Percorso clinicoassistenziale per la
persona affetta da
Scompenso Cardiaco
1. INDICE
1.
Indice ......................................................................................................................................................... 2
2.
Introduzione .............................................................................................................................................. 4
3.
Finalità del percorso clinico-assistenziale ................................................................................................. 5
4.
Attori coinvolti ............................................................................................................................................ 6
4.1.Il Medico di Medicina Generale (MMG) ................................................................................................... 6
4.2
Cure specialistiche ........................................................................................................................... 6
4.3
Personale infermieristico .................................................................................................................. 7
4.4
Il paziente e i familiari ....................................................................................................................... 7
4.5
Adesione del paziente ...................................................................................................................... 8
5.
Percorso clinico-assistenziale ................................................................................................................... 9
5.1
Criteri d’inclusione, di esclusione e di uscita dal percorso ............................................................... 9
5.2
Possibili vie d’ingresso nel percorso clinico -assistenziale ............................................................ 10
5.3
Lo Screening .................................................................................................................................. 10
5.4
La diagnosi clinica di malattia ........................................................................................................ 11
5.5
Il ricovero in ospedale .................................................................................................................... 12
5.6
Il follow up ...................................................................................................................................... 15
6.
La terapia ................................................................................................................................................ 24
6.1
Principi generali .............................................................................................................................. 24
6.2
L’impostazione della terapia ........................................................................................................... 24
6.3
Monitoraggio della terapia .............................................................................................................. 26
6.4
Comunicazione con i pazienti ........................................................................................................ 26
7.
Descrizione delle attività e dei relativi requisiti ....................................................................................... 27
7.1
Screening ....................................................................................................................................... 27
7.2
Visita medica prima della diagnosi da parte del MMG ................................................................... 28
7.3
Visita specialistica per la diagnosi .................................................................................................. 30
7.4
L’impostazione ed il controllo della terapia .................................................................................... 32
7.5
Il ricovero ospedaliero .................................................................................................................... 36
7.6
La dimissione dopo il ricovero ........................................................................................................ 37
7.7
Le visite di follow up ....................................................................................................................... 39
7.8
L’assistenza infermieristica territoriale ........................................................................................... 42
7.9
L’educazione del paziente .............................................................................................................. 44
7.10
La valutazione psicosociale ........................................................................................................... 46
7.11
La valutazione multidimensionale .................................................................................................. 47
8.
Gestione informativa ed informatica ....................................................................................................... 48
9.
Aggiornamento e revisione del percorso clinico-assistenziale ............................................................... 48
10.
Verifica dei risultati.............................................................................................................................. 49
11.
Rappresentazione grafica del eprcorso clinico-assistenziale ............................................................. 53
12.
Rappresentazione grafica del processo di screening ......................................................................... 54
13.
Rappresentazione grafica del processo diagnostico dello scompenso cardiaco ............................... 55
2 di 61
14.
Rappresentazione grafica del processo di ricovero ........................................................................... 56
15.
Rappresentazione grafica del processo di follow up .......................................................................... 57
16.
Allegato 1: scheda di raccolta dati per il paziente affetto da scompenso cardiaco ............................ 58
17.
Indice delle tabelle .............................................................................................................................. 60
18.
Il gruppo di lavoro ............................................................................................................................... 60
18.1
Componenti del gruppo di lavoro ................................................................................................... 60
18.2
Contatto di riferimento .................................................................................................................... 60
19.
Bibliografia e sitologia ......................................................................................................................... 61
3 di 61
2. INTRODUZIONE
Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome clinica complessa costituita da sintomi e segni che
suggeriscono la compromissione dell'efficienza della pompa cardiaca. Lo SC è causato da anomalie
strutturali o funzionali del cuore. In alcuni pazienti lo scompenso è causato dalla disfunzione sistolica
ventricolare sinistra associata ad una frazione d’eiezione ventricolare sinistra ridotta, mentre altri hanno
un’insufficienza cardiaca con una frazione d’eiezione preservata. La maggior parte dei trattamenti è
indicata per l'insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione ventricolare sinistra. La causa più comune di
scompenso cardiaca è la malattia coronarica, per molti pazienti a causa degli esiti l’infarto del miocardio.
Tra le varie cause di patologia cronica e disabilità, lo scompenso cardiaco è oggi una delle condizioni
cliniche più rilevanti per la sua frequenza, il carico assistenziale che comporta (e di conseguenza i costi ad
esso correlati) implicazioni in termini di mortalità, morbilità e qualità di vita.
Esaminando, infatti, le principali cause di ricovero ospedaliero (per acuti in regime ordinario) per DRG
medico, si nota che il DRG “insufficienza cardiaca e shock” nel 2003 è stato il primo in assoluto per
numerosità (190.340)
Valutando l’epidemiologia clinica dello scompenso cardiaco, si stima che in Italia vi siano circa 3 milioni di
cittadini affetti da questa patologia, sia in forma asintomatica che conclamata. Questa cifra è destinata ad
aumentare a causa della prolungata sopravvivenza, della riduzione della mortalità in fase acuta di molte
affezioni cardiovascolari e, soprattutto, per il progressivo invecchiamento della popolazione. I risultati
derivati dai grandi studi di popolazione dimostrano un’incidenza variabile tra 1 e 2 casi per 1.000 individui
l’anno, costante o in lieve aumento, mentre la prevalenza cresce drasticamente per via
dell’invecchiamento della popolazione.
I risultati dello studio ILSA, pubblicato nel 1997, indicano una prevalenza che da circa il 5% nei soggetti
tra 65 e 69 anni raggiunge oltre il 12% negli ultraottantenni. Inoltre, si è osservato che l’aumento
percentuale dei ricoveri per scompenso cardiaco di pazienti al di sopra dei 65 anni di età, nel triennio
2001-2003, è proporzionalmente maggiore rispetto all’aumento della popolazione di riferimento. In altri
termini, la crescita del numero di ricoveri per insufficienza cardiaca non è dovuta unicamente ad un
numero maggiore di persone anziane, ma è evidentemente causata da una maggiore incidenza di pazienti
affetti da insufficienza cardiaca.
Per anni la prognosi dello SC è stata paragonata a quella delle malattie neoplastiche con mortalità a 5
anni 75% negli uomini, 62% nelle donne. Nel sottogruppo con SC avanzato la mortalità ad 1 anno era del
60%. (Eur Heart J, 1998). Nell'ultimo decennio però grazie all’uso su larga scala dei farmaci
raccomandati nello SC e delle terapie non convenzionali (resincronizzazione, trapianto di cuore, sistemi di
assistenza ventricolare sinistra) la prognosi di questi pazienti è migliorata sensibilmente, lo studio
ADHERE LM dimostra ad un follow up di 2 anni 60% di riospedalizzazioni e mortalità del 30% ad 1 anno.
Tuttavia l’esperienza clinica e l’analisi delle informazioni rilevate con le schede di dimissione ospedaliera
dimostrano che gran parte dei malati ricoverati con diagnosi di scompenso non richiedono procedure
diagnostico-terapeutiche di tipo altamente specialistico o particolarmente costose. Nella grande
maggioranza dei casi l’insufficienza cardiaca scompensata richiede solo misure terapeutiche relativamente
semplici, di tipo farmacologico, necessarie per sostenere la funzione di pompa del cuore, favorire la
respirazione, migliorare il circolo e la diuresi, ridurre gli edemi, e così via.
Il paziente, compensato dal punto di vista cardio-circolatorio, torna ad avere una discreta autosufficienza,
e come si è visto (dati del Ministero della Salute), nel 88% dei casi la gravità del paziente è lieve o
moderata e nel 85% dei casi il malato, dopo il ricovero, viene dimesso al proprio domicilio perché ha
recuperato una situazione di ragionevole benessere e di autonomia. Tuttavia è noto che la malattia tende
gradualmente a degenerare (anche in funzione del grado di osservanza dei consigli dietetici e delle
prescrizioni terapeutiche), peggiorando progressivamente la prognosi quoad vitam e quoad valetudinem e
provocando ricoveri ripetuti sempre più frequenti, fino all’exitus.
Queste osservazioni inducono a considerare attentamente lo scompenso cardiaco come un modello di
patologia molto interessante per promuovere l’attuazione di un percorso assistenziale di continuità delle
cure plurispecialistiche da realizzare nell’ambito di una rete integrata di servizi socio-sanitari.
Un percorso integrato di continuità assistenziale per il paziente con scompenso cardiaco può ritardare la
comparsa e la progressione della disfunzione ventricolare sinistra, prevenire le riacutizzazioni ed i ricoveri
ospedalieri e garantire assistenza specifica secondo le esigenze del paziente. Esso deve mirare inoltre a
sviluppare nel paziente e nei suoi familiari la capacità di interagire efficacemente con l’equipe sanitaria e
favorire l’assunzione di un ruolo attivo nella gestione della malattia.
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3. FINALITÀ DEL PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
Nell’ambito della gestione integrata di una patologia cronica come lo SC, tutti gli sforzi dell’assistenza
devono essere orientati al controllo sistematico e continuativo del paziente, sia a domicilio che in
ospedale. Il paziente deve essere gestito in maniera coordinata e sistematica in tutte le fasi della sua
malattia, la quale va comunque considerata come un unico episodio longitudinale.
I fondamenti per un approccio integrato sono:
il paziente è al centro della rete assistenziale integrata e deve poter sistematicamente individuare
referenti sanitari ai diversi livelli del percorso di cura;
la presa in carico del paziente con SC è di regola compito del MMG, con la collaborazione degli altri
operatori sanitari coinvolti, nel rispetto del proprio ruolo e della specifica responsabilità, il tutto finalizzato
al miglioramento della qualità delle cura;
i protocolli e PDT prevedono l’esplicita definizione di quali sono (quale), da chi (chi) e dove vengono
effettuati (dove), in che tempi (quando) e per quali motivazioni (perchè), e sono condivisi tra tutti gli
operatori attivamente coinvolti nel controllo dei risultati;
il database del paziente, comune e dinamico centro del sistema, deve essere accessibile a tutti gli attori;
la raccolta dei dati viene effettuata nella normale routine; i dati devono essere scambiati in maniera
continua e condivisa, a seconda delle necessità del paziente, tra i diversi attori del sistema.
L’insieme degli interventi è definibile pertanto in modo prospettico allo scopo di modificare il corso della
malattia, migliorando i risultati, riducendo il costo dell’assistenza (o a parità di costo), con i seguenti
obiettivi:
ritardare la comparsa della disfunzione ventricolare sinistra asintomatica nei pazienti a rischio;
ritardare la progressione della disfunzione ventricolare sinistra a SC conclamato;
ritardare la progressione della SC nei pazienti affetti;
prevenire le riacutizzazioni ed i ricoveri ospedalieri;
garantire assistenza specifica di tipo palliativo al paziente con SC terminale.
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4. ATTORI COINVOLTI
4.1.IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)
Il MMG rappresenta il case manager della maggioranza dei pazienti con SC. I suoi compiti sono differenti
secondo la gravità dello scompenso e la stabilità della situazione clinica, e variano quindi da una gestione
sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, al ruolo di supporto nei confronti dello
specialista in casi gravi ed instabili.
Per favorire la comunicazione ospedale/territorio/ASL elemento fondamentale è la disponibilità e l’utilizzo
routinario di strumenti informatici per la gestione del paziente, che consentano la pronta identificazione del
problema clinico SC e del percorso attivato per il singolo caso. Il periodico aggiornamento della cartella
computerizzata è utile all’obiettivo di una vera continuità assistenziale, in relazione anche a contatti routinari
che possono rappresentare l’occasione per controlli non programmati dei pazienti con SC da parte dei MMG
e per un processo di autovalutazione da parte del singolo professionista.
I compiti del MMG nell’assistenza al paziente con SC riguardano i seguenti aspetti:
4.1.1
Prevenzione: la prevenzione primaria cardiovascolare è compito primario del MMG. La prevenzione
secondaria è attuata, secondo il livello di rischio e di stabilità clinica del paziente, dal MMG o
congiuntamente dal MMG e dallo specialista.
4.1.2
Diagnosi: l’’impostazione diagnostica nel sospetto clinico di SC è compito del MMG, che è il primo
referente e consulente del paziente in caso di comparsa di sintomi, a meno di situazioni d’instabilità
clinica che richiedano interventi ospedalieri in tempi brevi.
4.1.3
Terapia: l’impostazione iniziale del trattamento farmacologico e non farmacologico è di competenza
del MMG, poi va generalmente condivisa e discussa con lo specialista.
4.1.4
Educazione e informazione del paziente e dei familiari: nei casi in cui non sia indicata
un’ospedalizzazione, il MMG provvede a fornire educazione/informazione al paziente e a chi lo
assiste personalmente o tramite personale infermieristico dipendente (se disponibile), avvalendosi
anche di apposito materiale scritto. In caso d’ospedalizzazione, l’attività educativa/formativa deve
essere coordinata tra struttura dedicata e territorio.
4.1.5
Identificazione precoce di forme familiari: la conoscenza della storia e della composizione familiare,
tipica del setting della medicina generale, rende possibile l’invio allo screening delle forme di
cardiopatia con possibile componente ereditaria.
4.1.6
Gestione del Follow-up: Il follow-up clinico del paziente stabile viene svolto dal MMG con controlli
periodici programmati. Nelle classi funzionali più avanzate il follow-up del paziente stabile deve
essere condiviso tra MMG e specialista, mentre nei pazienti in classe NYHA IV il MMG svolge un
ruolo di supporto allo specialista. Obiettivo fondamentale del follow-up è la prevenzione delle
instabilità. Il MMG deve gestire i provvedimenti di primo livello in relazione alla gravità del quadro
clinico di base, in caso d’instabilità che non configuri una condizione di urgenza. Nella definizione e
gestione delle comorbilità, il MMG attiva e coordina la consulenza di vari specialisti e l’esecuzione di
esami diagnostici specifici.
4.1.7
Assistenza domiciliare: Il MMG è il responsabile dell’assistenza domiciliare per i pazienti
impossibilitati a deambulare, non autosufficienti, affetti da gravi patologie che necessitino di controlli
ravvicinati, fra cui lo SC avanzato.
4.2 CURE SPECIALISTICHE
Lo SC è una patologia d’interesse multidisciplinare che deve quindi coinvolgere diverse competenze
specialistiche, che abbiano acquisito competenze specifiche sul problema, nell’ambito della fase acuta, postacuta e stabile.
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4.2.1
Gestione dello SC acuto: Lo specialista ospedaliero, cardiologo e/o internista, gestisce le fasi di
ricovero per SC acuto, secondo protocolli operativi interni che descrivono i criteri d’indirizzo dei
pazienti al ricovero nelle diverse strutture, la corretta sequenza dei provvedimenti farmacologici e
delle indagini strumentali.
4.2.2 Gestione ambulatoriale:
→ Per i pazienti con prima diagnosi, i compiti dello specialista cardiologo e/o internista, operante a
livello territoriale o presso le strutture ospedaliere, comprendono la conferma diagnostica, la
definizione eziologica e la stratificazione del rischio. Lo specialista imposta la terapia farmacologica,
che condivide con il MMG e richiede direttamente ulteriori esami se questi sono indispensabili per
rispondere al quesito della consulenza o per il raggiungimento degli obiettivi diagnostico/terapeutici
di sua pertinenza.
→ Nell’ambito della gestione territoriale del paziente con SC, lo specialista esegue visite periodiche di
controllo e valutazioni strumentali non invasive all’interno dell’Ambulatorio SC o dell’ambulatorio
cardiologico generale.
4.2.3
Comunicazione e informazione del paziente: lo specialista partecipa, insieme al personale
infermieristico dell’Ambulatorio del territorio ed al MMG, al completamento della formazione del
paziente e dei familiari, dall’enunciazione della lettera di dimissione con chiarimenti sulla terapia
farmacologica e sugli orari d’assunzione dei farmaci, fino alla definizione delle modalità di
autogestione semplice della malattia (con il controllo dei parametri vitali) e di autocura come la
regolazione della terapia diuretica.
4.3 PERSONALE INFERMIERISTICO
Il ruolo dell’infermiere con competenze specifiche per lo SC è d’estrema importanza nella cura del paziente.
Tale figura professionale, pur considerando l’attuale carenza numerica e la difficile reperibilità, deve essere
presente, secondo le diverse disponibilità e modalità organizzative:
→ a livello territoriale nei Distretti, con compito d’assistenza ambulatoriale e domiciliare nell’ambito
dell’ADI
→ nelle strutture delle equipe territoriali o delle Unità associative di cure primarie.
L’infermiere, in stretta collaborazione con il personale medico, svolge importanti compiti quali:
→ l’educazione alla salute del paziente e dei familiari (counseling);
→ la misurazione dei parametri semplici (glicemia, peso, pressione arteriosa etc) per il monitoraggio
clinico del paziente;
→ l’educazione all’autogestione del diuretico ed autoanalisi di alcuni parametri come diuresi, peso,
controllo del polso;
→ la risoluzione d’eventi minori in collaborazione con il personale medico;
→ la gestione di tecniche di telesorveglianza domiciliare con possibile monitoraggio dei parametri vitali;
→ l’integrazione dei vari attori operanti nel territorio: medici della struttura ospedaliera in fase di predimissione da un evento acuto e MMG per contribuire a mantenere attivo il processo di continuità
assistenziale;
→ l’informazione al paziente, per facilitare gli accessi alle strutture ospedaliere, all’assistenza
domiciliare e ai presidi terapeutici domiciliari.
La creazione di presidi infermieristici di distretto, come strutture ambulatoriali a gestione completamente
infermieristica dedicate soprattutto alle patologie croniche, con compiti anche di collegamento fra MMG e
strutture specialistiche, è un importante ed innovativo elemento per la collaborazione e/o la dipendenza con
l’ADI
4.4 IL PAZIENTE E I FAMILIARI
Nel trattamento di tutte le patologie croniche è necessario un patto terapeutico tra medico, infermiere,
paziente e chi lo assiste. L’obiettivo di sviluppare nel paziente e nei suoi familiari la capacità di interagire
efficacemente con l’infermiere e con il MMG ha grande rilevanza: non sembra infatt, attuabile un’ efficace
gestione extraospedaliera di un paziente che non sia in grado di riconoscere e comunicare segni e sintomi
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evolutivi di una qualsiasi patologia cronica. L’equipe sanitaria territoriale dovrebbe pertanto ottenere la
maggiore collaborazione attiva del paziente, poiché l’adesione incerta del soggetto porterebbe all’insuccesso
dell’intervento programmato.
Per favorire l’assunzione di un ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia, un programma di
continuità assistenziale deve, dopo adeguata valutazione della struttura familiare, mirare a:
→ L’educazione del singolo alla conoscenza della malattia e alla autogestione dei parametri vitali
attraverso percorsi formativi dedicati;
→ L’informazione sui provvedimenti non farmacologici (abolizione del fumo, attività fisica quotidiana,
esercizio aerobico, dieta e riduzione del peso, vaccinazioni), sulla terapia farmacologia e sui
meccanismi d’azione dei farmaci e sul rischio di effetti negativi di altri farmaci attraverso materiale
didattico;
→ L’addestramento al rilievo precoce della comparsa di segni e/o sintomi d’instabilità;
→ La conoscenza del percorso dettagliato da seguire in caso di comparsa d’instabilità clinica (contatti
telefonici, accesso diretto all’ambulatorio, ecc);
→ Il coinvolgimento attivo e documentato del paziente e di chi lo assiste, ogni qual volta sia possibile,
sul percorso diagnostico-terapeutico e sul programma di gestione integrata. L'educazioneformazione dei pazienti e di chi li assiste deve essere assicurata, secondo modelli e modalità
condivise, da MMG, distretto e ospedale. In situazioni di particolare complessità (quali lo scompenso
avanzato, multiple comorbilità, ecc), o qualora lo ritenga opportuno, il MMG deve poter ricorrere a
"educatori-formatori" che possono aver sede nel distretto o, ove non siano ivi disponibili le
competenze, in ospedale. L'ospedale deve assicurare comunque l'educazione-formazione di
pazienti ricoverati e dimessi e di chi li assiste, secondo modelli e modalità condivise. All’intervento
educativo del paziente possono concorrere anche associazioni non professionali di volontariato o
cittadinanza attiva con corsi ed interventi specifici.
4.5 ADESIONE DEL PAZIENTE
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5. PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
La produzione de-novo di raccomandazioni basate sull'evidenza è un processo che richiede risorse di entità
tale da rendere obbligatorio basarsi sulle numerose linee guida già esistenti in letteratura.
La scelta delle linee guida di riferimento compiuta dal Gruppo scrivente si è basata un processo a più fasi.
La ricerca in letteratura si è basata su criteri definiti che prevedevano che le linee guida fossero dedicate al
paziente adulto con scompenso cardiaco l'evidenza clinica fosse esplicitata e graduata per la maggioranza
delle raccomandazioni fossero state pubblicate dopo il 2000 in lingua inglese, tedesca o italiana.
Una valutazione con lo strumento AGREE che prevede 23 items ed è suggerito per valutatori multipli è
estremente time consuming e ridondante ai fini del percorso.
Il Gruppo scrivente si è quindi basato su una review sistematica delle linee guida dello scompenso
pubblicata nel 2009. Sulla base di quelle raccomandazioni abbiamo individuato 3 linee guida di riferimento
riportate in bibliografia ed in particolare sulle linee guida della ESC in quanto di più recente pubblicazione.
Il presente Percorso clinico assistenziale trae inoltre ampio spunto dal documento “Consensus Conference:
Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco” (1) scaturito dalla Consensus Conference
fra le Società Scientifiche, espressione delle figure professionali coinvolte nell’assistenza a questi pazienti,
promossa dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri con la partecipazione ai lavori di
rappresentanti delle istituzioni, dal Ministero della Salute all’Istituto Superiore di Sanità, dalle Agenzie
Regionali alle Aziende Sanitarie Locali.
Il Gruppo responsabile della stesura di questo percorso ha provveduto ad attualizzare le indicazioni del
documento alle linee-guida e lo ha modificato per adattarlo alla realtà locale in funzione della riforma clinica.
Le parti riprese integralmente dal citato documento sono riconoscibili dal carattere corsivo.
5.1 CRITERI D’INCLUSIONE, DI ESCLUSIONE E DI USCITA DAL PERCORSO
Questo protocollo è finalizzato all’assistenza integrata del paziente, a cui sia stata posta la diagnosi clinicostrumentale di scompenso cardiaco.
Criterio di esclusione è la presenza di scompenso cardiaco destro conseguente ad una malattia respiratoria.
Criteri di uscita sono le documentate indicazioni al trapianto cardiaco (TC) o alle cure palliative per
scompenso refrattario con gravi comorbilità.
Il TC è una terapia ad alto costo di risorse economiche e umane, non esente dal rischio di complicanze a
breve e lungo termine, e praticabile in un numero molto ristretto di pazienti. Il successo della procedura e la
disponibilità di donatori non si sono modificati sostanzialmente negli ultimi anni, mentre è migliorata la
prognosi dei pazienti con SC in terapia medica. I criteri di valutazione prognostica sviluppati in passato sono
scarsamente applicabili all’attuale popolazione di pazienti con SC avanzato, generalmente trattati con
terapia medica ottimizzata, comprendente beta-bloccanti e antialdosteronici e spesso portatori di un
dispositivo di resincronizzazione elettrica e/o defibrillatore.
La selezione dei candidati è dunque cruciale per incrementare il vantaggio prognostico offerto dal TC, con
l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza nell’intera popolazione dei pazienti con SC avanzato e di mantenere
o migliorare i buoni risultati postoperatori. Deve quindi avvalersi di criteri restrittivi privilegiando i pazienti con
SC realmente refrattario.
L’indicazione al TC è posta dallo Specialista in collaborazione con un Centro Trapianti e rappresenta uno dei
criteri di uscita del presente PDT.
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5.2 POSSIBILI VIE D’INGRESSO NEL PERCORSO CLINICO -ASSISTENZIALE
Sussistono sostanzialmente tre possibili vie attraverso le quali il paziente con scompenso cardiaco entra nel
percorso clinico- assistenziale:
→ Diagnosi di scompenso da parte del medico di medicina generale
→ Diagnosi di scompenso effettuata nel corso di ricoveri ospedalieri
→ Diagnosi di scompenso effettuata nel corso di visite specialistiche
In questo documento sono state definite quattro differenti fasi gestionali del percorso:
→ Prevenzione e screening della disfunzione ventricolare asintomatica
→ La diagnosi
→ Il ricovero
→ Il follow up
5.3 LO SCREENING
La disfunzione ventricolare asintomatica spesso precede per lungo tempo lo SC conclamato ed aumenta il
rischio di morte anche per gradi modesti di compromissione della funzione ventricolare. Trattamenti efficaci
quali la terapia con ACE-inibitori e con beta-bloccanti sono in grado di condizionare favorevolmente la
prognosi dello SC, anche e soprattutto nelle fasi precoci della malattia.
La disfunzione ventricolare asintomatica soddisfa quindi i criteri per essere oggetto di programmi di
screening con lo scopo di identificare i pazienti a rischio prima che la malattia si sviluppi, in modo da avviare
adeguati programmi d’intervento. Condizione necessaria per un’adeguata azione preventiva è il
riconoscimento dei soggetti che, rispetto alla popolazione generale, sono a maggior rischio di sviluppare in
futuro la malattia, identificabili negli stadi A (soggetti con fattori di rischio) e B (soggetti con cardiopatia
strutturale).
5.3.1
Il paziente con fattori di rischio (stadio A)
I soggetti in stadio A sono a rischio di sviluppare una cardiopatia strutturale per fattori di rischio
cardiovascolare o situazioni cliniche quali:
→ ipertensione arteriosa;
→ diabete mellito;
→ obesità o sindrome metabolica;
→ insufficienza renale cronica;
→ aterosclerosi polidistrettuale;
→ assunzione prolungata di farmaci cardiotossici;
→ familiarità per cardiomiopatia.
5.3.2
Il paziente con cardiopatia strutturale (stadio B)
I soggetti in stadio B hanno una cardiopatia nota ad alto rischio d’evoluzione verso lo SC in particolare:
→ ipertensione arteriosa con danno d’organo (ipertrofia ventricolare sinistra, sovraccarico ventricolare
sinistro, blocco di branca sinistra);
→ diabete mellito con danno d’organo (microalbuminura, vasculopatia, etc);
→ insufficienza renale con danno d’organo cardiovascolare;
→ cardiopatia ischemica e recente infarto miocardico (IMA) con o senza rimodellamento ventricolare
sinistro;
5.3.3
Strategie di screening
L’ecocardiogramma rappresenta l’esame di riferimento per la valutazione della funzione ventricolare. Un
programma di screening, che indirizzi indiscriminatamente tutti i pazienti a rischio di sviluppo di SC a
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valutazione ecocardiografica ripetuta nel tempo, ha tuttavia dei costi organizzativi ed economici non
sostenibili. Per tale motivo è necessaria un’attenta valutazione clinica del rischio, associata all’esecuzione di
esami semplici, accessibili e con elevato potere predittivo negativo, quali l’ECG ed il dosaggio dei peptidi
natriuretici (PN). Tale strategia di screening, selezionando i pazienti a maggior rischio, consente di
indirizzare verso il più opportuno iter diagnostico e terapeutico una consistente proporzione di pazienti con
disfunzione ventricolare asintomatica, a costi relativamente contenuti e sostenibili.
Nei soggetti in stadio A (punti 1-5) e nei soggetti in stadio B (punti 1-3) è indicata la ripetizione periodica
annuale dell’elettrocardiogramma. In questi soggetti l’utilizzo dei PN, in relazione al potenziale grado di
coinvolgimento cardiaco ed alla presenza di più fattori associati, è in grado di guidare la selezione
appropriata del paziente da inviare a screening ecocardiografico.
Nei soggetti in stadio A (punti 1-5) e nei pazienti in stadio B (punti 1-3), con ECG e PN alterato o in relazione
alla gravità e all’eventuale associazione multipla di fattori di rischio, va avviato lo screening ecocardiografico
per la disfunzione ventricolare asintomatica .
Nei pazienti con ipertensione, diabete o IRC severa con danno d’organo cardiovascolare, nei soggetti con
primo esame ecocardiografico non indicativo di disfunzione ventricolare, è indicato il ricorso annuale ad
accertamenti di primo livello (ECG e dosaggio dei PN) per selezionare i soggetti da avviare alla ripetizione
dell’ecocardiogramma.
Lo screening ecocardiografico periodico è indicato in prima istanza per i soggetti in stadio A (punti 6 e 7):
→ con anamnesi familiare di car
15-18 fino a 40-50 anni;
→ esposti a farmaci antiblastici cardiotossici o a radioterapia, in cui la periodicità dell’ecocardiogramma
sarà dettata dalla coesistenza di altri fattori di rischio e dal tipo, dosaggio, protocollo di trattamento
chemioterapico utilizzato;
Lo screening ecocardiografico è indicato in secondo luogo anche nei soggetti in stadio B (punti 4-5):
→ con cardiopatia ischemia e pregresso IMA con o senza rimodellamento ventricolare sinistro;
→ con malattia valvolare significativa asintomatica.
La funzione cardiaca deve essere rivalutata precocemente, in presenza di queste condizioni di rischio, dopo
30-90 giorni dall’evento acuto ischemico. In assenza di alterazioni dello stato clinico o di procedure di
rivascolarizzazione, l’ulteriore ripetizione dell’ecocardiogramma non è raccomandata dalle linee guida entro
1-2 anni dall’evento acuto .
Nei pazienti con pregresso IMA ad alta probabilità di evoluzione della cardiopatia verso la disfunzione
ventricolare, la strategia che utilizza ECG e PN associati alla valutazione clinica può essere presa in
considerazione come utile alternativa alla ripetizione dell’esame ecocardiografico prima di 1-2 anni
dall’evento indice.
5.4 LA DIAGNOSI CLINICA DI MALATTIA
Il MMG, in presenza di un sospetto di SC, dopo una valutazione clinico-anamnestica e, ove necessari iniziali
provvedimenti terapeutici, deve procedere con dosaggio dei PN. In caso di positività degli esami di primo
livello si procede nell’iter diagnostico, ricorrendo alla consulenza specialistica cardiologica per gli esami
strumentali volti alla conferma diagnostica, alla ricerca eziologica e alla stratificazione prognostica.
L’esame strumentale indispensabile per la valutazione del paziente con SC è l’ecocardiogramma, che
fornisce informazioni anatomo- funzionali sulle alterazioni delle valvole cardiache, sulla funzione del
miocardio e sul pericardio. In caso di riscontro di disfunzione sistolica o diastolica del VSn un
approfondimento clinico-strumentale deve includere un accurato esame del paziente, inclusa da un lato, nel
caso dei pazienti con sospetta malattia del miocardio su base eredofamiliare, la valutazione della familiarità
ed il coinvolgimento neuromuscolare, dall’altro l’analisi di problematiche cardiache od extracardiache che
possono causare ed accelerare lo sviluppo e la progressione dello SC.
La valutazione e la ricerca di fattori potenzialmente causali cominciano con una dettagliata raccolta
anamnestica e con un esame fisico completo, cardiaco ed extracardiaco. Indagini di approfondimento
dovranno essere richieste sulla base dello specifico sospetto eziologico (cardiopatia ipertensiva, cardiopatia
ischemica, valutazione neuromuscolare nelle malattie del miocardio su sospetta base eredofamiliare, ecc).
11 di 61
5.4.1
Categorie diagnostiche
1.
Lo scompenso con ridotta funzione sistolica è caratterizzato da:
a.
sintomi caratteristici per SC,
b.
segni obiettivi di SC,
c.
frazione di eiezione del VSn (EF) ridotta.
A seguito di indicazioni discordanti all’interno delle linee guida, si è convenuto che la EF debba essere
inferiore a 45%.
2.
Lo scompenso con preservata funzione sistolica (o diastolico) è caratterizzato da:
a.
sintomi caratteristici per SC,
b.
segni obiettivi di SC,
c.
frazione di eiezione del VSn normale o solo lievemente ridotta senza dilatazione del VSn,
d.
cardiopatia strutturale rilevante (Ipertrofia del VSn/ dilatazione atriale sin) e/o disfunzione
diastolica del Vsn.
5.4.2
La stratificazione prognostica
La stratificazione prognostica deve essere condotta in ambito di Ambulatorio specialistico. Per la corretta
stadiazione di gravità appare essenziale una completa valutazione anamnestica e clinico-strumentale, che
prenda in esame in particolare la storia pregressa relativa a durata della malattia, precedenti
ospedalizzazioni, classe funzionale più avanzata raggiunta, severità della disfunzione e del rimodellamento
ventricolare sinistro ed eventuali patologie associate.
La stratificazione prognostica è più accurata dopo un adeguato periodo di ottimizzazione della terapia, al
termine della quale è opportuna una rivalutazione dell’ecocardiogramma e probabilmente dei peptici
natriuretici. Nei pazienti oligosintomatici, apparentemente stabili, per la maggiore potenziale aspettativa di
vita e la probabilità che nel tempo possano scatenarsi eventi aritmici maggiori, talora in relazione a fattori
transitori e reversibili, è particolarmente elevato il rischio di morte improvvisa che incide in proporzione
maggiore nelle classi meno avanzate della malattia. Per la stratificazione prognostica e le misure
terapeutiche per la prevenzione della morte improvvisa si rimanda alle linee guida e comunque il gruppo
dello scompenso ha indivuato il modello SEATTLE come strumento di straticazione.
Poiché le tachiaritmie ventricolari maligne sono molto spesso associate a coronaropatia e ad una
significativa disfunzione ventricolare sinistra, è indicata in tutti i pazienti con severa disfunzione ventricolare
(FE <30-35%), indipendentemente dalla presenza di sintomi, l’esecuzione della coronarografia e, in
presenza di una significativa malattia coronarica, di un test d’ischemia/vitalità miocardica per porre
indicazione alla rivascolarizzazione. Le indicazioni ad un impianto di defibrillatore andranno rivalutate dopo
l’eventuale intervento di rivascolarizzazione. La coronarografia può non essere indicata in prima battuta, pur
in presenza di una severa disfunzione ventricolare, in pazienti con bassa probabilità di cardiopatia ischemica
(ad es. con familiarità per cardiomiopatia) o in presenza di fattori favorenti la disfunzione ventricolare (ad es.
ipertensione arteriosa, alcool, tachiaritmie sostenute). In quest’ultimo caso le indicazioni potranno essere
confermate in caso di persistente disfunzione ventricolare anche dopo la rimozione/trattamento del/i fattore/i
favorenti la disfunzione.
È fondamentale inoltre individuare, nei pazienti con potenziale indicazione all’impianto dei defibrillatori, fattori
scatenanti concomitanti e potenzialmente rimuovibili: alterazioni del quadro elettrolitico, farmaci con effetti
proaritmici, quali gli stessi farmaci antiaritmici, eritromicina, claritromicina etc.
5.5 IL RICOVERO IN OSPEDALE
5.5.1
Il ricovero del paziente con SC acuto di nuova diagnosi o instabile
Lo SC acuto è definito come “rapida insorgenza di segni e sintomi secondari a disfunzione cardiaca”.
L’indicazione al ricovero è quindi in funzione della rapidità d’esordio, del livello di gravità clinica e della
presenza di condizioni concomitanti.
L’ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso una più attenta sorveglianza clinica del paziente
con SC cronico al di fuori dell’ospedale, rappresenta spesso l’esito di un fallimento di percorsi assistenziali
extraospedalieri. Al momento dell’accesso al PS/DEA il ricovero può rivelarsi necessario, non solo per motivi
12 di 61
esclusivamente medici, ma anche perché spesso intervengono fattori sociali che non rendono possibile una
gestione a domicilio.
Le indicazioni al ricovero di un paziente con scompenso cardiaco sono riportate nella tabella che segue.
Tabella 1: Indicazioni al ricovero del paziente con Scompenso Cardiaco
1) Aritmie maggiori
- aritmie sintomatiche
- sincope o pre-sincope
- arresto cardiaco
- multiple scariche di defibrillatore impiantabile
2) ischemia miocardia acuta
3) SC de novo, con sintomi di nuova insorgenza a rapida comparsa
4) instabilizzazione di SC cronico
a. ricovero immediato (118)
- edema polmonare o distress respiratorio in posizione seduta
- desaturazione arteriosa in O2 < 90%, in assenza di nota ipossiemia cronica
- frequenza cardiaca > 120 battiti/minuto, con l’eccezione di FA cronica
- aritmia (Fibrillazione/ Flutter atriale) de novo con compromissione emodinamica
- shock cardiogeno
b. ricovero urgente (entro le 24 ore attraverso il PS))
- presenza di segni e/o sintomi di congestione e/o ipoperfusione
- recente sviluppo di disfunzione epatica, distensione epatica severa, ascite sotto tensione, anasarca
- riscontro di importante ipo- o iperpotassiemia
- peggioramento acuto di comorbilità (patologie polmonari, insufficienza renale)
c. ricovero con carattere di priorità (programmabile con il reparto)
- rapida riduzione della natriemia < 130 mEq/l
- incremento della creatininemia (almeno x 2 volte o in assoluto > 2.5 mg/dl)
- persistenza di segni e/o sintomi di congestione a riposo nonostante ripetute visite di controllo ed
aggiustamento della terapia diuretica
Il PS/DEA è lo snodo iniziale del percorso del paziente con SC acuto. In PS/DEA vengono eseguiti il primo
inquadramento diagnostico ed i provvedimenti terapeutici d’urgenza, quali rianimazione cardiopolmonare,
terapia infusionale, ventilazione assistita, volti a stabilizzare il paziente. Accanto all’anamnesi e all’esame
obiettivo, al profilo ematochimico e all’emogasanalisi, all’esecuzione di ECG e Rx torace, è auspicabile la
diffusione del dosaggio dei PN per la diagnosi differenziale della dispnea acuta in pazienti senza cardiopatia
nota.
L’invio al reparto di degenza più appropriato è in funzione al profilo di gravità del paziente. Una
classificazione basata su una valutazione clinica della congestione e della perfusione appare invece
diffusamente impiegabile per un primo inquadramento del paziente e per ottenere indicazioni di massima
sulla sede di ricovero.
Pazienti con SC stabile, in assenza d’ipoperfusione e grave congestione, generalmente non necessitano di
ricovero, a meno di altri elementi di rischio/instabilità, quali aritmie, disfunzione d’organo, infezioni.
I pazienti con congestione, che non presentano segni d’ipoperfusione, devono essere trattenuti in PS/DEA
per un periodo d’osservazione breve e, dopo adeguato trattamento e valutazione clinica e di laboratorio,
inviati a domicilio per la prosecuzione della cura da parte del medico curante, oppure in relazione all’entità
del sovraccarico volemico e delle sue ripercussioni sulla funzione d’organo, ricoverati in reparti di comune
degenza, in caso d’inadeguato supporto socio familiare o insufficiente risposta al trattamento. In caso di
fattori concomitanti, che determinino instabilità del quadro clinico, può peraltro essere opportuno il ricovero in
terapia intensiva anche di questi casi.
I pazienti con quadro clinico d’ipoperfusione da bassa portata cardiocircolatoria e associata congestione
rappresentano il gruppo a maggior rischio e hanno indicazione a ricovero in reparti con dotazioni strumentali
e di personale medico ed infermieristico specializzato nel trattamento intensivo.
I pazienti con prevalenti segni d’ipoperfusione rappresentano un gruppo ristretto ed eterogeneo, che può
includere pazienti ipovolemici per sovradosaggio farmacologico (i quali possono richiedere il ricovero per la
necessità di adeguamento o sospensione dei diuretici e frequentemente di reintegro di liquidi), ma anche
soggetti con quadro di congestione non apprezzabile clinicamente.
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5.5.2
La dimissione dopo un ricovero per SC acuto (de novo o cronico riacutizzato)
La corretta gestione della fase di dimissione consente di consolidare i risultati favorevoli ottenuti nel corso
del trattamento ospedaliero e di instaurare efficacemente un percorso integrato con il territorio.
La dimissione deve avvenire dopo la verifica della stabilità clinica in terapia orale da almeno 24-48 ore, con
raggiungimento del peso secco, definizione del range pressorio accettabile, con il paziente in grado di
deambulare, in assenza di significativa dispnea od ortostatismo.
I criteri di dimissibilità sono riassunti nella tabella che segue.
Tabella 2: Criteri di dimissibilità dopo ricovero per aggravamento dello scompenso
Assenza di sintomi/segni di scompenso (dispnea, bassa portata, congestione viscerale e/o
1
periferica, obnubilamento) importanti o a riposo o nelle attività minime di cura della persona
(alimentarsi, andare in bagno, lavarsi)
Oppure
Sintomi al livello precedente l’aggravamento in paziente non ulteriormente migliorabile
2
Assenza d’angina
Oppure
Episodi di angina controllabile con TNG in paziente non rivascolarizzabile
3
Assenza di aritmie che determinano instabilità emodinamica
Oppure
Aritmie sporadiche e prontamente interrotte da defibrillatore impiantabile
4
Assenza di condizioni migliorabili con procedura interventiva-chirurgica in pazientein IV classe
5
Pressione sistolica > 80 mmHg senza fenomeni di ortostatismo importanti
6
Frequenza cardiaca > 50 e < 120 battiti/minuto
7
Funzione renale ed epatica normali
Oppure
Disfunzione renale e/o epatica stabili rispetto a prima dell’aggravamento
8
Natriemia > 130 mEq/l, Potassiemia > 4 e < 5.5 mEq/l
9
Assenza d’infezione
Oppure
Infezione inquadrata, senza squilibrio emodinamico, in trattamento
10
11
Assenza di effetti collaterali da farmaci
Oppure
Effetti tollerabili, stabili,e non eliminabili a meno d’aggravamento dello scompenso.
Criterio alternativo: paziente non ulteriormente migliorabile, con programma d’assistenza
domiciliare adeguato.
Per programmare la dimissione, oltre al profilo clinico, è necessario prendere precocemente in
considerazione le caratteristiche culturali del paziente, il contesto socio-sanitario, la presenza e la qualità del
supporto familiare, la disponibilità d’assistenza domiciliare.
I criteri clinici di dimissibilità devono inoltre essere flessibili alla possibilità di trasferimento in strutture di cura
intermedie o al rientro del paziente a domicilio.
5.5.2.1 Le cure intermedie
Il trasferimento in regime di ricovero in strutture di cura intermedie deve essere preso in considerazione per
tutti i pazienti sufficientemente stabili per la dimissione ma non in grado di rientrare a domicilio. Essi
andrebbero altrimenti incontro ad un inappropriato prolungamento della degenza in strutture per acuti.
Le strutture per cure intermedie comprendono reparti di lungo-degenza o di post-acuzie e strutture
specialistiche riabilitative.
Obiettivo delle cure intermedie è la prosecuzione di un percorso di durata temporalmente limitata, che
comporti terapia medica e trattamento riabilitativo atto al recupero fisico, con l’obiettivo di massimizzare
l’autosufficienza del paziente e consentire il rientro a domicilio in sicurezza.
14 di 61
5.5.2.2
La dimissione a domicilio
La possibilità di riferimento ad una struttura ambulatoriale dedicata, sia per i pazienti dimessi da ricovero
ordinario che per i soggetti rinviati a domicilio dopo osservazione breve in PS/DEA, ma considerati a rischio
di ulteriore instabilità, rappresenta uno dei punti qualificanti di un percorso sanitario finalizzato alla gestione
integrata dello SC.
Il paziente stabile con SC lieve-moderato è ripreso in carico dal MMG con controlli periodici, ricorrendo ove
necessario alla consulenza specialistica. Nel pianificare la continuità assistenziale per il paziente con SC
dopo il ricovero, appaiono centrali l’informazione del MMG che lo riprenderà in carico; è auspicabile pertanto
realizzare le condizioni per le quali egli stesso sia adeguatamente informato del percorso ospedaliero del
proprio malato, soprattutto al momento dell’uscita dall’ospedale.
Importanti elementi di comunicazione sono:
→ la lettera di dimissione
→ il contatto verbale/internet/altro tra l’equipe ospedaliera di riferimento e il MMG.
Tabella 3: Contenuto della lettera di dimissione
motivo del ricovero con indicazione di possibili cause d’instabilità;
modalità di presentazione clinica;
diagnosi eziologica dello SC;
severità della patologia (NYHA) e stratificazione del rischio d’eventi (Seattle);
valutazione della presenza di comorbilità;
dati dettagliati relativi ad esami laboratoristici/strumentali e consulenze
specialistiche;
terapie farmacologiche e non, praticate durante il ricovero;
peso, frequenza cardiaca, pressione arteriosa al ricovero ed alla dimissione.
dimissione;
terapia prescritta alla dimissione, con indicazione di eventuali variazioni rispetto al
trattamento precedente il ricovero;
indicazioni per la titolazione dei farmaci;
programma di follow up a breve termine;
necessità di supporto infermieristico domiciliare/assistenza sociale;
contatti telefonici preferenziali per comunicare per problemi acuti;
indicazione e contenuti di specifiche attività formative indirizzate al paziente ed ai
suoi familiari, su malattia, terapia impostata e principi di autogestione
Per i casi più complessi deve essere programmato l’eventuale supporto specialistico. Per i pazienti con SC
avanzato, dimessi dopo una fase d’instabilità, è auspicabile un controllo precoce dopo 7-30 giorni, secondo il
livello di severità della malattia, presso la struttura ospedaliera, per la verifica della stabilità clinica, per
l’ottimizzazione terapeutica e la risoluzione delle problematiche aperte.
La ripresa in carico da parte del MMG dopo la dimissione deve mirare alla globalità delle problematiche
sanitarie del malato ed al suo specifico contesto sociale e familiare e contemplare la condivisione con il
paziente di tutti gli aspetti della cura.
5.6 IL FOLLOW UP
Il follow-up del paziente ambulatoriale è compito professionale del MMG, il quale può concordare con lo
specialista di riferimento il programma di monitoraggio personalizzato e le visite di controllo periodiche da
parte della struttura territoriale.
La gestione del follow-up periodico del MMG terrá conto dei livelli di rischio del singolo paziente e delle
specifiche modalità operative del setting della Medicina Generale. Il MMG deve pianificare i controlli clinici
programmando i contatti routinari (per la ripetizione delle ricette, dei controlli pressori, degli esami
ematochimici e strumentali), in modo da garantire gli obiettivi del follow-up stesso, e quindi:
→ il coinvolgimento del paziente;
→ l’identificazione precoce del peggioramento della malattia e delle sue cause;
15 di 61
→ il costante adeguamento della terapia in termini di tipologia e dosaggio.
Il follow-up periodico del MMG è mirato in particolare alla verifica e al rinforzo dell’aderenza del paziente al
piano di cura in tutte le sue componenti, farmacologiche e non farmacologiche, e alla verifica della stabilitaà
clinica. Per i pazienti con adeguato supporto assistenziale, in condizioni di stabilità in classe funzionale
NYHA I-II (vedi tabella che segue) deve essere programmato un controllo del MMG ogni 3-6 mesi.
Tabella 4: Criteri di stabilità clinica nello Scompenso Cardiaco
Criteri clinici
Bilancio idrico stabile, incremento della dose di diuretico ≤ 1 volta a settimana
Assenza di segni di congestione (ortopnea, edema, ascite)
)
Assenza di sintomi riferibili ad ipotensione posturale
Frequenza cardiaca ≥ 50 o ≤ 100 battiti/minuto (in generale)
Assenza d’angina, o angina stabile da sforzo
Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica defibrillatore impiantabile ≤ 1/mese)
Criteri di laboratorio
Funzione renale stabile (creatininemia < 2,5 mg/dl)
Natriemia stabile (>130 mEq/L)
Consumo massimo di O2 senza significative variazioni (<2 ml/kg/min)
Il MMG deve gestire i provvedimenti di primo livello, in caso d’instabilità che non configuri urgenza, sulla
base della gravità del quadro clinico di base. In presenza di significative alterazioni del quadro clinico il MMG
deve ricorrere alla consulenza specialistica.
Lo specialista ha il compito di suggerire il piano delle indagini strumentali ed eseguire visite periodiche di
controllo ed esami strumentali non invasivi nell’ambito dell’ambulatorio o procedure più complesse in regime
di day hospital.
L’infermiere con competenze specifiche per lo SC è importante per la continuità assistenziale a livello delle
strutture territoriali (Distretto,) in particolare per gli aspetti educazionali del paziente e/o del caregiver .
Il MMG, che conosce dettagliatamente la storia clinica extracardiaca del malato, dovrà valutare la presenza
di possibili fattori precipitanti potenzialmente rimuovibili, che sono alla base dell’instabilità clinica in una
percentuale di casi rilevante (almeno 40%). L’individuazione di tali fattori deve essere alla base della
programmazione di un intervento terapeutico e/o di un intervento educativo mirato al problema.
5.6.1
Il paziente con SC grave
Sono inquadrabili in questo profilo clinico complesso, pazienti con:
→ SC avanzato: SC caratterizzato da severa disfunzione ventricolare sinistra (FE < 0.35) e/o da
significative alterazioni emodinamiche (pressione atriale destra > 12 mmHg, pressione capillare
polmonare > 20 mmHg, indice cardiaco < 2.2, l/min/m2), con importante limitazione funzionale (III-IV
classe NYHA).
→ SC refrattario: SC avanzato che determina sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia
orale massimale con i farmaci di documentata efficacia, ossia nonostante la messa in atto
personalizzata di tutto il bagaglio terapeutico disponibile in base allo stato delle conoscenze e di
un’adeguata organizzazione assistenziale, con necessità di trattamento infusionale in regime di
ricovero ospedaliero.
→ SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e bioumorali di
scompenso di circolo, con necessità d’incremento del trattamento poliinfusionale.
Il paziente con scompenso grave è prevalentemente in carico alle cure specialistiche per l’elevata
complessità clinica, la continua necessità di monitoraggio e stratificazione prognostica, di procedure
diagnostiche ed interventistiche d’alta specializzazione, per i frequenti ricoveri, per la gestione in lista
d’attesa per TC o nella fase terminale.
Il MMG prende in carico il paziente con SC avanzato almeno nelle sue fasi di stabilità clinica e dopo che è
stato definito il suo PDT. Inoltre egli supporta ed interagisce con le strutture territoriali per la gestione
16 di 61
domiciliare (ADP/ADI,) condividendo il programma assistenziale. Collabora alla gestione delle problematiche
non cardiologiche, le quali sono comunque spesso indagate e gestite a livello ospedaliero.
5.6.2
L’Ambulatorio Infermieristico nel Distretto
La creazione di presidi infermieristici di distretto, come strutture ambulatoriali a gestione completamente
infermieristica, dedicate soprattutto alle patologie croniche in collaborazione e/o dipendenza con l’ADI, con
compiti anche di collegamento fra MMG e strutture specialistiche, è elemento indispensabile nel PDT dello
scompenso. Altra soluzione utile per il coerente sviluppo del ruolo infermieristico nella gestione delle
patologie croniche come lo SC è la presenza di unità infermieristiche presso le forme associative dei MMG.
I compiti del personale infermieristico del distretto includono una parte assistenziale ed educazionale ed una
gestionale-organizzativa. Quando il paziente si presenta, l’infermiere ne verifica le condizioni cliniche con
un’anamnesi ed un esame obiettivo parziale, inclusa la verifica dei parametri vitali.
L’educazione sanitaria si esplica attraverso incontri singoli o riunioni di gruppo con i pazienti e i loro familiari.
L’informazione sanitaria ha lo scopo di migliorare la conoscenza della malattia, di fornire notizie utili sulla
terapia farmacologica, dieta, esercizio fisico, norme comportamentali, di sottolineare l’importanza di
un’aderenza rigorosa alle prescrizioni, dell’automonitoraggio dei sintomi e segni, dell’autogestione della
terapia, in particolare, ma non solo, diuretica, di fornire nozioni base di rianimazione cardiorespiratoria e
consigli sul riconoscimento immediato e sul comportamento da tenere alla comparsa di segni d’allarme. Per
queste attività il personale infermieristico è spesso supportato dal materiale informativo che viene
consegnato al paziente. All’interno del materiale informativo è previsto anche uno spazio dove il paziente
può appuntare notizie riguardanti il decorso clinico (sintomi, ecc), le misurazioni della pressione arteriosa, il
peso corporeo, orari e dosaggi corretti della terapia prescritta, eventuali effetti collaterali dei farmaci assunti.
Il personale infermieristico svolge inoltre compiti di supporto all’attività sanitaria, quali la gestione degli
appuntamenti, il richiamo dei pazienti al follow-up prefissato, il controllo e la comunicazione dei referti degli
esami ematochimici e strumentali.
5.6.2.1 Compiti del servizio infermieristico sul territorio:
Dopo il ricovero in ospedale: i pazienti con insufficienza cardiaca di classe NYHA II/III/IV, con o senza
comorbidità, vengono assegnati al servizio infermieristico del rispettivo distretto sanitario. Il processo
organizzativo si basa sulla deliberazione della G.P. n. 4828 del 15.12.2008 “Approvazione dei criteri minimi
per la continuità assistenziale”.
→ Assegnazione al MMG: pazienti con scompenso cardiaco della classe NYHA I/II con ridotta
compliance;
→ Assegnazione al MMG: pazienti con scompenso cardiaco della classe NYHA II/III/IV come parte del
follow-up con un medico specialista (cardiologo / internista)
L’infermiere/a che prende in carico il/la paziente attua i passi del processo infermieristico, al fine di poter
pianificare un’assistenza individuale. Si orienta quindi al modello infermieristico che viene utilizzato a livello
territoriale.
A seconda della situazione clinica del/lla paziente, l’assistenza viene garantita a livello ambulatoriale oppure
a domicilio.
5.6.2.2 Anamnesi infermieristica
L’infermiere/a rileva l’anamnesi infermieristica sulla base del modello infermieristico utilizzato e per i/le
pazienti con scompenso cardiaco, la completa con le seguenti informazioni:
→ Respirazione: dispnea a riposo, durante l'esercizio, aumentata di notte, tosse, saturazione di
ossigeno
→ Minzione: nicturia
→ Edemi: gambe, caviglie, piedi, anasarca
→ Movimento: vertigini durante l’acquisizione della posizione eretta, affaticamento durante le attività
quotidiane
→ Segni vitali: polso (ritmico/aritmico), pressione arteriosa
→ Alimentazione: stato nutrizionale, perdita di appetito, senso di pesantezza/sazietà
→ Peso corporeo: aumento di peso ≥ 2 kg in 3 giorni?
17 di 61
→ Escrezioni: diarrea, vomito
→ Informazioni sulla malattia
→ Compliance: Assunzione di farmaci, gestione del diario del paziente
→ Benessere psichico: percezione della malattia, capacità di affrontare la malattia
5.6.2.3 Definizione dei problemi assistenziali/diagnosi infermieristica:
Sulla base delle informazioni disponibili (lettere di dimissione, le diagnosi mediche già note, relazioni di
trasferimento, ecc) e dell’anamnesi infermieristica, possono essere definiti i problemi assistenziali e la
diagnosi infermieristica e quindi può essere attuata una specifica pianificazione assistenziale.
L'intera pianificazione assistenziale viene adeguata alla situazione specifica di ogni paziente tenendo conto
della situazione psicosociale e di eventuali comorbidità.
Nella tabella che segue vengono elencate le diagnosi infermieristiche più frequenti secondo il NANDA, così
come i principali obiettivi assistenziali e le relative manovre assistenziali.
Gli obiettivi infermieristici sono stati definiti dal gruppo di lavoro.
Tabella 5: diagnosi infermieristiche per pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco
Nr.
1
Diagnosi
infermieristica
Rischio di riduzione
della gittata cardiaca
Obiettivi
infermieristici
Definizione dei
segni vitali
(secondo l’età e la
malattia) rispetto
alla norma
Riconoscimento
precoce dei segni di
scompenso
Attività assistenziali
2
Rischio di sovraccarico
di liquidi
Valutazione e
monitoraggio dei
segni di ritenzione
idrica
3
Rischio di un processo
respiratorio inefficace
Valutazione e
monitoraggio della
funzionalità
respiratoria
Consentire una
respirazione senza
affaticamento
Respirazione
tranquilla e priva di
ansia
18 di 61
Controllo dei parametri vitali (PA, polso,
temperatura, respiro)
Controllo degli edemi
Controllo della saturazione dell’ossigeno
Controllo della pelle e delle mucose
(prevenire la disidratazione)
Controllo dei farmaci (preparazione e
assunzione)
Controllo degli escrementi (feci, urine,
eccessiva sudorazione notturna)
Diagnosi precoce di infezione delle vie
respiratorie (tosse)
Spiegazione delle attività da eseguire per
evitare l’esaurimento fisico durante il
movimento, per risparmiare le forze
Istruzioni per la documentazione dei dati
all’interno del diario cardiaco (vedi
educazione del paziente)
Controllo del peso corporeo: giornalmente,
allo stesso orario e senza vestiti
Controllo dell’assunzione dei liquidi (al
bisogno bilancio idrico)
Riconoscimento dei rumori respiratori
Informazioni sull’alimentazione iposodica
e sulla restrizione di liquidi
Supporto nella suddivisione della quantità
di liquidi durante la giornata.
Misure di emergenza in distress
respiratorio acuto
Posizionamento di supporti respiratori
Accompagnamento durante gli esercizi
respiratori, la ginnastica respiratoria
Favorire l’espettorazione bronchiale
Stimolazione dei movimenti respiratori
Somministrazione di liquidi per il
miglioramento delle secrezioni
Somministrazione di ossigeno secondo
prescrizione
Controllo della concentrazione
dell’ossigeno
Diagnosi
infermieristica
Nr.
Obiettivi
infermieristici
Attività assistenziali
4
Rischio di uno stile di
vita sedentario
5
Rischio di deficit nella
cura di sé rispetto
all’assunzione di cibo e
bevande
6
Rischio di danni alla
pelle
Valutazione e
monitoraggio
dell’intolleranza
delle attività
Mantenimento o
mantenimento,
quando possibile,
del livello di attività
Adeguatezza dello
stato nutrizionale
Riconoscimento dei
segni di
malnutrizione o di
cachessia cardiaca
Mantenimento dello
stato della pelle e
garanzia
dell’irrorazione
sanguigna
Collaborazione con il servizio
pneumologico per l’utilizzo dell’ossigeno
concentrato
Identificazione e discussione dei fattori di
affaticamento
Limitazione e/o sospensione delle attività.
Informazioni sui periodi di riposo
Informazioni sui programmi di
allenamento individuali, specifiche per le
condizioni del paziente.
Documentazione del peso iniziale
Informazioni al paziente
sull’alimentazione/la dieta ideale
Richiesta di informazioni sull’appetito o la
sensazione di pienezza
Osservazione dell’aumento di stanchezza o
debolezza associate allo stato nutrizionale
Valutazione del rischio di ulcere da
decubito (attraverso l’utilizzo di una scala
di assessment)
Informazioni sui posizionamenti e sui
relativi ausili disponibili
Controllo regolare dello stato della pelle
Accanto a queste diagnosi infermieristiche relative al paziente/alla paziente con diagnosi d’insufficienza
cardiaca, va considerata anche la diagnosi infermieristica “tensione nel ruolo del care giver”, per tutte le
persone non autonome la cui assistenza è affidata a parenti o altre persone di riferimento. Difatti nel
contesto domiciliare è il/la care giver che può incontrare difficoltà di varia natura a garantire i provvedimenti
assistenziali necessari ad una corretta gestione della malattia cardiologica. Accanto al/alla paziente è quindi
il/la care giver ad aver bisogno d’informazione, educazione, supporto, ecc.
Ad ogni contatto con il/la paziente l’infermiere/a valuta la sua situazione clinica sulla base dei „criteri di
stabilità“ predefiniti ed attiva se necessario il MMG o il servizio di emergenza.
5.6.2.4 Educazione del/lla paziente:
L’educazione del/lla paziente prevede la formazione specifica sulla propria malattia attraverso informazioni,
consulenza ed orientamento. I contenuti specifici vengono forniti dai differenti professionisti sanitari, in base
alle differenti competenze.
I pazienti e le loro famiglie devono essere incoraggiati attraverso la conoscenza, la motivazione, le
esercitazioni pratiche, al fine di rafforzare le loro capacità di autogestione e promozione della propria salute.
In caso di diagnosi certa di „scompenso cardiaco“, il medico specialista fornisce informazioni specifiche sulla
malattia, consegna la brochure informativa e spiega al/alla paziente come gestire il proprio diario.
Tali informazioni vengono trattate in modo continuativo dagli/alle Infermieri/e del distretto sanitario.
La brochure informativa contiene spiegazioni semplici sulla malattia, sulle opzioni di trattamento, le fonti per
ulteriori informazioni, l’utilità di una valutazione approfondita da parte del medico specialista e di coloro che
forniscono un supporto strutturato, una facile rappresentazione di “chi fa cosa”. Tutto ciò serve anche a
documentare le informazioni e la formazione ricevute.
5.6.3
La valutazione ed il supporto psico-sociale
Tale attività si rivolge al paziente con SC grave in III-IV classe NYHA e/o portatore di device o con SC
avanzato al fine di:
→ perseguire la stabilità clinica,
→ limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia,
→ migliorare globalmente la capacità funzionale e la percezione soggettiva della propria qualità della
vita.
19 di 61
Il supporto psico-sociale viene attivato dallo specialista nel corso di visite e/o ricoveri per scompenso
cardiaco.
5.6.3.1 Metodica e strumenti clinici della valutazione psicosociale
Per tutti i pazienti che accedono all’ambulatorio per lo scompenso cardiaco si prevede un percorso
psicologico che consiste nell’erogazione delle seguenti prestazioni:
→ 1 colloquio diagnostico mediante intervista strutturata,
→ 1 esame psicometrico mediante utilizzo dei seguenti test: Lihfe, SF-36, Scheda ADR, Beck Scale
secondarie.
Le aree di indagine sono le seguenti:
→ comportamenti che costituiscono i Fattori di Rischio Comportamentali;
→ caratteristiche psicologiche disfunzionali alla patologia di scompenso cardiaco;
→ caratteristiche psicosociali;
→ quantificazione delle variabili psicologiche: ansia, depressione, qualità di vita, qualità di vita
psicofisica;
→ valutazione dei deficit cognitivi.
Viene redatto un referto comprendente una valutazione dei seguenti aspetti:
→ accessibilità al colloquio, orientato ad S/T/P, collaborante;
→ presenza/assenza di comportamenti depressivi/ansiogeni indagati tramite esame psicometrico;
→ presenza/assenza di Fattori di Rischio Comportamentali e il grado di aderenza terapeutica;
→ eventuali carenze del substrato sociale;
→ qualità di vita percepita e indagata tramite esame psicometrico
20 di 61
Tabella 6: Screening psicologico
TEST NEUROPSICOLOGICI
ORIENTAMENTO
orientamento spaziale
orientamento alla persona
orientamento temporale
ATTENZIONE
Velocità di elaborazione cognitiva
Attenzione selettiva
Attenzione alternata
Trail Making Test A
(Mondini et al. 2003)
Test delle Matrici
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Associazione simboli-numeri
(Orsini et al. 1987)
MEMORIA
Test di ripetizione
Memoria a breve termine verbale seriale di parole
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Digit Span
Memoria di lavoro
(Orsini et al. 1987)
Test di memoria di prosa
Memoria a lungo termine verbale (Novelli et al. 1986)
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Memoria a breve termine visuo- Test di Corsi
spaziale
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Memoria a lungo termine visuo- Figura di Rey
spaziale
(Caffara et al. 2002)
FUNZIONI ESECUVITE / PIANIFICAZIONE
Flessibilità cognitiva
Trail Making
2003)
Test B (Mondini et al.
CONFRONTO DI QUANTITÀ ARITMETICHE
GIUDIZI ARITMETICI
(H.SPINNLER, G.TOGNONI 1987)
Pianificazione
CLOCK DRAWING TEST
(MONDINI, 2003)
LINGUAGGIO
RECUPERO INTENZIONALE DAL LESSICO DI
MATERIALE VERBALE
PER CATEGORIE SEMANTICHE
RECUPERO INTENZIONALE DAL LESSICO DI
MATERIALE VERBALE
PER CATEGORIE FONEMICA
Test di fluenza verbale per categorie
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Test di fluenza verbale fonemica
(Mondini, 2003)
COGNIZIONE SPAZIALE
Copia di una figura geometrica Test di aprassia costruttiva
semplice
(H.Spinnler, G.Tognoni 1987)
Copia di una figura geometrica Figura di Rey
complessa
(Caffara et al. 2002)
Lo psicologo che compie la valutazione indica il procedere da condurre in sede territoriale che consisterà in:
→ colloqui individuali,
→ colloqui familiari,
→ colloqui psicoeducativi,
→ training di rilassamento progressivo
21 di 61
a scadenza mensile/trimestrale
La valutazione psicologica è ripetibile a scadenza trimestrale, la valutazione dei deficit cognitivi a scadenza
annuale.
5.6.4
Il follow-up dell’anziano con scompenso
I pazienti anziani e con comorbilità rappresentano una popolazione estremamente eterogenea, sia sul piano
anagrafico che su quello clinico e funzionale .
Una consistente percentuale di soggetti anziani presenta un buono status funzionale e cognitivo, un ridotto
numero di comorbilità e assenza di problemi socio-ambientali. Questi pazienti non sono candidati ad
interventi diagnostici o terapeutici diversi da quelli previsti per i soggetti più giovani e possono essere inseriti
in un modello di cura convenzionale, comprensivo in ogni caso di un programma di mantenimento
dell’autosufficienza .
La coesistenza nell’anziano di polipatologia, scarsa capacità funzionale, deterioramento cognitivo e problemi
socio-ambientali gli conferiscono la connotazione di anziano fragile. Comorbilità, fragilità e disabilità
condizionano l'intensità dell'approccio al paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello
terapeutico. Questi pazienti dovrebbero essere orientati verso un piano integrato ospedale-territorio di
assistenza continuativa, rivolto all’attenuazione della sintomatologia e al mantenimento della migliore qualità
di vita e indipendenza possibile.
Durante eventuali ricoveri o nel corso delle visite specialistiche ai pazienti può rendersi necessaria una
valutazione multidimensionale (VMD) che definisca lo stato funzionale, lo stato cognitivo ed i bisogni
assistenziali. I risultati di tale valutazione devono essere considerati nella scelta del PDT nel singolo
paziente
In base alle dotazioni organiche e alle disponibilità locali, équipe multiprofessionali comprendenti il geriatra,
l’assistente sociale ed un infermiere specificamente addestrato (Unità Valutativa Geriatrica) devono
affiancare lo specialista (cardiologo e internista) nella valutazione dell’anziano fragile.
A livello territoriale, il MMG assumere la responsabilità della gestione clinica del caso. Per ogni paziente il
modello di cura, la sede e la modalità di follow-up saranno decisi in base alla disponibilità locale di servizi e
alle caratteristiche del paziente stesso. In casi appropriati il MMG utilizzerà il supporto di ulteriori figure
professionali e delle UVG, laddove presenti, nell’ambito di una gestione multidisciplinare.
L’assistenza al domicilio – sia sotto forma di accessi programmati (ADP) da parte del MMG che dell’equipe
assistenziale domiciliare, in caso di ADI - dovrà essere assicurata nel caso in cui sia impossibile raggiungere
l’ambulatorio del medico. Questa condizione può essere dovuta alla presenza di criteri clinici (classe NYHA,
difficoltà nella deambulazione) e/o all’impossibilità di trasporto (difficoltà abitative, mancanza di adeguati
mezzi, ecc) e può essere temporanea o permanente.
5.6.4.1 La VMD di I livello
E’ una procedura di screening che ha lo scopo di:
→ valutare il rischio e l'entità di non-autosufficienza dell’anziano in esame, per stabilire se richieda o
meno un’assistenza continuativa;
→ formulare un piano d’assistenza in base alla necessità di trattamenti di riabilitazione e d’assistenza
infermieristica;
→ c)
decidere la sede d’erogazione degli interventi e indirizzare l'anziano alla tipologia
d’assistenza più indicata.
La VMD di I livello deve utilizzare strumenti validati che comprendano:
→ attività del vivere quotidiano (ADL) di Katz;
→ attività strumentali del vivere quotidiano (IADL);
→ Mini Mental State Evaluation (MMSE);
→ Geriatric Depression Scale (GDS);
→ valutazione della deambulazione;
→ situazione familiare e socio-ambientale;
I database che raccolgono dati su pazienti anziani con SC devono includere un minimo Data Set derivato
dalla VMD di I livello.
22 di 61
Sulla base della VMD si possono individuare almeno 3 tipologie di paziente e relativi percorsi:
a)
Pazienti “robusti”, con autonomia conservata, assenza di comorbilità importanti, buono status
cognitivo e assenza di problemi socio-ambientali: possono essere efficacemente inseriti in un modello di
cura convenzionale, comprensivo in ogni caso di un programma di mantenimento dell’autosufficienza. In
base alla gravità della malattia cardiaca e delle comorbilità la sede appropriata d’intervento potrebbe essere
ambulatoriale (secondo quanto riportato in precedenza).
b)
Pazienti con livello intermedio d’autonomia e comorbilità, iniziale compromissione cognitiva e
problemi socio-ambientali: devono essere inseriti in un modello di cura integrato ospedale-territorio. La
gestione a lungo termine del paziente deve essere affidata al MMG, il quale è affiancato, se necessario,
dall’equipe di Assistenza domiciliare o dall’UVG, sulla base delle caratteristiche e dei bisogni assistenziali.
c)
Pazienti “anziani fragili” con comorbilità multiple, disabilità o con quadro di malattia avanzato e con
scarsa aspettativa di vita: devono essere orientati verso un piano d’assistenza continuativa o “palliativa”
rivolto all’attenuazione della sintomatologia e al mantenimento della migliore qualità di vita e indipendenza
possibile, erogato a livello domiciliare (ADI) o in strutture dedicate come gli hospice, con il supporto delle
UVG.
23 di 61
6. LA TERAPIA
L’impostazione della terapia e la sua ottimizzazione in conformità con le linee guida, possono essere svolte
autonomamente dal MMG, in relazione alla specifica formazione o con l’ausilio dello specialista, che deve
essere consultato in situazioni complesse, quali patologie concomitanti che impongano cautela nell’uso dei
farmaci raccomandati E’ stato recentemente dimostrato che l’aderenza alle linee guida da parte dei medici è un forte
predittore di riduzione delle ospedalizzazioni per cause cardiovascolari.
6.1 PRINCIPI GENERALI
→ I pazienti più anziani hanno una minore tolleranza ai farmaci e richiedono un monitoraggio degli
effetti collaterali più frequente.
→ Discutere i temi di contraccezione e gravidanza con le pazienti in età fertile considerando il
potenziale effetto teratogeno di alcuni farmaci.
→ Al di fuori di questi casi i principi del trattamento farmacologico sono gli stessi indipendentemente dal
sesso, dall’età o dal luogo di cura.
→ Prescrivere un regime terapeutico più semplice possibile e assicurarsi che il paziente ed i care givers
ne siano completamente informati.
→ La gestione delle pazienti con scompenso cardiaco in gravidanza è di responsabilità dello specialista
e dell’ostetrico- ginecologo.
→ Insistere con forza sulla necessità di smettere di fumare e prendere in considerazione di inviare il
paziente ad un centro antifumo.
→ Richiedere un’assoluta astensione dall’alcool ai i pazienti con insufficienza cardiaca e consigliare di
moderarne il consumo negli altri pazienti.
→ Essere pronti ad affrontare temi sensibili come l’attività sessuale.
→ Consigliare e prescrivere la vaccinazione annuale contro l’influenza e quella contro le infezioni
pneumococciche.
→ Valutare le condizioni cliniche prima di consigliare un eventuale viaggio aereo.
→ Controllare le indicazioni di legge per la guida dei mezzi pubblici o dei mezzi pesanti in funzione
della professione del paziente.
6.2 L’IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA
L’impostazione della terapia e la sua ottimizzazione in conformità con le linee guida, possono essere svolte
autonomamente dal MMG, in relazione alla specifica formazione, o con l’ausilio dello specialista, che deve
essere consultato in situazioni complesse, quali patologie concomitanti che impongano cautela nell’uso dei
farmaci raccomandati.
24 di 61
6.2.1
Diuretici: il dosaggio va aggiustato secondo la necessità. Va prescritta una dose da lieve a media di
diuretici dell’ansa ai pazienti con scompenso con preservata funzione sistolica.
6.2.2
6.2.2 Calcioantagonisti: può essere prescritta l’amlodipina in pazienti ipertesi e/o anginosi ma
vanno evitati il verapamil o le idropiridine a breve durata.
6.2.3
6.2.3 Anticoagulanti: va presa in considerazione la TAO per pazienti in ritmo sinusale ma con
storia di tromboembolia, aneurisma del ventricolo sinistro o trombi intracardiaci.
6.2.4
Aspirina: vanno prescritti 75–150 mg/die in pazienti con arteriopatia aterosclerotica (inclusa la
malattia coronarica).
6.2.5
Amiodarone: l’’indicazione alla terapia con amiodarone deve essere vagliata dallo specialista.
L’indicazione va riconsiderata nel follow-up controllando ogni 6 mesi sia le condizioni cliniche che la
funzione epatica e tiroidea ed eventuali effetti collaterali (oculari, dermatologici).
6.2.6
ACE inibitori: la dose va ottimizzata iniziando con bassi dosaggi ed incrementandoli ogni 2
settimane. Controllando urea, creatinina, elettroliti e eGFR all’inizio e dopo ogni incremento. Tali
farmaci non vanno prescritti in pazienti con sospetta valvulopatia, senza che siano stati
precedentemente valutati dallo specialista.
6.2.7
Beta-bloccanti: vanno prescritti i beta-bloccanti con indicazione per lo scompenso a tutti pazienti con
disfunzione sistolica del ventricolo sinistro inclusi: adulti, anziani e pazienti con malattie vascolari
periferiche, disfunzione erettile, diabete mellito, malattia interstiziale polmonare BPCO non
reversibile. Iniziando in modo 'start low, go slow', controllando frequenza cardiaca, la pressione
arteriosa e le condizioni cliniche dopo ogni aggiustamento.
6.2.8
ARB: vanno prescritti ARB con indicazione per lo scompenso in alternativa ad un ACE inibitore per
pazienti che non ne tollerano gli effetti collaterali, controllando urea, creatinina, elettroliti e eGFR
all’inizio e dopo ogni incremento, controllando urea, elettroliti, creatinine e eGFR se compaiono
segni di insufficienza renale o iperkaliemia.
6.2.9
Antagonisti dell’aldosterone con indicazione per lo scompenso: sono un’opzione terapeutica di
seconda linea per pazienti con scompenso medio grave (NYHA classe III–IV) o con recente infarto
miocardico E’ necessario monitorizzare potassio, creatinina e eGFR. Va consultato lo specialista in
caso di iperkalaemia o deterioramento della funzione renale.
6.2.10 ARBs in aggiunata a ACEi: sono un’opzione terapeutica di seconda linea per pazienti con
scompenso lieve-moderato (NYHA classe II–III). Vanno controllati urea, elettroliti, creatinine e eGFR
se compaiono segni di insufficienza renale o iperkaliemia.
6.2.11 Ivrabradina: è un’opzione terapeutica di seconda linea per pazienti con scompenso lieve-moderato
(NYHA II–III). In ritmo sinusale con EF ≤35%, e frequenza cardiaca ≥70 b.p.m., nonostante un
dosaggio adeguato di betabloccanti, o con intolleranza versi i betabloccanti, il paziente deve
assumere anche ACE inibitori (or ARB).
6.2.12 Terapia resincronizzante (CRT) con o senza defibrillatore (ICD): la CRT è raccomandata come
opzione terapeutica per pazienti con scompenso cardiaco che soddisfino i seguenti criteri:
→ pazienti attualmente in NYHA III–IV o che lo siano stati;
→ pazienti in ritmo sinusale;
→ durata del QRS > o = a 150 ms;
→ pazienti con una EF inferiore al 35% o meno;
→ pazienti che ricevano una terapia farmacologica ottimale;
La CRT combinata con un ICD deve essere proposta ai pazienti che soddisfino separatamente i rispettivi
criteri di impianto.
25 di 61
6.3 MONITORAGGIO DELLA TERAPIA
Il monitoraggio della terapia deve riguardare tutti i pazienti ed include:
→ la valutazione della capacità funzionale, della ritenzione idrica, del ritmo cardiaco, dello stato
cognitivo e di quello nutrizionale;
→ la revisione delle prescrizioni farmacologiche compresa la necessità di cambiamenti ed i possibili
effetti collaterali, richiedendo il dosaggio di BUN, elettroliti, creatininemia e eGFR.
In caso di cambiamenti di prescrizione o di condizioni cliniche, il monitoraggio va svolto a brevi intervalli
(massimo 2 settimane), altrimenti almeno ogni 6 mesi.
Ad ogni paziente, in grado di essere coinvolto in prima persona nel monitoraggio, vanno offerte informazioni
e supporto.
E’ necessario assicurarsi che il paziente sappia cosa fare in caso di aggravamento dei sintomi.
6.3.1
I Peptidi natriuretici vanno richiesti dallo specialista in casi selezionati (ad esempio quelli in cui la
titolazione sia problematica o per i pazienti ricoverati).
6.3.2
6.3.2 Digossinemia: non va eseguita routinariamente ma solo in caso di sospetta tossicità o non
aderenza alla terapia, eseguendo il prelievo di sangue durante le 8–12 ore dopo l’ultima dose
assunta. Il risultato va interpretato nel contesto clinico in quanto la tossicità è possibile anche
nell’ambito del range terapeutico.
6.3.3
L’intervento dello specialista: Lo specialista va consultato:
→ quando la ritenzione idrica è resistente alla terapia diuretica;
→ quando si inizia un ACEI in un paziente che assume dosi elevate di diuretici;
→ in caso di rapido deterioramento della funzione renale;
→ in caso d’ipotensione sintomatica;
→ quando l’astenia, l’edema, la congestione e la dispnea non migliorano rapidamente.
6.4 COMUNICAZIONE CON I PAZIENTI
Il paziente deve sapere a chi rivolgersi per chiedere consiglio riguardo alla terapia (MMG e/o infermiera sul
territorio).
Per ogni prescrizione va spiegato al paziente lo scopo e l’importanza dell’ottimizzazione del dosaggio, la
necessità di monitoraggi regolari e la probabilità di cambiamenti di terapia.
Il paziente va informato che gli effetti positivi di ACEi e β bloccanti hanno bisogno di tempo per essere
apprezzabili .
Il paziente va avvisato che quando si inizia un trattamento con β bloccanti è possibile un lieve
peggioramento dei sintomi.
Il paziente va incoraggiato al controllo regolare del peso e a segnalarne eventuali variazioni.
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ E DEI RELATIVI REQUISITI
In questo capitolo vengono riportate tutte le attività che costituiscono il percorso clinico-assistenziale, descritte la modalità di attuazione, definiti gli attori
ed individuati i requisiti di base per l’accreditamento. Non sono stati definiti requisiti per tutte le attività, ma per quelle di particolare rilevanza e nei confronti
delle quali è possibile fornire evidenza del requisito stesso..
7.1 SCREENING
Attività
A chi
Screening della
Pazienti ipertesi
disfunzione
ventricolare sin
nei paziente con
fattori di rischio Pazienti con
(stadio A)
Ipertensione arteriosa;
diabete mellito;
obesit
.metabolica;
insufficienza renale cronica;
aterosclerosi polidistrettuale
Pazienti con anamnesi
familiare di cardiomiopatia
idiopatica
Screening della
disfunzione
ventricolare sin
nei paziente Il
paziente con
cardiopatia
strutturale
(stadio B)
Come
Chi
Richiede ECG ed Ecocardiogramma alla
prima diagnosi di ipertensione
MMG
Richiede ECG ogni anno
Seleziona chi inviare a controllo
ecocardiografico in relazione al potenziale
grado di coinvolgimento cardiaco all’ECG
ed eventualmente al BNP
fino a 40-50 anni
15-18
MMG
MMG
Richiede e
Pazienti
dettata dalla coesistenza di altri fattori di
esposti a farmaci antiblastici
rischio e dal tipo, dosaggio, protocollo di
cardiotossici o a radioterapia
trattamento chemioterapico utilizzato;
Oncologo
Internista
Chirurgo
ipertensione arteriosa con
danno d’organo
diabete mellito con danno
d’organo
insufficienza renale con
danno d’organo
Malattia cardiovascolare
Richiede ECG ogni anno
Seleziona chi inviare a controllo
ecocardiografico in relazione al potenziale
grado di coinvolgimento cardiaco all’ECG
ed eventualmente al BNP
MMG
cardiopatia ischemica e
recente infarto miocardico
Fa eseguire Ecocardiogramma dopo 3090 giorni dall’evento acuto
Cardiologo
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
7.2 VISITA MEDICA PRIMA DELLA DIAGNOSI DA PARTE DEL MMG
Attività
A chi
Prima Visita
dal MMG
Persone con
sintomi sospetti
per scompenso
(senza esiti di
infarto
miocardico
nell'anamnesi)
Pazienti con
sintomi sospetti
per scompenso
con esiti di
infarto
miocardico
nell'anamnesi
Come
Chi
Anamnesi dettagliata ed Esame
obiettivo
Compila DB scompenso
Esegue ECG (criterio d’eccellenza)
Dosaggio peptidi natriuretici (BNP) o
(NTproBNP)
Emocromo, elettroliti, urea and
creatinina, eGFR, funzione tiroidea
tests, lipidi, glicemia, Esame urine.
Se necessario inizia terapia diuretica
Appuntamento per seconda visita dal
MMG
Anamnesi dettagliata ed Esame
obiettivo
Compila DB scompenso
Esegue ECG (criterio d’eccellenza)
Dosaggio peptidi natriuretici (BNP) o
(NTproBNP)
Emocromo, elettroliti, urea and
creatinina, eGFR, funzione tiroidea
tests, lipidi, glicemia, Esame urine.
Richiesta di visita specialistica ECG ed
ecocardiogramma prioritaria (entro 2
settimane) -> CUP
Se necessario inizia terapia diuretica
28 di 61
Requisito
Test di
laboratorio
alla diagnosi
MMG
Dosaggio
Peptidi
natriuretici
MMG
Indicatore
Standard
Valutazione di laboratorio per
i pazienti con nuova diagnosi
di scompenso
Numeratore:
Nr di Pazienti in cui sono stati
eseguiti i seguenti test
● Emocromo
● Esame urine
● Elettroliti
● BUN
● creatininemia,
● Glicemia,
● test di funzione epatica
● TSH.
Denominatore:
Tutti i pazienti a cui è stato
diagnosticato uno scompenso
cardiaco nell'ultimo anno
80%
Pazienti con sospetto
scompenso cardiaco senza
pregresso infarto che hanno
eseguito dosaggio dei peptidi
natriuretici prima della vista
specialistica
Numeratore:
Pazienti che hanno eseguito
dosaggio dei peptidi
natriuretici
Denominatore:
Pazienti con sospetto
scompenso senza pregresso
infarto inviati dal Mmg a visita
specialistica
80%
Fonte
Minimal
data set
Attività
A chi
Paziente con
scompenso
acuto di prima
diagnosi
Come
Chi
Ricovera il paziente (tabella)
Ricovero urgente
Ricovero con priorità
Compila DB
MMG
Seconda
Visita dal
MMG
Requisito
Richiesta di visita specialistica ECG ed
ecocardiogramma prioritaria (entro 2
settimane)
Se necessaria inizia terapia diuretica
Compila DB
Pazienti con
sospetta
Insufficienza
cardiaca e BNP tra
100 and 400
pg/ml (29–116
pmol/litro) o
NTproBNP ltra
400 and 2000
pg/ml (47–236
pmol/litro)
Richiesta di visita specialistica ECG ed
ecocardiogramma non prioritaria
MMG
Se necessaria inizia terapia diuretica
Compila DB
29 di 61
MMG
Standard
Fonte
Richiesta
di ricovero
Visita
specialistic
a alla
diagnosi
Pazienti con
sospetta
Insufficienza
cardiaca e BNP
superiore a 400
pg/ml (116
pmol/litre) o
NTproBNP
superiore a
2000 pg/ml
(236
pmol/litro)
Indicatore
Pazienti con sospetto
scompenso cardiaco e BNP>
400 pg/ml (116 pmol/litro) r
NTproBNP >2000 pg/ml (236
pmol/litro) prenotati per
ecocardiogramma e visita
specialistica entri 15 gg dalla
richiesta del MMG
Numeratore:
Nr di pazienti prenotati per
ecocardiogrammam e visita
specialistica entro 15 gg dalla
richiesta del MMG
Denominatore:
Pazienti con sospetto
scompenso cardiaco e BNP>
400 pg/ml (116 pmol/litro) r
NTproBNP >2000 pg/ml (236
pmol/litro)
80%
CUP
provinciale
Richiesta
al CUP
DB
scompen
so
7.3 VISITA SPECIALISTICA PER LA DIAGNOSI
Azione
Visita
specialistica
A chi
Pazienti con
sintomi sospetti
per scompenso
con sospetta
Insufficienza
cardiaca e
peptidi
natriuretici
elevati
Come
Esecuzione di EcocolorDoppler
transtoracico per escludere importanti
valvulopatie, shunt intracardiaci e
valutare quantitativamente la funzione
sistolica e diastolica del ventricolo
sinistro.
Garantire che:
L’ecocardiogramma sia eseguito con una
apparecchiatura adeguata
da un operatore esperto nella
esecuzione e nell’interpretazione (vedi)
In presenza di esami di scarsa qualità
dovranno essere prese in
considerazione altre modalità di
imaging.
Quali: angioscintigrafia cardiaca, RM o
Ecocardiografia transesofagea.
30 di 61
Chi
Specialista
(1)
Requisito
Valutazione
della
funzione
ventricolar
e sinistra
Indicatore
Pazienti con scompenso
cardiaco in cui sia stata
valutata la funzione
ventricolare sinistra
Numeratore:
Pazienti per cui esista
documentazione della
valutazione strumentale della
funzione ventricolare sinistra.
Denominatore:
Tutti i pazienti con diagnosi di
scompenso cardiaco.
Standard
> 90%
Fonte
Minimal data
set dello
scompenso
Referto Eco
(2)
EF
Volumi
VSn
Funz
Diastolica
Referto ECG
Referto visita
specialistica
DB
scompenso
Azione
A chi
Come
Chi
Specialista
(1)
Valutazione
gravità,
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
Referto ECG)
Referto visita
specialistica
DB scompenso
eziologia,
fattori precipitanti,
tipo di insufficienza cardiaca
eventuali cause correggibili
Esecuzione di
ECG.
Rx torace (facolativo)
Valutazione prognostica (Seattle)
Terapia ( vedi apposita sezione del percorso)
Compila DB
Pazienti con definita
insufficienza cardiaca
(EF< 45% e/o
Disfunzione diastolica) Fornisce informazioni e supporto al paziente che
(Tabella 1)
desidera essere coinvolti nel controllo delle
proprie condizioni.
Si assicura che il paziente sia a conoscenza di cosa
fare se le sue condizioni peggiorano.
Stabilisce programma di follow up a breve
termine.
Attiva, se necessaria, l’Assistenza Domiciliare
integrata.
Attiva, se necessario controlli presso il distretto
Richiede se necessaria Valutazione
Multidimensionale nel paziente anziano con
comorbiltà
Compila referto della visita
31 di 61
Materiale
educativo
Pazienti che abbiano ricevuto
materiale Educativo
Numeratore:
Nr. di pazienti che hanno ricevuto
materia
, la
dieta, la terapia farmacologica, la
misurazione del peso, il
comportamento da tenere in caso di
deterioramento dei sintomi.
Denominatore:
Nr di pazienti con accertato
scompenso
> 90%
Minimal data set
dello scompenso
7.4 L’IMPOSTAZIONE ED IL CONTROLLO DELLA TERAPIA
Attività
Prescrizione
della terapia
alla prima
visita o
successive
A chi
Azioni
Chi
Consigli sullo stile di vita
Consegna della guida per il paziente
Terapia
farmacologica
per tutti i tipi
di scompenso
Diuretici
Titola up and down a seconda della
necessità
Prescrive una dose da lieve a media
di diuretici dell’ansa ai pazienti con
scompenso con preservata funzione
sistolica
Calcioantagonisti
Considera l’amlodipina in pazienti
ipertesi e/o anginosi ma evita il
verapamil o le idropiridine a breve
durata
Anticoagulanti
Considera la TAO per pazienti in
ritmo sinusale ma con storia di
tromboembolia, aneurisma del
ventricolo sisnistro o trombi
intarcardiaci.
Aspirina
Prescrive 75–150 mg die in pazienti
con arteriopatia aterosclerotica
(inclusa la malattia coronarica)
Amiodarone
L’indicazione alla terapia con
amiodarone deve essere vagliata
dallo specialista.
Rivedi l’indicazione nel follow-up
controllando ogni 6 mesi sia le
condizioni cliniche che la funzione
epatica e tiroidea ed eventuali effetti
collaterali (oculari, dermatologici)
32 di 61
MMG
Specialista
MMG
Specialista
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
DB
scompenso
Guida per
paziente
DB
scompenso
Attività
A chi
Pazienti con
definito
scompenso
cardiaco da
disfunzione
sistolica
Azioni
ACE inibitori
Ottimizza la dose iniziando con bassi dosaggi e
d aumentandoli ogni 2 settimane
Controlla urea, creatinina, elettroliti and eGFR
all’inizio e dopo ogni incremento.
Non prescrivere in pazienti con sospetta
valvulopatia prima che siano stati valutati
dallo specialista
Beta-bloccanti
Prescivi i beta-bloccanti con indicazione per lo
scompenso a tutti pazienti con disfunzione
sistolica del ventrcolo sinistro.
inclusi: adulti anziani e pazienti con malattie
vascolari periferiche disfunzione erettile
diabete mellito
malattia interstiziale polmonare BPCO non
reversibile
Inizia in modo 'start low, go slow' controllando
frequenza cardiaca pressione arteriosa e
condizioni cliniche dopo ogni aggiustamento
ARB
Prescrivi un ARB con indicazione per lo
scompenso in alternativa ad un ACE inibitore
per pazienti che non ne tollerano gli effetti
collaterali.
Controlla urea, elettroliti, creatinine and
eGFR se compaiono segni di insufficienza
renale o Iperkaliemia
33 di 61
Chi
MMG
Specialista
Requisito
Terapia con
ACEi
Terapia con
betabloccanti
Indicatore
Pazienti in terapia con ACE-inibitori o
antagonisti recettoriali
dell’angiotensina
Numeratore:
Nr di Pazienti con accertato
scompenso con EF ridotta cui sono
stati prescritti ACEI or ARB
Denominatore:
Nr di pazienti con accertato
scompenso con EF che non
presentano contro indicazioni
documentate per ACEI o ARB
Standard
Pazienti con accertato scompenso
con EF ridotta cui sono stati prescritti
i betabloccanti
>85%
Numeratore:
Nr di pazienti a cui sono stati
prescritti betabloccanti
Denominatore:
Tutti i pazienti con scompenso con
ridotta EF, esclusi i pazienti con
documentati motivi per non
assumere betabloccanti
Fonte
>85%
Minimal data
set
Attività
Prescrizione
terapeutica
durante le visite
della specialista o
nel ricovero
ospedaliero
A chi
Azioni
I farmaci di cui sotto devono essere aggiunti
solo dietro consiglio dello specialista.
Antagonisti dell’Aldosterone con indicazione
per lo scompenso.
Sono un’opzione terapeutica di seconda linea
per pazienti con scompenso medio grave
(NYHA class III–IV) o recente Infarto
miocardico
Monitorizza potassio, creatinina e eGFR.
Consulta lo specialista in caso di iperkalaemia
o deterioramento della funzione renale
ARBs in aggiunata a ACEi
Sono un’opzione terapeutica di seconda linea
per pazienti con scompenso lievemoderato(NYHA class II–III). Controlla urea,
electroliti, creatinine and eGFR se compaiono
segni di insuffizienza renale o Iperkaliemia.
Ivrabradina
E’ un’opzione terapeutica di seconda linea
per pazienti con scompenso lieve-moderato(
NYHA class II– III) in ritmo sinusale con EF
≤35%, e frequnza cardiaca ≥70 b.p.m.,
nonostante un dosaggio adeguato di
betabloccanti, o che non tollerino i
betablccanti
Il paziente deve assumere anche ACE inhibitor
(or ARB)
34 di 61
Chi
Specialista
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
Visita
specialistica
DB scompenso
Attività
A chi
Azioni
Chi
Prendi in considerazione la terapia
resincronizzante (CRT) con o senza
defibrillatore (ICD)
La CRT è raccomandata come opzione
terapeutica per pazienti con scompenso
cardiaco che soddisfino i seguenti criteri:
- Pazienti attualmente in NYHA III–IV o che
lo siano stati.
- Che siano in ritmo sinusale
- Con una durata del QRS > o = a 150 ms
- Che abbiano una EF inferiore al 35% o
meno.
- Che ricevano una terapia farmacologica
ottimizzata
La CRT combinata con un ICD deve essere
proposta ai pazienti che soddisfino
separatamente i rispettivi criteri di impianto
35 di 61
Specialista
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
7.5 IL RICOVERO OSPEDALIERO
Attività
Il ricovero
d’urgenza
A chi
Pazienti con
sintomi di
scompenso
acuto
Scompenso
cronico
riacutizzato
Azioni
Chi
Esegue manovre e terapia d’urgenza
Medico del Ricoveri
PS/DEA
ripetuti
rianimazione
cardiopolmonare,
terapia infusionale,
ventilazione assistita
Primo inquadramento diagnostico
anamnesi e all’esame
obiettivo,
profilo ematochimico ed
emogasanalisi BNP
ECG e Rx torace
La scelta del
luogo di cura
Pazienti con
congestione
senza
ipoperfusione
né ischemia
miocardica
acuta
Pazienti con
congestione ed
ischemia acuta
Pazienti con
bassa portata
Ricovero in degenza ordinaria
Medicina
Geriatria
Cardiologia
Ricovero in UTI/UTIC
Ricovero in UTI/UTIC
36 di 61
Requisito
Indicatore
Pazienti con ricovero ripetuto
entro 30 e 90 gg dalla
dimissione con diagnosi di
scompenso
Numeratore:
numero d’accessi in PS/DEA
per scompenso (a 30 e 90
giorni) dopo la dimissione.
Denominatore:
Pazienti dimessi a domicilio
con diagnosi di scompenso
Standard
Fonte
- 5%
Dimissioni
rispetto al ospedaliere
dato
attuale
7.6 LA DIMISSIONE DOPO IL RICOVERO
Attività
Dimissioni
A chi
Assenza di
scompenso o
di criteri per
ricovero
(vedi
tabella)
Paziente
stabile con
SC lievemoderato (III
Chi
Dimissioni dirette dal PS/DEA
PS/DEA
Lettera di
dimissione
Medicina
Geriatria
Cardiologi
a
Lettera di
dimissione
DB
scompenso
Medicina
Geriatria
Cardiologi
a
Lettera di
dimissione
DB
scompenso
Produce la lettera di
dimissione per il MMG
Aggiorna la cartella dello
scompenso
Requisito
Indicatore
Standar
d
Come
Fonte
Produce la lettera per
MMG al momento della
dimissione che dovrà pervenire
entro 7 giorni (mail o fax o via
paziente)
Paziente
stabile con
SC grave
(III-IV)
Prenota visita
specialistica post-dimissione
entro 30 gg
Aggiorna cartella dello
scompenso
Valutazione prognostica
(Seattle model)
Consiglia follow-up
nell’ambulatorio infermieristico
sul territorio tramite il MMG
37 di 61
Attività
A chi
Pazienti
sufficientemente
stabili
per la
dimissione
ma
non in grado di
rientrare
a
domicilio
Come
Chi
Trasferisce in regime di ricovero in
strutture per cure intermedie
Produce la lettera di dimissione sia per
la struttura che per il MMG
Prenota visita specialistica postdimissione entro 30 gg
Aggiorna cartella dello scompenso
Valutazione prognostica (Seattle model)
Medicina
Geriatria
Cardiologia
Requisito
Istruzioni alla
dimissione
Indicatore
Pazienti dimessi a domicilio a cui
vengono impartite istruzioni scritte
e/o materiale educativo
Numeratore:
Nr di Pazienti dimessi a domicilio a
cui vengono impartite istruzioni
scritte e/o materiale educativo per il
paziente e/o care giver alla
dimissione o durante il ricovero
ospedaliero riguardo:
- livello di attività fisica,
- dieta,
- terapia farmacologica,
- appuntamenti di follow-up,
- monitoraggio del peso e
- azioni da intraprendere in caso di
peggioramento dei sintomi
Denominatore:
Pazienti dimessi a domicilio con
diagnosi di scompenso
38 di 61
Standar
d
> 90%
Fonte
Lettera di
dimissione
DB scompenso
7.7 LE VISITE DI FOLLOW UP
Azioni
A chi
Visite mediche
di controllo
Pazienti con
scompenso
cronico
Come
Valutazione clinica
Valuta la classe funzionale la ritenzione
idrica, il ritmo cardiaco, lo stato
cognitivo e nutrizionale
Richiede dosaggio di BUN elettroliti,
creatinemia e eGFR
Fornisce informazioni e supporto al
paziente che desidera essere coinvolto
nel controllo delle proprie condizioni.
Si assicura che il paziente sia a
conoscenza di cosa fare se le sue
condizioni peggiorano.
Richiede indicazioni sul piano di cure
dallo specialista in caso di ricovero.
Monitoraggio della terapia
Analizza le prescrizioni terapeutiche in
funzione di necessità di adeguamento o
della presenza di effetti collaterali
Richiede BNP ed eventualmente
consiglio specialistico in casi specifici
quali ad es titolazione problematica
Richiede digossinemia in pazienti in
terapia con digitale 8-12 ore dopo
l’ultima dose solo se sospetta tossicità o
non –aderenza alla terapia.
Procedere
Richiede consulto dallo specialista o
ricovero in caso di instabilità clinica
(vedi tabella)
Attiva, se necessario controlli presso il
distretto
Attiva, se necessaria, l’Assistenza
Domiciliare Integrata
39 di 61
Chi
MMG
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
DB scompenso
Azioni
A chi
Paziente con SC
avanzato
Come
Chi
Valutazione clinica
Valuta la classe funzionale lo ritenzione
idrica, il ritmo cardiaco, lo stato
cognitivo e nutrizionale
Richiede dosaggio di BUN elettroliti,
creatinemia e eGFR
Fornisce informazioni e supporto al
paziente che desidera essere coinvolto
nel controllo delle proprie condizioni.
Si assicura che il paziente sia a
conoscenza di cosa fare se le sue
condizioni peggiorano.
Valuta la stabilità clinica (vedi tabella
dei criteri)
Monitoraggio della terapia
Analizza le prescrizioni terapeutiche in
funzione di necessità di adeguamento o
della presenza di effetti collaterali.
Richiede BNP in casi specifici quali ad es
titolazione problematica.
Richiede digossinemia in pazienti in
terapia con digitale 8-12 ore dopo
l’ultima dose solo se sospetta tossicità o
non–aderenza alla terapia.
Procedere
Pone
le
indicazioni
a
procedure
terapeutiche di tipo interventistico o
chirurgico, incluso, ove indicato, il Tc
(vedi tabella)
Fornisce accesso facilitato in caso
d’instabilità clinica o decorso complicato
(vedi tabella)
Richiede se necessaria Valutazione
Multidimensionale nel paziente anziano
con comorbiltà
Richiede valutazione psico-sociale in
pazienti
1. con SC grave in III-IV classe NYHA;
2. portatore di device;
3. con SC avanzato e indicazione al TC.
40 di 61
Specialista
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
Azioni
Progranmma
zione
controlli
A chi
Pazienti con
scompenso
cronico
Paziente con SC
avanzato (III-IV
NYHA)
Paziente con SC
avanzato
a rischio elevato
Come
Chi
Visita medica almeno ogni 6 mesi
Ad intervalli brevi (giorni fino a 2
settimane) se le condizioni cliniche o le
terapie sono cambiate
MMG
Visita specialistica ogni 3 mesi
Ad intervalli brevi (giorni fino a 2
settimane) se le condizioni cliniche o le
terapie sono cambiate
Eco ECG ogni 6 mesi
Specialista
DB scompenso
Visita specialistica mensile
Ad intervalli brevi (giorni fino a 2 settimane) se le
condizioni cliniche o le terapie sono cambiate
Eco ECG ogni 3 mesi
PSVO2 ogni 6 mesi
Specialista
DB scompenso
41 di 61
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
7.8 L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA TERRITORIALE
Cosa e Come?
A chi?
Anamnesi/Accertamento infermieristico
Pazienti con scompenso cardiaco in Infermiere/a Valutazione
classe NYHA II/III/IV, con/senza
del
comorbilità: dopo ricovero ordinario;
sovraccarico
di liquidi
Rilevazione e documentazione di dati soggettivi ed
oggettivi finalizzati all’individuazione di problemi
assistenziali/formulazione di diagnosi infermieristiche
ogni volta che si prende in carico un/una paziente
Pazienti con scompenso cardiaco in
classe NYHA II/III/IV in follow up
presso un medico specialista ed
assegnato al MMG.
Chi?
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
Valutazione dei sintomi e dei segni di
sovraccarico di volume ad ogni visita
di follow-up presso
80%
Documentazione
infermieristica
Mmg
specialista
presidio
infermieristico dello
scompenso
Numeratore:
Pazienti in cui sia documentata la
valutata la presenza/assenza dei
seguenti segni e sintomi di
sovraccarico di volume ad ogni visita
di follow-up
- Presenza di dispnea/ortopnea
- edemi declivi
- aumento del peso corporeo
- rantoli inspiratori
Rilevazione e documentazione di dati soggettivi ed
oggettivi finalizzati all’individuazione di problemi
assistenziali/ formulazione di diagnosi infermieristiche
Rilevazione e documentazione di dati soggettivi ed
oggettivi finalizzati all’individuazione di problemi
assistenziali/ formulazione di diagnosi infermieristiche
anche se si fanno attività infermieristiche come il prelievo
Denominatore:
Tutti i pazienti che accedono
all'ambulatorio infermieristico dello
scompenso
42 di 61
Riconoscimento e definizione dei problemi
assistenziali/diagnosi infermieristiche
-
Documentazione
dei problemi
assistenziali/delle
diagnosi
infermieristiche
riconoscere gli eventuali problemi
assistenziali/diagnosi infermieristiche presenti
condividere con il/la paziente o col care giver
documentare
Identificazione degli obiettivi assistenziali:
-
Documentazione
degli obiettivi
assistenziali
identificare gli obiettivi assistenziali a breve, medio e
lungo termine
condividerli con il/la paziente o col care giver)
documentare
Pianificazione ed attuazione degli interventi
pianificazione dei provvedimenti finalizzati al
raggiungimento degli obiettivi prefissati
-
Documentazione
degli interventi
pianificati
condivisione con il/la paziente, col care giver e con
eventuali attori coinvolti (ad esempio operatori
sociali)
documentare la pianificazione
attuazione dei provvedimenti pianificati
documentare l’attuazione
Verifica del raggiungimento degli obiettivi
-
Documentazione
della verifica del
raggiungimento
degli obiettivi
verificare il raggiungimento degli obiettivi alle
scadenze prefissate
condividere con il/la paziente o col caregiver
documentare
revisionare il piano in base ai risultati conseguiti
43 di 61
7.9 L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Cosa e Come?
A chi?
Chi?
Requisito
Al momento della diagnosi iniziale e
durante ogni successivo contatto viene
valutato il livello di informazioni/esigenze
del paziente e le informazioni vengono
integrate con ulteriori informazioni
specifiche su:
Scompenso cardiaco, sviluppo della
malattia, segni e sintomi
Terapia farmacologica: assunzione dei
farmaci, possibili effetti collaterali e
relative misure, controlli, prescrizione
delle ricette, diuretici.
Visite ed esami di controllo presso il
medico specialista/MMG/servizio
infermieristico sul territorio/a domicilio
Alimentazione e movimento
Segni per i quali dovrebbe essere
allertato il medico/ segni per i quali è
necessari chiamare il medico
d’urgenza
Gestione del diario del paziente
Consegna della brochure informativa e
del diario cardiaco
Istruzioni su:
Controlli giornalieri del peso corporeo
Controllo degli edemi
Controllo del polso e della pressione
arteriosa
Gestione del diario del paziente
Pazienti con scompenso
cardiaco in classe NYHA
II/III/IV
Medico
Documenta
specialista zione delle
MMG
informazio
ni formite
al paziente
e
dell’avvenu
ta
consegna
del
materiale
informativo
Indicatore
Standard
Fonte
Informazioni fornite al
paziente e avvenuta consegna
del materiale informativo
80%
Dataset/cart
ella
infermieristi
ca
80%
Dataset/cart
ella
infermieristi
ca
Numeratore:
Nr. di volte in cui sono state
fornite e documentate le
informazioni
Denominatore:
totale delle visite effettuate
(prime visite + controlli)
Medico
specialista
MMG
Infermiere
/a di
reparto
Infermiere
/a del
territorio
Documenta
zione delle
istruzioni e
delle
consulenze
fornite
44 di 61
Istruzioni e consulenza al
paziente sulle modalità di
gestione dei controlli e sulle
attività di vita quotidiana
Numeratore:
Cosa e Come?
A chi?
Consulenza per:
Regole alimentari e restrizioni di liquidi
Tecniche di movimento che consentono
un risparmio di energia
Fasi di movimento e fasi di riposo
Valutazione del grado di comprensione
Valutazione della compliance
Chi?
Requisito
Indicatore
Nr. Di volte in cui è sono state
fornite istruzione e
consulenza
Denominatore:
Totale delle visite effettuate
presso il servizio
infermieristico e/o a domicilio
(prime visite e controlli
successivi)
45 di 61
Standard
Fonte
7.10 LA VALUTAZIONE PSICOSOCIALE
Azioni
A chi
Valutazione Paziente:
psico-sociale 1. con SC grave
in III-IV classe
NYHA;
2. portatore di
device;
3. con SC
avanzato e
indicazione al
TC.
4) per specifiche
esigenze su
richiesta del
MMG
Come
Chi
Esegue colloquio diagnostico mediante
intervista strutturata
Esegue esame psicometrico mediante
utilizzo dei seguenti test: Lihfe, SF-36,
Scheda ADR, Beck Scale secondarie
Redige un referto comprendente una
valutazione della:
Consule
nte
Psicolog
o
Accessibilità al colloquio
Presenza/assenza di comportamenti
depressivi/ansiogeni indagati
tramite esame psicometrico
Presenza/assenza di Fattori di
Rischio Comportamentali e il grado
di aderenza terapeutica
Eventuali carenze del substrato
sociale
Qualità di vita percepita e indagata
tramite esame psicometrico
La valutazione psicologica è ripetibile a
scadenza trimestrale, la valutazione dei
deficit cognitivi a scadenza annuale
Supporto
psicologico
nel distretto
-
Colloqui individuali
Colloqui familiari
Colloqui psicoeducativi
Training di rilassamento progressivo
a scadenza mensile/trimestrale
46 di 61
Psicologi
del
distretto
Requisito
Indicatore
Standard Fonte
7.11 LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Azioni
A chi
Valutazione Il paziente
multidimensio anziano con
nale
comorbilità e/o
geriatrica
fragile
Come
-
-
Chi
Attività del vivere quotidiano
(ADL) di Katz;
Attività strumentali del vivere
quotidiano (IADL);
Mini Mental State Evaluation
(MMSE);
Geriatric Depression Scale (GDS);
Valutazione della deambulazione;
Situazione familiare e socioambientale
47 di 61
UVG
Specialista
Requisito
Indicatore
Standard
Fonte
8. GESTIONE INFORMATIVA ED INFORMATICA
La comunicazione è un elemento cruciale per la continuità assistenziale. Essa presuppone:
o
una registrazione on-line delle attività in corso, pianificate ed eseguite sul paziente,
accessibile da tutti gli operatori coinvolti, secondo modalità predefinite che garantiscano la
sicurezza e la privacy;
o
lo scambio di dati clinici e protocolli, secondo data set clinici e terminologie predefiniti e
condivisi;
o
l’individuazione di un minimo set di dati obbligatori che consenta di disporre delle
informazioni indispensabili per la gestione del paziente, secondo il postulato: “un paziente
condiviso, un unico sistema di registrazione condiviso”.
Gli obiettivi generali pertanto devono essere:
→ ampliare l’accesso dei professionisti a tutti i sistemi di dati esistenti indipendentemente dal setting
lavorativo;
→ garantire la fruibilità di tutti i supporti tecnologici (numeri verdi, e-mail, accesso alle banche dati,
accesso ai registri, alle cartelle cliniche, alle refertazioni, alle lettere di dimissione, eccetera) utili a
favorire la comunicazione fra operatori.
Obiettivo specifico, da perseguire auspicabilmente a livello regionale, dovrebbe essere quello di realizzare,
attraverso l'implementazione delle necessarie strutture tecnologiche, una gamma di servizi telematici, fruibili
su scala distrettuale ed aziendale delle strutture del territorio, fra i quali:
o
una rete integrata delle strutture ospedaliere all’interno delle ASL;
o
adeguamenti e coinvolgimento telematico dei PS/DEA;
o
studi di MMG associati con supporto telematico;
o
distretti;
o
hospice e rete delle cure palliative domiciliari.
9. AGGIORNAMENTO E REVISIONE DEL PERCORSO CLINICOASSISTENZIALE
10. VERIFICA DEI RISULTATI
Fase del percorso
Sottofase
Requisito
Indicatore
Visita
medica
prima
della
diagnosi da parte
del MMG
Prima Visita dal
MMG
Test di laboratorio alla
diagnosi
Valutazione di laboratorio per i pazienti con nuov
scompenso
Numeratore:
Nr di Pazienti in cui sono stati eseguiti i seguenti tes
● Emocromo
● Esame urine
● Elettroliti
●
●
●
●
BUN
creatininemia,
Glicemia,
test di funzione epatica
● TSH.
Denominatore:
Tutti i pazienti a cui è stato diagnosticato uno scomp
nell'ultimo anno
Dosaggio
natriuretici
Peptidi
Pazienti con sospetto scompenso cardiaco senza pre
che hanno eseguito dosaggio dei peptidi natriureti
vista specialistica
Numeratore:
Pazienti che hanno eseguito dosaggio dei peptidi nat
Denominatore:
Pazienti con sospetto scompenso senza pregresso
dal Mmg a visita specialistica
Seconda
dal MMG
Visita
Visita specialistica alla
diagnosi
Pazienti con sospetto scompenso cardiaco e BNP
(116 pmol/litro) r NTproBNP >2000 pg/ml (23
prenotati per ecocardiogramma e visita specialistic
dalla richiesta del MMG
Numeratore:
Nr di pazienti prenotati per ecocardiogramma e visi
entro 15 gg dalla richiesta del MMG
Denominatore:
Pazienti con sospetto scompenso cardiaco e BNP
(116 pmol/litro) r NTproBNP >2000 pg/ml (236 pmo
Visita
specialistica
la diagnosi
per
Visita
specialistica
Valutazione
della
funzione
ventricolare
sinistra
Pazienti con scompenso cardiaco in cui sia stat
funzione ventricolare sinistra
Numeratore:
Pazienti per cui esista documentazione della
strumentale della funzione ventricolare sinistra.
Denominatore:
Tutti i pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco.
Materiale educativo
Pazienti che abbiano ricevuto materiale Educativo
Numeratore:
Nr. di pazienti che hanno ricevuto materiale infor
sul
, la diet
farmacologica, la misurazione del peso, il comp
tenere in caso di deterioramento dei sintomi.
49 di 61
Fase del percorso
Sottofase
Requisito
Indicatore
Denominatore:
Nr di pazienti con accertato scompenso
L’impostazione e
il controllo della
terapia
Prescrizione della
terapia
alla
prima visita o
successive
Terapia con ACEi
Pazienti in terapia con ACE-inibitori o antagoni
dell’angiotensina
Numeratore:
Nr di Pazienti con accertato scompenso con
stati prescritti ACEI or ARB
EF ri
Denominatore:
Nr di pazienti con accertato scompenso con EF che n
contro indicazioni documentate per ACEI o ARB
Terapia
betabloccanti
con
Pazienti con accertato scompenso con EF ridotta
prescritti i betabloccanti
Numeratore:
Nr di pazienti a cui sono stati prescritti betabloccanti
Denominatore:
Tutti i pazienti con scompenso con ridotta EF, esclus
documentati motivi per non assumere betabloccanti
Il
ricovero
ospedaliero
Il
ricovero
d’urgenza
Ricoveri ripetuti
Pazienti con ricovero ripetuto entro 30 e 90 gg da
con diagnosi di scompenso
Numeratore:
numero d’accessi in PS/DEA per scompenso (a 30
dopo la dimissione.
Denominatore:
Pazienti dimessi a domicilio con diagnosi di scompen
La
dimissione
dopo il ricovero
Dimissione
Istruzioni
dimissione
alla
Pazienti dimessi a domicilio a cui vengono impa
scritte e/o materiale educativo
Numeratore:
Nr di Pazienti dimessi a domicilio a cui vengono impa
scritte e/o materiale educativo per il paziente e/o
dimissione o durante il ricovero ospedaliero riguardo
livello di attività fisica,
dieta,
terapia farmacologica,
appuntamenti di follow-up,
monitoraggio del peso e
azioni da intraprendere in caso di peggioram
sintomi
Denominatore:
Pazienti dimessi a domicilio con diagnosi di scompen
L’assistenza
infermieristica
territoriale
Anamnesi/Accert
amento
infermieristico
Valutazione
del
sovraccarico di liquidi
Valutazione dei sintomi e dei segni di sovraccarico
ogni visita di follow-up presso
•
Mmg
•
specialista
•
presidio infermieristico dello scompen
Numeratore:
Pazienti in cui sia documentata la valutata la presen
seguenti segni e sintomi di sovraccarico di volume a
follow-up
Presenza di dispnea/ortopnea
50 di 61
Fase del percorso
Sottofase
Requisito
Indicatore
-
edemi declivi
aumento del peso corporeo
rantoli inspiratori
Denominatore:
Tutti i pazienti che accedono all'ambulatorio inferm
scompenso
L’educazione del
paziente
Valutazione
integrazione
livello
informazioni
paziente
ed
del
di
del
Documentazione
delle
informazioni formite al
paziente e dell’avvenuta
consegna del materiale
informativo
Informazioni fornite al paziente e avvenuta consegna
informativo
Numeratore:
Nr. di volte in cui sono state fornite e documentate l
Denominatore:
totale delle visite effettuate (prime visite + controlli)
Istruzioni
paziente
al
Documentazione
delle
istruzioni
e
delle
consulenze fornite
Istruzioni e consulenza al paziente sulle modalità d
controlli e sulle attività di vita quotidiana
Numeratore:
Nr. Di volte in cui sono state fornite istruzioni e cons
Denominatore:
Totale delle visite effettuate presso il servizio inferm
domicilio (prime visite e controlli successivi)
Requisiti di immediata applicazione.
Requisiti aggiuntivi.
51 di 61
52 di 61
11. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL EPRCORSO CLINICOASSISTENZIALE
12.
53 di 61
12. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL PROCESSO DI
SCREENING
54 di 61
13. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL PROCESSO
DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
55 di 61
14. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL PROCESSO DI
RICOVERO
56 di 61
15. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL PROCESSO DI
FOLLOW UP
57 di 61
16. ALLEGATO 1: SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER IL
PAZIENTE AFFETTO DA SCOMPENSO CARDIACO
58 di 61
59 di 61
17. INDICE DELLE TABELLE
Tabella 1: Indicazioni al ricovero del paziente con Scompenso Cardiaco
Tabella 2: Criteri di dimissibilità dopo ricovero per aggravamento dello scompenso
Tabella 3: Contenuto della lettera di dimissione
Tabella 4: Criteri di stabilità clinica nello Scompenso Cardiaco
Tabella 5: Diagnosi infermieristiche per pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco
Tabella 6: Screening psicologico
18. IL GRUPPO DI LAVORO
18.1 COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO
Dr. Andrea Erlicher, medico specialista cardiologo, ospedale di Bolzano (responsabile scientifico)
Dott.ssa Johanna Frischmann, referente Qualità, Comprensorio Sanitario di Merano (facilitatrice)
Dr. Simon Kostner, medico di medicina generale, Selva Val Gardena, Presidente SUGAM
Dr. Pia Ianniello, medico di medicina generale, Lana
Prim. Dr. Christian Wiedermann, primario reparto di Medicina, ospedale di Bolzano
Prim. Dr. Siegfried Weger, primario reparto di Medicina, ospedale di Brunico
Dr. Peter Knoll, medico specialista cardiologo, distretto sanitario di Bolzano
Monika Seppi, infermiera, distretto sanitario di Bolzano
Gabriella Wolfsgruber, infermiera, ospedale di Bressanone
Wolfgang Drahorad, rappresentante dei pazienti
Dott.ssa Luana Casanova Stua, Unità Operativa di Governo Clinico, Ripartizione Sanità
18.2 CONTATTO DI RIFERIMENTO
Dr. Andrea Erlicher, responsabile scientifico del percorso.
E-mail: [email protected]
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19. BIBLIOGRAFIA E SITOLOGIA
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[Abridged
Internet-Versions
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at:
http://www.degam.de/leitlinien/9_herzinsuffizienzs.html]
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![Scompenso cardiaco- attività dell`Asl di Nuoro [file]](http://s1.studylibit.com/store/data/005106553_1-2acc9f03391e8aa6792037a95036da21-300x300.png)
