Patologie A Carattere Bolloso
TIPI DI BOLLE
Intraepidermiche
Sostenute da meccanismi di :
o Acantolisi (Pemifigo)
o Spongiosi ( DIC, DAC)
o Citolisi (Virus Herpes)
Sottoepidermiche di tipo:
o Intrabasali ( a livello della lamina lucida)
o Giunzionali ( più in basso)
o Distrofiche ( ancora più in basso)
Dermatosi Bullose Intraepidermiche Acantolitiche:
IL PEMFIGO
Il Pemfigo è una malattia bollosa acquisita di tipo autoimmune caratterizzata da anticorpi rivolti
contro antigeni dei desmosomi e in particolare contro la desmogleina 1 e 3. La rottura dei ponti
intracellulari determina il processo di Acantolisi che evoca la formazione di Bolle Intraepidermiche
a livello cutaneo e mucoso.
Il pemfigo consta di 2 forme:
1. Pemfigo Profondo il distacco acantolitico ha luogo nelle assise Malpighiane in sede
soprabasale e comprende:
a. Pemfigo Volgare
b. Pemfigo Vegetante
c. Pemfigo Paraneoplastico
2. Pemfigo Superficiale l’acantolisi si verifica in sede sotto cornea e comprende:
a. Pemfigo Fogliaceo
b. Pemfigo Eritematoso
c. Pemfigo da Farmaci.
Pemfigo Volgare
Malattia rara, 0,1 - 0,5 /100'000 abitanti, colpisce fra i 30 e i 60 anni senza predilezione di sesso,
può insorgere anche nei bambini e in tarda età.
In questo Pemfigo gli anticorpi sono diretti contro la desmogleina 3 unita alla placoglobina.
Di solito nel Pemfigo gli anticorpi appartengono alla classe IgG e raramente alle IgA e IgM
comunque sempre associate a IgG. Gli anticorpi sono rilevabili nell’80-100 % dei pazienti con
lesioni in fase attiva.
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Nell’acantolisi giocano un importante ruolo fattori fattori ad attività cheratolitica che vengono
liberati come ad esempio gli attivitatori del plasminogeno di tipo urochinasico liberati dai
cheratinociti. Il plasminogeno trasformato in Plasmina dalle urochinsi crea un abbondanza della
stessa che esercita un ruolo fondamentale nel distacco di cheratinociti contigui.
Il complemento interviene solo in un secondo momento, cioè a bolla fatta, richiamando con il c5a
neutrofili ed eosinofili.
La lesione elementare del Pemfigo è la bolla che insorge su cute aflegmasica cioè non eritematosa,
con cupola flaccida e contenuto inizialmente citrino.
Le bolle per la fragilità del tetto si rompono quasi sempre lasciando un area esulcerata con un
collaretto epiteliale che si ricopre di croste. La riepitelizzazione è lenta con esito pigmentario mai
cicatriziale.
Il pemfigo volgare insorge generalmente a livello della mucosa orale, e questo è il motivo per il
quale non si riconosce subito visto che nel cavo orale non da bolle!! Il cavo orale però ha un
aspetto caratteristico del Pemfigo che è il Foetur Ex Ore dovute alle cellule epiteliali morte e al
rilascio di cheratine intraepidermiche che degradandosi danno cattivo odore.
Le bolle orali dunque a seguito dei movimenti masticatori si rompono e noi vediamo solo le
ulcerazioni, il paziente dal canto suo non riesce più a mangiare e inizia un progressivo scadimento
delle sue condizioni. Le mucose interessabili sono:
Orale
vaginale
collo dell’utero
mucosa rettale
In un secodo tempo appaiono le lesioni cutanee che si presentano di più nelle seguenti aree:
cuoio capelluto
ascelle
sottomammarie
ombelicali
ovviamente una lesione può tendere facilmente a ingrandire, l’ulcerazione è poi una ottima sede
per le infezioni opportunistiche. Quando la superficie interessata è relativamente vasta si osserva:
perdita di siero
perdita di albumina
perdita di elettroliti
Nel Pemfigo il segno di Nikolsky è positivo e cioè premendo sulla cute sana con un dito si causa lo
scollamento dell’assise soprabasale di cellule, mentre la pressione sulla bolla ne causa l’estensione
periferica.
Sussidi Diagnostici:
esame citodiagnostico di Tzdank
Esame istologico fissurazioni sopra lo strato basale con formazione di cavità
intraepiteliale il cui pavimento è lo strato basale e il tetto è il malpighiano.
IFIndiretta evidenzia gli anticorpi circolanti
IFdiretta va eseguita su biopsia di cute perilesionale per avere a disposizione tutto
l’epitelio e di solito evidenzia depositi di IgG e complemento intracellulari con aspetto a
rete. Al Western Blot si vede poi che sono IgG anti Desmogleina 3.
Pemfigo Fogliaceo
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Molto raro nei nostri climi, è caratterizzato da bolle estremamente superficiali di solito non
apprezzabili come tali. Sono presenti Squame o Squamo – Croste umide che si formano su aree
eritematose incessantemente. Le lesioni rigardano:
- volto
- cuoio capelluto
- terzo superiore del tronco
Senza trattamento interessano tutta la superfice cutanea. Istologicamente vediamo una bolla
intraepiteliale con acantolisi subcornea. In questa forma gli autoanticorpi al Western Blot
risultano diretti contro la Desmogleina 1.
Pemfigo Fogliaceo Endemico
Detto anche Fago Selvagem pare la sua trasmissione sia associata a un Arbovirus inoculato
all’uomo da insetti del genere Simulium. Compare ovviamente in soggetti geneticamente
predisposti. Ci sono forme localizzate e forme generalizzate, in queste ultime la prognosi è severa
in assenza di trattamento con morte del 40% dei casi.
Pemfigo Eritematoso o Seborroico
Prognosi meno severa del P. Volgare, le lesioni somigliano in parte a quelle del LES discoide e in
parte alla dermatite seborroica.
Localizzazioni elettive:
- bordo capilizio
- regione steranale
- regione interscapolare
- dorso del naso
- solchi nasogenieni
- guance.
Piccole lesioni vescico – bollose evolvono in chiazze eritemato squamose e crostose aggravate
dall’esposizione al sole .
Pemfigo a IgA
Eruzione vescicolo pustolosa al tronco e agli arti con bolle flaccide che contengono Pus.
All’immunofluerescenza diretta si rilevano o solo IgA o IgA e IgG dirette contro Desmocolline
1,2,3.
Pemfigo paraneoplastico.
Coinvolge le mucose con un quadro simile alla sindrome di Steven Johnson. Alle lesioni mucose
fanno seguito lesioni di tipo vario:
- eritema
- pemfigo
- pemfigoide bulloso
- lichen
l’istologia mostra:
- acantolisi soprabasale discheratosi e vacuolizzazione dello strato basale
L’IFDiretta:
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- IgG e C3
- Depositi discontinui alla GDE
Gli anticorpi risultano diretti verso:
- Desmogleina 3
- Desmoplachina 1 e 3
- Periplachina
- Envoplachina
La prognosi è infausta le remissioni si hanno quando, raramente, recede la neoplasia di base.
Dermatosi Bullosa non Acantolitiche con bolla sottoepidermica
Pemfigoidi
Dermatosi bullose a patogenesi automimmune dovute ad autoanticorpi diretti contro antigeni
della lamina lucida e con partecipazione di TH2 autoreattivi.
Pemfigoide Bulloso di Lever
Dieci volte più frequente del Pemfigo insorge però oltre i 60 anni.
Esordio:
- comparsa di lesioni eritemato – edematose figurate o da lesioni di aspetto eczematoso alla
radice degli arti e al tronco.
- Può essere pretibiale con ipertensione venosa cronica agli arti inferiori nelle donne
anziane.
Dopo questa fase prodromica compaiono le bolle di solito su cute eritematosa ma talvolta anche
su cute sana. La rottura del tetto della bolla anche qui lascia esulcerazioni che si ricoprono di
croste siero ematiche.
Il segno di Nikolansky è negativo e le mucose sono interessate. Il decorso è più benigno del
Pemfigo.
Istologia:
Bolla sottoepidermica senza acantolisi contenente neutrofili, eosinofili, fibrina. L’infiltrato dermico
e abbondante. Nelle lesioni iniziali predominano gli eosinofili e i mastociti specie nelle lesioni
eritematose urticariodi dove si osserva edema delle papille e vacuolizzazione delle cellule basali.
Poi fissurazioni subepdermiche. La bolla al ME appare localizzata immediatamente al di sotto degli
emidesmosomi dei cheratinociti basali.
Cause:
- fattori genetici
- fattori acquisiti
- fattori ambientali
i due antigeni principali contro cui si sviluppa l’autoreattività sono:
1. BPAg1 parte dell’emidesmosoma
2. BPAg2 transemidesmosomiale
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Il titolo anticorpale non correlato all’evoluzione clinica. Qui la bolla dipende essenzialmente dal
complemento che richiama per chemiotassi anche altri elementi ( eosinofili , neutrofili). Infatti il
distacco dermo – epidermico alla base della bolla è prodotto da:
- C2b e C3a e C5a frammenti attivi del complemento che aumentano la vasodilatazione e
la permeabilità
- Proteasi granulocitarie eosinofili e neutrofili
- Linfociti T attivati che secernono citochine
Nel 20% dei pemfigoidi riscontriamo ICC.
Terapia
CCS prima scelta
Per ridurre le dosi di CCS si può associare immunosoprressori come Azatioprina e
Ciclofosfamide.
Il Diaminodifenilsulfone può essere utile nel 40 % dei paz. Attenzione alla crasi ematica!!!
Herpes Gestationis
Rara dermatosi Bullosa appartenente ai Pemfigoidi che si manifesta di solito in gravidanza o nel
post partum. ( più frequentemente alla seconda gravidanza).
Inizia al 2\3 trimestre. Le lesioni tendono a scomparire da 4 a 60 giorni dopo il parto. Vi può
essere esacerbazione in relazione al ciclo mestruale.
Clinica:
Esordio:
- lesioni eritemato papulose e pomfoidi pruriginose localizzate in addome e cosce. La
regressione centrale e l’estensione periferica conferiscono alle lesioni un aspetto figurato e
policiclico.
Spesso le lesioni non evolvono ma quando evolvono danno:
Vescicole poi bolle a contenuto siero ematico isolate o a grappoli.
Possono interessare altre sedi tra cui:
- areole mammarie
- avambracci
- dorso
la patologia anche in questo caso dipende da autoanticorpi specifici a da linfociti T autoreattivo e
vede negli squilibri ormonali del ciclo e della gravidanza unitamente a fattori genetici
predisponenti le principili situazioni di innesco.
All’IFIndiretta vediamo:
- autoanticorpi specifici contro la membrana basale
- IgG1 vs BPAg2
NB in corso di malattia attiva gli Ab possono essere assenti.
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IFD deposito di C3 nella GDE
Terapia - CCS 40 mg\die in attacco.
Dermatite Herpetiforme
Dermatite Polimorfa caratteristica dei bambini e dei giovani adulti a decorso cronico recidivante
caratterizzata da bolle sottoepidermiche per deposito di IgA sotto le papille dermiche. Nella forma
infantile manca la fase bullosa.
Nei bambini è più frequente nelle femmine e si presenta con:
lesioni polimorfe eritemato edematose vescicolose con sensazione di cociore e disposte a
grappolo.
Si localizza a :
- spalle
- ascelle
- cintola
- sacro gluteo
- gomito
- ginocchia
- volto – radice del naso
- zigomi.
Negli adulti è più comune nei Maschi e si presenta con:
- elementi figurati eritemato pomfoidi con successiva formazione di vescicole localizzate
anche a petto e collo oltre alle zone precedentemente dette.
Le lesioni regrediscono con esiti pigmentari. Le mucose non sono interessate.
La dermatosi ha un andamento cronico recidivante con andamento a poussee e recidive in
corrispondenza di errori alimentari. La risposta bullosa si può evocare con ioduro di potassio per
os oppure soluzioni topiche iodurate. Nel 70% dei casi si accompagna ad una enteropatia glutine
sensibile.
La risposta anticorpale intestinale contro gli antigeni del glutine si sviluppa in senso IgA (
Immunità mucosale) con partecipazione di linfociti T H2 attivati. Nella cute noi troviamo IgA che
sono le stesse prodotte nell’intestino contro la Gliadina!!!
Terapia:
DDS a dosi alte associato a dieta rigorosamente priva di glutine.
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