Assunzione di integratori:
di vitamine e minerali (non energetici)
di energia e vari nutrienti (brick…)
• Corretto approccio alla disfagia, dispepsia,
alterazioni dell’alvo
• Alimentazione artificiale
Terapia Nutrizionale
Ripristino di un’alimentazione regolare
• Mangiare in modo meccanico
• Suddividere i pasti
• Pianificazione dei pasti (meal planning)
• Automonitoraggio
• Specificare la qualità e la quantità del cibo
Terapia Nutrizionale
Alimentazione “meccanica”
• mangiare secondo orari determinati e un piano prestabilito
• considerare il cibo come una “medicina” che serve a “vaccinare” il
paziente
• non permettere al comportamento alimentare di essere determinato da
“bisogni” e da modificazioni improvvise cognitive ed emotive
Intervallare i pasti
•
•
•
•
suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco della giornata
la colazione non dovrebbe mai essere saltata
assumere ogni giorno tre pasti principali e una o due merende
meglio seguire degli orari predeterminati (mangiare con l’orologio)
piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori
Terapia Nutrizionale
• aumentare gradualmente l’apporto calorico per raggiungere un
aumento di peso (quando necessario)
• la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500 Kcal
al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata
• tutti i pasti dovrebbero essere finiti
• quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno
ipermetabolico può essere necessario aumentare
ulteriormente le calorie della dieta
• Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per lungo
tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma che
in qualche modo li “rassicura”.
• L’obiettivo è quello di arrivare a mangiare
un’ampia varietà di cibi in modo calmo e
rilassato.
• Un piano alimentare settimanale dovrebbe
iniziare a includere delle piccole quantità di
cibo che prima era evitato o proibito.
• E’ necessario mettere in discussione la
classificazione dei cibi in “buoni” o “cattivi”
riconoscendo che le calorie di cibi denominati
“cattivi” non hanno in realtà un impatto
maggiore sul peso rispetto a quelle contenute
nei cibi considerati buoni.
• Le pazienti che soffrono di episodi bulimici
dovrebbero consumare piccole quantità dei cibi
che solitamente riservano per le abbuffate.
Conclusioni
Anoressia e Bulimia nervosa sono disturbi psichiatrici
gravi, con alta comorbidità psichiatrica, frequenti
complicanze mediche e tendono a cronicizzare se
non trattati.
Trattamento
integrato
deve
prendere
in
considerazione i diversi ambiti di malattia: fisico,
psicologico, nutrizionale
DCA e Ruolo del medico
• Identificare persone potenzialmente a rischio
• Eventualmente fornire indirizzi di strutture competenti
• Non incoraggiare l’uso di prodotti dimagranti
• Non prescrivere diete ipocaloriche o cocktail
• Attenzione alle richieste di prodotti lassativi e diuretici
• Informare sui potenziali effetti dannosi di tali prodotti
Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da
Alimentazione Incontrollata
• età di esordio non è conosciuta; l’età al momento della
diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni; rapporto
femmine/maschi è di 3:2
• tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra
associarsi ad una più precoce insorgenza dell’obesità.
• prevalenza: Stati Uniti - 2% nella popolazione generale,
30% in campioni clinici (Spitzer e coll., 1992, 1993);
•Italia- 8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca
e coll., 1998) 12,1% in un campione di pazienti obesi
(Ramacciotti e coll., 2000)
BED: caratteristiche cliniche
• abbuffate compulsive marcata preoccupazione per il peso,
le forme corporee e il controllo
dell’alimentazione
• presenza di indicatori di discontrollo alimentare
(mangiare rapidamente fino a sentirsi sgradevolmente
pieni, indipendentemente dal senso di fame, di nascosto)
• presenza all’anamnesi di ampie oscillazioni del peso o
“weight cycling” (oscillazioni del peso maggiori di 10 kg)
• oscillazioni dell’umore (l’apporto calorico sembra
correlarsi con la gravità del quadro depressivo
eventualmente associato)
BED e Obesità
• insorgenza dell’obesità più
precoce
• elevati tassi di psicopatologia
associata
• familiarità positiva per disturbi
psichiatrici
• elevata percentuale di
insuccesso nella terapia
dell’obesità: scarsa tolleranza ai
regimi ipocalorici
• incidenza del BED aumenta
parallelamente al BMI
