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CHIRURGIA GENERALE
PROF.GASPARI
La scorsa volta abbiamo parlato di fegato e un altro argomento che riguarda il fegato è
l’echinococcosi epatica.
Questa è una malattia parassitaria molto diffusa in regioni dove era molto fiorente la
pastorizia, ad esempio in Sardegna e in Abruzzo.Alla fine della seconda guerra mondiale
erano allevati in Abruzzo tre milioni di capi di ovini, adesso non sono più di trecentomila i
capi allevati e quindi con il diminuire del numero si riduce anche il numero dei pazienti
affetti da questa patologia.
Il parassita ha vari ospiti: la pecora contiene il parassita nei visceri, nelle ossa,nel snc
mentre la maturazione della larva si ha nel cane,che viene infettato mangiando i visceri
degli animali parassitati.La larva matura elimina attraverso le feci del cane proglottidi
contenenti uova. Quindi il mezzo di contagio è la contatto con cani che vivono in ambienti
dove sono presenti anche ovini.Naturalmente questo avviene perché non viene mantenuta
la pulizia,per esempio molti si fanno leccare dal cane, che poco prima si era leccato il
“sedere” e questa è la via di trasmissione!!!Le larve si liberano a livello dell’intestino tenue,
entrano nei piccoli vasi sanguigni e il primo filtro che incontrano è il fegato, quindi la
maggior quota di infezioni si localizzano a livello del fegato.Se il livello di filtro epatico è
saltato, il secondo filtro è quello polmonare,e da qui deriva la localizzazione polmonare;poi
ci sono localizzazioni praticamente in tutti gli organi.Naturalmente nel rene e nella milza,
essendo maggiore la vascolarizzazione, è più facile la localizzazione. Una localizzazione
particolarmente pericolosa è quella cerebrale, ma ricordo anche un caso di echinococcosi
prostatica riconosciuta per il fremito idatideo, durante un esplorazione rettale.
Nel fegato ci può essere una sola cisti oppure le cisti possono essere numerose, le
dimensioni sono variabili e raggiungono diametri anche di 10-15cm,ed occupare quasi
tutto un lobo epatico. Questo determina per compressione una dissoluzione del tessuto
parenchimatoso epatico, però il lobo opposto si ipertrofizza e quindi l’insufficienza epatica
non è quasi mai una complicanza.
La cisti da echinococco contiene all’interno delle cisti figlie,quindi bisogna stare molto
attenti quando si fa un intervento chirurgico a non spargere le cisti figlie che possono
infettare la cavità addominale.Oltre che all’occupazione di gran parte del fegato, queste
cisti possono ulcerare le vie biliari o occuparle e andarle ad ostruire e quindi, se scendono
fino alla via biliare principale, possono determinare un occlusione e quindi un ittero
importante.Se colpiscono qualche ramo impediscono alla bile di defluire e il ristagno può
determinare l’infezione della bile e la formazione di ascessi epatici.Qualche volta, poiché
la comunicazione con i dotti biliari è quasi sempre presente perché nel crescere la
membrana proligera ulcera i piccoli dotti biliari, la bile che contiene germi si getta
all’interno e si formano ascessi,cisti infette che si accompagnano a tutta la sintomatologia
delle cisti infette. Talvolta, a me è capitato un caso, questa cisti infetta arriva a perforare il
diaframma, perforando anche la parte pleurica, invadendo il lobo inferiore del polmone
destro e ulcerando il bronco.Ad un certo punto il paziente ha avuto la classica vomica,cioè
quando si ha una cisti di echinococco nel polmone, se si apre nel bronco, il paziente è
colpito da tosse dovuta all’inondazione di liquido e materiale e ha la vomica, cioè vomita
dei pezzetti di materiale che sembrano albume cotto,cioè delle membrane biancastre.
Questo paziente vomitò queste membrane biancastre, insieme a colpi di tosse e a senso
di soffocamento,però nel vomito c’era anche un liquido chiaramente verdastro cioè bile
perché praticamente la bile passava nei bronchi attraverso questa comunicazione
patologica.Questa è una complicanza rara ma si può presentare.
L’80% di queste cisti sono site nel lobo destro perché è il più grande e anche per il tipo di
direzione che ha il ramo destro della vena porta;questo va più diritto rispetto al ramo
sinistro, che invece subisce un’angolazione, e quindi le cisti che arrivano tramite la vena
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porta raggiungono più facilmente il lobo destro. Il dolore è di solito un dolore gravativo e se
una di queste cisti è di dimensioni notevoli si può avere una massa palpabile.
Naturalmente se c’è l’infezione compaiono i segni e i sintomi dell’infezione,febbre brivido
etc, e i sintomi collaterali perché se c’è un’invasione della via biliare compare ittero.
Cosa può determinare la rottura delle cisti?
Il paziente in qualche modo è sensibilizzato alle proteine del parassita, molte di queste
proteine sono presenti nel liquido in cui navigano le cisti figlie, quindi un rapido
assorbimento di questo liquido che, per esempio, vada a finire nei bronchi o nel peritoneo,
che è una larga superficie di assorbimento, può scatenare una reazione anafilattica
talvolta così grave da essere mortale. Quindi durante un intervento chirurgico un altro dei
pericoli è quello di far espandere questo liquido determinando un evento anafilattico grave.
Come si arriva alla diagnosi?
Innanzi tutto c’è la tumefazione che ha un contenuto liquido o un contenuto disomogeneo
quando all’interno ci sono le cisti figlie.Vediamo i test epatici: c’è un’eosinofilia indice
della sensibilizzazione allergica che le proteine dello scolice determinano. Vi sono poi dei
test sierologici importanti, ad esempio la reazione degli enzimi e una serie di test specifici
che oggi permettono di evidenziare con sicurezza la presenza di una sensibilizzazione allo
scolice dell’echinococco che è una prova della presenza di cisti di echinococco.
Lo studio della massa lo facciamo con l’ecografia e con la tac o la risonanza
magnetica,questi sono gli esami fondamentali. L’arteriografia epatica può essere utile ma
in realtà rispetto ad una massa tumorale che è ipervascolarizzata(e quindi si vede non
solo una concentrazione di contrasto all’interno della massa,ma anche la neoformazione di
vasi perché i tumori maligni stimolano la neoangiogenesi)in questo caso la massa è poco
o nulla vascolarizzata in periferia, non lo è affatto all’interno e i vasi sanguigni più
importanti sono divaricati. Questo aspetto è importante e poi si ritrova anche a livello
polmonare nell’idatide polmonare. La colangiografia serve per far vedere i rapporti che ci
sono tra i dotti biliari e la tumefazione. Un dato importante e interessante è la regolarità del
confine esterno della cisti, questa regolarità è un indice di benignità. Chiaramente nel
momento in cui si fa diagnosi di echinococcosi il paziente deve essere
curato,fondamentalmente ci sono due tipi di terapia, una terapia medica con delle
sostanze che servono ad uccidere questi parassiti e una terapia chirurgica. La terapia di
scelta non può essere altro che la terapia chirurgica , la terapia medica viene associata
per evitare il rischio di recidiva della malattia o che altre localizzazioni assai piccole al
momento dell’intervento e quindi non ancora dimostrabili e visibili si sviluppino
successivamente.
Come trattiamo una situazione del genere?
Ci sono fondamentalmente tre tipi di intervento:(un vecchio intervento era la
marsupializzazione,) c’è la pericistectomia parziale,la pericistectomia totale la resezione
epatica.
MARSUPIALIZZAZIONE:Se la cisti affiorava dalla superficie del fegato veniva tolto un
opercolo di parete in maniera da aprire questa cisti che veniva svuotata e poi l’apertura
della cisti veniva suturata alla parete in maniera da creare una fistola.Poiché queste cisti
secernono liquido e bile non possono restare chiuse altrimenti si infetterebbero e quindi si
formava con questo intervento una fistole esterna, ma è una soluzione densa di
complicanze e poco gradita dal paziente e oggi abbandonata.
Quindi oggi gli interventi sono la pericistectomia parziale, la totale e la resezione
epatica.Tutte le volte che è possibile fare una resezione epatica questo è l’intervento
migliore perché noi non asportiamo un granché di fegato asportiamo una parte di fegato
che non funziona più, non creiamo nessun danno a paziente dal punto di vista della
capacità funzionale epatica, non apriamo assolutamente la ciste e quindi non abbiamo
pericolo né di migrazione, né di reazione anafilattica.La resezione però non deve essere
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una resezione che metta in pericolo la vita del paziente perché la malattia non è di per se
maligna, non è un tumore maligno e quindi non è giustificato far correre un rischio
eccessivo al paziente. Nel caso in cui la ciste è adesa alla vena cava, una resezione
epatica presenterebbe delle difficoltà perché sarebbe necessario in questo caso garantirsi
da una lesione della vena cava facendo un’esclusione vascolare totale del fegato,
intervento eccessivamente pericoloso per la patologia. In questo caso l’intervento più
adatto è quello di una pericistectomia parziale in cui si aggredisce la ciste dalla zona più
superficiale, quella in cui è interposto meno parenchima.La prima cosa che si fa è iniettare
all’interno delle cisti delle sostanze tossiche per le cisti figlie e così vengono uccise. E’
sufficiente iniettare del glucosio al 60%. Poteva a volte essere usata anche la formalina
però se ci sono comunicazioni con la via biliare può passare attraverso la via biliare e dare
delle lesioni sclerosanti.Prima si mette un ago,, si aspira tutto il liquido che è all’interno
della cisti e che spargendosi può dare una reazione anafilattica, ,mentre col glucosio al
60% le cisti figlie muoiono per un shock osmotico, una volta fatto questo si apre la parete
della cisti, si toglie via la membrana proligera e tutto ciò che è all’interno è contenuto e si
cerca di resecare la maggior parte della parete della cisti, una piccola parte adesa ad una
struttura vitale, come può essere la vena cava, o la vena sovraepatica destra, deve essere
lasciata per evitare una lesione. Poi naturalmente bisogna drenare molto bene questo
incavo e per favorirne la chiusura si peduncolizza l’omento e si mette l’omento dentro in
maniera da riempirlo.Questa malattia va scomparendo, io ricordo di aver operato molti casi
in passato ma negli ultimi anni ho visto pochi casi a causa del cambiamento dei costumi e
della maggiore igiene.
La pericistectomia laparoscopica può essere un intervento buono soltanto per quelle cisti
che sono per gran parte sottili.
Un altro aspetto che riguarda il fegato è rappresentato dai cosiddetti traumi epatici che
possono essere diretti o indiretti. Qualsiasi lesione da arma bianca o da arma da fuoco,
che interessi l’ipocondrio destro può determinare una lesione del fegato.Per quanto
riguarda le lesioni da arma bianca, la gravità dipende dalla lunghezza della lama e dalla
forza con cui è inferto il colpo.Per quanto riguarda invece le armi da fuoco molto dipende
dal fatto che la pallottola sia esplosa da una rivoltella o da una pistola, comunque da
un’arma corta, oppure se è esplosa da un fucile da assalto.Le armi corte hanno munizioni
che hanno un discreto peso e un certo diametro fino a 8-10 mm di diametro,,per esempio i
calibri maggiori sono il 45hp, 38special,357magnum,etc e sono tutti calibri che hanno più
di sette di diametro, queste pallottole hanno una bassa velocità , arrivano a 300-350400m/sec massimo. Voi sapete che l’energia cinetica è proporzionale a metà della massa
ma al quadrato della velocità e la lesione è un foro più sfrangiato all’uscita che
all’entrata.Se la lesione è determinata da una pallottola proveniente da un fucile d’assalto,
questi proiettili sono di piccolo calibro(5,6),pesano poco ma sono animati da grandissima
velocità anche1500m/sec e quindi l’effetto è di cavitazione. Quando una pallottola di
questo genere arriva dentro un organo parenchimatoso (cervello,rene, milza, fegato)si
gonfia e scoppia, come se ci fosse scoppiata una carica esplosiva, quindi determina una
lesione estremamente distruttiva,ecco perché le lesioni da arma da guerra sono
solitamente mortali mentre quelle da armi comuni e più utilizzate in episodi di violenza,
sono fortunatamente più trattabili.
Ci possono essere lesioni che sono causate da traumi,ad esempio in casi di incidenti
stradali senza cinture si urta contro il cruscotto o in casi in cui l’urto derivi da un corpo
contundente.Si possono così avere delle lesioni, delle fatturazioni o addirittura uno
scoppio di parte del parenchima epatico, sono lesioni che possono essere di notevole
gravità.Una gravità particolare ce l’hanno le lesioni da precipitazione o da grave
decelerazione. Quando noi ci muoviamo, ad esempio in macchina a 100km all’ora,i nostri
organi si muovono con noi, se all’improvviso c’è una decelerazione perché la macchina va
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ad urtare contro un ostacolo e viene rapidamente arrestata, gli organi al nostro interno
tendono a continuare a muoversi e fanno trazione sui mesi e questo può determinare lo
strappamento delle sovraepatiche e quindi delle emorragie particolarmente complesse e
particolarmente gravi. L’utilizzo delle cinture riduce i danni perché l’individuo decelera
insieme alla macchina e quindi gli organi interni subiscono meno danni. Se le cinture non
sono allacciate il corpo si proietta sul cruscotto alla stessa velocità con cui viaggiava la
macchina.
In caso di lesione traumatica del fegato il problema principale è l’anemia perché si verifica
un’emorragia importante,essendo il fegato un organo molto vascolarizzato.La perdita di
bile e quindi di irritazione peritoneale o di infezione è un fenomeno secondario,quindi
quando arriva il paziente bisogna vedere in che condizioni è ,se è in shock o se abbiamo il
tempo di fare degli accertamenti, il primo accertamento mentre vengono prese delle vie
venose importanti,si comincia a trasfondere dei cristalloidi, si fa il gruppo sanguigno e si fa
subito un’ecografia che mostra se c’è molto sangue nel cavo peritoneale e che tipo di
lesioni ci sono nel parenchima. Poi se c’è tempo può essere fatta un’angiotac , una
risonanza magnetica con gadolinio,una tac e un’angiografia selettiva. Se il paziente è
instabile ,quindi non c’è tutto questo tempo bisogna garantire le vie venose, trasfondere
dei cristalloidi , trasfondere del plasma anche delle emazie concentrate se è
necessario,portare sul tavolo operatorio ed immediatamente fare un’ampia
laparotomia,togliere tutto il sangue e i coaguli, vedere che tipo di lesione c’è. Può esserci
una lesione longilinea non molto profonda, oppure una frattura importante.Se c’è una
lesione longilinea si divarica si cercano in profondità all’interno di questa frattura i vasi che
sono stati lesionati, questi vengono presi e legati e in questa maniera si ferma l’emorragia.
Se un tratto di fegato è distrutto ,la cosa che conviene fare è fare una resezione della
parte e quindi l’emostasi sarà fatta nel tessuto sano.Se c’è una lesione vascolare ad
esempio di una sovraepatica o di una cava ed è possibile fare dei clampaggi per
devascolarizzare temporaneamente il fegato si può andare a fare una sutura..A volte per
le condizioni del paziente si può fare solo quello che si chiama zaffaggio cioè si mettono
dentro una gran quantità di pezze a pressione e questa compressione ferma l’emorragia e
si richiude il paziente.Questa compressione si tiene per sette o otto giorni poi se è
necessario si fanno delle angiografie etc, poi si ritorna in camera operatoria dopo sette o
otto giorni con grande quantità di sangue, con la preparazione per fare un intervento
complesso , si vanno a togliere queste pezze e si fa quello che è necessario.La chirurgia
dei traumi epatici dovrebbe essere preferenzialmente fatta da chirurghi che hanno
un’esperienza di chirurgia di resezione del fegato, cioè che sanno fare le sezioni epatiche ,
che conoscono la chirurgia vascolare e quindi chirurghi che hanno esperienza di chirurgia
del fegato e di chirurgia d’urgenza.Se questi interventi sono fatti da personale qualificato
ci può essere una notevole riduzione della mortalità,perché la maggior parte di questi
pazienti, sia che si tratti di traumi, sia che si tratti di ferite sono pazienti giovani che quindi
hanno buone condizioni generali e ottime possibilità di resistere a questi traumi.
L’ultimo argomento per oggi è quello degli ascessi epatici.Gli ascessi epatici sono delle
raccolte piogeniche all’interno del fegato.Qui l’attività dei globuli bianchi determina poi una
lisi degli epatociti e quindi si formano delle cavità con raccolta all’interno di pus.Quali
possono essere le origini?Abbiamo detto che per esempio una cisti di echinococco si può
infettare, ci sono delle infezioni batteriche che possono essere causate dall’infezione da
ameba in coloro che sono stati o vivono in paesi tropicali. Era diffusa in Italia prima
dell’ultima guerra, quando colonie nel nord Africa. L’infezione può derivare però dalla via
biliare , perché questo si verifichi ci deve essere una stenosi delle vie biliari e un ristagno
della bile.Quando la bile ristagna ,questa situazione può portare alla formazione di raccolte
ascessuali.Qui sono elencate una serie di cause e anche le vie che portano a queste
infezioni:per esempio traumi o trattamenti per cutanei (oggi si usa molto la tecnica di
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distruggere tumori per via percutanea attraverso la radiofrequenza e quindi trasformiamo
dei tessuti vitali in tessuti necrotici,questi tessuti possono infettarsi e si possono creare
ascessi, cosa che a noi è successa due o tre volte in cento casi (un’incidenza del 2%è
un’incidenza da tenere presente).
Abbiamo visto l’origine per via biliare.
Poi ci possono essere delle sepsi sistemiche.Addirittura ci possono essere delle
endocarditi batteriche che danno delle embolie settiche che per via dell’arteria epatica
possono colpire il fegato. Quando sono di origine arteriosa sono numerosi ascessi, più
raramente un solo singolo ascesso importante. La vena porta può essere un veicolo
importante per malattie come il morbo di Crohn che ha delle lesioni caratteristichedella
parete intestinale, perché i batteri contenuti all’interno dell’intestino possono attraverso
queste lesioni e attraverso la vena porta arrivare fino al fegato. La terapia è legata
all’individuazione del germe piogenico responsabile e quindi all’opportuna
somministrazione di antibiotici efficaci, ma anche al drenaggio che può essere fatto sia
chirurgicamente sia sotto guida ecografia o anche sotto guida tac, per eliminare il pus. Se
ci sono condizioni associate,per esempio un morbo di Crohn da operare, quello va trattato,
se ci sono delle stenosi biliari, vanno trattate attraverso la dilatazione e la ricostruzione
delle vie biliari.Se le vie biliari coinvolte sono quelle intraepatiche che interessano alcuni
settori epatici come nel morbo di Caroli allora bisogna fare intervento di resezione epatica.
Facciamo vedere un ecografia che mostra un ascesso epatico e un versamento pleurico
che è consensuale all’infezione a livello epatico,anche perché le vie linfatiche permettono
un passaggio di germi dal fegato al cavo pleurico. E qui ci fermiamo!
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