Opuscolo informativo Policlinico Abano

Programma di Riabilitazione
psico-nutrizionale dei
Disturbi dell’Alimentazione
Anoressia, Bulimia e
altri disturbi dell’alimentazione
Unità Operativa di Riabilitazione Nutrizionale
Primario: Dr Ezio Di Flaviano
Piazza C. Colombo, 1 - 35031 ABANO TERME (PD)
Ricoveri +39 049 8221750 - Reparto +39 049 8221362 - Primario +39 049 8221373
[email protected] - www.policlinicoabano.it
www.facebook.com/riabilitazione.nutrizionale.abano
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Opuscolo Informativo per i pazienti e i loro familiari
Un cammino che inizia da lontano.
Da Casa di Cura a Policlinico sotto il segno dell’innovazione: è proiettato verso il
futuro questo Centro sanitario che fa parte integrante del territorio padovano. Nato
quarant’anni fa nella rinomata zona aponense ai piedi dei Colli Euganei come Casa
di Cura ovvero Ospedale locale con 70 posti letto, oggi il Policlinico di Abano Terme
ne conta 170 accreditati con il Sistema Sanitario Nazionale e altri 35 autorizzati per i
ricoveri a pagamento. Dal 1987 la struttura è presidio dell’Unità Locale Socio Sanitaria
16 di Padova.
Un’attenta politica d’investimento ha consentito un complessivo rinnovamento
dell’edificio, funzionale ed accogliente, l’acquisizione di tecnologie all’avanguardia,
l’ammodernamento dei servizi informatici ma l’aspetto al quale teniamo di più è la
costante valorizzazione del personale, altamente qualificato e particolarmente motivato.
Contiamo su professionalità d’eccellenza che operano anche grazie a convenzione
con Enti illustri e collaborazioni con le maggiori Università d’Italia.
Seguendo questa filosofia, il Policlinico ha acquistato rilievo non più soltanto in ambito
locale, ma su scala regionale e nazionale: una crescita esponenziale di consenso
dimostrata dal fatto che ad oggi, su circa 13.000 ricoveri annui, oltre il 40% dei pazienti
proviene da fuori provincia di Padova. Il Policlinico garantisce, attraverso la sempre
più attenta organizzazione delle aree di degenza, dei servizi e degli ambulatori, il
massimo della sicurezza nel trattamento medico-chirurgico in regime sia di degenza
sia ambulatoriale, perseguendo un obiettivo di alta qualità delle cure.
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La nostra mission è lavorare in modo dinamico e competitivo, secondo criteri di efficacia
ed appropriatezza, garantendo rapidi tempi di risposta. Ci rapportiamo organicamente
con il sistema delle cure primarie, con la rete dei servizi socio-sanitari e con le agenzie
sociali del territorio, perseguendo il miglior rapporto possibile tra risorse impiegate e
qualità delle prestazioni erogate.
Questa brochure intende essere una “bussola”, un documento prezioso che il Policlinico
mette a Sua disposizione perché possa meglio orientarsi nell’offerta sanitaria e
destreggiarsi nelle scelte terapeutiche di questa realtà ospedaliera che pone un cospicuo
investimento nello sviluppo delle professionalità, nell’integrazione tra formazione
continua e assistenza grazie all’impegno della Fondazione Leonardo per le Scienze
mediche, nell’attività di alta specializzazione, negli interventi di particolare complessità
e innovazione. In particolare la Fondazione Leonardo si prodiga nell’educazione
del personale, nella ricerca di nuove terapie, nel sostegno ai Paesi in via di Sviluppo:
riteniamo doveroso esportare le nostre competenze per rendere più agevole la diagnosi
e la cura di quanti non dispongono ancora degli strumenti idonei.
Il nostro è un rinnovarsi nella continuità.
Il responsabile del Reparto è il Dottor Camillo Ezio Di Flaviano,
- Medico Specialista in Scienza dell’Alimentazione,
- Specialista in Chirurgia,
- Psicoterapeuta cognitivo comportamentale.
- Presidente della Sezione Abruzzo della Società Italiana
dell’Obesità
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Dove siamo
In autostrada da Milano
Prendere l’autostrada A4 Milano - Venezia e uscire al casello di Padova Ovest. Proseguire per Corso Australia (SR 47) e successivamente per Corso Boston. Svoltare in Via
Armistizio. Proseguire per Via Romana (SP 2). Svoltare a destra in Via Valerio Flacco e
di nuovo a sinistra in Via Antonio Pacinotti. Svoltando poi a destra in Via Galvani ci si
ritrova in Piazza Colombo.
In autostrada da Bologna
Prendere l’autostrada A13 Bologna - Padova e uscire al casello di Terme Euganee. Percorrere la strada provinciale SP9 e successivamente la SS16 Statale Adriatica. All’incrocio di Mezzavia svoltare a sinistra in direzione Montegrotto. Al semaforo successivo svoltare a destra in Via Campagna Bassa per proseguire in Via Marza. Svoltare a
destra in Via Roma (SP2).
Proseguire fino a svoltare a sinistra in Via Valerio Flacco e di nuovo a sinistra in Via Antonio Pacinotti, svoltando poi a destra in via Galvani ci si ritrova in Piazza C. Colombo.
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RIABILITAZIONE DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
Il Programma
Benvenuti nel programma riabilitativo per i Disturbi dell’Alimentazione della Unità
Operativa di Riabilitazione Psico Nutrizionale del Policlinico di Abano Terme.
Questo opuscolo vuole essere un modo per conoscerci meglio, per capire chi siamo e
che cosa proponiamo per cercare di curare alcune delle patologie più problematiche
dei nostri giorni, i Disturbi dell’Alimentazione: l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa
e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (Atipici).
In passato il trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione è stato focalizzato sugli
aspetti psicologici e sociali; recentemente è emersa però l’importanza degli effetti del
digiuno e della malnutrizione nella perpetuazione dei sintomi e nella cronicizzazione
del disturbo. Ciò ha portato a considerare l’aspetto riabilitativo (medico, nutrizionale
e psicologico) una componente essenziale del processo terapeutico di tali patologie.
La maggior parte delle ricerche controllate effettuate sull’efficacia delle terapie per i
disturbi dell’alimentazione ha evidenziato che circa il 20-30% dei pazienti non risponde
al trattamento ambulatoriale e necessita di cure più intensive, come ad esempio il
ricovero in un centro di riabilitazione intensiva.
Il trattamento ospedaliero di riabilitazione intensiva per i disturbi dell’alimentazione
è stato sviluppato per la prima volta in Italia presso la Casa di Cura Villa Garda verso la
fine degli anni ottanta con l’obiettivo di fornire una possibilità di cura e di guarigione
ai pazienti che fallivano la terapia ambulatoriale.
Dal 1988 al 1995 il programma proposto era di tipo eclettico e i membri dell’equipe
multidisciplinare (medici, psicologi, dietisti ed infermieri professionali) lavoravano
assieme unendo le loro competenze professionali senza essere guidati da una
teoria comune: i medici e i dietisti basavano i loro interventi sulla teoria cognitivo
comportamentale, gli psicologi sulla teoria psicodinamica.
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Dopo i primi entusiasmi derivati dal fatto di riuscire a curare con successo alcuni casi
che non rispondevano alle terapie ambulatoriali tradizionali, l’approccio eclettico
incominciò ad evidenziare i suoi limiti: i componenti dell’equipe avevano una concezione
discordante sul processo di guarigione dei pazienti ed usavano procedure terapeutiche
“non omogenee” che limitavano l’efficacia dell’intervento (il tasso di drop-out era
elevato tra il 30-35% e l’IMC medio alla dimissione non superava i 18,5 kg/m2). Inoltre
la non concordanza degli obiettivi terapeutici durante e dopo il ricovero portava
inevitabilmente a generare un’elevata conflittualità tra i vari membri dell’equipe che
si ripercuoteva sulla gestione del paziente.
All’inizio del 1996 fu disegnato un nuovo programma basato esclusivamente sulla
teoria e terapia cognitivo comportamentale, descritta in lingua anglosassone da Garner e Bemis (1992) e in lingua italiana da Garner e Dalle Grave (1999). Il passaggio alla
teoria e terapia cognitiva comportamentale comportò tre immediati vantaggi:
1)
un miglioramento dei risultati con una riduzione significativa del drop-out (15%
circa) e dell’IMC medio alla dimissione (19,5 kg/m2);
2)
la creazione di una buona relazione di lavoro tra pazienti, membri dell’équipe e
i familiari;
3)
l’organizzare l’unità in modo altamente produttivo con un’omogeneità degli
interventi proposti.
La mia passione per le patologie Nutrizionali e per i Disturbi dell’ Alimentazione mi
fu di stimolo a cercare di replicare l’esperienza Veneta in Abruzzo e nel 1997 iniziai a
progettare e poi ad organizzare un Reparto presso la Casa di Cura Villa Pini a Chieti.
Dal 1999 (periodo in cui è stato attivato il nuovo programma a moduli) al settembre 2013 abbiamo ricoverato 860 pazienti con diagnosi di Anoressia nervosa, con
IMC medio all’ingresso di 14.3, di questi hanno completato il programma riabilitativo
l’82% dei pazienti con un IMC medio alla dimissione di 20,4 e una remissione pressoché completa della maggior parte della sintomatologia specifica (comportamenti
controllo del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione).
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Purtroppo le norme legislative della Regione Abruzzo non hanno favorito lo sviluppo
di questa esperienza anzi “ostacolandola” dal 2008, quando è stata inserita la necessità di autorizzazioni preventive per il ricovero dei pazienti, anche quelli provenienti
da fuori regione (l’80% dei ricoverati).
Nel 2012 mi è stato chiesto di organizzare un nuovo reparto presso il Policlinico di
Abano Terme (Padova), infatti la Regione Veneto nel 2012 ha approvato due “Schede
di appropriatezza per il ricovero dei Disturbi della Alimentazione e della Obesità” che
regolamentano in modo chiaro il ricovero di questi pazienti.
Dal settembre 2013 dirigo esclusivamene questo centro, inserito nelle Schede della
Rete Ospedaliera del Veneto.
Anche il nostro programma si è avvantaggiato dai numerosi progressi che in questi
ultimi anni sono stati compiuti nella teoria cognitivo comportamentale dei disturbi
dell’alimentazione e dalle proposte innovative di tecniche di intervento che hanno
notevolmente migliorato il trattamento.
Nella bulimia nervosa più di 30 ricerche controllate e randomizzate hanno dimostrato che i pazienti trattati con la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) raggiungono una guarigione completa nel 50% dei casi ed un miglioramento significativo dei
loro sintomi nell’80% dei casi. Due studi controllati hanno evidenziato che la Terapia
Interpersonale (IPT), sebbene non sia così rapida come la CBT nel determinare il miglioramento dei sintomi, a distanza di un anno dal suo termine raggiunge un’efficacia sovrapponibile. Oltre alle psicoterapie, numerose ricerche hanno evidenziato che
la fluoxetina, è in grado di determinare l’interruzione delle abbuffate e dei comportamenti di compenso nel 20% dei pazienti trattati. Purtroppo, la sola terapia farmacologica è meno efficace dell’associazione di farmaco + psicoterapia; quest’ultima aiuta
in particolare la prevenzione delle ricadute.
Nell’anoressia nervosa gli studi controllati sono poco numerosi e hanno prodotto
risultati inconsistenti. La scelta del tipo di trattamento dipende in larga parte ancora
dalle preferenze del terapeuta e dalle risorse disponibili nel territorio.
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Esistono, ad ogni modo, delle evidenze che una forma di terapia familiare, messa a
punto da un gruppo di ricercatori del Moudsley Hospital di Londra, sia più efficace
rispetto alla psicoterapia individuale psicodinamica, nei pazienti di età inferiore ai 18.
Numerosi case report ed esperienze cliniche indicano, inoltre, che la CBT allargata,
forma di cura che affronta oltre ai fattori di mantenimento specifici del disturbo anche problematiche come la bassa autostima, la regolazione delle emozioni i problemi interpersonali e familiari, sia efficace in numerosi pazienti ambulatoriali.
Le ultime evoluzioni della teoria e terapia cognitivo comportamentale dei disturbi
dell’alimentazione sono applicate durante il trattamento riabilitativo residenziale
presso l’Unità di Riabilitazione Psico-Nutrizionale del Policlinico di Abano Terme. Il
programma terapeutico, che ha una durata di 20 settimane (12 di ricovero e 6 di Day
Hospital), adotta due importanti novità recentemente suggerite dal Prof. Fairburn e
collaboratori dell’Università di Oxford:
1) è transdiagnostico, essendo stato studiato e strutturato per essere applicato con
minime modifiche a tutti i disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia
nervosa e altri disturbi dell’alimentazione) e non solo ad un singolo disturbo;
2) adotta un approccio a moduli per affrontare alcune problematiche psicologiche
presenti solo in un sottogruppo di persone affette da disturbi dell’alimentazione.
Un altro aspetto che rende “originale” e per certi aspetti “unico” il trattamento applicato presso il Policlinico è il fatto che ogni membro dell’équipe multidisciplinare che
lo somministra (medici, psicologi, dietisti ed infermieri professionali) aderisce alla
medesima teoria cognitivo comportamentale, adotta le stesse tecniche di intervento
e il medesimo linguaggio con il paziente.
Il nuovo programma è caratterizzato inoltre dall’uso di un manuale, frutto dello studio e della ricerca del Dottor Dalle Grave. Il manuale rappresenta uno strumento che
pensiamo possa essere di grande utilità per i pazienti e per i loro terapeuti, e che
speriamo ci permetterà di avere una maggiore omogeneità di trattamento nei centri
di cura.
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La disponibilità di queste nuove scoperte e della manualizzazione ci ha spinto ad
implementare e testare un nuovo programma cognitivo comportamentale ospedaliero che, basandosi sulle ultime evoluzioni compiute dalla ricerca, si pone l’obiettivo
ambizioso di migliorare i già buoni risultati ottenuti con il precedente trattamento.
Nel corso degli anni il programma subirà ulteriori evoluzioni e assumerà una struttura via via più complessa, ma sarà sempre basato sull’adesione al principio terapeutico storico del “primum non nocere”.
Buona riabilitazione!
Dr. Camillo Ezio Di Flaviano
Primario
Disturbi dell’Alimentazione: Informazioni Generali
DEFINIZIONE
I disturbi dell’alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del
comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che
danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari
a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.
CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI
La classificazione, i criteri diagnostici principali e la distribuzione dei disturbi
dell’alimentazione sono riportati nella tabella 1.
Accanto ai due disturbi dell’alimentazione principali (anoressia nervosa e bulimia
nervosa) è presente un’ampia ed eterogenea categoria di altri disturbi dell’alimentazione,
cioè disturbi dell’alimentazione clinicamente significativi ma che non soddisfano tutti
i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa.
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Classificazione e diagnosi dei disturbi dell’alimentazione
Definizione di disturbo dell’alimentazione
Persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati
al controllo del peso corporeo, che danneggiano in modo significativo
la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.
Classificazione dei disturbi dell’alimentazione
1. Anoressia nervosa
2. Bulimia nervosa
3. Altri disturbi dell’alimentazione (o disturbi dell’alimentazione non altrimenti
specificati – definizione americana)
Criteri diagnostici principali
Anoressia nervosa
1. Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute
fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo
normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
2. Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.
3. Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo;
inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima,
o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di
peso.
Due sottotipi:
- Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi
- Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi.
Lieve: BMI ≥ 17
Moderata: BMI 16- 16,99
Severa: BMI 15-15,99
Estrema: BMI < 15
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Bulimia nervosa
A - Ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti
1. Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore),
una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per
esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa
o quanto si sta mangiando).
B - Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci;
digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C - Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono
in media almeno una volte a settimana per tre mesi.
D - La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso
del corpo.
E - Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Episodi compensatori inappropriati a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
Altri disturbi dell’alimentazione
1. Disturbi dell’alimentazione di severità clinica che soddisfano la definizione di
disturbo dell’alimentazione ma non i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e
della bulimia nervosa
Riadattato da “Fairburn C.G. e Harrison P.J., (2003). Lancet. Eating Disorders. 361, 407-416” in base a criteri
diagnostici DSM-V
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Distribuzione
Nella tabella 2 è riportata la distribuzione dell’anoressia nervosa e della bulimia
nervosa, perché poco si sa sulla reale distribuzione degli altri disturbi dell’alimentazione. Tre recenti studi hanno, comunque, evidenziato che circa il 50% dei pazienti
che richiedono un trattamento specialistico soddisfano la diagnosi di disturbo
dell’alimentazione atipico.
Tabella 2:
Distribuzione dei disturbi dell’alimentazione
Adattata da Fairburn C.G. e Harrison P.J., (2003). Lancet. Eating Disorders.
361, 407-416
Anoressia nervosa
Bulimia nervosa
Distribuzione
mondiale
Società occidentali
in modo predominante
Società occidentali
in modo predominante
Età
Adolescenza (alcuni giovani adulti)
Giovani adulti
(alcuni adolescenti)
Sesso
90% femmine
Femmine in modo
predominante
(proporzione incerta)
Classe sociale
Possibile maggior
prevalenza nelle classi
sociali elevate
Distribuita in tutte le classi
Prevalenza
0,3% (nelle adolescenti)
1% (nelle femmine tra 1635 anni)
Incidenza (per 100.000 19 nelle femmine,
abitanti/anno)
2 nei maschi
29 nelle femmine,
1 nei maschi
Modificazioni secolari
Incremento
Possibile incremento
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Caratteristiche Cliniche Generali
L’eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, al peso, alle forme corporee e al
loro controllo è considerata la psicopatologia centrale sia dell’anoressia nervosa sia
della bulimia nervosa.
La caratteristica più tipica dell’anoressia nervosa è la severa perdita di peso ed il raggiungimento di peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi per
la salute. La perdita di peso è principalmente dovuta alla dieta ferrea e fortemente
ipocalorica.
Alcuni pazienti per perdere peso eseguono un’attività fisica strenua ed eccessiva
portata avanti per molte ore al giorno. Altri per dimagrire si auto-inducono il vomito o usano altre forme non salutari di controllo del peso, come ad esempio l’uso
inappropriato di lassativi o di diuretici. Un sottogruppo di pazienti perde il controllo
dell’alimentazione e presenta delle abbuffate. Sintomi comuni, che peggiorano con
la perdita di peso e spesso scompaiono con la normalizzazione ponderale, sono la
depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell’interesse sessuale, l’ossessività e l’isolamento sociale.
Nella bulimia nervosa i tentativi di perdita di peso sono interrotti da frequenti episodi di abbuffate e ciò spiega perché il peso rimanga generalmente nella norma o
lievemente al di sopra o al di sotto della norma. Nella maggior parte dei casi le abbuffate sono seguite da comportamenti eliminativi, come ad esempio il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi, l’uso improprio di diuretici, ma un sottogruppo
compensa le abbuffate con comportamenti non eliminativi, come ad esempio il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo. Nei casi tipici sono spesso presenti sintomi di depressione ed ansia e, come nell’anoressia nervosa, un sottogruppo di pazienti abusa
di sostanze ed ha comportamenti autolesionistici (sovrarappresentato nel campione
che frequenta centri specialistici).
Gli altri disturbi dell’alimentazione in genere ricalcano le caratteristiche cliniche o
dell’anoressia nervosa o della bulimia nervosa, ma non soddisfano tutti i criteri diagnostici richiesti.
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In tutti e tre i disturbi dell’alimentazione sono presenti alcuni comportamenti specifici, come ad esempio il body checking (controllare compulsivamente il peso e le
forme corporei), gli evitamenti dell’esposizione del corpo, e la sensazione di essere
grassi. Nella tabella 3 sono riportate le principali caratteristiche cliniche dei disturbi
dell’alimentazione. Come si può notare la maggior parte di esse è condivisa da tutti
e tre i disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa e altri disturbi
dell’alimentazione).
Tabella 3: Caratteristiche cliniche condivise dai tre disturbi dell’alimentazione
Caratteristica
Anoressia
nervosa
Bulimia
nervosa
Altri disturbi
dell’alimentazione
Eccessiva importanza attribuita al
peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione
+++
+++
+++
Pensieri e preoccupazioni per
l’alimentazione, il peso e le forme
corporei
+++
+++
++
Dieta ferrea
+++
++
++
Abbuffate
++
+++
++
Vomito autoindotto
++
+++
++
Uso improprio di lassativi
+
++
+
Uso improprio di diuretici
+
+
+
Esercizio fisico eccessivo
++
+
+
Altri comportamenti di compenso
+
+
+
Comportamenti di controllo dell’alimentazione ”food checking”
+++
+
+
Comportamenti di controllo del
corpo ”body checking”
+++
+++
++
Evitamenti dell’esposizione del
corpo
+
++
++
Sensazione di essere grassi
+++
+++
+++
Basso peso e sindrome da digiuno
+++
+
+
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Cause
I dati derivati dalla ricerca sui fattori di rischio indicano che i disturbi dell’alimentazione derivino da una predisposizione genetica e da fattori di rischio ambientali.
La predisposizione genetica è suggerita dall’osservazione che i disturbi dell’alimentazione e certi tratti di personalità “ricorrono nelle famiglie” e che sono più prevalenti nei gemelli monozigoti rispetto a quelli eterozigoti. La predisposizione genetica è
anche supportata da alcuni studi preliminari di genetica molecolare.
Il ruolo dei fattori di rischio ambientali deriva da numerose ricerche eseguite negli
ultimi anni. I vari fattori di rischio ambientali osservati sembrano variare in natura e
in specificità. Alcuni sono esperienze avverse occorse prima dell’insorgenza del disturbo dell’alimentazione e osservabili anche in altri disturbi mentali (es. abuso sessuale, problemi relazionali con i genitori). Altri, specialmente per la bulimia nervosa,
sono specifici ed unici per i disturbi dell’alimentazione (es. obesità nell’infanzia,
obesità nei genitori, alcolismo nei genitori, ed altri fattori sociali che sensibilizzano
l’individuo nei confronti del suo peso e forme corporee ed incoraggiano la dieta e la
ricerca della magrezza).
Altri fattori di rischio, infine, includono peculiari tratti di personalità (es. bassa autostima o perfezionismo).
La tabella 4 riporta un elenco dei potenziali fattori di rischio dei disturbi dell’alimentazione studiati negli ultimi anni dalla ricerca.
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata
(Binge Eating Disorder, BED)
Il BED è un disturbo dell’alimentazione codificato dai criteri diagnostici riportati in
tabella. Si stima che ne soffra l’1.6% degli adulti di sesso maschile, e lo 0.8% di sesso
femminile; solitamente inizia nell’età adolescenziale, ma può anche presentarsi in età
adulta, e può virare in altri Disturbi dell’Alimentazione, seppur con frequenza relativamente scarsa. E’ un disturbo tipico dei Paesi industrializzati, e si associa spesso a
sovrappeso ed obesità.
Pertanto in caso di comorbidità tra BED e obesità, il paziente viene ricoverato presso
la nostra unità secondo i criteri previsti dalla SCHEDA di APPROPRIATEZZA della
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RIABILITAZIONE INTENSIVA METABOLICO NUTRIZIONALE PSICOLOGICA del PAZIENTE
con OBESITÀ GRAVE REGIONE VENETO (DLR 99 / 12-07-2012), e segue un programma
per sviluppo di abilità di controllo dell’alimentazione e del peso corporeo, della durata di 28 gg seguito da ricovero in Day Hospital di pari durata.
Disturbo da alimentazione incontrollata
(Binge Eating Disorder)
A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri
seguenti:
1. Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due
ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze
simili.
2. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per
esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa
o quanto si sta mangiando).
B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei
seguenti caratteri:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale;
2. Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno;
3. Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
4. Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;
5. Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo
C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la
settimana per almeno sei mesi.
E – Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il
disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’ in base alle abbuffate a settimana:
Lieve: 1-3, Moderata: 4-7, Severa: 8-13, Estrema: 14 o più.
Tratto da DSM-V.
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Tabella 4: Principali fattori di rischio dei disturbi dell’alimentazione evidenziati dalla ricerca Adattata da Faiburrn CG e Harrison PJ, (2003). Lancet. Eating
Disorders. 361, 407-416
Fattori di rischio generali
Sesso femminile
Adolescenza e prima età adulta
Vivere in una società occidentale
Fattori di rischio specifici-individuali
Storia familiare
-
Disturbi dell’alimentazione
-Depressione
-
Alcolismo (bulimia nervosa)
-
Obesità (bulimia nervosa)
Esperienze premorbose
-
Problemi con i genitori (specialmente basso contatto, alte aspettative,
dispute genitoriali)
-
Abusi sessuali
-
Diete tra i familiari
-
Commenti negativi sull’alimentazione, il peso e le forme corporee da
familiari o altri
-
Lavori o attività ricreative che incoraggiano la magrezza
-
Esposizione ad immagini di persone magre nei media
Caratteristiche premorbose
-
Bassa auto-stima
-
Perfezionismo (anoressia nervosa e in misura minore bulimia nervosa)
-
Interiorizzazione dell’ideale di magrezza
-
Ansia e disturbi d’ansia
-
Obesità (bulimia nervosa)
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Decorso
In alcuni casi di anoressia nervosa il disturbo è meno grave e richiede un breve
intervento (soprattutto nei più giovani con una malattia di breve durata). In altri casi
il disturbo diventa stabile, tende a cronicizzare e richiede un trattamento intensivo.
Nel 10-20% dei soggetti il disturbo diventa cronico.
Le abbuffate si sviluppano frequentemente e in circa la metà dei casi c’è un passaggio verso la bulimia nervosa. La mortalità è del 5,6% per decade ed è generalmente
dovuta alle complicanze della denutrizione o al suicidio.
La bulimia nervosa ha un esordio un po’ più tardivo rispetto all’anoressia nervosa.
Il disturbo è auto-perpetuante e, mediamente, i pazienti ricevono la prima cura
cinque anni dopo l’esordio. Cinque e dieci anni più tardi il 30-50% dei pazienti ha
ancora un disturbo dell’alimentazione (a volte nella forma atipica).
Poco si sa sul decorso degli altri disturbi dell’alimentazione; uno studio ha, comunque, evidenziato che il disturbo dopo tre anni persiste nella maggior parte dei casi e
che nella metà dei casi evolve in anoressia nervosa o bulimia nervosa.
Se si studia l’andamento temporale dei disturbi dell’alimentazione si osserva di
frequente il passaggio da un disturbo all’altro. Gli studi degli ultimi anni hanno
evidenziato che nei pazienti che non guariscono dall’anoressia nervosa il passaggio
alla bulimia nervosa è frequente con il risultato che circa un quarto dei pazienti con
bulimia nervosa ha una storia pregressa di anoressia nervosa. Lo stesso si può dire
per gli altri disturbi dell’alimentazione.
Questi, infatti, sono l’esito comune dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa,
che a sua volta tipicamente inizia come anoressia nervosa o disturbo dell’alimentazione atipico.
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La figura 1 mostra le migrazioni temporali dei disturbi dell’alimentazione.
I Fattori Precipitanti
I fattori precipitanti sono situazioni che si verificano nell’anno che precede l’esordio del disturbo dell’alimentazione e che agiscono attivando lo schema di autovalutazione disfunzionale, gradualmente formatosi per il concorso combinato dei fattori di rischio. Anche un calo ponderale
causato da motivi di salute e non diversi dal DCA (appendicite, dieta, gastroenterite, intensa attività fisica agonistica), può precipitare un DA in soggetti predisposti.
Teoria su cui si basa il trattamento
Il programma applicato presso l’Unità di Riabilitazione Nutrizionale del Policlinico di
Abano Terme si basa su una nuova teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione.
Cognitivo comportamentale significa che la teoria analizza principalmente i pensieri (cognitivo) e i comportamenti (comportamentale) implicati nello sviluppo e nel
mantenimento di questi disturbi. Transdiagnostica significa che la teoria (e la terapia
derivata da essa) è applicabile con minime modifiche a tutti i disturbi dell’alimentazione.
20
La necessità di sviluppare una teoria transdiagnostica deriva dall’osservazione che
anoressia nervosa, bulimia nervosa e altri disturbi dell’alimentazione condividono
alcune caratteristiche cliniche comuni (vedi tabella 3) ed esiste un movimento temporale tra un disturbo dell’alimentazione all’altro (vedi figura 1). Ciò suggerisce che
anoressia nervosa, bulimia nervosa e altri disturbi dell’alimentazione si sviluppino e
siano mantenuti da meccanismi comuni e che possano rispondere a procedure terapeutiche comuni. La teoria cognitivo comportamentale sostiene che la caratteristica
centrale e specifica dei disturbi dell’alimentazione sia uno schema disfunzionale di
autovalutazione (vedi figura 2).
Figura 2
Formulazione dello sviluppo e del
mantenimento dei
dell’alimentazione secondo la teoria cognitivo comportamentale
Fattori di rischio generali
Fattori di rischio generici
disturbi
Fattori di rischio specifici
Fattori precipitanti
Fattori di mantenimento
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione, del peso e
delle forme corporee
Dieta ferrea,
Eccessiva attività
fisica ed
Altri
comportamenti di
controllo estremi
del peso
Pensieri e
preoccupazioni per
Check
dell’alimentazione
l’alimentazione,
il peso e
le forme corporee
Check del corpo
Evitamenti
Abbuffate
Basso peso
Comportamenti di
compenso
(vomito, lassativi,
ecc)
“Sintomi da
denutrizione e
loro
interpretazione”
Etichettamento
inaccurato di
eventi avversi
come “Mi sento
grasso”
21
Schema di
Autovalutazione
Disfunzionale
Vs
Funzionale
I FATTORI DI MANTENIMENTO STANDARD
I principali fattori di mantenimento standard dei disturbi dell’alimentazione sono elencati nella tabella 5.
Tabella 5 : Fattori di mantenimento standard e aggiuntivi dei disturbi
dell’alimentazione
22
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fattori di mantenimento standard
Schema di autovalutazione disfunzionale
Preoccupazioni e pensieri sull’alimentazione, peso e forme corporei
Rinforzi positivi e negativi
Dieta ferrea
Eccessiva attività fisica
Basso peso, sintomi da dieta e loro interpretazione
Abbuffate
Vomito autoindotto
Uso improprio di lassativi
Uso improprio di diuretici
Altri comportamenti di compenso
Comportamenti di check dell’alimentazione
Comportamenti di check del corpo
Evitare l’esposizione del corpo
Sensazione di essere grassi
•
•
•
•
Fattori di mantenimento aggiuntivi
Perfezionismo clinico
Bassa autostima nucleare
Intolleranza alle emozioni
Problemi interpersonali
Tabella 6 – Effetti della dieta in volontari maschi psicologicamente
e fisicamente sani
1)
-
-
-
-
-
Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo
preoccupazioni per il cibo
collezione per il cibo, ricette, libri di cucina, menù
inusuali abitudini alimentari
incremento del consumo di caffè, tè e spezie
occasionale introito esagerato e incontrollato di cibo
2)
Modificazioni emotive e sociali
-depressione
-ansia
-
irritabilità e rabbia
-labilità
-
episodi psicotici
-
cambiamenti di personalità confermatati dai test psicologici
-
isolamento sociale
3)
Modificazioni cognitive
-
diminuita capacità di concentrazione
-
diminuita capacità di pensiero astratto
-apatia
4)
Modificazioni fisiche
-
disturbi del sonno
-debolezza
-
disturbi gastrointestinali
-
ipersensibilità al rumore e alla luce
-edema
-ipotermia
-parestesia
-
diminuzione del metabolismo basale
-
diminuzione dell’interesse sessuale
Keys, A., et all., “The biology off human starvation”, Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950
23
Mentre le persone in genere si valutano in base alla percezione delle loro prestazioni
in una varietà di domini della loro vita (es. relazioni interpersonali, scuola, lavoro,
sport, abilità intellettuali, abilità genitoriali, ecc...), quelle affette da disturbi dell’alimentazione si valutano in modo esclusivo o predominante in base al controllo che
riescono ad esercitare sull’alimentazione o sul peso o sulle forme corporee (spesso
su tutte e tre le caratteristiche).
Lo schema di autovalutazione disfunzionale è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione; la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti, direttamente da questa psicopatologia nucleare.
Ad esempio, la preoccupazione per il peso, le forme corporee e l’alimentazione, i
comportamenti di controllo del peso estremi (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo,
vomito auto-indotto, abuso di lassativi o di diuretici), i comportamenti di controllo
dell’alimentazione e del corpo, gli evitamenti dell’esposizione del corpo si possono
verificare solo se una persona crede che il peso, le forme corporee e il controllo dell’alimentazione siano di estrema importanza per giudicare il suo valore.
L’unico comportamento non strettamente legato allo schema di autovalutazione disfunzionale è l’abbuffata. Presente in un sottogruppo di pazienti sembra essere la
conseguenza del tentativo di restringere l’alimentazione o, in taluni casi, di modulare
emozioni negative o positive.
Lo schema di autovalutazione disfunzionale si sviluppa per il concorso di vari fattori
di rischio (vedi tabella 4), è attivato da alcuni fattori precipitanti ed è mantenuto per
gli effetti combinati di numerosi fattori di mantenimento specifici elencati all’interno
nel box disegnato in grassetto nella figura 2.
24
PERCHE’ IL RICOVERO
Idealmente la terapia dei Disturbi dell’Alimentazione andrebbe condotta a livello
ambulatoriale, ma questa condizione non è sempre possibile ed è indicata per le
persone che rispondono alla seguente serie di requisiti:
•
perdita di peso corporeo non severa,
•
breve durata della malattia,
•
assenza di serie complicazioni mediche,
•
motivazione al cambiamento,
•
inserimento in un ambiente familiare ben funzionante.
Tuttavia, anche se non sussistono queste situazioni favorevoli, si può tentare un periodo di trattamento ambulatoriale che attualmente può essere anche “intensivo”
dove vengono consumati anche i pasti con assistenza della dietista.
Se dopo 6-8 settimane non si osservano miglioramenti significativi (aumento di peso
di almeno 1\2 kg a settimana, per i pazienti sottopeso, e diminuzione di almeno 2\3
della restante sintomatologia: iperattività, abbuffate, vomito, ecc.) oppure si verifica
deterioramento delle condizioni cliniche, si raccomanda un ricovero. Infatti prolungare troppo la terapia ambulatoriale, senza ottenere miglioramenti, non fa che peggiorare la situazione e favorire la cronicizzazione del disturbo.
Le indicazioni che la nostra équipe adotta per il ricovero delle pazienti affette da un
Disturbo dell’Alimentazione sono comunque le seguenti:
1. Fallimento di trattamenti meno intensivi disponibili nella comunità (es. terapia
ambulatoriale, terapia ambulatoriale intensiva, day-hospital);
2. Perdita di peso severa o complicazioni mediche non gestibili a livello ambulatoriale e disponibilità del paziente a sperimentare un trattamento orientato alla guarigione.
È evidente che il ricovero ospedaliero, seppure necessario, può rappresentare un momento di ansia, preoccupazione e confusione: per questo cercheremo di offrire un
ambiente terapeutico confortevole ed utile alla guarigione.
25
La valutazione dell’indicazione al trattamento riabilitativo residenziale del paziente
affetto da Disturbi dell’Alimentazione è effettuata, sulla base SCHEDA di APPROPRIATEZZA della RIABILITAZIONE INTENSIVA METABOLICO NUTRIZIONALE PSICOLOGICA
del PAZIENTE con DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE della REGIONE VENETO (DGR 94 / 31-01-2012) (Fig.4)
Fig. 4:
Cognome e Nome
Residenza
Data di nascita
Telefono
Diagnosi
SI
IMC Kg/mq
Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale condotto secondo le attuali
linee guida:
nessun miglioramento o peggioramento dopo 12 settimane di cura
Rischio fisico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale
Basso peso corporeo (IMC< 15 Kg/m²)
Rapida perdita di peso ( > 1Kg la settimana per almeno 6 mesi)
Elevata frequenza di vomito autoindotto
Elevata frequenza di uso improprio di lassativi
Elevata frequenza di uso improprio di diuretici
Elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo in una condizione
di IMC< 17,5
Rischio psichiatrico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale
Elevata frequenza di episodi di autolesionismo grave
(es. farsi tagli o bruciature)
Depressione grave con o senza rischio suicidario
Elevata impulsività
Uso improprio di sostanze
Difficoltà psicosociali che ostacolano il trattamento ambulatoriale
Isolamento sociale
Interruzione dell’attività scolastica o lavorativa
Ambiente familiare problematico
VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI CURA RIABILITATIVO
Presenza condizioni fisiche che permettono di passare la notte fuori dall’Unità
Riabilitativa
Presenza condizioni psicosociali che permettono di passare la notte fuori
dall’Unità Riabilitativa
26
NO
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
Il trattamento si pone come obiettivo quello di sviluppare una valutazione di sé
meno dipendente dal controllo dell’alimentazione del peso e delle forme corporee
interrompendo ed eliminando i fattori di mantenimento specifici dei disturbi dell’alimentazione e i fattori di mantenimento aggiuntivi eventualmente presenti.
Caratteristiche distintive del programma
Il programma terapeutico ha le seguenti caratteristiche distintive:
1. Si basa sulla teoria cognitivo comportamentale (una delle teorie più accreditate
della ricerca scientifica effettuate nel campo dei disturbi dell’alimentazione).
2. È transdiagnostico, essendo stato studiato e strutturato per essere applicato con
minime modifiche a tutti i disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia
nervosa e altri disturbi dell’alimentazione).
3. È individualizzato per ogni paziente sulla base della formulazione personalizzata
effettuata all’entrata (formulazione personalizzata iniziale) e dopo quattro settimane
(formulazione personalizzata allargata).
4. Può essere somministrato in una forma focalizzata (terapia cognitivo comportamentale focalizzata o CBT-F) o in una forma allargata (CBT-A) in cui sono aggiunti uno
o più moduli, per affrontare alcuni fattori di mantenimento aggiuntivi presenti solo
in un sottogruppo di persone affette da disturbi dell’alimentazione.
5. Segue le indicazioni riportate sul un manuale che ogni paziente potrà procurarsi
al momento del ricovero.
6. È somministrato da un’équipe multidisciplinare, non eclettica, che aderisce alla
medesima teoria, adotta le stesse tecniche di intervento e il medesimo linguaggio
con il paziente.
Trattamento come esperimento di cambiamento
Il programma aderisce a un modello sperimentale, in cui ogni passo è attentamente
pianificato e la decisione di procedere al passo successivo è valutata con estrema accortezza. Il trattamento può essere considerato come una specie di esperimento per
valutare se la cura è in grado di fornire soluzioni più efficaci e soddisfacenti
27
rispetto a quelle raggiunte con il disturbo dell’alimentazione. Se non si sarà soddisfatti di quanto raggiunto con la terapia, si potranno sempre utilizzare nuovamente
la dieta e gli altri mezzi di controllo non salutari del peso per far fronte ai propri problemi.
Relazione terapeutica ed impegno richiesto
Numerose ricerche hanno evidenziato che uno dei fattori più importanti per il buon
esito della terapia è lo sviluppo di una relazione terapeutica di fiducia tra équipe curante e paziente. Il programma da molta importanza a questo aspetto e fin dall’inizio
cerca di sviluppare con il paziente un rapporto empatico di collaborazione e rispetto.
Il trattamento richiede, inoltre, che il paziente cerchi di mettere il massimo impegno
nel processo terapeutico e metta la terapia al primo posto tra gli interessi della sua
vita.
L’ÉQUIPE
Il nostro programma prevede la multidisciplinarietà, cioè la collaborazione di più figure professionali che cercano di affrontare i molteplici aspetti del problema collaborando ed integrandosi fra loro.
Il nostro gruppo è composto da:
.
medici
.
dietisti
.
psicologi psicoterapeuti
.
infermieri professionali
.
fisioterapisti
Essenziale è anche la collaborazione del personale ausiliario e della cucina dell’Unità
di Riabilitazione Nutrizionale che si occupa sia dell’approvvigionamento che della
preparazione della “Terapia Alimentare”.
Attorno al nucleo di figure professionali più strettamente coinvolte nel programma
riabilitativo ne ruotano altre, con le quali potrete venire a contatto quotidianamente:
medici di altri reparti, impiegati, addetti alla manutenzione, ecc.
28
Terapeuti di riferimento
All’entrata si è assegnati ad un medico, ad uno psicologo e ad un dietista, che saranno i terapeuti di riferimento per tutta la durata del programma. Durante il ricovero
non è possibile cambiare terapeuta o chiedere aiuto a terapeuti diversi da quelli di
riferimento. Nei giorni di assenza del terapeuta di riferimento viene assegnato un
terapeuta sostituto.
Struttura generale del trattamento
La struttura generale del trattamento è illustrata nella tabella riportata in appendice
a pag.45. Il programma ha una durata di 20 settimane può essere somministrato nella forma focalizzata (CBT-F) o in quella allargata (CBT-A).
La CBT-F ha lo scopo di interrompere i fattori di mantenimento specifici dei disturbi
dell’alimentazione (vedi tabella 5) ed è affrontata da tutti i pazienti ricoverati.
La CBT-A è riservata ai pazienti che hanno uno o più fattori dei seguenti mantenimento aggiuntivi. La CBT-A include uno o più moduli che sono aggiunti alla CBT-F
sulla base della formulazione personalizzata allargata effettuata dopo quattro settimane di ricovero.
29
CBT-F (affrontata da tutti i pazienti)
Accoglienza
All’arrivo in reparto ogni paziente è accolto dal dietista che illustra l’organizzazione
del programma e le regole generali dell’Unità di Riabilitazione.
Contratto terapeutico
Il contratto terapeutico va firmato da ogni paziente entro due giorni dall’entrata in
reparto. L’obiettivo del contratto è di favorire la responsabilizzazione e l’impegno nel
rispettare le regole di centro di riabilitazione e nell’applicare le strategie e le tecniche
proposte dall’équipe. Qualora il paziente non si senta più motivato a proseguire il
percorso riabilitativo, sarà necessario attendere almeno 7 giorni di “pausa di riflessione” prima di prendere qualsiasi decisione. In questi giorni si valuteranno insieme
all’equipe curante i pro e i contro dell’interruzione o della prosecuzione del percorso,
e la motivazione del/la paziente a proseguire il ricovero.
Valutazione diagnostica
All’entrata è effettuata un’accurata valutazione diagnostica che include le seguenti
procedure:
• Visita medica e anamnesi.
• Anamnesi alimentare.
• Esami bioumorali e strumentali di routine per valutare le complicanze mediche dei
disturbi della alimentazione.
• Valutazione del peso e dell’altezza per il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC).
• Esame Impedenziomentrico per la valutazione della Composizione Corpore, Calorimetria e Densitometria ossea e della Composizione coprorea
• Intervista “Eating Disorder Investigation” per effettuare la diagnosi del disturbo
dell’alimentazione.
• Questionari per valutare la sintomatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione
e la sintomatologia psichiatrica eventualmente associata.
• Test CIA per la valutazione della Disabilita’ correlata al Disturbo della Alimentazione
• Test SCL-90
• Valutazione della Appropriatezza mediante l’apposita scheda della Regione Veneto
• Stesura del Progetto riabilitativo Individuale (PRI)
30
La valutazione diagnostica permette di evidenziare eventuali “segni d’allerta” che dovranno essere monitorati attentamente durante il ricovero. Se sono presenti uno o
più segni d’allerta non sono concessi permessi d’uscita ed è effettuata una supervisione medica intensiva fino alla risoluzione del problema.
I test psicodiagnostici sono eseguiti anche una settimana prima della dimissione per
valutare i miglioramenti ottenuti con il trattamento.
Controllo peso, comportamenti disfunzionali e parametri clinici
Per tutta la durata del trattamento l’infermiera del Centro una volta la settimana (due
volte nei pazienti sottopeso durante il primo mese) misura il peso, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca.
Con i dati del peso viene generato il grafico dell’IMC (Indice di Massa Corporea), il cui
andamento è discusso durante la tavola rotonda. I pazienti, inoltre, il giorno precedente la Tavola Rotonda, compilano la Scheda di monitoraggio dei fattori di mantenimento standard, dove riportano i risultati del Questionario di Verifica Settimanale
(QVS-DA).
L’andamento del grafico dell’IMC e i dati della Scheda di Monitoraggio guidano le
prescrizioni terapeutiche (calorie da assumere durante la settimana, esposizioni da
sperimentare dentro o fuori della Casa di cura, ecc..).
Diagramma di monitoraggio del Peso (IMC = Kg/m²)
Nei pazienti sottopeso il recupero del peso fino al valore minimo normale (IMC >
18.5) viene monitorato settimanalmente, tramite grafico computerizzato (figura 6),
che stima l’incremento di almeno 1 kg a settimana e di massimo 1,5 kg a settimana.
Se l’aumento corrisponde a questi valori paziente ed équipe concordano di mantenere lo stesso livello calorico di terapia alimentare. Se l’aumento fosse inferiore all’incremento minimo (linea rossa sotto la linea blu) la Terapia viene aumentata, concordemente, di 500 calorie giornaliere. Nel caso che l’incremento fosse superiore al
massimo previsto (linea rossa sopra la linea verde) paziente ed equipe decidono di
ridurre la Terapia di 250 calorie al giorno.
31
32
33
Menù
fine
A*
SP*
RP*
EC*
FC**
BC**
E**
SG** PP** PF** PA** VP** VF** VA** Pa
Gr. modifica sch. Autovalutazione disf.
Modulo terapia famiglia
no SI NO
Moduli psicoterapia
* nr episodi; ** legenda: 0= mai, 1=raramente, 2=qualche volta, 3=spesso, 4=sempre
Legenda: A: Abbuffate; V: Vomito; AE= Attività fisica eccessiva; SP =Saltare pasto; RP: Ridurre porzioni; EC=Evitare determinati cibi
FC: "Food Checking"; BC: "Body Checking"; E: Evitamenti di esposizione del corpo; SG: Sensazione di essere grassa; PP: Preoccupazione per il Peso;
PF: Preoccupazione per le Forme corporee; PA: Preoccupazione per l'Alimentazione; VP: Valutazione di sé in base al Peso; VF:Valutazione di sè in base alle Forme corporee
VA: Valutazione di sé in base all'Alimentazione
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
3
2
1
AE*
V*
BMI
(N.B. dopo l'8° sett. o BMI>= 18,5) Data 8° sett.
Peso
Sett. Data
Ingr
Esposiz. al cibo a bassa assistenza
Esposiz. al cibo senza assistenza
Ginnastica medica
Diagnosi
Ingresso Reparto
Dimissione rep./Ingresso DH
Dimissione DH
Terapeuti
Soglia minima di BMI
Altezza
Peso iniziale
Ultimo ciclo mestruale
BMI iniziale
BMI premorboso
Pausa di riflessione: inizio
SCHEDA DI MONITORAGGIO DEL PESO E DEI FATTORI DI MANTENIMENTO STANDARD
Nome e cognome
Unità di Riabilitazione Nutrizionale
Responsabile Dr. Ezio Di Flaviano
Fc Alvo
Formulazione iniziale personalizzata
Ogni paziente disegna la formulazione iniziale personalizzata con l’aiuto del medico
di riferimento ed ha lo scopo di far comprendere i principali fattori di mantenimento
specifici che dovranno essere affrontati durante le prime quattro settimane di trattamento. Si chiama formulazione iniziale perché è effettuata sulla base delle informazioni iniziali raccolte nei primi giorni di ricovero.
La formulazione personalizzata iniziale è conservata dalla paziente (una copia rimane
in cartella clinica) e ad essa si fa sempre riferimento durante le varie attività eseguite
nelle prime quattro settimane di ricovero (tavola rotonda, incontri con lo psicologo e
con il dietista, gruppo di gestione dei sintomi).
Soglia minima di IMC (magrezza salutare)
Per ogni paziente all’entrata è stabilita dall’équipe la soglia minima di IMC (peso in
kg/altezza in metri al quadrato). In genere se all’inizio del programma si ha un IMC
inferiore a 20 kg/m2 l’obiettivo è quello di arrivare alla soglia minima di IMC di 20
kg/m2; questo è il livello ponderale che si associa nella maggior parte dei casi al ripristino delle mestruazioni e all’eliminazione totale dei sintomi della sindrome da
restrizione.
Una volta arrivati alla soglia minima si riducono le calorie della “Terapia Alimentare”, seguendo le indicazioni dei terapeuti, per stabilizzarsi al livello di IMC che si può
mantenere adottando un’alimentazione non restrittiva e senza utilizzare altri comportamenti non salutari di controllo del peso.
Se all’entrata l’IMC sia superiore a 20 kg/m2 la soglia minima di IMC viene valutata
caso per caso.
L’esposizione al cibo
Esposizione al cibo con assistenza
La prima fase del trattamento prevede di consumare quattro pasti al giorno in un’apposita sala con altri pazienti ricoverati e con l’assistenza del dietista che insegna apposite strategie e tecniche cognitivo comportamentali (mangiare meccanicamente,
34
usare le tecniche del decentramento e del distanziamento dei comportamenti dai
pensieri) per riuscire ad affrontare il cibo senza essere sopraffatti dall’ansia e dalle
preoccupazioni nei confronti dell’alimentazione. Dopo ogni pasto non è possibile
andare in bagno per un’ora ed è effettuato il gruppo delle attività alternative per
imparare a non mettere in atto eventuali comportamenti di compenso.
Durante le sedute di esposizione al cibo il dietista insegna anche delle tecniche per
eliminare i comportamenti di controllo dell’alimentazione come ad esempio mangiare lentamente, tagliare il cibo in piccoli pezzi, scolare l’olio.
Tali comportamenti, infatti, se non interrotti contribuiscono a mantenere il disturbo
e ad ostacolare la guarigione.
Esposizione al cibo senza assistenza
Se si è raggiunto un IMC > 18,5 kg/m2 e non si adottano più comportamenti di controllo dell’alimentazione a tavola, si passa all’esposizione al cibo senza assistenza che
prevede le seguenti procedure: (1) consumare i pasti senza l’assistenza del dietista;
(2) pianificare in anticipo quando, che cosa e quanto mangiare usando il diario della
pianificazione; (3) partecipare a tre gruppi settimanali con le dietiste; (4) fare esercizi
specifici di esposizione a situazioni ad alto rischio (mangiare al ristorante o in pizzeria, con i genitori o gli amici); (5) gestire autonomamente le attività alternative (non è
più obbligatorio dopo i pasti rimanere nella sala delle attività alternative).
35
Esposizione al cibo fuori dal Reparto di Riabilitazione Nutrizionale
Dal secondo mese cominciano le esposizioni al cibo fuori della struttura.
Incontri del dietista con i familiari
Viene effettuato un incontro per preparare il consumo della merenda fuori dalla
struttura; il secondo incontro per accordarsi su come organizzare la gestione dei
pasti a casa. In queste sedute il dietista spiega ai genitori che cos’è l’alimentazione
meccanica e la pianificazione dei pasti.
Tavola rotonda
La tavola rotonda si svolge al mattino, una volta la settimana, attorno ad un tavolo
in un’apposita sala. Alla tavola rotonda, oltre al paziente, partecipano il medico di
riferimento, il dietista di riferimento, lo psicologo di riferimento e l’infermiera professionale. Al centro della tavola è posta la formulazione personalizzata (iniziale o
allargata), inoltre sul computer è possibile analizzare l’andamento dell’IMC e della
sintomatologia specifica.
Mediante questi strumenti i componenti della tavola valutano i progressi effettuati e
i problemi incontrati nel cercare d’interrompere i fattori di mantenimento evidenziati. Altre procedure adottate durante la tavola rotonda sono:
-
Valutazione dell’andamento del grafico dell’IMC.
-
Valutazione della riduzione e/o persistenza dei fattori di mantenimento.
-
Suggerimenti di tecniche per interrompere i fattori di mantenimento.
-
Valutazione delle condizione fisiche e degli esami effettuati.
-
Prescrizione di esami o farmaci (se necessario).
-
Modificazione del menù (sulla base dell’andamento del peso settimanale).
-
Pianificazione e revisione del lavoro effettuato durante la settimana.
Valutazione delle richieste e concessione dei permessi d’uscita per le esposizioni.
Incontri individuali con il medico
Il paziente partecipa ad un incontro individuale con il medico di riferimento per discutere i vari problemi che incontra nella utilizzazione e nel monitoraggio delle strategie per interrompere i fattori di mantenimento. Anche il medico può chiedere degli
incontri individuali aggiuntivi con il paziente se lo ritiene opportuno.
36
Formulazione allargata personalizzata
Nelle prime quattro settimane di ricovero sono effettuati almeno quattro incontri individuali con lo psicologo di riferimento per sviluppare la formulazione allargata personalizzata in cui sono inclusi, oltre ai fattori di mantenimento specifici dei disturbi
dell’alimentazione eventuali fattori di mantenimento aggiuntivi (es. perfezionismo
clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni, problemi interpersonali). Lo sviluppo della formulazione allargata personalizzata è un passo fondamentale
per indirizzare gli interventi terapeutici da eseguire dopo la quarta settimana di trattamento (continuare con la CBT-F o aggiungere uno o più moduli della CBT-A).
FATTORI DI MANTENIMENTO AGGIUNTIVI
In certi pazienti (non in tutti) si osservano uno o più processi di mantenimento aggiuntivi che interagiscono con la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione (lo schema di autovalutazione disfunzionale) nel mantenere il disturbo dell’alimentazione ed ostacolare la guarigione.
Perfezionismo clinico
Il perfezionismo clinico è un fattore di rischio dei disturbi dell’alimentazione e può
coesistere in un sottogruppo di pazienti affetti da anoressia nervosa e bulimia
nervosa.
Il nucleo psicopatologico del perfezionismo clinico (da distinguere dalla salutare ricerca di eccellere) è un sistema di autovalutazione disfunzionale in cui l’individuo
giudica se stesso in modo esclusivo o predominante sul fatto di riuscire ad inseguire
e a raggiungere standard esigenti in almeno un dominio saliente (es. scuola, lavoro,
sport, relazioni, ecc.), nonostante le conseguenze avverse che questo comporta.
Quando il perfezionismo clinico coesiste con i disturbi dell’alimentazione si verifica
un’interazione tra le due forme di psicopatologia e gli standard perfezionisti da un
lato sono focalizzati ad inseguire e a raggiungere il controllo dell’alimentazione, del
peso e delle forme corporei e dall’altro ad inseguire e a raggiungere standard esigenti in altri domini della vita (es. scuola, lavoro, sport, relazioni, ecc.).
37
Bassa autostima nucleare
Mentre la maggior parte delle persone con disturbi dell’alimentazione è autocritica
se non riesce a raggiungere i suoi obiettivi (forma di valutazione negativa di sé che
viene superata se il trattamento ha successo), un sottogruppo di pazienti ha una visione negativa di sé più globale, incondizionata, pervasiva ed è un costituente permanente dell’identità. La valutazione di sé di queste persone è autonoma e indipendente dalla prestazione.
La bassa autostima nucleare ostacola il cambiamento attraverso due meccanismi
principali:
1) crea senso d’impotenza e sfiducia sulla possibilità di cambiare, influenzando negativamente l’adesione al trattamento;
2)
spinge l’individuo ad inseguire, con particolare determinazione, il raggiungi-
mento del successo in altri domini (es. il controllare l’alimentazione, il peso e le forme
corporee), rendendo i cambiamenti in queste aree ancora più difficili.
Intolleranza alle emozioni
Numerose evidenze cliniche e di ricerca hanno evidenziato che un sottogruppo di
persone con disturbi dell’alimentazione ha un problema di intolleranza alle emozioni.
Con tale termine ci si riferisce all’incapacità di gestire in modo adeguato certi stati emotivi. Chi soffre di questo problema, invece di accettare e di gestire in modo
funzionale le modificazioni dell’umore, adotta dei comportamenti disfunzionali per
modularle e che riducono la consapevolezza dello stato emotivo (e dei pensieri associati).
In alcuni pazienti, inoltre, l’abbuffarsi, il vomitare o il fare esercizio fisico in modo eccessivo possono a loro volta essere usati come mezzi abituali di modulazione dell’umore e l’intolleranza alle emozioni, in questi casi, produce un processo aggiuntivo di
mantenimento del disturbo.
38
Problemi interpersonali
I risultati positivi ottenuti nel trattamento della bulimia nervosa da una forma particolare di psicoterapia chiamata “Terapia Interpersonale”, che si focalizza in modo
esclusivo sui problemi interpersonali del paziente, e della “Terapia Familiare” nei soggetti affetti da anoressia nervosa con meno di 18 anni, che si focalizza sui problemi
familiari interpersonali, dimostrano che un sottogruppo di persone affette da disturbi dell’alimentazione ha problematiche interpersonali che contribuiscono in modo
predominante a mantenere il disturbo.
Formulazione dello sviluppo e del mantenimento dei disturbi
dell’alimentazione con i possibili Fattori di Mantenimento Aggiuntivi
Figura 5
Fattori di rischio
Fattori
precipitant
i
Fattori di mantenimento
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, al peso,
alle forme corporee e al loro controllo
Pr
o
bl
e
mi
in
te
rp
er
so
na
li
Bassa autostima
nucleare
Dieta ferrea,
Eccessiva attività
fisica
Altri
comportamenti di
controllo del peso
Pensieri e
preoccupazioni per
l’alimentazione, il
peso e le forme
corporee
Check
dell’alimentazione
Check del corpo
Evitamenti
Abbuffate
Intolleranza
alle
emozioni
Comportamenti di
compenso
Perfezionismo
clinico
Basso peso
“Sintomi da
denutrizione e
loro
interpretazione”
Etichettamento
inaccurato di
eventi avversi
come “Mi sento
grasso”
39
Diario emotivo e incontri individuali con lo psicologo di riferimento
Una volta la settimana viene rivisto con lo psicologo di riferimento uno strumento
chiamato diario emotivo. Lo psicologo di riferimento fornisce supporto e competenze per utilizzare al meglio questo strumento la cui compilazione è essenziale per riuscire a superare il disturbo dell’alimentazione.
Gruppi psicoeducazionali
Per tutta la durata del trattamento sono previsti due gruppi psicoeducazionali (uno
di questi con il Primario) la settimana che consistono di lezioni della durata di 60
minuti, accompagnate da vario materiale didattico (diapositive, lucidi, dispense) che
forniscono le informazioni più aggiornate sui disturbi dell’alimentazione.
Gruppi per la interruzione dei comportamenti disfunzionali del controllo del peso
e delle abbuffate
I gruppi per la interruzione dei comportamenti disfunzionali del controllo del peso
e delle abbuffate sono tenuti una volta la settimana dal medico di riferimento nelle
prime quattro settimane di ricovero. In questi gruppi sono fornite tutte le informazioni necessarie per sviluppare le abilità per eliminare i principali sintomi dei disturbi dell’alimentazione (es. restrizione alimentare, abbuffate, eccessiva attività fisica,
comportamenti eliminativi) che contribuiscono a mantenere un’eccessiva preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo dell’alimentazione.
Gruppi di modificazione dello schema di autovalutazione
Dopo quattro settimane tutti i pazienti iniziano un gruppo settimanale, tenuto dal
medico di riferimento, finalizzato a sviluppare uno schema di autovalutazione più
funzionale e non dipendente esclusivamente o in modo predominante sul controllo
esercitato su alimentazione, peso e forme corporee. In questi gruppi i pazienti, oltre
a ricevere informazioni dettagliate sullo schema di autovalutazione disfunzionale, si
applicano innovative tecniche per affrontare alcuni comportamenti disfunzionali (es.
comportamenti di controllo delle forme corporee ed evitamenti dell’esposizione del
corpo), per gestire la sensazione di essere grassi e per modificare specifiche distorsioni cognitive che ostacolano una valutazione di sé più funzionale.
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TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
ALLARGATA (CBT-A)
(Affrontata solo dai pazienti che hanno dei fattori di mantenimento aggiuntivi)
La CBT-A è riservata ai pazienti che hanno uno o più dei seguenti fattori di mantenimento aggiuntivi: (1) perfezionismo clinico; (2) bassa autostima nucleare; (3) intolleranza alle emozioni; (4) problemi interpersonali; (5) età < 18 anni.
L’eventuale presenza di fattori di mantenimento aggiuntivi è valutata nelle prime
quattro settimane di ricovero ed è evidenziata nel grafico della formulazione allargata personalizzata.
La CBT-A prevede la possibilità di partecipare ad uno o più dei seguenti moduli che
sono aggiunti alla CBT-F:
• Modulo “Perfezionismo clinico”
• Modulo “Bassa autostima nucleare”
• Modulo “Intolleranza alle emozioni”
• Modulo “Problemi interpersonali”
• Modulo “Terapia della famiglia” per i pazienti di età < 18 anni.
I primi quattro moduli sono affrontati in un gruppo tenuto una volta la settimana,
quello della “Terapia della famiglia” prevede sei sedute dello psicologo di riferimento con il paziente e i suoi familiari ed il consumo di alcuni pasti dei genitori e il/la
figlio/a con l’assistenza del dietista di riferimento.
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LA GIORNATA PRESSO LA RIABILITAZIONE
NUTRIZIONALE DEL POLICLINICO DI ABANO TERME
Le attività in reparto iniziano presto, alle ore 7 ci sarà la sveglia, e il personale infermieristico le prenderà la pressione, la frequenza cardiaca e a volte la temperatura
corporea. Poi ci sarà tempo per la igiene personale e per vestirsi. Poiché ogni servizio
igienico viene utilizzato da due utenti, vi consigliamo di accordarvi per l’accesso.
Alle ore 8 ci si reca nella stanza dedicata alla Terapia Alimentare per assumere la colazione con assistenza della infermiera, subito dopo si effettueranno attività occupazionali assistite fino alle 9.15.
Per il resto della mattina è autogestito fino alle 12, se non ci sono attività strutturate previste dal proprio diario giornaliero o colloqui individuali programmati. Si può
leggere, studiare e principalmente lavorare sul proprio diario di monitoraggio per
individuare comportamenti, emozioni e pensieri che se disfunzionali si potrà tentare
di ristrutturare secondo le tecniche cognitive spiegate dai terapeuti.
Alle ore 12 ci si ritrova puntuali nella stanza della terapia alimentare per assumere la
“medicina cibo” prevista per il pranzo, con assistenza della dietista.
Dopo il pranzo dalle 12.45 sarà tenuto un gruppo psicoeducazionale da uno dei suoi
terapeuti, che terminerà alle 14.00. Dalle ore 14 sono a disposizione 2 ore per attività
autogestite se non sono previsti incontri individuali.
La riabilitazione nutrizionale prevede alle ore 16.00 la merenda, seguita da attività
occupazionale fino alle 17.15 e alle 18.00 seguita da attività occupazionale fino alle
20.00.
Gli spazi di tempo libero vi daranno la possibilità di socializzare tra voi, e anche di
usare gli strumenti di terapia appresi durante il percorso.
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Le attività strutturate
Pasti:
i pasti saranno assistiti, dal/la dietista, e seguiranno il modello dell’alimentazione
meccanica; cibo=medicina. Nelle fasi avanzate alcuni pasti verranno effettuati al di
fuori della struttura con adeguata pianificazione e revisione dell’esposizione.
Peso:
prima della colazione sia il lunedi che il giovedi verrà misurato il peso nel primo mese
o in caso di indicazione medica, e non sarà comunicato al/la paziente; solo il lunedì
dopo il primo mese.
Psicoterapia:
durante il primo mese saranno effettuate due sedute di psicoterapia alla settimana.
A seguire una alla settimana.
Colloquio con il dietista ogni settimana con revisione del diario alimentare dopo il
primo mese.
Visita medica:
verrà effettuata una visita medica alla settimana., con revisione dell’andamento dei
sintomi, della formulazione del disturbo dell’alimentazione, delle condizioni organiche e dell’andamento terapeutico e clinico in generale.
Tavola Rotonda:
ogni martedì alle 09.30 si terrà la Tavola Rotonda, in cui l’equipe curante tutta valuterà insieme alla paziente l’andamento del percorso riabilitativo, questa è la sede
per confrontarsi con l’èquipe sull’andamento del programma terapeutico, sullo stato
della formulazione, sulla alimentazione, sulla attività motorio, sui permessi/esposizioni per la settimana successiva.
Gruppo cucina:
nelle fasi avanzate della terapia le pazienti parteciperanno ad un gruppo cucina con
il/la dietista.
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Gruppi psicoeducazionali:
tenuti tutti i giorni dal medico (martedì, giovedì, sabato), dalla psicologa (lunedì e
venerdì) o dalla dietista (mercoledì, domenica), tratteranno i vari aspetti del disturbo
alimentare, dalla cause, alla terapia, ad una psicoeducazione alimentare. Nel primo
mese tratteranno i meccanismi di mantenimento della malattia e le strategie per interromperli, nel secondo mese le strategie per modificare lo schema di autovalutazione disfunzionale.
Attività occupazionale:
le pazienti potranno partecipare ad attività proposte o proporne altre,
compatibilmente con le possibilità del reparto. Alcuni esempi: visione di film o serie TV, lettura, giochi di società, puzzle, fare a maglia,
laboratorio artistico, ascolto musica, lettura quotidiani, ecc…
Attività fisica:
in aggiunta dal lunedi al venerdì, dopo il primo mese di ricovero, su valutazione dell’equipe curante, alle 11.00 piscina, e/o alle 14 palestra. Sia in piscina che in palestra
l’obiettivo sarà quello di recuperare una modalità di
attività fisica salutare in alternativa ad una eventuale iperattività disfunzionale.
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COLAZIONE
COLAZIONE
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
CENA
visita medica a richiesta
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
MERENDA
attivita autogestite
PALESTRA
PSICOEDUCAZIONE
DIET
PRANZO
PISCINA
psicoterapia individuale
psicoterapia individuale
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
COLAZIONE
nurcing infermieristico
MERCOLEDI
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
CENA
attivita autogestite
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
MERENDA
attivita autogestite
PALESTRA
PSICOEDUCAZIONE
DR. SOLMI
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
CENA
attivita autogestite
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
MERENDA
visita medica a richiesta
PALESTRA
PSICOEDUCAZIONE
PSC
PRANZO
PISCINA
PRANZO
psicoterapia indivduale
GIRO MEDICO
psicoterapia individuale
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
COLAZIONE
nursing infermieristico
VENERDI
PISCINA
oppure GR. CUCINA
GIRO MEDICO
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
COLAZIONE
Controllo del peso*
GIOVEDI
*= PER TUTTI I PAZIENTI NELLE PRIME 4 SETTIMANE SALVO DIVERSE INDICAZIONI DEL MEDICO DI RIFERIMENTO
I COLLOQUI INDIVIDUALI VENGO CONCORDATI CON I TERAPEUTI
SABATO
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
CENA
attivita autogestite
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
MERENDA
attivita autogestite
attivita autogestite
PSICOEDUCAZIONE MED
PRANZO
visita medica a richiesta
colloqui individuali
colloqui individuali
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
COLAZIONE
nurcing infermieristico
LE ATTIVITA' DI PALESTRA E PISCINA SOLO SU PRESCRIZIONE MEDICA DURANTE LA TAVOLA ROTONDA A PARTIRE DALLA 4^ SETTIMANA
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
CENA
CENA
18.00 - 18:45
18.45 - 20.00
attivita autogestite
visita medica a richiesta
17.15 - 18.15
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
MERENDA
MERENDA
16.00 - 16.15
16.15 - 17.15
PALESTRA
visita medica a richiesta
PALESTRA
attivita autogestite
15.00 - 16.00
12.45 -14.00
14.00 - 14.45
PRANZO
PSICOEDUCAZIONE
PRIMARIO / DR SOLMI
PRANZO
PSICOEDUCAZIONE
PSC
PISCINA
PISCINA
12.00 - 12.45
attività autogestita
colloquio dietista
TAVOLA ROTONDA
colloquio dietista
11.00 - 11.45
9.30 - 10.30
ATTIVITA' OCCUPAZIONALI ATTIVITA' OCCUPAZIONALI
nurcing infermieristico
Controllo del peso
07:30
8.00 - 8.15
8.15 - 9.15
MARTEDI
Psicologo: Dr.ssa Irene Favara Dietista: Dr.ssa Elena Bison Capo sala: Marica Mardegan Fisioterapista: Dr. Dario Pizzuti
Responsabile: Dr. Ezio Di Flaviano
ORARIO SETTIMANALE U.O.RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE CASA DI CURA ABANO
LUNEDI
Medico: Dr Marco Solmi
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PREPARAZIONE DEL RITORNO A CASA
Formulazione dei fattori di mantenimento residui
Una settimana prima della dimissione la paziente, insieme ai terapeuti di riferimento durante la tavola rotonda, compila la “formulazione personalizzata dei fattori di
mantenimento residui”, che include i fattori di mantenimento specifici e\o aggiuntivi
ancora presenti alla fine del trattamento e che dovranno essere affrontati nella terapia ambulatoriale.
Piano di mantenimento
Nell’ultima settimana di ricovero il paziente deve preparare un piano di
mantenimento dettagliato per evitare la ricaduta. Il piano deve includere:
• dove abitare;
• che scuola frequentare (o che lavoro fare);
• che tipo di terapia post ricovero effettuare;
• come affrontare l’alimentazione, il controllo del peso e le eventuali crisi a casa.
Terapia ambulatoriale post ricovero
La letteratura evidenzia che il tasso di ricaduta, per i pazienti che dopo un trattamento ospedaliero non eseguono alcuna terapia, è dell’80%, mentre per coloro che
eseguono una terapia cognitivo comportamentale hanno la probabilità in almeno il
50% dei casi di mantenere un IMC superiore a 18,5 e di essere asintomatici.
La terapia post ricovero secondo il modello cognitivo comportamentale prevede colloqui di psicoterapia settimanali e controlli medici quindicinali per i primi tre mesi,
successivamente controlli medici mensili e colloqui di psicoterapia quindicinali per
altri tre mesi. Infine per sei mesi colloqui di psicoterapia mensili e controlli medici
bimestrali.
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ALCUNE NOTIZIE PRATICHE
Cure Mediche nei giorni festivi e di notte
Il sabato il medico sarà presente al mattino, nel pomeriggio di sabato e la domenica
sarà presente il medico di guardia del Policlinico per urgenze.
Il personale infermieristico sarà presente tutti i giorni della settimana, giorno e notte,
si occupa della somministrazione della terapia farmocologica, che va assunta in office infermieristico e collabora con i dietisti nella assistenza al pasto.
Visite dei familiari
Dopo il primo mese, i/le pazienti potranno ricevere visite dai familiari in giorno e
orario concordato con il medico. Verranno tenuti gruppi di psicoeducazione per i
familiari o le persone significative dei/le pazienti una volta al mese.
Inoltre per i familiari o gli altri significativi sarà possibile avere un colloquio di aggiornamento del quadro clinico con il medico una volta alla settimana, preferibilmente
mercoledì dalle 18.00 alle 20.00, d’accordo con il/la paziente.
Somme di denaro e valori
È opportuno non portare in ospedale grosse somme o valori. Comunque è consigliabile, negli spostamenti dalla stanza, portare con sé denaro, documenti e oggetti di
valore. È possibile eventualmente depositare somme e valori nelle apposite cassette
di sicurezza.
Attività ricreative e scuola
L’Unità di Riabilitazione Nutrizionale dispone di una sala per le attività ricreative (TV,
videoregistratore, giochi di società, piccoli lavori, studio). In casi particolari è possibile mantenere un contatto con i professori e il preside della scuola d’origine: se
le condizioni mediche lo consentono, è possibile usufruire di permessi per recarsi a
parlare con i propri insegnanti e per avere i compiti o per sostenere esami o interrogazioni. Tali permessi saranno concessi solo se non interferiscono con lo svolgersi del
programma terapeutico che rimane prioritario.
Durante il ricovero, nel caso siano rilasciati permessi, la paziente deve fare rientro nel
reparto entro l’orario pattuito e comunque non oltre le 22, se il rientro avviene dopo
questo orario la paziente viene automaticamente dimessa.
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Farmaci
I farmaci sono usati con molta parsimonia nel nostro programma. È possibile che,
nelle prime fasi di trattamento, siano prescritte vitamine o sali minerali. Possono essere assunte solo le medicine prescritte dal medico e somministrate dall’infermiera.
Non è permesso assumere lassativi o diuretici né consumare alcol, né tenerli in camera. Gli orari di somministrazione delle medicine sono comunicati dall’infermiera Capo
Sala e i pazienti, se le condizioni cliniche lo consentono, devono recarsi in infermeria
per ricevere la terapia farmacologica.
Vestiti e cambi di biancheria
L’Unità di Riabilitazione Nutrizionale è un centro riabilitativo, per cui si consiglia di
portare con sé un abbigliamento sportivo e casual, possibilmente una o più tute con
scarpe da ginnastica. Durante il giorno si consiglia di non rimanere vestiti con il pigiama o la camicia da notte.
Nella stagione invernale, poiché fa abbastanza freddo, è necessario portare indumenti pesanti (cappotti, giacche a vento, ecc.).
Per il ricambio dei vestiti ci sono delle lavanderie nei centri abitati vicini.
Pasti e permessi di uscita
L’orario dei pasti è il seguente:
• 08.00 - 08.15 colazione
• 12.15 - 13.00 pranzo
• 16.00 - 16.15 merenda
• 18.15 - 19.00 cena
L’Unità di Riabilitazione Nutrizionale del Policlinico di Abano Terme non è una struttura chiusa: quando le condizioni fisiche lo permettono (assenza di “segni d’allarme” e/o significativa riduzione della sintomatologia specifica), è possibile ottenere
dei permessi di uscita, in orari che non coincidano con quelli dei pasti e delle varie
terapie.
Le richieste di uscita vanno presentate settimanalmente durante la tavola rotonda,
di volta in volta, l’équipe deciderà sull’opportunità o meno di concedere i permessi.
Il permesso di uscita ha lo scopo di mettere in atto delle esposizioni per verificare il
grado di abilità raggiunto nella riduzione dei fattori di mantenimento del disturbo
dell’alimentazione.
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Modalità di ammissione
Il Policlinico di Abano Terme è una struttura privata convenzionata con il Sistema
Sanitario Nazionale (SSN), presidio ospedaliero della Regione Veneto.
Per il ricovero non serve autorizzazione da parte della propria Azienda U.L.S.S. qualsiasi sia la residenza del paziente in Italia. Nel caso di prestazioni urgenti, i cittadini
degli altri Paesi della Comunità Europea in possesso della “Tessera TEAM” sono assimilati ai pazienti residenti in Italia. Per informazioni sul trattamento amministrativo
di altri pazienti non italiani (regolari o irregolari), rivolgersi all’Ufficio Accettazione
Ricoveri.
Risultati ottenuti dal programma
Il programma, che viene svolto nell’Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa
di Cura di Abano Terme, Dal 1999 (periodo in cui è stato attivato il nuovo programma a moduli) al settembre 2013 (nella nostra esperienza presso il Centro della CdC
Villa Pini) abbiamo ricoverato 860 pazienti con diagnosi di Anoressia nervosa, con
IMC medio all’ingresso di 14.3, di questi hanno completato il programma riabilitativo
l’82% dei pazienti con un IMC medio alla dimissione di 20,4 e una remissione pressoché completa della maggior parte della sintomatologia specifica (comportamenti
controllo del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione).
I fattori chiave, che nella nostra esperienza si sono dimostrati essenziali per il successo del programma, sono la motivazione al cambiamento, lo sviluppo di una relazione
di fiducia con i membri dell’équipe.
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REFERENZE BIBLIOGRAFICHE
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curano. Mediserve: Napoli
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limentazione durante il ricovero. Positive Press: Verona.
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disturbi dell’alimentazione. Positive Press: Verona.
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Dalle Grave R. (2002). Alle mie pazienti dico… Positive Press: Verona.
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Dalle Grave R., Di Flaviano C.E.(2002) Alimentazione meccanica. Positive
Press: Verona.
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aspetti teorici e pratici. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 1, 5-20.
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Fairburn, C.G., Cooper Z., Shafran R. (2003). Cognitive Behaviour Therapy for
Eating Disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Bhehaviour Research and
Therapy, 37, 1-13.
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Garner DM. & Dalle Grave R. (1999). Terapia cognitivo comportamentale dei
disturbi dell’alimentazione. Positive Press: Verona.
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Meluzzi A. &. Di Flaviano C.E (1999) Un Male per bene (Anoressia e Bulimia,
manuale di auto aiuto) Ed. Omega: To
51
Casa di Cura Abano Terme Polispecialistica e Termale S.p.A. con sigla
“ Casa di Cura Abano Terme S.p.A.” Sede legale Piazza Cristoforo Colombo n. 1
C.A.P. 35031 - Abano Terme (PD) Capitale sociale Euro 5.000.000,00 i.v.
Presidio Ospedaliero Regione Veneto
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N° iscrizione al registro delle Imprese di Padova 01735030684