stress - Share Dschola
annuncio pubblicitario
Università degli Studi di Torino Rischi di natura psicosociale Quali Quali rischi rischi per per la la categoria categoria professionale professionale degli degli insegnanti? insegnanti? Enrico Pira Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del lavoro – Università degli Studi di Torino Rischio psicosociale risultante da 4 elementi principali • affaticamento fisico ed emotivo (emotional exhaustion and fatigue); • atteggiamento distaccato e apatico nei confronti di studenti, colleghi e nei rapporti interpersonali (depersonalisation and cynical attitude); • sentimento di frustrazione dovuto alla mancata realizzazione delle proprie aspettative (lack of personal accomplishment); • diminuzione dell'autocontrollo (reduced selfcontrol). Recenti studi confermano lo stress cui è sottoposta la categoria degli insegnanti riconducendone l'origine a fattori quali: • peculiarità della professione (rapporto con studenti e genitori, classi numerose, retribuzione insoddisfacente, risorse carenti, precariato, conflittualità tra colleghi, costante necessità di aggiornamento); • trasformazione della società verso una realtà di vita multietnica e multiculturale come effetto della globalizzazione (crescita del numero di studenti extracomunitari); • continuo evolversi della percezione dei valori sociali (introduzione di nuove politiche a favore dell'handicap e conseguente inserimento di alunni disabili nelle classi; delega educativa da parte della famiglia a fronte dell'assenza di genitori-lavoratori o di famiglie monoparentali; alleanza genitori-figli a detrimento dell'asse genitori-insegnanti); • evoluzione scientifica (avvento dell'era informatica e delle nuove tecnologie di comunicazione elettronica); • susseguirsi continuo di riforme (autonomia scolastica, lavoro d'équipe, innalzamento della scuola dell' obbligo, ingresso anticipato nel mondo della scuola); • riforma delle baby-pensioni; • bassa considerazione sociale da parte dell'opinione pubblica. Tra le categorie di fattori che influiscono sullo stress della persona si riconoscono: • le caratteristiche sociali e personali del soggetto: comprendono le caratteristiche individuali (personalità, sesso, età, tolleranza, aspettative professionali, suscettibilità, stile cognitivo, background culturale, razza, religione, tempra, tenacia, arrendevolezza, resistenza, livello socio-economico, stile di vita, situazione familiare, life-events ecc.); • i fattori oggettivi professionali: riguardano l'organizzazione scolastica e le condizioni di lavoro (riforme scolastiche, precariato, ubicazione della scuola in zona urbana o rurale, carico di lavoro, risorse didattiche, attrezzature, programma da svolgere, organizzazione degli orari di lezione, funzioni obiettivo, chiarezza dei regolamenti di funzionamento, flussi di comunicazione interna, frequenza delle riunioni, percorso di carriera, reporting feed-back inefficace ecc.). Il disagio psicofisico degli insegnanti è dunque un tema di valenza internazionale da almeno vent'anni come dimostrano gli studi condotti negli Stati Uniti, in Gran Bretagna, Israele, Australia, Canada, Norvegia, Malta, Barbados ed Hong Kong. Sul tema sono stati anche condotti studi comparativi tra sistemi scolastici di differenti paesi come Italia e Francia, Scozia e Australia, Giordania ed Emirati Arabi, Stati Uniti e Gran Bretagna, Nuova Zelanda e Australia. Meno frequenti, ma altamente significativi, i lavori che hanno effettuato un confronto tra l'incidenza del burnout su categorie professionali differenti (ad es. insegnanti/impiegati). Rischi di Natura Psicosociale STRESS OCCUPAZIONALE STRESS DISTRESS (Selye,1968) stato di tensione dell’organismo, obbligato a mobilitare le proprie difese per far fronte ad uno stimolo nocivo. Successivamente questa parola ha assunto nel linguaggio corrente un significato meno specifico e piuttosto generico, indicando uno stato di tensione indotto nelle persone da situazioni esistenziali, le più diverse, ma comunque sempre disturbanti l’equilibrio emotivo BREVE STORIA DEL CONCETTO DI STRESS Verso la fine del secolo scorso si fece strada il concetto che per poter condurre un’esistenza libera ed indipendente un organismo vivente dovesse possedere meccanismi che ne garantissero l’integrità biologica (Claude Bernard, fisiologo). L’organismo deve cioè poter rispondere a fattori che ne mettano in discussione la sopravvivenza. Verso la fine degli anni ’20 il fisiologo W. Cannon iniziò ad occuparsi dello studio delle manifestazioni somatiche e comportamentali correlate alle sollecitazioni emotive, identificando la “reazione di lotta o fuga” ("fight or flight" reaction) quale atteggiamento di risposta al pericolo in animali da esperimento. Le modificazioni indotte dallo stimolo erano finalizzate al mantenimento dell'integrità fisica dell’animale, possedevano cioè un significato adattativo. Negli anni ’30, Hans Selye definì stressanti gli stimoli capaci di aumentare la secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH). Selye parlò di "sindrome di adattamento generale", distinguendo tre fasi: • fase "di allarme", in cui l'individuo riconosce il pericolo insito nello stimolo • fase "di resistenza", in cui avviene la messa in atto di una complessa risposta biologica e comportamentale allo stressore • fase "di esaurimento", in cui si verifica la riduzione delle capacità di adattamento dell’organismo e si instaura una condizione predisponente allo sviluppo di malattie. ITER EVOLUTIVO secondo Selye 1) FASE DI ALLARME 2) FASE DI RESISTENZA 3) FASE DI ESAURIMENTO/ADATTAMENTO I principali mediatori delle reazioni stress-strain - Sistema nervoso vegetativo: via rapida con attivazione simpatica catecolamine circolanti - Sistema Endocrino: via lenta asse ipotalamo-ipofisi-surrene glucocorticoidi - Sistema immunitario Lazarus (1991) ipotizzò che lo stress occupazionale fosse un processo coinvolgente una transazione tra un individuo ed il suo ambiente lavorativo “COPING” (Lazarus, 1966) “L’insieme degli sforzi cognitivi e comportamentali destinati a padroneggiare, ridurre e tollerare le esigenze interne o esterne che minacciano o superano le risorse di un individuo” ALCUNE DEFINIZIONI ATTUALI DI STRESS Health and Safety Commission (1999): lo stress è “la reazione che le persone manifestano in risposta a eccessive pressioni o a sollecitazioni di altro tipo alle quali sono sottoposte".” Commissione Europea. Direzione Generale Occupazione e Affari Sociali: “Lo stress può essere definito un modello di reazioni "arcaiche" che predispongono l'organismo umano alla lotta o alla fuga, cioè all'attività fisica. Pur essendo una risposta adeguata per l'uomo preistorico, che doveva affrontare, ad esempio, un branco di lupi, non lo è altrettanto per l'uomo contemporaneo, che tenta faticosamente di adattarsi a turni a rotazione, compiti estremamente monotoni e frammentari o clienti minacciosi e troppo esigenti. In tali condizioni lo stress è spesso una risposta non adattativa e patogena.” ALCUNE DEFINIZIONI ATTUALI DI STRESS LAVORATIVO Commissione Europea. Direzione Generale Occupazione e Affari Sociali: "la reazione emotiva, cognitiva, comportamentale e fisiologica ad aspetti avversi e nocivi del contenuto, dell'ambiente e dell'organizzazione del lavoro. E’ uno stato caratterizzato da livelli elevati di eccitazione e ansia, spesso accompagnati da senso di inadeguatezza." National Institute for Occupational Safety and Health (1999): "Lo stress dovuto al lavoro può essere definito come un insieme di reazioni fisiche ed emotive dannose che si manifesta quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle capacità, risorse o esigenze del lavoratore. Lo stress connesso al lavoro può influire negativamente sulle condizioni di salute e provocare persino infortuni". The Swedish Work Environment Authority (2002): Stress is described as the strain to which people are subjected when demands and expectations are out of keeping with their capabilities and skills. Stress results, not only from excessive demands but also from the lack of stimulus entailed, for example, by excessive monotony in the workplace. “Draft code of practice on violence and stress at work in services: A threat to productivity and decent work” ILO (2003): “The physical and emotional responses that occur when the requirements of the job, the work environment or the work organization do not match the capabilities, resources or needs of the worker”. La comprensione del concetto di “stress” è complicata dal fatto che il termine viene utilizzato quotidianamente in una sfera semantica ambigua, venendo ad indicare di volta in volta • l’agente causale del processo (più correttamente indicabile come “stressore”) • il processo stesso di interazione cosciente tra l’individuo e lo stressore • l’evento negativo in se stesso (meglio definibile come “strain”) Lo stress è caratterizzato da due momenti, lo stimolo e la risposta. Il termine può indicare entrambi, generando una possibile ambiguità semantica. Ogni situazione che turbi l’equilibrio del sistema uomolavoro-ambiente può essere un potenziale stress e le modificazioni che ne conseguono vengono indicate con il termine strain Positiva Eustress Negativa Distress REAZIONE allo stress Relazione stress-strain Può essere rappresentata idealmente come l’accoppiamento di un peso ad una molla, dove il peso rappresenta la sollecitazione di carico (stress) e l’allungamento rappresenta la deformazione che la molla subisce (strain). Se il peso supera la capacità elastica o il carico di rottura della molla, la deformazione diventa irreversibile Stress Strain Stress Approcci per la definizione e lo studio dello STRESS 1) INGEGNERISTICO: considera lo stress come una condizione di per sé avversa e nociva (variabile indipendente). 2) FISIOLOGICO: considera lo stress come effetto fisiologico comune, in risposta a diversi stimoli avversi e nocivi (variabile dipendente). 3) PSICOLOGICO: concettualizza lo stress come interazione dinamica tra l’individuo e il suo ambiente di lavoro La mancata considerazione delle caratteristiche psicologiche e dei meccanismi cognitivi individuali, la considerazione dell’individuo come soggetto passivo rappresentano le maggiori criticità degli approcci 1 e 2 Approccio psicologico: modelli di misura dello STRESS occupazionale Modelli “INTERACTIONAL”: interazione bipolare statica individuo - ambiente: - Mod. Cooper (1978) - Person-Environment-Fit Theory di French (1972/1982) - Demand-control model Karasek (1979) Modelli “TRANSACTIONAL”: transazione individuo - ambiente Interazione dinamica delle specifiche pressioni dell’ambiente con le diverse caratteristiche individuali e le risorse di “coping” dei soggetti Stato psicologico negativo, rappresentazione interna di una problematica transazione tra individuo e ambiente Interazione Caratteristiche sociali ed organizzative del lavoro Attributi psicologici e di personalità dei singoli individui Uomo Lavoro Ambiente L’ENTITÀ DEL PROBLEMA IL COSTO SOCIALE Commissione europea. Direzione generale Occupazione e affari sociali - Guida sullo stress legato all’attività lavorativa. “Sale della vita o veleno mortale?” (1999): In base a stime prudenti si calcola che i costi derivanti dallo stress dovuto al lavoro ammontino a circa venti miliardi di euro all'anno. Ancor più gravoso è il bilancio in termini di sofferenze umane per milioni di lavoratori europei. OSHA – “How to Tackle Psychosocial Issues and Reduce Work-related Stress” (2002), citando Eurostat “Work-related health problems in the EU 1998–99” (2001): Lo stress lavorativo incide per più di un quarto delle assenze dal lavoro di due o più settimane dovute a problemi di salute lavoro-correlati. Stop stress at work - a guide for workers (ACTU OHS Unit – Australia – ottobre 2000): Uno studio dell’Organizzazione internazionale per il Lavoro (ILO) ha evidenziato che di tutti i fattori correlati alle cause di infortunio, solo uno emergeva quale comune denominatore: un alto livello di stress al momento dell’infortunio - Ricerca “Working Conditions” Fondazione Europea 1996: 28% dei lavoratori dell’UE (41 milioni) riferisce disturbi correlati allo stress (costo = 2.5% PIL) - UK: perdita stimata di 40 milioni di giorni lavorativi per disturbi psichici ed emozionali - Giappone: oltre 1000 atti anticonservativi all’anno (Karoshi - Karojiasatsu) - USA: costi medici annui 150-200 bilioni di dollari - USA: stress = causa di 60-80 % ISL I costi sociali sono riconducibili all’assenteismo, al calo della produttività ed alle spese sanitarie PATOLOGIE DA STRESS ED INDENNIZZO NEGLI USA Patologie psichiatriche da stress occupazionale indennizzate in molti Stati (Sentenza della Corte Suprema dello Stato del Michigan, Carter v General Motors, 1960) In California aumento delle richieste di indennizzo per effetti sulla salute mentale da stress legato alle condizioni lavorative - 3 tipologie di richiesta: • stress da coinvolgimento in eventi improvvisi ad elevato impatto emotivo (es: morte di un collaboratore) • stress da esposizione continuativa a condizioni inusuali per il lavoratore (es: traffico urbano intenso, attività “pericolose”) • stress determinato dalle condizioni lavorative quotidiane (difficile inquadramento per la importante interferenza delle variabili individuali - es: conflitti interpersonali e con i superiori) La legislazione prevede risarcimento nei casi in cui la responsabilità occupazionale sia quantificabile in una % maggiore di 50 Tuttavia la relazione tra l’organizzazione del lavoro e la salute non è generalmente così ovvia come quella con altri fattori di rischio (ad esempio il rumore). Gli effetti dell’organizzazione del lavoro sono meno tangibili e specifici e si manifestano attraverso processi psicologici che possono danneggiare aspetti fisici, mentali e sociali della salute nel breve e lungo termine. STRESS E SALUTE DSM - IV MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DEI DISTURBI MENTALI DISTURBI D’ANSIA F43.1 Disturbo post-traumatico da stress F43.0 Disturbo acuto da stress I PRINCIPALI MEDIATORI DELLE REAZIONI STRESS-STRAIN - Sistema nervoso vegetativo: attivazione simpatica via rapida con catecolamine circolanti - Sistema Endocrino: via lenta asse ipotalamo-ipofisisurrene glucocorticoidi - Sistema immunitario Sorgenti di stress occupazionale Richiesta dell’attività lavorativa Carico lavorativo Controllo sull’attività lavorativa Fattori organizzativi Richieste di ruolo Stile di gestione Caratteristiche individuali Individuo Livello di ansia Reazioni “acute” (Disturbi) Psicologiche Affettive Livello di eretismo Tolleranza di ruoli ambigui Tipologia comportamentale “A” (compulsiva / competitiva) Crisi esistenziali Sicurezza e modalità di carriera Insoddisfazione lavorativa Comportamentali Uso/abuso di sostanze (alcool, tabacco, caffè) Fisiologiche Fattori fisici Ipertensione arteriosa Fattori esterni Microclima (freddo/caldo) Problemi familiari Problemi finanziari Ipertensione arteriosa Patologia coronarica Disturbi del sonno Relazioni interpersonali Rumore Malattia Aumento FC Altre affezioni Alcolismo Patologia psichica TIPOLOGIE COMPORTAMENTALI Tipo A: ostilità, competitività, ambizione, ricerca di responsabilità Tipo B: attitudine a rilassarsi, a cogliere il lato buono delle cose Tipo C: rassegnazione, tratto depressivo, repressione delle emozioni (Friedman e Rosenman, 1959) Tipo “hardiness”: tendenza a impegnarsi dando un senso alle cose (Kosaba, 1982) DISTURBI DA STRESS Disturbi comportamentali • Abuso di alcool • Tabagismo • Turbe del comportamento alimentare • Inibizione/sovraeccitazione • Reazioni affettivo/emotive • tristezza • irritabilità • rabbia • depressione • difficoltà di concentrazione/memoria • calo di rendimento • riduzione del senso di autostima Disturbi psicofisiologici • Disturbi del sonno • Tachicardia/palpitazioni • Dispnea/tachipnea • Ipertensione arteriosa • Iperglicemia • Iperidrosi •Tensione muscolare generalizzata Manifestazioni precoci - Eventi sentinella MALATTIE DA STRESS - Patologie psichiche • Evidenza epidemiologica di correlazione • Non chiaro modello patogenetico • STRESS fattore concausale promotore Patologie psichiche • Disturbi dell’umore (ansia - depressione) • Disturbi somatoformi • Disturbo post-traumatico da stress • “Mass psychogenic illness” (MPI) MPI: insieme di sintomi soggettivi, non obiettivabili, comuni a due o più persone, scatenati da eventi “trigger” (odore, etc..); vedi Multiple Chemical Sensitivities. Multiple Chemical Sensitivities Syndrome Disturbi organici Disturbi psicologici • Difficoltà di concentrazione e di memoria •Astenia •Irritabilità •Depressione/ansia • Congestione nasale •Irritazione della gola •Disturbi visivi •Cefalee •Vertigini •Artralgie e mialgie •Parestesie •Palpitazioni •Difficoltà respiratorie •Dermopatie/pruriti Eziologia non definita a carattere multifattoriale •cause esterne neurotossiche •sensibilizzazione neurale del sistema olfattivo-limbico •immunosensibilizzazione •stress MALATTIE DA STRESS - Patologia cardiovascolare •Studi restrospettivi e prospettici: correlazione positiva tra coronaropatia e carico di lavoro eccessivo (orario, conflitti), personalità di tipo A; correlazione inversa con soddisfazione professionale, libertà decisionale •Non chiaro modello patogenetico • STRESS aumento reattività cardiovascolare •Attivazione simpatica •Vasocostrizione periferica •Ipercolesterolemia •Abuso di sostanze •Ipertensione arteriosa Aumento del rischio di coronaropatia Liberta’ decisionale The relation of psychosocial dimensions of work with coronary heart disease risk factors: a metaanalysis of five United States data bases previsione: correlazione negativa (OR) 3,173 ** 2,18 * 5 2 1,119 2 1 0,275 -5 -3,246 * -4,102 *** WCGS - Western Collaborative Group Study Not 0 -0,425 0 -0,097 -1 -2 -0,833 -1,187 -1,018-1,193 ** ** ** -1 -2 Pressione diastolica Pressione sistolica EHS - Exercise Heart Group measured -0,097 -2 Colesterolo 1 0,82 0,881 0,891 *** 0,92 * 0,239 0 -1 2 1 0,032 0 Piper C, LaCroix A, Karasek R - Am J Epidem Vol 129, n.3, 1989 NHANES I - National Health and Nutrition Examination Survey NHANES II - National Health and Nutrition Examination Survey NHES - National Health Examination Survey Fumo * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 Richiesta psicologica The relation of psychosocial dimensions of work with coronary heart disease risk factors: a metaanalysis of five United States data bases previsione: correlazione positiva (OR) 2 2 1,644 Piper C, LaCroix A, Karasek R - Am J Epidem Vol 129, n.3, 1989 2 2 1,182 1,106 1 1 1 0,15 0,293 -0,292 -0,525 -1 -1 -1,321 Not 0 -0,46 * -0,026 -2 Colesterolo 1 0,207 0,072 0 0 -2 0,146 0,573 0,987 0,976 0 -0,232 -0,26 -1 -2 measured -1 -0,821 * -2 Pressione diastolica Pressione sistolica Fumo * p<0.05 WCGS - Western Collaborative Group Study EHS - Exercise Heart Group NHANES I - National Health and Nutrition Examination Survey NHANES II - National Health and Nutrition Examination Survey NHES - National Health Examination Survey MALATTIE DA STRESS - Patologie a carico di altri organi e apparati Disturbi gastrointestinali •Ulcera peptica (aumento della secrezione acida gastrica in risposta alle catecolamine circolanti) •Colite ulcerosa •Stipsi •Disordini alimentari Lo stress può slatentizzare, aggravare o rendere di difficile controllo patologie preesistenti: •Diabete •Emicrania •Asma Non esiste evidenza epidemiologica di correlazione causale o concausale con patologie neoplastiche o eczemi Cassazione Sezione Lavoro Sentenza n.5 del 2 gennaio 2002 L’azienda può conseguenze di essere un ritenuta incidente responsabile stradale delle occorso al dipendente per lo stress derivato dall’attività lavorativa In base all’art. 2087 C.C. il datore di lavoro deve essere ritenuto responsabile non solo degli eventi che costituiscono conseguenza necessitata della sua condotta, secondo un giudizio prognostico ex ante, ma anche di tutti gli eventi possibili, rispetto ai quali la condotta imprenditoriale si ponga con un nesso di causalità adeguata IL QUADRO NORMATIVO NESSUN PAESE EUROPEO HA NORMATIVE SPECIFICHE IN RELAZIONE AI FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI. ÆComunque il quadro legislativo di tutti gli stati considera l’organizzazione del lavoro come sorgente di rischi per salute e sicurezza, benché vi siano grandi differenze nel grado di specificità normativa. ÆSolo in Belgio, Danimarca, Germania, Olanda, Norvegia e Svezia vi sono indicazioni su come il lavoro dovrebbe essere organizzato per evitare danni alla salute dei lavoratori. ÆDisegnare mansioni non ripetitive che permettano lo sviluppo personale e professionale, prevedano possibilità di controllo, non comportino carichi di lavoro eccessivi in ordine ai ritmi di lavoro, consentano rapporti sociali con terzi, offrano orari di lavoro e sistemi di retribuzione tali da non causare sforzi eccessivi che danneggino la salute dei lavoratori. Comunicazione della Commissione delle Comunità europee Bruxelles 11 marzo 2002 “Adattarsi alle trasformazioni del lavoro e della società: una nuova strategia comunitaria per la salute e la sicurezza 20022006” “…promuovere un vero benessere sul luogo di lavoro, che sia tanto fisico, quanto psicologico e sociale, e che non si misuri semplicemente con l’assenza di infortuni e di malattie professionali” “…attuare una vera strategia…comprendente iniziative...sui nuovi rischi emergenti quali lo stress” Decreto Ministeriale 12 luglio 2000 Approvazione di “Tabella delle menomazioni”; “Tabella indennizzo danno biologico”; Tabella dei coefficienti”, relative al danno biologico ai fini della tutela dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. MENOMAZIONE % Disturbo post-traumatico da stress cronico moderato, 180 a seconda dell’efficacia della psicoterapia Fino a 6 Disturbo post-traumatico da stress cronico severo, a 181 seconda dell’efficacia della psicoterapia Fino a 15 OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO Valutazione del rischio e attuazione delle misure di prevenzione (ex art 4, D.Lgs. 626/94) Informazione dei lavoratori (art. 21 D.Lgs 626/94). Formazione dei lavoratori (art.22 D.Lgs. 626/94) OBBLIGHI DEL MEDICO COMPETENTE - collabora con il datore di lavoro per la valutazione del rischio (artt.4 e 17 D.Lgs. 626/94) - collabora all'attività di informazione e formazione (art.17 D.Lgs. 626/94) - effettua la sorveglianza sanitaria in funzione dei rischi specifici individuati ed effettua le visite mediche richieste dal lavoratore qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali (art.17 D.Lgs. 626/94). VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA STRESS LAVORATIVO PLETORA DI METODICHE VALUTATIVE: Chatman/the Culture Inventory Effort-Reward Imbalance (Siegrist) Frese Hassles and Uplifts Scale House et al. — Measures of Role Stressors Jackson’s Measures of Demand and Control Job Content Questionnaire Job Stress Survey Karasek’s Measures of Demand and Control Life Events Scale Michigan Stress Assessment NIOSH Generic Job Stress Questionnaire Occupational Pressure Inventory Occupational Stress Index Occupational Stress Indicator Occupational Stress Inventory Organisational Stress Health Audit (OSHA) Pressure Management Indicator Quality of Employment Survey Role Experiences Questionnaire Stress Audits Stress Diagnostic Survey Stressors Checklist The Job Diagnostic Survey The Stress Profile Work Environment Scale Work Related Strain Inventory Health and Safety Executive: “A critical review of psychosocial hazard measures” (2001) Lo studio ha valutato l’evidenza di validità e affidabilità di una serie di sistemi di misura di rischio psicosociale. “Sulla base dell’evidenza attualmente disponibile non è possibile raccomandare l’uso di alcuna di queste misure per la valutazione dei rischi psicosociali, né è possibile identificare una misura che sia chiaramente superiore alle altre.” “Sembra che attualmente queste misure siano utilizzate semplicemente perché esistono e perché non sono a pronta disposizione alternative.” ¾ METODICHE SOGGETTIVE ¾METODICHE “OGGETTIVE” ? VALUTAZIONE TRAMITE METODICHE SOGGETTIVE Esistono numerosi questionari psicometrici che valutano variabili come la percezione dello stress e del carico di lavoro. LIMITE INTRINSECO: sono rappresentazioni della percezione soggettiva dello stress (Health and Safety Executive - “A critical review of psychosocial hazard measures” (2001): “whether or not any potential psychosocial hazard actually impacts on employee well-being depends to a large extent on the way in which employees perceive that psychosocial hazard”). INOLTRE: l’attendibilità questionari proposti è tuttora oggetto di ampie discussioni. I risultati di tali studi non sono ancora da ritenersi definitivi, in conseguenza della grande varietà dei modelli utilizzati e dei parametri biologici testati nei diversi studi, evento che rende difficilmente equiparabili i risultati ottenuti. La stessa misura degli effetti biologici precoci di stress risulta difficile per la loro molteplicità ed aspecificità. Validità dei dati self-report Fattore di confondimento proprio della raccolta di dati “selfreport” “NEGATIVE AFFECTIVITY” (tratto di personalità individuale che riflette un’emotività ed un concetto del sé a connotazione negativa) Per una maggiore attendibilità dei dati: concetto di (interazione crociata e grado di “TRIANGULATION” TRIANGULATION concordanza tra 3 differenti tipi di evidenza) 1) Vissuto di stress dell’individuo 2) Self-report stress 3) Risposte comportamentali/fisiologiche dell’individuo in relazione ad 1 e 2 PLETORA DI METODICHE VALUTATIVE: Chatman/the Culture Inventory Effort-Reward Imbalance (Siegrist) Frese Hassles and Uplifts Scale House et al. — Measures of Role Stressors Jackson’s Measures of Demand and Control Job Content Questionnaire (Karasek) Job Stress Survey Karasek’s Measures of Demand and Control Life Events Scale Michigan Stress Assessment NIOSH Generic Job Stress Questionnaire Occupational Pressure Inventory Occupational Stress Index Occupational (Cooper) Stress Indicator Occupational Stress Inventory Organisational Stress Health Audit (OSHA) Pressure Management Indicator Quality of Employment Survey Role Experiences Questionnaire Stress Audits Stress Diagnostic Survey Stressors Checklist The Job Diagnostic Survey The Stress Profile Work Environment Scale Work Related Strain Inventory Tra i modelli di valutazione “soggettiva” più utilizzati sono da ricordare: Job Content Questionnaire instrument : Karasek R et al. “The job content questionnaire (JCQ): an for internationally comparative assessment of psycosocial job characteristics”. J Occup Health Psycol; 3: 322-55,1988. Occupational Stress Indicator: Cooper CL, Sloane SJ, Williams S. “Occupational Stress Indicator management guide”. Windsor: NFER-Nelson, 1998. MODELLO DI KARASEK-THEORELL Vengono valutate, tramite questionario (Job Content Questionnaire) cinque scale principali: • Decision Latitude/Job control discretion e decision authority). • Psychological Demands. • Social Support. • Physical Demands. • Job Insecurity. (comprensivi skill JOB DEMAND richiesta psicologica BASSO Basso livello di strain ELEVATO Lavoro attivo ELEVATO DECISION LATITUDE liberta’ decisionale Lavoro passivo Alto livello di strain BASSO JOB DEMAND BASSO ELEVATO Architetti Medici Carpentieri Infermieri Macchinisti Pubblici ufficiali Caposquadra Agricoltori Commessi Operatori a VDT Portieri Vigili del fuoco Minatori Camerieri Manovali Assemblatori ELEVATO DECISION LATITUDE BASSO CARATTERISTICHE CRITICHE: SOGGETTIVITA’ (viene indagata la percezione individuale del clima aziendale) STRUMENTALIZZABILITA’ (necessario presupporre l’assoluta buona fede dell’estensore) METODICHE VALIDE PER LO STUDIO DI POPOLAZIONI E NON DI INDIVIDUI MAGGIORMENTE INDIRIZZATI A POPOLAZIONI IMPIEGATIZIE SCARSO RIFERIMENTO A FATTORI OGGETTIVI ORGANIZZATIVI DEL LAVORO SCARSI DATI CIRCA LA RIPRODUCIBILITA’ E VALIDITA’ DELLE METODICHE ATTUALMENTE DISPONIBILI (HSE 2001: A critical review of psychosocial hazard measures) IN PARTICOLARE HSE DICE: “Broadly speaking, there was relatively little sound evidence about the reliability and validity of these measures. (…) On the basis of currently available evidence it is not possible to recommend the use of any of these measures for assessing psychosocial hazards, nor is it possible to identify one measure that is clearly superior to others. There is a sense that currently these measures are used simply because they exist and readily available alternatives do not. (…) However, more important than working with existing measures, are attempts to develop and test new approaches.” PROSPETTIVE DI LAVORO: TENDERE ALLA MISURA OGGETTIVA DELLA PRESENZA DI STRESSORI IN AMBITO OCCUPAZIONALE INDIVIDUARE NELLA LETTERATURA SCIENTIFICA GLI ITEM OCCUPAZIONALI PIU’ SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIABILI AD INSORGENZA DI STRESS INDAGARE TALI ITEM MEDIANTE L’ANALISI OGGETTIVA DELL’ORGANIZZAZIONE E DELLE CARATTERISTICHE DEL LAVORO, SULLA BASE DI DATI DERIVABILI DALLA DOCUMENTAZIONE VALUTATIVA, AMMINISTRATIVA E GESTIONALE DELL’AZIENDA VALUTAZIONE TRAMITE METODICHE OGGETTIVE Gli stressori possono essere extraprofessionali (es.: famiglia, salute, rapporti sociali) e professionali. Il medico del lavoro e l’azienda devono occuparsi della valutazione del potere stressogeno delle mansioni specifiche a scopo preventivo e medicolegale, ma gli stressori extralavorativi non possono entrare nella sfera d’azione del medico del lavoro e la percezione soggettiva delle caratteristiche del lavoro deve essere superata, in un processo di valutazione dei rischi aziendali. La letteratura indica numerosi fattori lavorativi suscettibili di verificabilità/misurabilità, in grado di assumere il ruolo di stressori. Descrizione dei fattori di rischio legati all'ambiente di lavoro (Modello tratto da "Research on Work-Related Stress" - 2000). Fattore di rischio occupazionale evidenziabile Condizioni determinanti il rischio Contenuto del lavoro Difficoltà di disponibilità, mantenimento, utilizzo, Ambiente ed attrezzature di lavoro riparazione di attrezzature ed ausili tecnici; condizioni di discomfort dell’ambiente di lavoro. Cicli brevi, monotonia, lavoro parcellizzato o senza scopo indentificabile, incertezza, limitazione dell’uso Disegno del compito lavorativo delle attitudini/capacità individuali; lavoro in condizioni di rischio (pericolo) Eccesso o difetto nel carico di lavoro, mancanza di Carico di lavoro controllo sul ritmo di lavoro, mancanza di tempo per eseguire il lavoro Lavoro a turni, orario protratto, imprevedibile, Orario di lavoro inflessibile Fattore di rischio occupazionale evidenziabile Condizioni determinanti il rischio Contesto di lavoro Scarsa possibilità di comunicazione, bassi livelli di sostegno per la risoluzione di problemi e crescita Organizzazione del lavoro personale, mancanza di definizione di obiettivi aziendali Ruolo nell’organizzazione Ambiguità o conflittualità dei ruoli, responsabilità Incertezza e immobilità di carriera, bassa Carriera retribuzione, precarietà del posto, basso valore sociale dell’attività svolta Scarsa partecipazione al processo decisionale, Controllo-libertà decisionale mancanza di “controllo” sull’attività svolta Isolamento fisico o sociale, conflitti, mancanza di Rapporti interpersonali sul lavoro sostegno sociale Conflitto tra esigenze di lavoro e di casa, doppia Interfaccia casa-lavoro carriera, scarso sostegno familiare Check list for a stress-free workplace (Stop stress at work - a guide for workers [ACTU OHS Unit – Australia – 2000]) management style is consultative and supportive, and workers are aware of expectations employer policy on stress at work there are procedures to prevent discrimination, bullying or harassment by management or by other workers workloads are not excessive work is distributed fairly targets and timelines are realistic predictable hours of work and shift arrangements reasonable paid overtime predictable work breaks away from the work station appropriate training and supervision of workers pace of work within the control of the worker general work environment is clean and comfortable lighting is appropriate to the tasks noise is not a safety hazard or stressor thermal comfort and ventilation are appropriate ergonomic problems have been dealt with performance pay is eliminated short/fixed term contracts are minimised job security is reasonable restructuring and changing of workers roles is minimised there is mutual support from other workers and supervisors the needs of clients or customers can be met in 'normal' working time there are security arrangements where they are needed, particularly in areas dealing with the public Situations and occupations at special risk from stress (Draft code of practice on violence and stress at work in services: A threat to productivity and decent work – ILO 2003) Working under excessive, hectic or unbalanced work demands •Excessive numbers of clients or customers •Work overload •Tight deadlines •No clear working procedure •Performing more than one job •Work of high complexity •Staff shortages or uneven patterns of staffing •Unreasonable performance or sales targets •Extra responsibilities •Excessive class sizes (for teachers) or caseloads (for health workers, etc.) Working in dangerous or unhealthy environments •Lack of means of controlling risks (for practical, financial or other reasons) •Poor lighting •High levels of noise •Uncomfortable temperatures •Awkward work postures •High risk of physical injury •Risk of critical incidents in service •Risk of aggression or violent intrusions Working in an unsatisfactory human environment, characterized by (for example) •High levels of harassment/bullying or mobbing •Poor communications or lack of consultation •Poor problem solving •Widespread misbehaviour, indiscipline, underachievement and lack of motivation •Isolation from colleagues in an unsatisfactory workspace •Exclusion from work-related and social meetings with colleagues Working with insufficient control over one’s own job •Erratic, unclear or conflicting tasks or demands •Lack of autonomy and control over one’s own work •Fragmented work •Poor opportunities to learn new skills or influence working methods •Poor opportunities for self-development •No clear role at work •Excessive personal or electronic monitoring •Excessive paperwork Working without recognition •Being undervalued at work •Career uncertainty or stagnation •Precarious work •Work of low social value •Poor pay or pay inequality •Job insecurity •Declining standards ESISTE LA NECESSITA’ DI UN METODO CHE RACCOLGA, QUANTIFICHI ED INTERPRETI GLI ASPETTI LAVORATIVI POTENZIALI FONTI DI STRESS PER I LAVORATORI AREE PRINCIPALI DI INDAGINE IPOTIZZABILI: ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (es.: turni, ritmi, ripetitività, lavoro in isolamento, lavoro in gruppo, responsabilità, formazione / informazione chiara sul lavoro da eseguire, feedback di rendimento, gerarchia, partecipazione decisionale, supporto aziendale) RISCHI “CLASSICI” (chimici, fisici, posturali, infortunistici, di aggressione, ecc.) EVENTI (ore perse per licenziamenti) mutua e infortuni, ore di CIG, Ipotesi di lavoro dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro del Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro dell’Università di Torino. A fronte della presentazione ed illustrazione della scheda, l’azienda deve rispondere ai seguenti item in relazione ad ogni gruppo omogeneo di lavoratori. ORGANIZZAZIONE DEI COMPITI - Vi è rotazione su più turni? Se sì, si effettua il turno notturno fisso od a rotazione? Viene abitualmente svolto lavoro straordinario? Si lavora a cottimo? Vi è regolare orario lavorativo superiore a otto ore? L’orario è flessibile? Se sì, in quale misura Vi sono nel turno di lavoro pause chiaramente prestabilite? Si lavora in catena? Si lavora con ritmo completamente determinato da una macchina? Si lavora con ritmo determinato da una macchina, ma con possibilità di aumentare o ridurre temporaneamente la produzione (“polmone”)? Vi è un tempo massimo prefissato per l’esecuzione del compito o il ritmo lavorativo è libero? Il tempo concesso garantisce la possibilità di pause fisiologiche? In caso uno dei compiti da eseguire non appaia chiaro al lavoratore, questi ha la possibilità di posporlo, in attesa di chiarimenti? I lavoratori hanno la possibilità di scegliere l’ordine dei compiti da eseguire nell’ambito complessivo della mansione? La mansione è costituita da attività varie? I lavoratori ruotano su più postazioni/compiti/mansioni? Esiste un ciclo lavorativo ben definibile? Se sì, la sua durata è inferiore a 30 secondi? Se esiste un ciclo, quanti movimenti necessari per l’esecuzione del compito compiono i lavoratori in un minuto? I lavoratori, per lo svolgimento dei compiti, sono costretti a muovere contemporaneamente in modo significativo più segmenti corporei? E’ necessario eseguire più compiti contemporaneamente nello svolgimento della mansione? E’ necessario seguire più macchine contemporaneamente? ORGANIZZAZIONE DEI COMPITI (segue) - - E’ richiesta ai lavoratori concentrazione o vigilanza continua per l’interpretazione di segnali relativi al buon andamento dell’attività svolta? Vi sono abitualmente variazioni imprevedibili della quantità di lavoro? Il lavoro degli addetti dipende da compiti precedentemente o contemporaneamente svolti da altri? Vi è la necessità di prendere decisioni? Se sì, queste hanno carattere di rapidità? I lavoratori hanno a disposizione strumenti (display, tabelle, misuratori, ecc.) con cui confrontare la propria valutazione circa la qualità del lavoro svolto? Vi è assenza di compiti per lunghi periodi nel turno lavorativo? Il lavoro è caratterizzato da frammentarietà? Il lavoro è caratterizzato da ripetitività? Il lavoro è caratterizzato da monotonia? Vi è la presenza di strumenti con chiara descrizione del lavoro da svolgere? Capita che preposti diversi forniscano informazioni contraddittorie ai lavoratori circa il lavoro da svolgere? I lavoratori svolgono compiti parcellizzati o caratterizzati da un preciso e comprensibile (dal lavoratore) significato nell’ambito del ciclo produttivo? In caso sia necessario per i lavoratori prendere decisioni critiche, vi sono sistemi di richiesta di conferma (es.: display che richieda conferma di un comando critico per la gestione dei macchinari)? Sono presenti strumenti di autovalutazione tramite i quali i lavoratori possano giudicare la bontà del lavoro eseguito (esempio: autogestione del controllo qualità)? I lavoratori hanno un’autonomia sull’esecuzione dei compiti? Il lavoro viene interrotto frequentemente? Vi è la necessità di acquisire nuove conoscenze? ASPETTI SOCIALI DEL LAVORO - Si lavora in condizioni di isolamento (lontano dai colleghi e senza la possibilità di contattarli)? Si lavora in gruppo? Se sì, da quanti lavoratori è composto il gruppo? Vi sono compiti di supervisione sul lavoro di altre persone? Vi è responsabilità nei confronti della sicurezza o del benessere o della carriera di altre persone? Vi è possibilità di interazione sociale nello svolgimento della mansione? Vi è possibilità di entrare in contatto con situazioni caratterizzate da sofferenza umana? Vi è la possibilità di acquisire nuove competenze (ad esempio mediante corsi e stages)? I lavoratori sono oggetto di periodici eventi formativi/addestrativi? Sono attivi programmi di informazione dei lavoratori? STRUTTURA AZIENDALE - Le procedure operative aziendali sono chiaramente definite e consultabili? E’ presente una chiara struttura gerarchica nota ai lavoratori? L’organizzazione del lavoro porta con se’ ambiguità di ruolo per i lavoratori? La struttura gerarchica aziendale è caratterizzata da un numero elevato o ridotto di livellil? Sono presenti referenti chiari per eventuali suggerimenti, lamentele, problemi? Sono predisposti sistemi di feedback tramite i quali i lavoratori possano venire a conoscenza del giudizio dell’azienda circa la qualità del loro lavoro? Sono presenti rigidi protocolli di supervisione sul lavoro svolto? Le risorse messe a disposizione dei lavoratori per l’esecuzione dei compiti attribuiti loro, sono sempre sufficienti? Le attrezzature di lavoro sono oggetto di frequenti guasti? Sono predisposti strumenti di partecipazione decisionale dei lavoratori alle scelte aziendali? E’ presente organizzazione sindacale interna all’azienda? RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA - Vi è esposizione a rumore? Se sì, inferiore a 80 dB(A) Lepd, compresa tra 80 e 85, compresa tra 85 e 90, superiore a 90? Vi è esposizione a prodotti chimici? Se sì, vi sono prodotti classificati come T+, T, Xn? Si effettua lavoro fisicamente intenso? Vi è intensa movimentazione manuale dei carichi (esempio: Indice NIOSH > 2)? Vi è esposizione a calore intenso? Vi è esposizione ad umidità elevata? Vi è esposizione a vibrazioni? Vi è adeguata illuminazione? Vi è esposizione a forti fonti di luce (es.: saldatura)? Vi è la necessità di mantenere posture fisse coatte nell’esecuzione dei compiti propri della mansione? Si lavora in spazi angusti? Vi è rischio di caduta di oggetti dall’alto? Vi è rischio di aggressione insito nella specifica tipologia di lavoro? Il lavoro svolto presenta intrinseche caratteristiche di pericolosità per l’addetto o per terzi? La cartellonistica è chiara e di immediata comprensione? ALTRO - Percentuale lavoratori licenziati, in mobilità, dimessi con incentivi nell’anno Percentuale lavoratori in CIG nell’anno La paga è fissa? La paga è in parte legata al risultato del gruppo di lavoratori? Esistono sistemi definiti di ricompensa individuale? Il livello di paga è al minimo sindacale o superiore? Numero infortuni maggiori (durata superiore a 40 giorni)/lavoratori nell’anno Numero infortuni minori (durata inferiore a 40 giorni)/lavoratori nell’anno Percentuale di ore lavorative perse nell’anno per mutua/infortuni sulle ore totali lavorate Numero di malattie professionali negli ultimi 5 anni Numero di non idoneità alla mansione specifica negli ultimi 5 anni INTERVENTI CORRETTIVI Interventi di riduzione del rischio associato allo stress occupazionale Individuali Organizzativi Necessità di un approccio bidirezionale Lo stress deve essere considerato come un segnale di allarme (informazione) che guidi interventi migliorativi mirati (azione) sia nei confronti dell’individuo sia dell’organizzazione del lavoro e non essere considerato esclusivamente un elemento di debolezza legato alle caratteristiche soggettive del lavoratore Interventi individuali Tecniche di “stress coping” •Rafforzamento dell’autostima •Risoluzione dei conflitti •Rafforzamento della capacità decisionale e di gestione dei problemi Lo scopo primario dovrebbe essere lo sviluppo delle capacità individuali e della fiducia nel cambiamento delle condizioni di lavoro fonte di stress e non aiutare l’individuo ad adattarsi ad esse ed accettarle •Individuazione di obiettivi •Rapporti interpersonali Tecniche di rilassamento •Training autogeno •Yoga, meditazione •Esercizi di respirazione profonda e di rilassamento •Biofeedback Potenziamento delle risorse psicologiche individuali al fine di modificare la propria condizione lavorativa e di sviluppare uno stile di vita in grado di minimizzare/neutralizzare gli effetti degli stimoli stressogeni Interventi organizzativi - Six Stages Strategy Identificazione del rischio esistente Individuazione dei fattori stressogeni e valutazione del livello di esposizione Valutazione del danno Identificazione di condizioni di malessere specifico (disturbi psicologici e comportamentali) e aspecifico (calo di rendimento, assenteismo) Identificazione di rischio possibile Valutazione dell’associazione tra fattori di rischio possibili e danno conseguente con stima della loro reale significatività Associazione causa/effetto Descrizione dei meccanismi di insorgenza del danno in rapporto all’esposizione ai fattori di rischio individuati Revisione periodica dei Valutazione di efficacia degli interventi migliorativi modelli di intervento e di adottati supporto Raccomandazioni sul “rischio residuo” Considerati gli interventi attuati ed i rischi reali fornire eventuali raccomandazioni ulteriori in relazione ai possibili rischi residui Il “Draft code of practice on violence and stress at work in services: A threat to productivity and decent work” (ILO 2003) così si esprime: “Le misure preventive hanno dimostrato di essere particolarmente efficaci e a loro si dovrebbe dare la priorità ogni volta possibile.” “L’azione dovrebbe essere articolata in una serie di passi fondamentali che includono il riconoscimento dello stress lavorativo […], la valutazione del rischio, l’intervento, il monitoraggio e la rivalutazione.” “La struttura del lavoro è un fattore essenziale nel limitare lo stress […] lavorativo”. In particolare viene segnalata la possibilità di agire su alcuni aspetti del lavoro: • L’orario di lavoro (es.: congruenza con le esigenze sociali e familiari, orario non lungo, straordinario limitato, presenza di pause adeguate, limitazione del lavoro notturno) • L’organizzazione del lavoro (es.: compiti chiaramente definiti, significativi, vari, con presenza di sistemi di feedback, rotazione su compiti rischiosi e difficili per i neoassunti) • La comunicazione con il pubblico, i clienti, i superiori e i colleghi • Pratiche lavorative (numero adeguato di operatori, • Le modalità di introduzione di nuove tecnologie • L’ambiente di lavoro (es.: rischi fisici,chimici) • L’ergonomia delle postazioni The benefits of intervention for Work-Related stress Jac J.L van der Klink et al - Am J Pub Health: Vol 91, n.2. Feb 2001 Metanalisi quantitativa volta a determinare l’efficacia degli interventi di riduzione dello stress occupazionale per differenti tipologie di lavoratori Gli interventi considerati comprendono: •terapie psicologiche cognitivo-comportamentali; •tecniche di rilassamento; •approccio psicologico congiunto; •interventi sull’organizzazione del lavoro. The benefits of intervention for Work-Related stress Jac J.L van der Klink et al - Am J Pub Health: Vol 91, n.2. Feb 2001 Conclusioni gli interventi volti alla gestione e alla riduzione dello stress occupazionale sono risultati efficaci… inaspettatamente non è stata evidenziata un’effettiva utilità degli interventi sull’organizzazione del lavoro…tale considerazione è in opposizione con la visione predominante secondo cui gli interventi di prevenzione primaria dovrebbero prevalere sull’approccio psicologico individuale…. nelle attività lavorative caratterizzate da un alto grado di libertà decisionale gli approcci basati sull’impiego di psicoterapie cognitivocomportamentali sembrerebbero essere i più efficaci…. nelle attività lavorative caratterizzate da un basso grado di libertà decisionale sembrerebbe prevalere un approccio congiunto psicologicoorganizzativo….nell’impossibilità della sua realizzazione l’impiego di tecniche di rilassamento sembrerebbe avere un provato, se pur moderato, effetto…” Rischi di Natura Psicosociale MOBBING MOBBING DEFINIZIONE “Il terrore psicologico sul posto di lavoro o Mobbing consiste in una comunicazione ostile e contraria ai principi etici, perpetrata in modo sistematico da una o più persone, principalmente contro un singolo individuo che viene per questo spinto in una posizione di impotenza e impossibilità di difesa, e qui costretto da continue attività ostili. Queste azioni sono effettuate con un’alta frequenza (almeno una volta alla settimana) e per un lungo periodo di tempo (almeno sei mesi). A causa dell’alta frequenza e della lunga durata, il comportamento ostile dà luogo a seri disagi psicologici, psicosomatici e sociali” (Leymann 1996). "Comunicazione di tipo ostile, diretta in modo sistematico da parte di uno o più individui verso un loro simile, il quale si trova così in una posizione d’impotenza e mancanza di difese; questi è sottoposto ad una serie di azioni “mobbizzanti” (Leymann ne identifica 45 ® questionario LIPT) continue che ne compromettono alla fine la reputazione e la prestazione lavorativa. ". (Leymann). Azioni vessatorie che costringono il soggetto in situazione di mancanza di difese. Benché molti degli elementi che caratterizzano il mobbing presi singolarmente siano rivelatori di normali situazioni conflittuali non negative, in questo caso ci troviamo di fronte ad una azione lesiva i cui tratti fondamentali sono la persistenza e la sistematicità. MOBBING VERTICALE L’attore (mobber) è un singolo soggetto: generalmente, si tratta di un’azione proveniente dall’alto della scala gerarchica, nella quale il superiore pone in essere una condotta mobbizzante nei confronti di un suo sottoposto; più raramente è dato assistere ad un mobbing dal basso verso l’alto, attuato cioè sotto forma di boicottaggio di un superiore ad opera di un gruppo compatto di subalterni. MOBBING ORIZZONTALE L’atteggiamento persecutorio proviene da un gruppo di lavoratori coalizzati contro un collega di pari livello, spesso (ma non necessariamente) all’insaputa dei superiori e/o dello stesso datore di lavoro MOBBING STRATEGICO Preciso disegno di esclusione di un lavoratore da parte del management aziendale che, con un’azione premeditata e programmata, intende ridimensionare la figura professionale di un determinato soggetto o, nei casi più gravi, promuoverne l’allontanamento dal proprio posto di lavoro MOBBING EMOZIONALE Rappresentativo di un’alterazione delle relazioni interpersonali (esasperazione dei comuni sentimenti di ciascun individuo, quali rivalità, gelosia, antipatia, diffidenza o paura) sia di tipo gerarchico che tra colleghi. A tale riguardo, non è sempre agevole discernere i casi in cui la conflittualità tra i lavoratori si mantiene sui livelli di un fisiologico conflitto interpersonale da quelli in cui tale conflitto esorbita fino a tradursi in forme di vera e propria aggressione personale I SETTE PARAMETRI FONDAMENTALI PER L’INDIVIDUAZIONE DEL MOBBING SECONDO EGE • Ambiente lavorativo (il conflitto deve svolgersi sul posto di lavoro) • Frequenza (le azioni ostili devono accadere almeno alcune volte al mese) • Durata (il conflitto deve essere in corso da almeno sei mesi) • Tipo di azioni (rif. questionario mobbing ) • Dislivello tra antagonisti (la vittima è in una posizione costante di inferiorità, non dislivello di posizione gerarchica, ma la vittima non ha le stesse capacità di difendersi all’aggressore) • Andamento secondo fasi successive (la vicenda ha raggiunto almeno la seconda fase del modello EGE a 6 fasi) • Intento persecutorio FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING Modello a 6 fasi secondo EGE (1) Il modello di Ege è costituito da sei fasi di mobbing vero e proprio e da una prefase, detta condizione zero, che pur non costituendo ancora un momento del mobbing, ne rappresenta l’indispensabile presupposto. Condizione zero. Descrive una situazione che Ege considera tipica della realtà lavorativa italiana e del tutto assente nel Nord Europa: il conflitto fisiologico. Una tipica azienda italiana sarebbe caratterizzata da un ambiente di lavoro di per sé conflittuale, ancorchè questa conflittualità sia accettata da tutti e per nulla riconducibile al mobbing; piuttosto, si può dire che essa descriva una condizione di tutti contro tutti, senza una vittima predefinita. Il conflitto non sarebbe del tutto latente, ma emergerebbe di tanto in tanto con banali diverbi di opinione, discussioni, piccole ripicche e manifestazioni del classico tentativo generalizzato di emergere rispetto agli altri. Nella condizione zero, in altri termini, non vi sarebbe ancora la volontà di danneggiare qualcuno, ma solo quella di elevarsi rispetto agli altri. FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING Modello a 6 fasi secondo EGE (2) Fase 1 - Il conflitto mirato. E’ la prima fase del mobbing, nella quale viene individuato un obiettivo verso il quale orientare la conflittualità generale. Fase 2 - Inizio del mobbing. Gli attacchi da parte del mobber non causerebbero ancora alla vittima sintomi e malattie di tipo psicosomatico, ma susciterebbero in essa un senso di disagio e di fastidio. La vittima inizierebbe a percepire un inasprimento nelle relazioni con i colleghi e sarebbe portata ad interrogarsi sulle ragioni di tale mutamento nei rapporti interpersonali. FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING Modello a 6 fasi secondo EGE (3) Fase 3 - I primi sintomi psicosomatici. Dopo un certo numero di mesi, l’aggressione causerebbe, secondo Ege, i primi problemi di salute, in genere senso di insicurezza e somatizzazioni. Fase 4 - Errori ed abusi dell’amministrazione aziendale. Anche Ege, come Leymann, ritiene che il mobbing, spesso, venga favorito dagli errori di valutazione da parte dei responsabili del Personale, il più delle volte insospettiti dalle sempre più frequenti assenze per malattia del soggetto mobbizzato e, quindi, indotti ad infierire sul medesimo predisponendo controlli a tappeto od assumendo provvedimenti sanzionatori nei suoi riguardi FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING Modello a 6 fasi secondo EGE (4) Fase 5 - Serio aggravamento della salute psicofisica della vittima. A partire da questo momento, il mobbizzato dovrebbe entrare in una fase di vera e propria disperazione, che si manifesta in forme depressive più o meno gravi curate con psicofarmaci e terapie che hanno solo un effetto palliativo, in quanto il problema sul lavoro tende ad aggravarsi. Fase 6 - Esclusione dal mondo del lavoro. E’ l’epilogo del mobbing, l’allontanamento della vittima dal posto di lavoro mediante le sue dimissioni, il licenziamento oppure il ricorso al prepensionamento (salvo escludere esiti più traumatici quali il suicidio, l’omicidio o la vendetta sul mobber). FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING: Modello a 4 fasi secondo Leymann (1) Fase 1 - Pre-mobbing. Si contraddistingue per la sua brevità ed è rappresentativa di relazioni neutrali o, addirittura, positive tra i colleghi di lavoro, le quali subiscono un improvviso deterioramento provocato, ad esempio, dall’inserimento all’interno del gruppo di lavoro di una persona neoassunta o dall’attribuzione di una promozione ad uno dei suoi componenti. In questi casi, può accadere che un individuo riceva improvvise ed immotivate critiche sul modo di condurre il proprio lavoro, fino a quel momento rispettato ed apprezzato. Fase 2 - Mobbing e stigmatizzazione. Il conflitto sorto nella fase precedente, qualora non trovi una sua naturale composizione, può sfociare in una vera e propria azione di mobbing. I ruoli dell’aggressore e della vittima cominciano a delinearsi: il primo inizia ad esercitare una provocazione sistematica ed intenzionale, mentre il secondo comincia a subire un pericoloso processo di stigmatizzazione e diviene, agli occhi di tutti, una vittima. FASI DI SVILUPPO DEL MOBBING: Modello a 4 fasi secondo Leymann (2) Fase 3 - Isolamento. La situazione descritta in precedenza diviene manifesta ed, inevitabilmente, ne viene a conoscenza anche l’ufficio delle relazioni con il personale, il quale, secondo Leymann, ha la tendenza ad insabbiare il caso o, addirittura, a colpevolizzare ulteriormente la vittima accrescendo il suo disagio. Fase 4 - Allontanamento. In questa fase il bersaglio è totalmente isolato dall’ambiente lavorativo; gli vengono assegnati incarichi lavorativi di scarso rilievo e poco gratificanti, fino al compimento dell’ultimo atto: l’esclusione dall’azienda. Il mobber ha così raggiunto lo scopo di eliminare la vittima, inducendola a rassegnare le dimissioni o a chiedere il prepensionamento oppure richiedendone il licenziamento, magari con un pretesto che, essendo il più delle volte illegittimo, si rivelerà di grave danno per l’azienda in caso di impugnazione da parte del lavoratore. OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO Valutazione del rischio e attuazione delle misure di prevenzione (ex art 4, D.Lgs. 626/94) Informazione dei lavoratori (art. 21 D.Lgs 626/94). Formazione dei lavoratori (art.22 D.Lgs. 626/94) MEDICO COMPETENTE - collabora con il datore di lavoro per la valutazione del rischio (es.:propone un codice di condotta Aziendale, rif. codici ATM-VW-ecc) (artt.4 e 17 D.Lgs. 626/94) - collabora all'attività di informazione e formazione (art.17 D.Lgs. 626/94) - effettua la sorveglianza sanitaria in funzione dei rischi specifici individuati ed effettua le visite mediche richieste dal lavoratore qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali (art.17 D.Lgs. 626/94). PERCORSO DIAGNOSTICO MOBBING Il Medico del Lavoro Competente: FASE I •Effettua la valutazione clinico – anamnestica •Propone gli accertamenti clinico – strumentali complementari ritenuti necessari FASE II A B informa le figure Aziendali coinvolte nella prevenzione dei rischi RLS, RSPP e Datore di Lavoro e pone in essere le strategie ed i percorsi utili alla risoluzione interna del caso (es.: attuando tempestivamente le misure idonee a far cessare la sussistenza degli elementi causali quali il rispetto del codice di condotta). richiede un accertamento di II livello presso ente pubblico (verifica ed approfondimento delle condizioni cliniche, e, sulla base delle informazioni anamnestiche relative al paziente ed alle condizioni alla base del “disagio” in ambito lavorativo Æ parere sulla correlazione tra eventi accaduti/condizioni psicofisiche ed un processo mobbing, con obbligo delle segnalazioni di legge, in caso di correlazione positiva). QUADRI SINDROMICI CORRELATI (rif. DSM IV - TR) Disturbo dell’adattamento. Nel DSM IV sono definiti disturbi dell’adattamento quelle condizioni di interesse psichiatrico che risultano rilevabili da un evento scatenante verificatosi nei tre mesi precedenti e che presentano un’insorgenza e una durata della fenomenica clinica in stretta relazione ad esso Disturbo post-traumatico da stress. Esso si caratterizza per lo sviluppo di un peculiare quadro psicopatologico in seguito ad un evento scatenante di grande impatto emotivo. La successiva ripetuta esperienza di rivivere l’evento, l’ipervigilanza e lo stato di allarme nei confronti delle stimolazioni esterne, unite al distacco emotivo dall’ambiente, sono le caratteristiche tipiche del disturbo. Sono presenti inoltre ansia ed evitamento fobico degli stimoli che possono rievocare l’evento traumatico. Il problema dell’approccio clinico alla valutazione dei danni da mobbing Il tradizionale approccio medico-lavorativo è reso problematico, attualmente, dalla difficoltà di oggettivazione di quanto riferito in anamnesi, dalla difficile quantificazione del rischio “mobbing” e quindi della valutazione della sua efficienza causale, e dalla difficoltà di poter utilizzare strumenti diagnostici sicuramente affidabili ed in grado di garantire una buona specificità e sensibilità. Tutto il percorso identificativo di un processo di “mobbing” è reso ancor più difficile dalla mancanza di limiti di rilievo giuridico, che consentano di distinguere in termini di ragionevole certezza le condotte da “mobbing” da quelle intrinsecamente ed inevitabilmente conflittuali che appartengono alla dinamica imprenditoriale o a fattori relazionali di intersoggettività. Il problema dell’approccio clinico alla valutazione dei danni da mobbing OSSERVAZIONI • La consulenza psichiatrica ed il colloquio psicodiagnostico hanno in alcuni casi fornito valutazioni contraddittorie confermando la difficoltà di utilizzare strumenti “essenzialmente clinici” per derivare valutazioni medicolegali. • Nei casi considerati clinicamente compatibili con il risultato di azioni mobbizzanti non è stato possibile verificare la reale sussistenza degli eventi anamnesticamente riportati dal soggetto mobbizzato. RIFERIMENTI LEGISLATIVI PROPOSTE DI LEGGE Si ricordano le seguenti proposte di Legge - Proposta n° 1813 (on. CICU) - Progetto di Legge n°6667 (on. FIORI) - Progetto di Legge n° 6410 (on. BENVENUTO) - Progetto di Legge n° 4265 (on.TAPPARO) - Progetto di Legge n° 4313 (on. DE LUCA) - Proposta di Legge - Commissione Frattini 20.03.2003 Legge Regione Lazio n° 16/2002 (dichiarata incostituzionale con sentenza della Corte Costituzionale n° 359/2003) ESEMPI DI “AZIONI MOBBIZZANTI” (rif. Legge Regione Lazio n°16 del 11/07/2002 «Disposizioni per prevenire e contrastare il fenomeno del "mobbing" nei luoghi di lavoro» ) 1. Ai fini della presente legge per "mobbing" s'intendono atti e comportamenti discriminatori o vessatori protratti nel tempo, posti in essere nei confronti di lavoratori dipendenti, pubblici o privati, da parte del datore di lavoro o da soggetti posti in posizione sovraordinata ovvero da altri colleghi, e che si caratterizzano come una vera e propria forma di persecuzione psicologica o di violenza morale. ESEMPI DI “AZIONI MOBBIZZANTI” (rif. Legge Regione Lazio n°16 del 11/07/2002 «Disposizioni per prevenire e contrastare il fenomeno del "mobbing" nei luoghi di lavoro» ) 2. Gli atti ed i comportamenti di cui al comma 1 possono consistere in: a) pressioni o molestie psicologiche; b) calunnie sistematiche; c) maltrattamenti verbali ed offese personali; d) minacce od atteggiamenti miranti ad intimorire ingiustamente od avvilire, anche in forma velata ed indiretta; e) critiche immotivate ed atteggiamenti ostili; f) delegittimazione dell'immagine, anche di fronte a colleghi ed a soggetti estranei all'impresa, ente od amministrazione; g) esclusione od immotivata marginalizzazione dall'attività lavorativa ovvero svuotamento delle mansioni; h) attribuzione di compiti esorbitanti od eccessivi, e comunque idonei a provocare seri disagi in relazione alle condizioni fisiche e psicologiche del lavoratore; i) attribuzione di compiti dequalificanti in relazione al profilo professionale posseduto; j) impedimento sistematico ed immotivato all'accesso a notizie ed informazioni inerenti l'ordinaria attività di lavoro; k) marginalizzazione immotivata del lavoratore rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e di aggiornamento professionale; l) esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo nei confronti del lavoratore, idonee a produrre danni o seri disagi; m) atti vessatori correlati alla sfera privata del lavoratore, consistenti in discriminazioni sessuali, di razza, di lingua e di religione. CIRCOLARE INAIL n° 71 del 17/12/2003 Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul lavoro. Rischio tutelato e diagnosi di malattia professionale. Modalità di trattazione delle pratiche. • “Secondo un’interpretazione aderente all’evoluzione delle forme di organizzazione dei processi produttivi ed alla crescente attenzione ai profili di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, la nozione di causa lavorativa consente di ricomprendere non solo la nocività delle lavorazioni in cui si sviluppa il ciclo produttivo aziendale (siano esse tabellate o non) ma anche quella riconducibile all’organizzazione aziendale delle attività lavorative. • I disturbi psichici quindi possono essere considerati di origine professionale solo se sono causati, o concausati in modo prevalente, da specifiche e particolari condizioni dell’attività e della organizzazione del lavoro. • Si ritiene che tali condizioni ricorrano esclusivamente in presenza di situazioni di incongruenza delle scelte in ambito organizzativo, situazioni definibili con l’espressione - costrittività organizzativa -”. Decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali del 27 aprile 2004 aggiornato l’elenco delle malattie di origine lavorativa per le quali è obbligatoria la denuncia alla Asl, all’Inail e all’Ispettorato del lavoro ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del DPR n. 1124 del 30 giugno 1965 (Testo Unico sull’Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali). LISTA II - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA È DI LIMITATA PROBABILITÀ MALATTIE PSICHICHE E PSICOSOMATICHE DA DISFUNZIONI DELL'ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (costrittività organizzative) * DISTURBO DELL'ADATTAMENTO CRONICO (con ansia, depressione, reazione mista, alterazione della condotta c/o della emotività, disturbi somatiformi) DISTURBO POST-TRAUMATICO CRONICO DA STRESS Decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali del 27 aprile 2004 * Elenco delle “costrittività organizzative” • marginalizzazione dalla attività lavorativa, svuotamento delle mansioni, mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività forzata, mancata assegnazione degli strumenti di lavoro, ripetuti trasferimenti ingiustificati • prolungata attribuzione di compiti dequalificanti o con eccessiva frammentazione esecutiva, rispetto al profilo professionale posseduto • prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi, anche in relazione ad eventuali condizioni di handicap psico-fisici impedimento sistematico e strutturale all’accesso a notizie inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l’ordinaria attività di lavoro inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l’ordinaria attività di lavoro • • • esclusione reiterata del lavoratore rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e aggiornamento professionale • • esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo Altre assimilabili. CODICI DI AUTOREGOLAMENTAZIONE Esempi: -ATM Torino (01/2001) -VW (07/1996) -ASL 10 Firenze (04/2001) -Regolamento anti mobbing della Provincia Regionale di Ragusa (07/2001) Rischi di Natura Psicosociale BURN-OUT DISCREPANZA fra le opinioni in merito al Burn Out e le certezze scientifiche consolidate. Argomento di interesse solo recente per la Medicina del Lavoro (classicamente campo di interesse di psicologi, psichiatri, sociologi). NON esiste una definizione universalmente accettata di Burn Out La distinzione da altri disturbi è spesso difficile. I fattori causali controversia. sono ancora oggetto di (Weber, 2000) Definizione To burn out = estinguersi, consumarsi Termine inglese che significa “scoppiato”, “bruciato”, “esaurito”, indica una sindrome da esaurimento emotivo, depersonalizzazione e ridotta realizzazione personale tipica delle helping professions (C. Maslach, 1976) “Esaurimento fisico o emotivo, di solito causato da stress lavorativo cronico non adeguatamente gestito.” Riscontrato più frequentemente fra gli addetti a professioni comportanti un servizio “umanitario”, costantemente a contatto con persone in stato di “bisogno”. Felton, 1998 Definizione ICD 10 (International Classification of Diseases) Burn out Z.73.0 “Stato di esaurimento totale” BURNOUT 1930: condizione attribuita ad atleti che non riuscivano a mantenere le performances e i risultati positivi già conseguiti. 1974: manifestazioni di logoramento, spossatezza, svuotamento negli operatori di servizi comunitari per persone in condizione di disagio ed emarginazione. (Freudenberger) 1979: manifestazioni di esaurimento, logoramento e depersonalizzazione negli operatori delle c.d. “helping professions”. (Maslach) BURNOUT 1982: esaurimento emotivo e/o fisico, diminuzione dell’attività lavorativa e spersonalizzazione come risposte all’ambiente di lavoro stressogeno. (Perlman) Giornale del Medico n.20/02 1983: manifestazioni di disagio negli operatori sottoposti a turni lavorativi, dipendenza gestionale, isolamento, disconoscimento delle qualità e dell’impegno lavorativo, inadeguatezza fra richiesta produttiva e risorse insufficienti, interferenze burocratico-amministrative sulle attività svolte. (Taber) 1983: condizione in cui le richieste percepite dall’individuo eccedono la sua capacità di darvi adeguate risposte, oppure in cui l’individuo vive in maniera conflittuale valori e bisogni ricavandone frustrazioni, com’è frequente nelle “helping professions” (Ayaratne) Corriere Salute 10.05.01 L’incidenza dello stress è variabile nelle varie attività, come ad esempio: (De Felice, Cioccolanti 1999) • • • • • • • • • • • Maestre d’asilo Parroci Programmatori, Architetti Avvocati, Ingegneri Psicologi, Guidatori di bus Insegnanti Infermieri Medici Politici Giornalisti Poliziotti 3,30% 3,50% 4,00% 4,30% 5,30% 6,20% 6,50% 6,80% 7,00% 7,50% 7,70% • Minatori 8,80% Occorre ricordare che... Le prevalenze pubblicate in letteratura sono da valutare criticamente, per la mancanza di una definizione univoca di Burnout e di criteri diagnostici standardizzati burn out NON è sinonimo di stress Differenze fra BURN OUT e STRESS (da: A. Hart) BURN OUT STRESS Difesa per liberarsi Impegno eccessivo Emozioni smussate Emozioni eccessivamente reattive L'esaurimento intacca stimoli L'esaurimento intacca le energie fisiche ed energia Perdita di speranze e ideali Perdita di energia Depressione da perdita di speranze Depressione da bisogno del corpo di proteggere se stesso e ideali Senso di abbandono e disperazione Senso di iperattività bisogno Paranoia, depersonalizzazione, distacco Panico, fobie, ansia Condizione “statica” Condizione “dinamica” urgente e di CAUSE REMOTE - Carenza o cattivo uso di risorse - Cattiva organizzazione dei servizi CONDIZIONI DI LAVORO - Sovraccarico di lavoro - Deficit di: • supervisione • comunicazione • tecnologia • conoscenza CAUSE IMMEDIATE - Omissioni - Errori - Difetti cognitivi - Violazione di discipline, linee guida ecc. • abilità tecnica EVENTI AVVERSI BMJ Publ-Group 1995: 31-54, modificato (16) RISK MANAGEMENT Lo stress da lavoro improprio per quantità e qualità determina le non molte patologie da stress che la psichiatria considera … che si ingranano variamente con la gran parte delle patologie psichiatriche esistenti, talvolta comportandosi come la solita goccia con un vaso colmo. Si corre qualche rischio ad applicare semplicisticamente la nozione di stress. Essa non soddisfa molti psichiatri, perché è un termine riduttivo, che sottolinea molto la risposta, acuta o cronica dell’organismo, lascia nell’ombra i fattori stressogeni, mentre valorizza la personalità pre-morbosa, la sua abnorme fragilità e vulnerabilità F. Petrella Lavoro e psicopatologia: lineamenti generali Atti del Convegno “Lavoro e psicopatologia”, Pavia, 26 febbraio 1999 Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 2000; 22/1: 32. [1] Ciò che risulta stressante per un lavoratore può non esserlo per un altro. Il punto di vista dell’imprenditore a questo riguardo può divergere considerevolmente da quello del lavoratore. Siamo in un ambito molto relativo e scivoloso, aperto alle più disparate valutazioni. Inoltre il lavoro può essere patogeno non solo per le sue caratteristiche materiali e pratiche, ma per la sua organizzazione e per la specifica situazione istituzionale in cui si compie. F. Petrella Lavoro e psicopatologia: lineamenti generali Atti del Convegno “Lavoro e psicopatologia”, Pavia, 26 febbraio 1999. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 2000; 22/1: 32. [2] Il lavoro è considerato dalla psichiatria un luogo critico di manifestazione di gran parte dei disturbi psichiatrici e non soltanto uno dei loro possibili fattori patogenetici La Rep. 20.1.99 F. Petrella Lavoro e psicopatologia: lineamenti generali Atti del Convegno “Lavoro e psicopatologia”, Pavia, 26 febbraio 1999 Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 2000; 22/1: 32. [3] Lo stress, il burnout, il mobbing sono condizioni che sempre più di frequente e in maniera specifica sono correlate a orari, turni, carichi lavorativi, ai rapporti interpersonali con i colleghi e superiori, alle aspettative, alle ambizioni e all’esistenza o meno di possibilità di carriera… Lo scenario delle malattie da lavoro è decisamente e radicalmente cambiato, dando vita a nuovi fattori di rischio, come quelli bio-meccanici e relazionali, e quindi a nuove malattie che richiedono un opportuno inquadramento sotto il profilo diagnostico, preventivo ed assicurativo. G. B. Raffi, L’evoluzione del profilo della patologia da lavoro. Riv. Inf. Mal. Prof., 1998; 6: I/741 CdS 5.9.97 Il burnout coinvolge varie aree della vita lavorativa: • Vi è spesso un sovraccarico di lavoro • Manca il controllo sul proprio operato • Vi è una mancata ricompensa, non solo economica, per il lavoro svolto • Compare spesso una crisi del senso di comunità, di appartenenza all’organizzazione lavorativa • Si rileva la mancanza di equità nelle azioni dell’organizzazione • Si vivono valori contrastanti: gli obiettivi dell’organizzazione e la maniera per perseguirli possono discostarsi da quelli personali del lavoratore La sindrome è caratterizzata da: • ESAURIMENTO EMOTIVO exhaustion EE) (emotional • DEPERSONALIZZAZIONE (depersonalization DP) • ridotta REALIZZAZIONE PERSONALE (personal accomplishment PA) Quando si chiede alla gente che cosa si prova a essere colpiti da burnout le tipiche risposte che si ricevono sono: “Mi sento frustrato! Sta diventando impossibile riuscire a fare un buon lavoro e la situazione continua a peggiorare”. “Ho perso l’entusiasmo per un lavoro che amavo veramente”. “Provo tanta rabbia e non so dove scaricarla”. “Sono terrorizzata: quanto durerà ancora questo lavoro?”. “Ogni giorno che passa divento sempre più depresso e infelice sul lavoro – mi chiedo se non dovrei mollare”. Il burnout porta con sé… • • • • • • • • • • • • • • • Alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno Sensazione di fallimento Rabbia e risentimento Senso di colpa e distanza Scoraggiamento e indifferenza Senso di stanchezza ed esaurimento tutto il giorno Notevole affaticamento dopo il lavoro Perdita di sentimenti positivi verso gli utenti Rimandare i contatti con gli utenti, respingere le telefonate dei clienti e le visite in ufficio Incapacità di concentrarsi o di ascoltare ciò che l’utente sta dicendo Cinismo verso gli utenti; atteggiamento colpevolizzante nei loro confronti Problemi di insonnia Frequenti mal di testa e disturbi gastrointestinali Eccessivo uso di farmaci Alto assenteismo aspetti etiopatogenetici (Weber, 2000) Risultato di un uno stress non adeguatamente gestito (> ambiente) Mancato adeguamento fra individuo e ambiente (> ambiente / individuo) Discrepanza fra aspettative e realtà (> individuo) aspetti etiopatogenetici (Weber, 2000) Effetto unicamente di un elevato livello di stress lavorativo OVVERO Interrelazione complessa fra fattori sociali (“ambientali”) e individuali (“comportamentali”) ? VARIABILI DI VARIABILI FONDO DINAMICHE Sesso Controllo sul Età lavoro Figli Interfaccia Stress Insoddisfazione casa - lavoro Pratica privata Supporto Pratica familiare ospedaliera Orario di lavoro BURN OUT aspetti etiopatogenetici (Weber, 2000) Sbilanciamento fra livello di stress psico-sociale e tolleranza individuale allo stress • fattori stressogeni • deficit di risorse gestionali personali • deficit di sistemi di “supporto sociale” e strategie di “coping” aspetti etiopatogenetici Il burnout coinvolge vari aspetti della vita lavorativa: • Vi è spesso un sovraccarico di lavoro • Manca il controllo sul proprio operato • Vi è una mancata ricompensa, non solo economica, per il lavoro svolto • Compare spesso una crisi del senso di comunità, di appartenenza all’organizzazione lavorativa • Si rileva la mancanza di equità nelle azioni dell’organizzazione • Si vivono valori contrastanti: gli obiettivi dell’organizzazione e la maniera per perseguirli possono discostarsi da quelli personali del lavoratore aspetti epidemiologici (Felton, 1998; Weber, 2000) Il Burn Out non è associato rigidamente a specifiche mansioni / circostanze lavorative. In generale: professioni con impegno assistenziale sociale verso disabili, ammalati gravi, bambini, carcerati, poveri. Le prevalenze pubblicate in letteratura sono da valutare criticamente, per la mancanza di una definizione univoca e di criteri diagnostici standardizzati. Il Burn Out dell’Operatore Sanitario Medical staff reported that error is important but difficult to discuss and not handled well in their hospital. Barriers to discussing error are more important since medical staff seems to deny the effect of stress and fatigue on performance. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Sexton JB et al BMJ, 2000; 320:745 USA Agency for Healthcare Research and Quality Evidence-Report … non è semplice stabilire rapporti causa-effetto tra cause presunte ed eventi avversi. Ad esempio: se è vero che l’analisi degli errori rivela comunemente la presenza di operatori “stanchi”, per numerose ore di lavoro o per attività notturne, non è semplice stabilire se il sovraccarico di lavoro è statisticamente associato alle condizioni che determinano errore. BURNOUT La sindrome rappresenta una particolare modalità di risposta allo stress lavorativo attraverso l’utilizzo di difese psicologiche intra-psichiche, invece che attraverso metodi di soluzione dei problemi posti dall’ambiente di lavoro. Sul piano clinico la sindrome può presentare, negli operatori sanitari, sintomi psico-somatici generici (insonnia, cefalea, disturbi digestivi ecc.) e le seguenti manifestazioni comportamentali: • Resistenza a recarsi a lavoro e notevole stanchezza alla fine del lavoro • Sensazioni di fallimento e di rabbia • Perdita di sentimenti positivi verso i pazienti • Difficoltà di concentrarsi sulle proprie mansioni e di ascoltare i pazienti • Alto assenteismo Despite 15-20 % UK doctors show significant stress, the development and causal relations of burnout and stress are unclear. High levels of emotional exhaustion caused stress and high levels of stress caused emotional exhaustion Emotional exhaustion is probably the key precursor of stress… Depersonalisation – treating patients as objects rather than as people – lowered stress levels… The key part of the equation is emotional exhaustion. We have got to find a way to reduce of this. Reduced workload would help. McManus C et al. Lancet 2002; 358:2089 In: News di BMJ, 2002; 324:1475 Mayor S, Emotional exhaustion and stress in doctors are linked. In ambiente sanitario, le cause più frequenti di burnout risultano essere: • • • • • • • • • Lavorare in strutture mal gestite (62,5%) non avere spazi e tempi per la propria crescita personale (53,3%) scarsa retribuzione (40,2%) sovraccarico di lavoro (39,8%) scarsa collaborazione e scambio di idee con i colleghi (32,2%) esercitare la propria attività in branche della medicina non affini ai propri interessi e/o alle proprie competenze (31,2%) avere rapporti insoddisfacenti con i colleghi (23,3%) avere insufficiente autonomia decisionale (20%) avere cattivi rapporti con i superiori (18,3%) Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici (Spickard, 2002; Felton, 1998) Fattori professionali Intrinseci all’organizzazione del lavoro: •stile della leadership e della gestione (tolleranza dei assenza di ritorsioni) •cultura dell’organizzazione •sostegno strutturato (audit) •flessibilità dell’orario di lavoro vertici, Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici (Felton, 1998; Spickard, 2002) Fattori professionali Indipendenti dall’organizzazione del lavoro: •percezione dell’impegno professionale richiesto •esigenza di aggiornamento continuo •sostegno sociale da parte del gruppo •livello di autonomia e di controllo sul proprio operato •soddisfazione economica •frustrazione •timori di conseguenze legali del proprio operato •stress da “guardia” (gestione in emergenza di pazienti non conosciuti, necessità di decisioni critiche nell’immediato,interruzione di altre attività) •percezione dello scadimento del ruolo sociale del medico Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici (Felton, 1998; Spickard, 2002) Fattori professionali Indipendenti dall’organizzazione del lavoro: Verificarsi di eventi “critici” imponderabili (ad es. la morte di un certo paziente, il verificarsi di una complicanza legale…) Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici Fattori professionali In ambiente sanitario, le cause più frequenti di burnout risultano essere: •lavorare in strutture mal gestite (62,5%) •non avere spazi e tempi per la propria crescita personale (53,3%) •scarsa retribuzione (40,2%) •sovraccarico di lavoro (39,8%) •scarsa collaborazione e scambio di idee con i colleghi (32,2%) •esercitare la propria attività in branche della medicina non affini ai propri interessi e/o alle proprie competenze (31,2%) •avere rapporti insoddisfacenti con i colleghi (23,3%) •avere insufficiente autonomia decisionale (20%) •avere cattivi rapporti con i superiori (18,3%) Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici Caratteristiche individuali predisponenti Fattori psicologici idealismo, perfezionismo, timidezza, insicurezza, instabilità emotiva (Weber, 2000); carattere compulsivo (insicurezza, sensi di colpa, esagerato senso di responsabilità): sensazione di “non fare mai abbastanza”; equivoco fra “egoismo” e “sano interesse per se stessi” (Spickard, 2002) Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici Caratteristiche individuali predisponenti Sesso Femmine 60% > maschi (peggio se con orari protratti) (Gautam, 2001) Età / carriera B.O. < in medici più anziani (soprattutto se in posizioni apicali) (Freeborn, 2001; Gabbe, 2002) Burn Out dell’operatore sanitario aspetti etiopatogenetici (Felton, 1998; Spickard, 2002) Fattori familiari Peso della gestione familiare (femmine!) Conflitti con il coniuge o i figli Supporto psicologico familiare Valutazione del rischio in medicina del lavoro Operazione complessa basata su: •caratteristiche pericolose intrinseche della mansione •dati epidemiologici derivanti dalla sorveglianza sanitaria Burn Out dell’operatore sanitario Valutazione del rischio • Mancanza di criteri standardizzati e di evidenze epidemiologiche comprovate • Influenza della componente individuale (“ipersuscettibilità”) Attualmente, lo strumento più affidabile per la valutazione del burnout è ritenuto il Maslach Burnout Inventory (M.B.I.) (Maslach e Jackson, 1981): • • y • E’ un test ad autosomministrazione; necessita di circa 10 minuti per la compilazione; è un test anonimo E’ composto da una scheda demografica e da 22 item ai quali bisogna apporre un giudizio di frequenza che va da 0 a 6 (0 = “Mai”, 6 = “Ogni Giorno”) in base all’intensità del sentimento provato verso ogni affermazione I 22 item esplorano in ordine sparso le tre dimensioni del Burnout: EE, DP e PA Il punteggio totale di ogni sottoscala deve essere categorizzato in grado Alto, Medio, Basso Maslach Burnout Inventory (M.B.I.) Il punteggio totale di ogni sottoscala deve essere categorizzato in grado Alto (A), Medio (M), Basso (B) secondo il seguente schema: C a te g o riz z a z io n e d e i p u n te g g i EE DP PA A lto 2 3 o p iù 6 o p iù 0 -3 1 M e d io 1 4 -2 2 3 -5 3 2 -3 8 B asso 0 -1 3 0 -2 3 9 o p iù Il pattern AAA (grado Alto, Alto, Alto) nelle tre sottoscale è sicuramente indicativo di burnout; per contro il pattern BBB indica assenza di burnout (C. Maslach, 1981). Le 22 affermazioni del Maslach Burnout Inventory indagano le tre sottoscale: ESAURIMENTO EMOTIVO (emotional exhaustion: EE) • • • • • • • • • 1 mi sento emotivamente sfinito dal mio lavoro 2 mi sento sfinito alla fine di una giornata di lavoro 3 mi sento stanco quando mi alzo la mattina e devo affrontare un’altra giornata di lavoro 6 mi pare che lavorare tutto il giorno con la gente mi pesi 8 mi sento esaurito dal mio lavoro 13 sono frustrato dal mio lavoro 14 credo di lavorare troppo duramente 16 lavorare direttamente a contatto con la gente mi crea troppa tensione 20 sento di non farcela più Le 22 affermazioni del Maslach Burnout Inventory indagano le tre sottoscale: DEPERSONALIZZAZIONE (depersonalization: DP) • 5 mi pare di trattare alcuni utenti come se fossero degli oggetti • 10 da quando ho cominciato a lavorare qui sono diventato più insensibile con la gente • 11 ho paura che questo lavoro mi possa indurire emotivamente • 15 non mi importa veramente di ciò che succede ad alcuni utenti • 22 ho l’impressione che i miei utenti diano la colpa a me per i loro problemi Le 22 affermazioni del Maslach Burnout Inventory indagano le tre sottoscale: REALIZZAZIONE PERSONALE (personal accomplishment: PA) • • • • • • • • 4 posso capire facilmente come la pensano i miei utenti 7 affronto efficacemente i problemi dei miei utenti 9 credo di influenzare positivamente la vita di altre persone attraverso il mio lavoro 12 mi sento pieno di energie 17 riesco facilmente a rendere i miei utenti rilassati e a proprio agio 18 mi sento rallegrato dopo aver lavorato con i miei utenti 19 ho realizzato molte cose di valore nel mio lavoro 21 nel mio lavoro affronto i problemi emotivi con calma Burn Out dell’operatore sanitario Valutazione del rischio Il M.B.I. rappresenta comunque uno strumento di valutazione soggettiva, tra l’altro difficilmente applicabile a singoli lavoratori. Appare necessario arrivare a strumenti oggettivi, basati su una valutazione quantitativa dei fattori di rischio tipici della mansione. Tali strumenti non sono a tutt’oggi disponibili. Burn Out dell’operatore sanitario Valutazione del rischio attività a maggior rischio stimato •Elevato impegno professionale •Elevato carico decisionale •Elevato rischio di coinvolgimento emotivo con il paziente •Elevato grado di insuccesso e quindi di delusione professionale •Scarso “ritorno” da parte del paziente •Elevato rischio di conseguenze legali Burn Out dell’operatore sanitario Valutazione del rischio attività a maggior rischio stimato (???) •Oncologie (pediatriche !) •Rianimazioni (pediatriche !) •DEA •Strutture psichiatriche •Assistenza a pazienti AIDS •Emodialisi •Grandi Ustionati •Geriatrie •Riabilitazioni neurologiche •Servizi di logoterapia •Servizi di guardia medica in strutture periferiche •………. Sorveglianza sanitaria in medicina del lavoro • Mirata a rischi specifici • Possibile e legittima soltanto per attività con rischio formalmente valutato Burn Out dell’operatore sanitario Sorveglianza sanitaria 1. Mirata: necessitano strumenti di valutazione specifici per attività a rischio “stimato” probabile ed elevato 2. “Indiretta”: sentinella” registrazione di “eventi • sorveglianza sanitaria preventiva periodica eseguita per altri rischi • visite a richiesta e Burn Out dell’operatore sanitario Sorveglianza sanitaria PROBLEMA delle conseguenze sorveglianza sanitaria periodica: operative della se sintomi suggestivi di Burn Out: •esclusione individuale dall’attività a rischio ? •interventi sul lavoratore (supporto psico / sociale) ? •interventi sull’organizzazione del lavoro ? >>> in relazione all’epidemiologia del gruppo Burn Out dell’operatore sanitario Sorveglianza sanitaria PROBLEMA della valutazione dei fattori di ipersuscettibilità individuale in visita preventiva • Opportuna / legittima ? Conseguenze operative: esclusione dell’attività a rischio vs maggiore attenzione (controlli specifici ravvicinati; supporto psico/sociale) ? METODOLOGIA DELL’ACCERTAMENTO MEDICOLEGALE Due infermiere … INAIL art. 13 del D.Lgsl. n.38/2000 D.M. 12 luglio 2000 Allo stato, i patimenti a rappresentazione psichica hanno rilievo civilistico: 1. come danno morale, ove siano costituiti da transeunti afflizioni, umiliazioni, o mortificazioni 2. come danno esistenziale, se sono stati lesi diritti personali tutelati dall’ordinamento, con riverberi negativi, anche ad impronta essenzialmente soggettiva, sulla qualità della vita intima e relazionale 3. come danno biologico, ove siano stati obiettivati disturbi psico-patologici classificabili nosograficamente, attribuibili causalmente, o concausalmente all’evento di rilevanza giuridica e suscettibili di quantificazione medicolegale Sul piano medicolegale e psichiatrico forense vi è dunque la necessità di approntare strumenti di conoscenza e di indagine atti a distinguere i patimenti meramente soggettivi da quelli concretamente biologici al fine di sceverare ciò che deve essere risarcito come danno biologico, da ciò che deve essere invece risarcito come danno morale o come danno esistenziale LA VALUTAZIONE MEDICOLEGALE DEL DANNO BIOLOGICO DI NATURA PSICHICA deve comprendere almeno le seguenti fasi: 1. INDAGINE ANAMNESTICO-CIRCOSTANZIALE con particolare riguardo per la tipologia e l’intensità dell’ evento stressogeno utilizzando apposite “rating scales” 2. Analisi ponderata degli elementi di connessione causale/concausale tra l’evento stressogeno e i disturbi psichici/psico-somatici obiettivati, rapportandone tipologia e portata alla preesistente struttura di personalità Nell’eziopatogenesi di disturbi psichici/psico-somatici susseguenti ad un evento psico-stressante di rado quel singolo evento ne è con certezza causa unica ed esclusiva. Infatti, i disturbi che possono manifestarsi nell’ambito del danno psichico da eventi stressogeni sono per lo più il prodotto di una sommatoria di fattori che agiscono all’interno di una “causalità circolare” G.L.PONTI nel contesto della quale l’ultimo fattore concausale può essere l’evento giuridicamente rilevante 3. Valutazione quali-quantitativa degli effetti destabilizzanti cagionati dall’evento stressogeno nella quotidianità del lavoratore 4. Approfondito esame psichico e impiego di strumenti testistici per formulare un inquadramento diagnostico VERIFICABILE RIPETIBILE COMUNICABILE IN TERMINI LARGAMENTE CONDIVISI 5. Classificazione diagnostica e parametrazione clinica dei disturbi psichici obiettivati procedura da effettuarsi secondo la semeiotica e la tassonomica clinica e le classificazioni dei disturbi psicopatologici maggiormente accreditate (DSM, ICD) Attualità Medica 34/01 LA CLASSIFICAZIONE MULTIASSIALE DEL DSM IV COMPRENDE CINQUE ASSI: Asse I – Disturbi che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II – Disturbi di personalità e ritardo mentale Asse III – Condizioni mediche generali Asse IV – Problemi psico-sociali e ambientali * Asse V – Valutazione globale del funzionamento * compresi quelli lavorativi:… orario di lavoro stressante, condizioni di lavoro difficili, insoddisfazione per l’attività svolta, cambio di mansioni, disaccordi con i superiori o con i colleghi. DSM IV DISTURBI DELL’ADATTAMENTO La caratteristica fondamentale di un disturbo dell’adattamento è lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi in risposta ad uno o più fattori psico-stressanti identificabili. Per definizione un disturbo dell’adattamento deve risolversi entro sei mesi dalla cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze. Comunque, i sintomi possono persistere per un periodo prolungato se si manifestano in risposta ad un fattore stressante cronico. Alcuni fattori stressanti possono essere associati ad eventi specifici, ad es.: …mancare obiettivi professionali, andare in pensione DSM IV DISTURBI DELL’ADATTAMENTO Il disturbo dell’adattamento è una categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una risposta ad un fattore stressante identificabile e che non soddisfano i criteri per altro disturbo specifico in Asse I. Il disagio soggettivo, o la compromissione del funzionamento, associati al disturbo dell’adattamento si manifestano spesso con ridotte prestazioni lavorative. DSM IV DISTURBI DELL’ADATTAMENTO I disturbi dell’adattamento vengono così classificati in base ai sintomi predominanti: • Con umore depresso • Con ansia • Con ansia e umore depresso • Con alterazione della condotta • Con alterazione mista dell’emotività e della condotta DSM IV RACCOMANDAZIONE CAUTELATIVA I concetti clinici e scientifici implicati nella categorizzazione come disturbi mentali possono essere del tutto irrilevanti in sede giuridica ove, ad esempio, si debba tenere conto di aspetti quali la responsabilità individuale, la valutazione della disabilità e l’imputabilità. 5.1 L’utilizzo delle classificazioni nosografiche è indispensabile per definire ed inquadrare in maniera attendibile e verificabile i disturbi psicopatologici obiettivati e per vagliare secondo criteri obiettivi la sussistenza di elementi di plausibilità e proporzionalità dei disturbi psichici/psicosomatici rispetto alla portata dell’evento stressogeno Concludendo… • Il burnout è sicuramente dovuto a fattori individuali, ma ancora più incisivi sono i fattori organizzativi • Occorre quindi considerare il benessere di operatore e utente, intervenendo sulla persona, sul gruppo, sull’organizzazione.
