Salute e benessere in viaggio
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Salute e benessere in viaggio SIDS Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 © SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Introduzione Molte sono le situazioni che possono comportare disturbi al benessere e alla salute che si possono incontrare durante un viaggio, a seconda delle aree che verranno visitate, dai mezzi di trasporto che verranno utilizzati, dalla stagione e dalla durata del soggiorno, dalle condizioni logistiche in cui il viaggiatore si verrà a trovare e dalle condizioni di salute prima della partenza. In vista di un viaggio spesso clienti della farmacia si rivolgono al farmacista per chiedere consigli, informazioni e prodotti, sia farmaceutici e parafarmaceutici. Devono trovare perciò un professionista preparato che sappia rispondere a questi bisogni informativi così articolati e, quando necessario, saper consigliare i prodotti necessari per allestire una essenziale "farmacia da viaggio". Non dimentichiamo che in alcune realtà estere i farmacisti, favoriti anche da una diversa legislazione sanitaria, gestiscono un servizio di consulenza specifica attraverso le cosiddette "travel clinic".1 Il modulo prenderà in esame diverse situazioni di tipo non infettivo che possono comportare problemi di salute più o meno rilevanti, ma tali comunque da "rovinare" in molti casi il piacere di un viaggio e di un’avventura. Particolare attenzione verrà data ai rischi per particolari categorie di persone, portatrici di condizioni fisiologiche o di patologie che le espongono maggiormente a situazioni sfavorevoli. Affinché il farmacista possa mirare il proprio consiglio è necessario acquisire dal cliente- viaggiatore alcune informazioni preliminari attraverso domande specifiche: un esempio dei punti da toccare nell’intervista è riportato in tabella 1. Questo consentirà anche di proporre i farmaci e gli altri dispositivi più adatti da includere nella "farmacia da viaggio", di cui si parlerà a conclusione del modulo. Compito specifico del farmacista è anche quello di fornire suggerimenti per la conservazione dei farmaci e la loro custodia durante il viaggio. Il farmacista potrà inoltre accertarsi che persone con particolari fattori di rischio (es. diabetici, donne in gravidanza, anziani...) abbiano contattato il medico, o abbiano in programma una visita medica prima della partenza, raccomandandola caldamente qualora ciò non rientrasse nelle intenzioni del viaggiatore. Il farmacista potrà inoltre ricordare ai futuri viaggiatori diretti verso Paesi dell’Unione Europea (ma anche in Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svizzera) di portare sempre con sé la Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM), che permette di usufruire dei servizi sanitari pubblici alle stesse condizioni di un qualsiasi cittadino locale. Per i viaggi in paesi al di fuori dell’Unione Europea il farmacista potrà suggerire la stipula di una assicurazione di viaggio o di verificare se questa è già compresa nel prezzo di viaggi organizzati. Il viaggiatore deve essere anche a conoscenza dell’importanza di informare la compagnia assicurativa dell’eventuale pre-esistenza di malattie croniche e di accertarsi dei limiti della copertura assicurativa. 2 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Tabella 1 - Intervista in preparazione del viaggio1 Tema Punti da approfondire Destinazione e itinerario Ragioni del viaggio (lavoro, turismo, ritorno al paese d’origine, ecc.) Tipo di sistemazione (es. hotel, campeggio, ecc.) Attività previste (es. trekking..) Condizioni di salute Malattie croniche (es. diabete, malattie cardiovascolari, ecc.) Medicinali assunti cronicamente Allergie Esigenze particolari (es. diete particolari) Gravidanza In atto o potenziale Storia precedente Vaccinazioni Reazioni alla profilassi antimalarica Problemi già sperimentati con l’altitudine Il modulo è pertanto articolato nelle seguenti sezioni principali: 1. DISTURBI ASSOCIATI ALLE MODALITA’ DI VIAGGIO 1.1 Cinetosi 1.2 Jet lag 1.3 Tromboembolismo venoso 1.4 Crociere navali 2. PERICOLI LEGATI ALL’AMBIENTE 2.1. Pericoli legati ai climi caldi 2.2. Scottature solari 2.3. Disturbi legati all’altitudine 3. RISCHI PER GRUPPI PARTICOLARI DI VIAGGIATORI 3.1. Anziani 3.2. Donne in gravidanza 3.3. Persone con diabete 4. COSA METTERE IN VALIGIA APPROFONDIMENTO : Viaggiare con medicinali stupefacenti 3 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Disturbi associati ai mezzi di trasporto Per molti viaggiatori, la prima preoccupazione di carattere sanitario prima di intraprendere un viaggio in paesi lontani riguarda il tema delle vaccinazioni: quali sono obbligatorie? Quale è la loro efficacia? Quali rischi comportano? Il solo fatto di utilizzare particolari mezzi di trasporto può comportare diversi tipi di disturbi alla salute quali: la cinetosi, il jet lag, la tromboembolia venosa. Cinetosi Le cinetosi sono un problema frequente nella popolazione generale, dal momento che tutti si spostano con mezzi di trasporto ben diversi da quelli che la natura ci ha dato in dotazione: le gambe! A seconda del mezzo di trasporto utilizzato, si parla di mal di mare o naupatia, mal d'aria, mal d'auto, ecc., ma si tratta sempre di cinetosi cioè disturbi associati al movimento. La sindrome è caratterizzata da nausea e vomito, pallore, sudorazione, mal di testa, vertigini, malessere, aumento della salivazione, apatia, sonnolenza, eruttazioni, iperventilazione. La stessa parola nausea deriva dal greco naûs (nave), indicando quindi un sintomo comune per chi andava per mare. La spiegazione più largamente accettata dell'origine di questa sindrome fa riferimento al fatto che quando si viaggia arrivano al cervello stimoli inusuali, dovuti alle improvvise variazioni di velocità, ai cambiamenti di direzione, al rollio o al beccheggio di un natante o alla perdita di quota di un aereo. Gli esseri umani percepiscono il movimento attraverso il sistema vestibolare, la vista e il sistema propiocettivo, costituito da recettori sensibili alle variazioni di pressione presenti nella pelle e nel sistema muscolo-scheletrico. In condizioni normali i messaggi inviati al cervello da questi tre sistemi sono tra di loro concordanti. Così, ad esempio, si immagini il conducente di un autobus che sta affrontando una curva: i propiocettori "sentono" il movimento del mezzo attraverso le variazioni di pressione sul corpo; il sistema vestibolare registra il movimento in avanti e in direzione laterale dovuto al cambiamento di direzione; gli occhi, infine, informano il cervello del cambio di traiettoria proprio perché "attenti" ad assecondare il percorso della strada. Il conducente del mezzo non avverte alcun disturbo. Un passeggero seduto al suo fianco, soggetto agli stessi stimoli, ma "distratto" rispetto al percorso dalla lettura di un giornale, andrà facilmente incontro ai disturbi della cinetosi perché non ci sarà più sintonia tra le informazioni inviate al cervello dai tre sistemi2 . Potenzialmente tutte le persone possono manifestare questo disturbo, in relazione all'intensità del movimento, ma esiste una grande variabilità individuale nella soglia di comparsa della cinetosi. Generalmente, i bambini al di sotto dei 2 anni non soffrono di cinetosi, mentre ne soffre circa il 50% di quelli tra i 2 e i 12 anni; le donne ne soffrono più degli uomini, soprattutto in gravidanza e durante le mestruazioni. Le persone che soffrono di emicrania sono più soggette a soffrire anche di cinetosi. Spesso la cinetosi si manifesta con una cascata di sintomi: all'esordio vi è un leggero malessere, cui fanno seguito pallore, sudorazione, capogiri, nausea e vomito. La sonnolenza può perdurare per alcune ore dopo 4 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 che il vomito è cessato. L'ansia e l'iperventilazione possono avere un ruolo importante nel provocare la sindrome, così come l'assunzione di alcol che può aumentare la sensibilità del sistema vestibolare. Tabella 2 - Fattori predisponenti la cinetosi Genere Più frequente nelle donne che negli uomini (1:1,7), aggravato dalla gravidanza e dalle mestruazioni Età Raro <2 anni 2-12 anni, frequente 12-21 anni, l'incidenza si riduce, probabilmente per l'abitudine e l'adattamento al movimento. <21 anni incidenza molto ridotta Condizioni mentali Stanchezza, deprivazione del sonno, ansia Causa primaria Navi - oscillazioni verticali Auto/aereo (meno frequente su grossi aerei passeggeri): accelerazione lineare e cambi di direzione Cause secondarie Odori sgradevoli (es. fumo dal camino di una nave); odore o vista del cibo Trattamento Diverse strategie comportamentali possono essere utili per contrastare la cinetosi, ma nessuna di queste, generalmente, è completamente efficace. In ogni caso l'efficacia è soggettiva e vale la pena di tentare varie alternative. Guardare in modo fisso un punto di riferimento davanti a sé, ad esempio l'orizzonte durante un viaggio in mare o la strada in distanza durante un viaggio in auto o in bus3. Indipendentemente dal tipo di mezzo di trasporto utilizzato, ridurre i movimenti del capo, ad esempio mantenendo fissa la testa, ben appoggiata al sedile, e restare con gli occhi chiusi. Scegliere possibilmente la posizione più stabile del veicolo o quella dalla quale è possibile vedere il percorso del mezzo: in aereo : posti al centro dell'aereo, in corrispondenza delle ali; regolare il flusso d'aria in modo da dirigerlo sul proprio viso; in automobile : posto di guida o a fianco dell'autista, guardando in avanti; in barca : rivolti verso le onde, lontano dal dondolio della prua, vicino alla superficie dell'acqua; in nave : scegliere possibilmente di navigare su navi di grande stazza, sistemandosi in cabine dotate di oblò e poste al centro della nave, punto naturale di bilanciamento dei movimenti; in autobus e treno : vicino alla parte anteriore, al livello più basso (se si tratta di bus a due piani), rivolti nella direzione del movimento. Se possibile, viaggiare stando sdraiati supini (es. in una cabina della nave). Evitare bevande alcoliche. Mangiare prima del viaggio cibi leggeri, poco grassi e poco acidi. Evitare di leggere o di guardare lo schermo del pc. La ripetuta esposizione al movimento favorisce l'adattamento, ma è specifica per un particolare stimolo: se ci si abitua a viaggiare in auto non è detto che non si soffra più il mal di mare. Evitare di esporsi a fumi (es. nave) e ad odori intensi. 5 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Farmaci antiemetici Gli unici farmaci attualmente disponibili nel nostro paese per la prevenzione della cinetosi sono due antistaminici (dimenidrinato e cinnarizina), non essendo più reperibile in commercio in Italia la preparazione transdermica di scopolamina, generalmente considerato farmaco di prima scelta, anche se una revisione degli studi ne paragona l'efficacia a quella degli antistaminici.4 I farmaci vanno assunti prima della partenza, in modo da anticipare la nausea; una volta che questa si sia manifestata non è più possibile ottenere un valido effetto antiemetico con una somministrazione orale a causa della stasi gastrica, ed occorre utilizzare un'altra via di somministrazione. L'effetto indesiderato più comune degli antistaminici è la sonnolenza quindi non sono indicati per chi dovesse mettersi alla guida di un autoveicolo dopo la loro assunzione. Gli antistaminici di seconda generazione, con minori effetti sedativi, non sono efficaci nei confronti della cinetosi. Il dimenidrinato va utilizzato con prudenza in soggetti affetti da glaucoma, ipertrofia prostatica e ritenzione urinaria. La formulazione in gomma da masticare consente l'assorbimento attraverso la mucosa del cavo orale di oltre il 60% della quantità di dimenidrinato in esso contenuta, consentendo un dosaggio minore e la possibilità di utilizzo ai primi sintomi di nausea. Nell'eventualità un cliente acquistasse all'estero la formulazione transdermica di scopolamina, ricordare che i cerotti vanno applicati sull'area retrostante l'orecchio almeno due ore prima dell'inizio del viaggio. Il cerotto può, se necessario, venire applicato anche con il vomito in atto. L'effetto dura fino a 3 giorni e se occorre una protezione che vada oltre le 72 ore, dopo la rimozione del cerotto esaurito, se ne può applicare un secondo sempre in un nuovo punto della zona retro auricolare. Dopo l'applicazione o la rimozione del cerotto occorre lavare le mani per evitare che eventuali tracce di scopolamina possano poi venire a contatto con gli occhi. Tabella 3 - Farmaci utilizzabili nella cinetosi Farmaco Via di somministrazione/dosaggi disponibili Dose adulti Scopolaminaa Transdermica (non in commercio in Italia) 1 cerotto (efficace per 3 giorni) 72 Dimenidrinato Orale/cpr 100 mg, cpr/cps 50 mg, cpr 25 mg 50-100 mg 4-6 Rettale /supp 100 mg, 25 mg 100-300 mg Perlinguale/ gomme mast 25 mg e 20 mg 20 mg Orale/gocce 7,5% 24 mg Cinnarizina Durata dell'effetto (h) 6 a Attualmente non in commercio in Italia 6 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Trattamenti "altenativi" Sono stati proposti vari tipi di trattamenti "alternativi" della cinetosi, ma i dati di letteratura al riguardo sono molto carenti per poter fornire orientamenti certi. La radice di zenzero è stata valutata in un solo studio condotto su 80 cadetti marinai in condizioni di mare grosso con risultati favorevoli e statisticamente significativi rispetto al placebo nella riduzione del vomito; anche altri sintomi come nausea e vertigini si sono ridotti con lo zenzero in misura maggiore che con placebo, sebbene in modo non significativo5. Un altro trattamento alternativo proposto per la cinetosi è la stimolazione del punto P6 dell'agopuntura nella parte anteriore del polso. Anche in questo caso si dispone di soli due studi di cui uno, condotto in laboratorio su 60 donne in gravidanza, mostra che la stimolazione del punto P6 aumenta la tolleranza alla nausea indotta dal movimento6, mentre il secondo, condotto in laboratorio su solo 18 soggetti, non ha dimostrato nessun aumento della tolleranza agli stimoli nauseogenici7. Jet lag e tromboembolia venosa Il jet lag è una sindrome provocata dal disallineamento tra i ritmi biologici circadiani e il tempo locale, che si manifesta quando si attraversano rapidamente più fusi orari, come accade quando si viaggia in aereo. Molti processi fisiologici, come il sonno e la fame, seguono il ciclo dell’alternanza del giorno e della notte (ciclo circadiano) la cui regolazione è determinata dal rilascio di melatonina, un ormone strutturalmente simile alla serotonina, secreto dalla ghiandola pienale (epifisi) durante le ore notturne e dalla sua inibizione durante il giorno a seguito dell’esposizione alla luce. I sintomi più frequenti del jet lag consistono in disturbi del sonno, profonda stanchezza durante le ore diurne, perdita di concentrazione e riduzione delle prestazioni, alterazione dell’umore e disturbi gastrointestinali. Questi sintomi vanno distinti dalla semplice stanchezza procurata da un lungo viaggio in condizioni comunque disagiate per l’immobilità, la disidratazione, la modifica degli orari dei pasti e del sonno, effetti che possono manifestarsi anche nei viaggi lungo i meridiani, in cui non c’è attraversamento di fusi orari. I viaggi aerei in direzione est sono generalmente più disturbanti rispetto a quelli in direzione ovest e i disturbi aumentano con l’aumentare dei fusi orari attraversati. La "risincronizzazione" dell’orologio interno dopo l’arrivo a destinazione può richiedere diversi giorni, in funzione del numero di fusi orari attraversati e della direzione del volo, mentre la "stanchezza da viaggio" si risolve rapidamente in un giorno o due, con il riposo. Per riallineare il più rapidamente possibile l’orologio fisiologico all’ora locale della nuova destinazione possono essere messi in atto alcune strategie. I primi suggerimenti sono relativi all’esposizione alla luce. Dopo un viaggio in direzione ovest è consigliabile restare svegli durante le ore diurne e dormire non appena arriva il buio. Dopo un viaggio in direzione est, invece, se si resta svegli è bene non esporsi alla luce intensa nelle ore del mattino, ma farlo nelle ore pomeridiane. In questo modo si aiuta la regolarizzazione della secrezione fisiologica di melatonina. Si tratta tuttavia di indicazioni che hanno un valore di 7 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 massima, dal momento che derivano soprattutto da studi condotti in laboratorio e sono molte le variabili ambientali e individuali che possono influenzare il jet lag8. Una seconda strategia si basa sull’impiego di prodotti a base di melatonina, cioè dell’ormone che fisiologicamente presiede alla regolazione dei ritmi circadiani. Questa sostanza, oltre ad influenzare il ritmo circadiano sonno-veglia, ha anche una attività ipnotica, ma la dose efficace per questo impiego non è ben stabilita. Una revisione degli studi disponibili ha documentato la sua efficacia nel ridurre l’insonnia quando si attraversano 5 o più fusi orari. La dose efficace è compresa fra 0,5 e 5 mg da assumere 2-3 ore prima di coricarsi, per 2-4 giorni9. Meno efficaci sembrano essere le preparazioni a lento rilascio, che non producono picchi di concentrazione sufficientemente elevati. L’ormone non provoca altri effetti indesiderati degni di nota, ma ne è sconsigliato l’impiego, in via prudenziale, nelle persone che soffrono di epilessia o che sono in trattamento con warfarin o altri anticoagulanti orali. Inoltre, l’assunzione di melatonina è sconsigliata quando la permanenza nella nuova destinazione non supera le 72 ore. In Italia, la melatonina è disponibile in una sola specialità medicinale, in forma di compresse da 2 mg a rilascio prolungato, autorizzata per l’impiego nell’insonnia primaria nei soggetti di età maggiore di 55 anni, ma è presente anche in numerosi integratori alimentari. Il Regolamento (UE) 432/2012, che ha istituito l’elenco dei claims sulla salute per vitamine, minerali e altre sostanze, consente per la melatonina presente negli integratori due tipi di claims: "la melatonina contribuisce ad alleviare gli effetti del jet lag", indicando in etichetta al consumatore che l’effetto benefico si ottiene con l’assunzione, poco prima di coricarsi, di un minimo di 0,5 mg il primo giorno di viaggio e per alcuni giorni dopo l’arrivo a destinazione; "la melatonina contribuisce alla riduzione del tempo richiesto per prendere sonno", indicando in etichetta al consumatore che l’effetto benefico si ottiene con l’assunzione, poco prima di coricarsi, di 1 mg della sostanza. I prodotti in commercio hanno dovuto conformarsi al nuovo limite di impiego affinché l’apporto di melatonina negli integratori alimentari rientri entro 1 mg con le quantità di assunzione giornaliera consigliate in etichetta. Una terza strategia di intervento prevede l’impiego di farmaci ipnotici come lo zopiclone e lo zolpidem. Se assunti per alcuni giorni dopo l’arrivo, poco prima di coricarsi, possono ridurre gli effetti del jet lag migliorando la qualità e la durata del sonno, ma non hanno effetto su altri sintomi del jet lag. L’assunzione di un ipnotico a breve durata d’azione può anche essere utile durante un volo notturno, quando l’ambiente della cabina aerea rende difficile il riposo. L’impiego di ipnotici può però comportare il rischio di effetti indesiderati come cefalea, vertigini, nausea, confusione mentale e amnesia. Può inoltre favorire l’immobilità del passeggero aumentando il rischio di una trombosi venosa profonda. Tromboembolia venosa Un altro rischio legato ai lunghi viaggi aerei è la cosiddetta "sindrome da classe economica", caratterizzata da un maggior rischio di tromboembolia venosa profonda (TVP) per chi è costretto all'immobilità in sedili angusti. L'argomento ha raggiunto negli anni scorsi i media per alcuni casi di morti per embolia polmonare dopo un viaggio aereo. L'incidenza di TVP dopo un volo aereo dipende dalla durata del volo, ed è di difficile stima, sia perché in molti casi è asintomatica, sia perché non è chiaramente definito il periodo successivo al viaggio entro cui far rientrare un eventuale episodio di TVP; si stima comunque che un evento di TVP sia 4 volte più probabile 8 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 entro 2 settimane dal ritorno da un lungo volo10. L'embolia polmonare è estremamente rara dopo voli di durata inferiore alle 8 ore. La prevenzione si basa sull'osservanza di alcune regole comportamentali quali: muovere spesso le gambe; alzarsi e sedersi periodicamente; bere spesso per evitare la disidratazione e non assumere alcolici; evitare medicinali sedativi. Le persone a rischio (es. obesi, donne in gravidanza e nel periodo post-parto, storia precedente di TVP, ecc.) dovrebbero adottare invece misure più specifiche, da concordare con il medico prima della partenza. Tra queste si può ricordare l'utilizzo di calze elastiche a compressione graduata o, nei pazienti a maggior rischio, anche il ricorso a farmaci anticoagulanti. Crociere navali Coloro che scelgono di effettuare una crociera navale devono aver presente alcuni rischi specifici dal momento che l'ambiente, la durata del viaggio e le sue modalità di esecuzione sono del tutto unici. Già nella scelta del viaggio è opportuno informarsi dell'assistenza sanitaria che può essere assicurata a bordo, come la presenza costante di un medico, la disponibilità di medicinali o presidi sanitari a bordo, standard di assistenza sanitaria cui la Compagnia di Navigazione fa riferimento. [Le regole internazionali impongono la presenza di un medico quando l'equipaggio superi le 100 persone e il viaggio sia di durata superiore ai 3 giorni. Il contenuto della cassetta dei medicinali della nave deve essere in accordo con le raccomandazioni internazionali e con le leggi nazionali per le navi commerciali che solcano gli oceani, ma non vi sono obblighi speciali di ulteriori farmaci per le navi passeggeri11]. Solitamente la durata di un viaggio in crociera è molto maggiore rispetto ad altre modalità di spostamento, potendo durare da alcune ore a parecchi giorni. Questo significa che occorre far fronte ad eventuali problemi (es. vomito e nausea) per un tempo più lungo. Il vomito potrebbe inteferire con l'assorbimento di terapia farmacologiche per via orale da assumere regolarmente, cosa particolarmente importante quando si tratti di medicinali "salvavita". I problemi sanitari che si presentano più frequentemente durante una crociera sono le infezioni del tratto respiratorio, le ferite, il mal di mare e le malattie gastrointestinali, come la diarrea. Durante le crociere molti passeggeri tendono a mangiare molto di più rispetto alla norma, invogliati dalla presentazione dei cibi e dal clima conviviale. Questo comporta, oltre all'aumento di peso, frequenti problemi digestivi. L'assunzione di elevate quantità di cibo e, soprattutto, alcol può inoltre provocare disturbi del ritmo cardiaco fino alla fibrillazione atriale, una condizione nota come "sindrome del cuore in vacanza" 12. Un disturbo che può presentarsi dopo una prolungata permanenza in mare è il "mal di terra", vale a dire la sensazione di essere ancora in movimento anche dopo essere sbarcati. Nella maggior parte dei casi questa condizione scompare nell'arco di alcune ore ma raramente può perdurare a lungo ed essere accompagnata da stanchezza, disturbi dell'equilibrio. Un altro rischio di una vacanza in crociera è costituito dalla possibilità di contrarre malattie infettive poiché l'ambiente circoscritto e relativamente affollato di una nave può facilitare la trasmissione di una malattia altamente contagiosa (es. l'influenza). Inoltre in questo stesso ambiente circoscritto è facile venire a stretto contatto con viaggiatori di diversa provenienza con differenti storie vaccinali. 9 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Pericoli legati all'ambiente Viaggi avventurosi in luoghi inospitali, un tempo riservati ad esploratori esperti, sono diventati mete relativamente popolari, con il rischio che persone poco informate possano trovarsi impreparate nell'affrontare particolari situazioni come i distutrbi legati all'altitudine o quelli causati dalle alte temperature. Il farmacista non ha a disposizione particolari prodotti da suggerire in questi casi, ma può ugualmente essere un punto di riferimento per fornire consigli adeguati, soprattutto per quanto riguarda l'uso di particolari farmaci. Infine, quando la meta del viaggio sono paesi tropicali, i suoi consigli per la scelta e l'impiego dei protettivi solari diventano indispensabili. Pericoli legati alle alte temperature ambientali Il corpo umano possiede meccanismi di adattamento alle alte temperature e agli alti valori di umidità ambientale, come l'aumento della sudorazione e la ritenzione di sodio e acqua. Tuttavia, questi adattamenti richiedono un certo tempo per attivarsi ed è importante perciò evitare situazioni ulteriori di stress. Così, nelle prima settimana dall'arrivo, si devono evitare attività molto impegnative sul piano fisico, a meno che non ci si sia preparati in modo adeguato prima della partenza. Occorre adeguare l'abbigliamento e prestare particolare attenzione quando si assumono farmaci diuretici (disidratazione), antistaminici (ridotta produzione di sudore) e antidepressivi triciclici (aumento della produzione di calore), nonché le bevande alcoliche. Le perdite saline vanno rimpiazzate con un maggior impiego di sale negli alimenti ed è indispensabile assicurare un'abbondante assunzione di acqua. Colpo di calore e collasso da caldo Queste due condizioni vengono spesso confuse tra di loro ma presentano differenze importanti, illustrate nella seguente tabella Tabella 4 - Differenze fra colpo di calore e collasso da calore Colpo di calore Collasso da calore Causa Insufficienza dei meccanismi di termoregolazione Disidratazione per insufficiente apporto di liquidi Segni di preavviso Cefalea, debolezza , improvvisa perdita di coscienza Debolezza progressiva , nausea, ansia, eccessiva sudorazione, sincope. Segni caratteristici Pelle calda, rossa, secca, sudorazione scarsa, polso rapido e forte, temperatura molto alta Pelle pallida, grigiastra, viscida; polso debole e lento; pressione arteriosa bassa, debolezza. La terapia classica del colpo di calore prevede il raffreddamento di emergenza per immersione in acqua fredda e l'immediato ricovero in ospedale, provvedimenti certamente problematici in regioni a clima torrido e, spesso, lontane da centri medici attrezzati. In ogni caso, la persona colpita va messa al riparo del sole, spogliata di tutti gli indumenti e avvolta in un lenzuolo bagnato e, possibilmente, inviata ad un centro medico per la reidratazione. 10 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Nel caso del collasso da calore è invece necessario assicurare una adeguata perfusione cerebrale, disponendo il soggetto in posizione orizzontale o con la testa in giù. Successivamente occorre reidratarlo facendo bere mezzo litro di acqua ogni 15 minuti fino a ripristinare una diuresi normale. In caso di perdita eccessiva di sali si può far bere una soluzione ottenuta sciogliendo 2 cucchiaini di sale per litro d'acqua. Pericoli da raggi solari I danni che possono derivare da una eccessiva esposizione ai raggi solari dovrebbero essere ben noti a tutti dal momento che non interessano solo coloro che si accingono a fare viaggi ai tropici, ma sono ben presenti anche alle nostre latitudini. Gli effetti del sole sulla pelle sono mediati da tre tipi di radiazioni UV: - UVA (320-400 nm) - UVB (290-320 nm) - UVC (100-290 nm) queste ultime, le più energetiche e pericolose, sono fortunatamente assorbite dall'ozono dell'atmosfera. A seguito dell'esposizione alle radiazioni UV la pelle va incontro a fenomeni protettivi, come la formazione della melanina, ma anche a effetti dannosi come le scottature solari, l'invecchiamento cutaneo e lo sviluppo di tumori cutanei. La scottatura solare è causata soprattutto dalle radiazioni UVB, ed è il risultato di una risposta infiammatoria alla eccessiva esposizione al sole, con i segni caratteristici di ogni infiammazione: l'area interessata è calda, arrossata, gonfia e dolente. Tipicamente, la scottatura si sviluppa in due fasi separate di alcune ore. Dopo un iniziale lieve arrossamento della pelle compaiono i segni dell'infiammazione che possono essere accompagnati da sintomi sistemici come brividi, febbre, nausea, debolezza e shock. Nei casi più gravi compaiono vesciche. Le forme più lievi vanno trattate solo con compresse umide, lozioni o creme emollienti, evitando prodotti contenenti anestetici locali. Paracetamolo e antinfiammatori non steroidei possono alleviare i segni dell'infiammazione, ma nei casi più gravi può essere necessaria l'ospedalizzazione. L'invecchiamento cutaneo è il risultato di ripetute esposizioni al sole a seguito delle quali vi è perdita di elasticità della pelle per danni al tessuto connettivo del derma, alterazioni della pigmentazione, formazione di teleangectasie e rughe. Si ritiene che siano soprattutto le radiazioni UVA la causa principale di questo fenomeno. La prevenzione primaria comporta l'adozione di efficaci misure di protezione (abiti coprenti, compreso un cappello a falde larghe e occhiali da sole), e l'impiego di creme solari, ma queste forme di protezione vengono spesso disattese o mal utilizzate da chi in realtà desidera sfruttare un viaggio anche per acquisire una bella abbronzatura da esibire al ritorno. Particolarmente importante è proteggere i bambini da ripetute scottature solari in quanto sono un importante fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma nel corso della vita. I raggi UVB sono i maggiori responsabili dei tumori cutanei ma non si deve trascurare anche il ruolo svolto dagli UVA. 11 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 I protettivi solari I protettivi solari possono essere efficaci nel prevenire scottature e fotoinvecchiamento e per proteggere dalla immunosoppressione e prevenire alcune forme di carcinoma. Per esercitare questi effetti, nella loro composizione devono essere presenti filtri efficaci sia contro gli UVB che contro gli UVA. In ogni caso la protezione non può mai essere totale e l'efficacia nei confronti dei melanomi non è stabilita in modo certo. Il fattore di protezione solare (Sun Protection Factor SPF) è un numero che esprime il rapporto fra il tempo necessario a causare un arrossamento minimo della cute protetta dal solare e il tempo necessario a produrre la stessa risposta senza protezione. Ciò significa, ad es. che un filtro con un SPF=2 raddoppia il tempo dopo il quale compare arrossamento cutaneo in seguito all'esposizione al sole. Invece il fattore di protezione UVA è il rapporto fra la dose minima UVA necessaria per indurre una pigmentazione persistente della pelle protetta da un prodotto per la protezione solare e la dose minima UVA necessaria per indurre la pigmentazione minima sulla stessa pelle non protetta. Per questa ragione è importante che i consumatori siano avvertiti di utilizzare questi prodotti senza dimenticare altre forme di protezione, soprattutto nei confronti di neonati e bambini piccoli dal momento che ripetute scottature solari in questa fase della vita espongono fortemente al rischio di melanoma nell'età adulta. Gli ingredienti attivi presenti nei protettivi solari appartengono a due gruppi: - filtri assorbenti, costituiti da molecole organiche che assorbono l'energia dei raggi UVB a livello molecolare, per dissiparla successivamente sotto forma di calore. Appartengono a questo gruppo l'acido p-aminobenzoico (PABA) e derivati (es. Padimate O), i derivati del cinnamato (es. octylmethoxycinnamate), della canfora, i benzofenoni (es. oxibenzone) e i derivati del dibenzoil metano (es. avobenzone). Alcuni derivati della canfora, i benzofenoni e i derivati del dibenzoil metano estendono il loro potere assorbente anche nei confronti delle radiazioni UVA di lunghezza (λ) compresa fra 320-340 nm13. - filtri riflettenti, che formano una barriera in grado di riflettere sia gli UVB che gli UVA (es. biossido di titanio e ossido di zinco). Molte persone utilizzano quantità insufficienti di protettivi. Se si vuole ottenere una protezione di livello pari a quanto indicato dal SPF è necessario impiegare quantitativi analoghi a quelli utilizzati in sede di prova, vale a dire 2 mg/cm2, pari a 6 cucchiaini da tè di prodotto (36 grammi circa) per il corpo di un adulto medio, ogni singola applicazione. Tale quantitativo è di gran lunga superiore a quello solitamente utilizzato dai consumatori: in pratica, osservando queste indicazioni un tubo da 100 ml di crema si esaurisce in sole 3 applicazioni. Comunque è sempre bene ricordare che l'applicazione di un quantitativo inferiore di prodotto riduce in misura rilevante la protezione. Ad esempio, dimezzare il quantitativo di prodotto applicato può ridurre da due a tre volte la protezione offerta. 12 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 La protezione aumenta in maniera lineare solo per quanto riguarda le scottature, vale a dire un prodotto con un fattore di protezione 30 protegge dalle scottature due volte di più di un prodotto con un fattore di protezione 15. Un prodotto con un fattore di protezione 15 assorbe tuttavia il 93% dei raggi UVB, mentre un prodotto con un fattore di protezione 30 ne assorbe il 97%. Infine, i fattori di protezione superiori a 50 non accrescono sostanzialmente la protezione dai raggi UV. Per queste ragioni, le raccomandazioni europee hanno portato negli anni scorsi ad una riduzione delle categorie di prodotti ora suddivisi in "protezione bassa" (SPF "6" e "10"); "protezione media" (SPF "15" "20" e "25"); "protezione alta" (SPF "30" e "50") e "protezione molto alta" (SPF "50+") 14. La scelta della formulazione dipende da gusti personali: i latti contengono una elevata percentuale di acqua, si spalmano bene, ma sono poco resistenti e vanno rinnovati più spesso degli altri prodotti; le creme hanno una adesività maggiore, sono più difficili da spalmare e generalmente si utilizzano per il viso; i gel sono più adatti a chi ha la pelle grassa perché tendono a dare secchezza; gli oli in genere hanno indici di protezione bassi e conferiscono alla pelle una lucentezza che facilita la penetrazione delle radiazioni, però evitano l'eccessiva disidratazione e rimangono a lungo. I protettivi solari vanno applicati almeno 15 minuti prima dell'esposizione al sole e vanno riapplicati frequentemente (ogni 2-3 ore) quando si resta in spiaggia per rimpiazzare la quantità persa con la sudorazione e l'attrito. I prodotti dichiarati "resistenti all'acqua" dovrebbero garantire il mantenimento dello stesso SPF anche dopo immersione per 40 minuti, mentre quelli dichiarati "water proof" anche dopo 80 minuti, ma se si fanno bagni frequenti, richiedono comunque applicazioni ripetute. Vanno inoltre riapplicati subito dopo essersi asciugati per strofinamento con un asciugamano. I filtri solari perdono col tempo le loro proprietà protettive ed è quindi consigliabile rinnovarli di anno in anno, anche se, data la quantità che se ne dovrebbe utilizzare, dovrebbe essere improbabile avere dei residui di prodotto dell'anno precedente. Rischi di fotosensibilizzazione da farmaci Un rischio particolare è la fotosensibilizzazione dovuta all'assunzione di particolari farmaci, rischio ovviamente ben presente quando si viaggia in aree dove più intensa è la radiazione solare. Per "fotosensibilità" si intende una reattività esagerata a dosi solitamente innocue di radiazioni nel range dell'ultravioletto o del visibile. Le manifestazioni cliniche di queste reazioni sono varie e simili a quelle di una intensa scottatura solare (comparsa di eritema, edema, papule, reazioni orticarioidi con eventuale formazione di vescicole), solitamente limitata alle aree del corpo maggiormente esposte (l'apice delle orecchie, il naso, le guance, la nuca, gli avambracci e il dorso delle mani). In alcuni casi la reazione si può estendere a tutto il corpo. Le reazioni fototossiche avvengono con maggior frequenza delle reazioni fotoallergiche e dipendono dall'entità dell'esposizione alla luce e dalla dose del farmaco e possono teoricamente manifestarsi nel 100% dei pazienti che si espongono al farmaco e alla luce del sole sin dalla prima volta. In questo caso sono il farmaco o il suo metabolita che, agendo come cromofori, assorbono energia dalla radiazione ed entrano in uno "stato eccitato" ad alto contenuto energetico. Quando si ristabilisce lo stato energetico di base, l'energia assorbita viene trasferita alle molecole dei tessuti adiacenti con conseguente loro danneggiamento. Si possono formare infatti radicali liberi o fotoprodotti tossici che si legano al DNA o alle membrane cellulari. Il danno si manifesta come una intensa scottatura che compare da qualche minuto a qualche ora dall'esposizione e si risolve in 2-4 giorni. Le reazioni fotoallergiche sono meno frequenti e, per definizione, dipendendo da un fenomeno di ipersensibilità in seguito ad una reazione antigene anticorpo o cellulo-mediata. Queste reazioni, che teoricamente non si manifestano nel corso della prima esposizione, richiedono che il soggetto si sensibilizzi e, diversamente dalle reazioni fototossiche, avvengono solo in soggetti predisposti. In questo caso si ritiene 13 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 che la luce reagisca col farmaco, o con il metabolita sensibilizzante, a livello della pelle. Quando il soggetto si è sensibilizzato, anche tracce di farmaco possono essere sufficienti a scatenare la reazione. Nell'arco di 24-48 ore si manifesta un eritema, il che indica una reattività ritardata o cellulo-mediata. Non sempre è possibile distinguere chiaramente se una reazione è di tipo fototossico o fotoallergico e uno stesso farmaco può rendersi responsabile di entrambe le reazioni. Le reazioni di fotosensibilizzazione possono essere indotte da farmaci, assunti per via orale o applicati topicamente, e da svariate sostanze chimiche contenute in prodotti che vengono a contatto con la pelle (ingredienti di profumi, deodoranti, lozioni dopobarba come lavanda, lime, olio di bergamotto, olio di limone, legno di sandalo, legno di cedro ecc). Farmaci fotosensibilizzanti L'elenco dei farmaci per i quali sono stati segnalati effetti di fotosensibilizzazione è molto lungo e via via si arricchisce di nuove molecole per cui non potrà mai essere esaustivo. Indichiamo, perciò, i gruppi terapeutici a cui appartengono i principi attivi per i quali esistono segnalazioni più frequenti: Tabella 5 - Principali farmaci fotosensibilizzanti Gruppo terapeutico Esempi Contraccettivi orali etinilestradiolo + gestodene , etinilestradiolo + desogestrel FANS nimesulide, diclofenac, piroxicam Antiaritmici amiodarone, chinidina Alcune classi di antibiotici tetracicline sulfamidici chinoloni Ipoglicemizzanti orali appartenenti al gruppo delle sulfonamidi glibenclamide, gliclazide Antistaminici clorfenamina, desclorfeniramina Retinoidi isotretinoina Fenotiazine clorpromazina, perfenazina Antimicotici griseofulvina Immunosoppressori ciclosporina, tacrolimus Diuretici tiazidici idroclorotiazide, indapamide 14 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Prevenzione delle reazioni di fotosensibilizzazione Perché si sviluppi fotosensibilità è necessaria la contemporanea esposizione al farmaco e alle radiazioni ultraviolette o visibili. Quindi la scomparsa della fotosensibilità si può verificare sia con una protezione dalle radiazioni interessate che con la sospensione del farmaco o dell'agente scatenante. La seconda opzione è certamente preferibile. Tuttavia, mentre è molto semplice evitare l'uso di profumi, lozioni, deodoranti prima di esporsi al sole, lo stesso non si può dire per i farmaci che, il più delle volte, non si possono sospendere. In questo caso le misure profilattiche da adottare devono prevedere : evitare il più possibile l'esposizione alla luce solare, soprattutto nelle ore di più intensa irradiazione ultravioletta (tra le 10 del mattino e le 15); indossare abiti molto coprenti e cappelli a tese larghe; utilizzare protettivi solari per le aree del corpo che rimangono ugualmente esposte. Si può ricordare, infine, che queste stesse misure profilattiche si devono impiegare in quei pazienti che, pur non assumendo farmaci, presentano problemi come la vitiligine o l'albinismo, dovuti a mancanza parziale o totale di melanina, oppure nei soggetti di carnagione chiara che hanno la cosiddetta pelle "che si ustiona sempre senza abbronzarsi mai" (fototipo 1). Malattia da alte quote Sono disturbi che compaiono quando una persona si porta ad alte quote in tempi troppo brevi per consentire all'organismo di adattarsi alla ridotta pressione atmosferica. A livello del mare la pressione è pari a 760 mmHg, mentre a 5.500 m è pari alla metà. Dimezzare la quantità di ossigeno presente nell'aria inspirata ha profondi effetti fisiologici. Ad esempio, aumenta la permeabilità capillare causata dal rilascio di mediatori in risposta all'ipossia, che può contribuire allo sviluppo di edema polmonare e di edema cerebrale. I sintomi possono manifestarsi già a quote di 2000-2500 m per farsi più frequenti e insidiosi a quote maggiori. Possono variare in gravità da condizioni benigne, rapidamente risolvibili riguadagnando quote più basse, come nel mal di montagna acuto, a quadri clinici più importanti come nell'edema polmonare da alte quote e nell'edema cerebrale da alte quote (tabella 6). A maggior rischio sono pertanto coloro che raggiungono rapidamente alte quote con voli aerei o in auto, piuttosto che attraverso lente salite a piedi. L'incidenza del mal di montagna acuto è stimata nel 20-30% alla quota di 2000 m, mentre a 5000 m può raggiungere l'80%, soprattutto se l'ascesa avviene rapidamente15. Le persone con malattie come l'angina stabile, l'ipertensione, il diabete, l'asma o malattia polmonare cronica ostruttiva devono verificare con il proprio medico la possibilità di intraprendere viaggi in altitudine ed essere istruiti su come monitorare le proprie condizioni. 15 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Tabella 6 - Principali segni e sintomi della malattia da alte quote Mal di montagna acuto Mal di testa Perdita dell'appetito Nausea e vomito Insonnia Sensazione di costrizione al petto Spossatezza Vertigini Edema Polmonare da alte quote Dispnea Tosse Escreato schiumoso, a volte striato di sangue Cianosi Coma La prevenzione del mal di montagna acuto si basa soprattutto sull'acclimatamento graduale all'alta quota, che dia all'organismo il tempo di adattarsi, evitando di sottoporsi ad intenso esercizio fisico per alcuni giorni dopo l'arrivo. I tempi di acclimatazione variano da persona a persona e non è possibile dare regole valide per tutti. Nel periodo di acclimatamento, il corpo produce un maggior numero di globuli rossi, aumenta il loro contenuto in emoglobina e aumenta la pressione capillare che favorisce il rilascio di ossigeno ai polmoni. La prevenzione farmacologica va presa in considerazione solo quando non vi è il tempo per l'acclimatamento o se il soggetto ha avuto episodi precedenti di mal di montagna. Viene realizzata in primo luogo con l'impiego off label dell'acetazolamide, un diuretico inibitore dell'anidrasi carbonica. Il razionale per l'impiego dell'acetazolamide risiede nella sua capacità di inibire l'anidrasi carbonica, l'enzima che catalizza l'idratazione della CO2, provocandone così un accumulo nel Mal di testa sangue con conseguente acidosi. Un aumento della Sonnolenza Perdita dell'equilibrio concentrazione ematica di CO2 stimola la respirazione e Comportamenti anomali aumenta la pressione parziale dell'ossigeno. Nonostante la sua Allucinazioni azione diuretica, non previene la ritenzione di liquidi che Atassia accompagna il mal di montagna né protegge contro il rischio di Perdita di coscienza e coma edema cerebrale. La dose giornaliera è compresa fra 250-750 Morte mg/die16 , per 1-2 giorni prima dell'ascensione, proseguendo poi per alcuni giorni se si resta ad alta quota. Utilizzando la dose efficace più bassa è possibile ridurre gli effetti indesiderati, consistenti soprattutto in parestesie, diuresi, alterazioni del gusto e, meno frequentemente, mal di testa e nausea. L'acetazolamide può essere utilizzata anche nel trattamento dei sintomi del mal di montagna, ma vi è il rischio che riducendoli l'escursionista sia tentato di proseguire l'ascesa, con il rischio di peggiorare rapidamente le proprie condizioni. Edema cerebrale da alte quote Un altro farmaco impiegato nella profilassi è il desametasone, per il suo effetto antiedema cerebrale e, probabilmente, anche dell'edema polmonare, ma i suoi numerosi effetti indesiderati ne sconsigliano l'uso di routine in profilassi. Infine, va ricordato l'impiego della nifedipina, nel trattamento dell'edema polmonare da alta quota per la sua capacità di ridurre l'ipertensione arteriosa polmonare dovuta all'ipossia. Più recentemente sono stati sperimentati anche farmaci antinfiammatori non steroidei, apparentemente con risultati interessanti, ma i dati sono ancora troppo scarsi per poterli considerare un'alternativa all'acetazolamide o al desametasone17. Rischi per gruppi particolari di viaggiatori ANZIANI Gli anziani costituiscono oggi giorno una frazione importante dei viaggiatori internazionali. Una attenta valutazione medica delle loro condizioni prima della partenza è indispensabile prima di affrontare lunghi viaggi. Le statistiche segnalano che le più frequenti cause di morte di persone anziane sono dovute ad aventi cardiovascolari, una frazione di circa il 20% a traumi e solo l'13% a infezioni. 16 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 L'assunzione di farmaci sintomatici per piccoli disturbi dovuti al viaggio si va ad aggiungere spesso alla politerapia già in atto per malattie croniche, con il rischio di maggiori effetti indesiderati. Particolare cura deve essere posta nell'allestire la farmacia da viaggio che deve avere una scorta più che sufficiente dei medicinali necessari per patologie croniche, da tenere sempre con sé a bordo dell'aereo. Inoltre, gli anziani che utilizzano paste adesive per dentiera devono tener presente che non sempre questi prodotti possono essere reperiti in tutti i paesi. In genere i disturbi da movimento sono meno frequenti negli anziani, che più raramente hanno bisogno di assumere farmaci antistaminici o la scopolamina. Quest'ultimo farmaco può dare però maggiori problemi per i suoi effetti anticolinergici, per cui non dovrebbe essere utilizzato da chi soffre di ritenzione urinaria (es. per ipertrofia prostatica) e glaucoma ad angolo chiuso, disturbi più frequenti negli anziani. Il dimenidrinato può dare sonnolenza prolungata, confusione o incoordinazione motoria per gli effetti sedativi a livello centrale. Il jet lag può essere più intenso e prolungato negli anziani dopo un lungo viaggio aereo; la melatonina può ridurre gli effetti del jet lag e migliorare la qualità del sonno mentre le benzodizepine e lo zolpidem, pur essendo efficaci, espongono l'anziano al rischio di effetti indesiderati come confusione mentale, incoordinazione motoria e maggior rischio di cadute. I grandi anziani possono tollerare peggio dei giovani adulti condizioni estreme di temperatura, umidità. I meccanismi di termoregolazione infatti sono meno efficienti e il rischio di disidratazione aumenta a causa della ridotta sensibilità alla sete. Anche le persone anziane, purché in buone condizioni di forma fisica, possono raggiungere anche quote di 2500 m di altitudine, ma è opportuno un periodo di acclimatamento a quote progressivamente crescenti nell'arco di alcuni giorni ed avere l'avvertenza di non intraprendere escursioni troppo impegnative. DONNE IN GRAVIDANZA Ogni donna in gravidanza dovrebbe rapportarsi al proprio medico ginecologo prima di intraprendere un viaggio verso paesi lontani, per avere una valutazione delle proprie condizioni generali di salute, dell'andamento della gravidanza e per una piena valutazione dei rischi in relazione al viaggio programmato (mezzi di trasporto, fattori ambientali, rischi infettivi, qualità e accessibilità dell'assistenza sanitaria, ecc.). Il medico potrà fornire anche tutte le indicazioni necessarie per quanto riguarda le vaccinazioni (si ricorda che tutti i vaccini vivi sono controindicati in gravidanza, salvo valutazione del rapporto beneficio/rischio) e l'eventuale profilassi antimalarica. La gravidanza può predisporre allo sviluppo di edemi agli arti inferiori e trombosi venosa. Va quindi preso in considerazione l'impiego di calze elastiche durante lunghi voli, evitando di restare seduti per troppo tempo e assicurando una buona idratazione durante il viaggio. Il vomito da cinetosi può sovrapporsi alla nausea e al vomito mattutino, con rischio ulteriore di disidratazione. Le schede tecniche dei prodotti in commercio controindicano l'impiego del dimenidrinato in gravidanza, ma i dati disponibili in campo umano, su ampi campioni di donne trattate con questo farmaco e con altri antistaminici in gravidanza, non hanno ad oggi evidenziato un aumento di anomalie congenite nei nati esposti rispetto all'atteso. Le sporadiche segnalazioni di malformazioni in case report sono da considerare aneddotiche in quanto non presentano un pattern specifico e non sono state confermate dagli studi epidemiologici successivi. Nel corso del 2°-3° trimestre il farmaco può determinare ipercontrattilità uterina e conseguente parto prematuro. Se assunta in prossimità del parto può determinare bradicardia fetale 18. La diarrea del viaggiatore può essere più preoccupante durante la gravidanza e, nei casi gravi, richiede un pronto intervento di reidratazione. Gli studi disponibili sull'impiego della loperamide, seppur limitati non 17 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 suggeriscono un'associazione fra l'assunzione del farmaco e aumento del rischio riproduttivo di base e, nonostante il lungo periodo di commercializzazione, non sono state segnalate delle anomalie19. Non ci sono quindi controindicazioni assolute all'impiego della loperamide. Il foglietto illustrativo tuttavia, consiglia in caso di necessità di consultare il medico, ovviamente non sempre facilmente reperibile. E' logico supporre quindi che la donna si possa trovare in difficoltà se, nel bel mezzo di un viaggio, deve prendere una decisione circa l'assunzione di questo farmaco. PAZIENTI DIABETICI Prima della partenza Il paziente diabetico che si accinga a partire per un viaggio dovrebbe sempre verificare preventivamente le proprie condizioni di salute con il proprio medico e ottenere tutti i consigli specifici in relazione all'itinerario e alle condizioni ambientali che si possono prevedere. Il medico dovrebbe rilasciare un certificato che attesti la condizione di malattia e indichi i medicinali e i dispositivi medici necessari, nonché la presenza di eventuali allergie. Dovrebbe inoltre rilasciare al paziente una prescrizione per ottenere i farmaci antidiabetici in caso di emergenza, qualora non fossero sufficienti o disponibili le scorte predisposte per il viaggio. In caso di incidente o altre situazioni di emergenza potrebbe essere estremamente utile indossare un braccialetto, o altro dispositivo simile, che possa informare il personale sanitario della condizione di malattia. I pazienti diabetici dovrebbero inoltre essere immunizzati contro l'influenza e contro le infezioni da pneumococco. Il paziente dovrà ricevere istruzioni dal medico diabetologo sulla frequenza dei controlli glicemici e sul comportamento da tenere per evitare crisi ipoglicemiche. L'insulina o gli ipoglicemizzanti orali, le siringhe e le strisce reattive per la misurazione della glicemia vanno portate in quantità sufficienti a coprire un periodo leggermente più lungo del viaggio e della permanenza in vacanza, soprattutto se all'estero. Se si usa un glucometro per la misurazione della glicemia, occorre portarlo con sé assieme a batterie di ricambio. Il paziente dovrebbe portare con sé anche del glucagone, farmaco specifico per trattare gravi crisi ipoglicemiche. Anche chi utilizza pompe per insulina deve portare con sé tutto il materiale necessario assieme a siringhe per insulina da utilizzare in caso di cattivo funzionamento della pompa. L'insulina può essere conservata per un mese a temperatura ambiente dopo l'apertura del flacone. Se si soggiorna in climi molto caldi tuttavia, è bene conservarla ugualmente in frigorifero o, almeno, in contenitori termici. Il paziente diabetico dovrebbe avere sempre a disposizione una fonte di zuccheri (caramelle, zollette di zucchero, frutta, biscotti, grissini) da assumere alle prime avvisaglie di ipoglicemia. Similmente dovrebbe sempre avere disponibile del cibo per sopperire a eventuali ritardi rispetto al programma di viaggio (es. per un guasto del mezzo, ingorgo del traffico ecc.) o a uno sforzo fisico imprevisto. In auto, pullman, treno L'insulina non deve essere riposta nel baule o nel cruscotto dell'auto, ma all'interno dell'abitacolo (es. sotto il sedile, in un contenitore termico). Non si devono riporre all'interno del contenitore piastre congelate in quanto possono provocare il congelamento dell'insulina modificandone i tempi di azione. E' possibile invece utilizzare piastre raffreddate in precedenza all'interno di un frigorifero, mantenuto a temperatura compresa tra +2°C +10°C. 18 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 In aereo Chi soffre di diabete non ha la necessità di procurarsi un nullaosta per un viaggio aereo, a condizione che non sia stato ricoverato nei 30 giorni che precedono il volo. In questo caso è necessario dotarsi del Medical Information Form (MEDIF), che deve essere compilato dal medico curante ed inviato unitamente al Modulo A "Informazioni per i clienti che richiedono un'assistenza speciale". Il MEDIF deve essere inviato al Call Center in fase di prenotazio ne. Sempre in fase di prenotazione per voli superiori alle 3 ore è possibile richiedere alla compagnia aerea un pasto speciale. L'insulina e i dispositivi necessari per la sua somministrazione o il controllo della glicemia vanno riposti nel bagaglio a mano, in modo che sia facilmente accessibile durante il volo, non vadano smarriti e non siano soggetti al rischio di subire alterazioni per gli sbalzi di temperatura che si possono verificare in stiva. E' consentito portare in cabina un quantitativo di insulina sufficiente per l'intero viaggio (volo di andata, soggiorno e volo di ritorno). Anche in aereo è opportuno che il paziente diabetico abbia con sé alimenti come crackers o zollette di zucchero per far fronte ad una eventuale ipoglicemia. Per superare i controlli di sicurezza in aeroporto è sufficiente esibire il certificato in originale del medico curante, con data non anteriore a 30 giorni. Il passaggio dell'insulina sotto gli scanner ai raggi X non altera il prodotto. Un volo di poche ore non implica alcuna variazione nello schema posologico dell'insulina. Diverso è il caso di un viaggio intercontinentale con cambio di più fusi orari e rilevanti mutamenti negli orari dei pasti. I viaggi in direzione verso Nord o Sud non richiedono cambiamenti nel dosaggio di insulina. I viaggi verso Est e Ovest, invece, rispettivamente accorciano o allungano la giornata per cui, soprattutto se si attraversano più di sei fusi orari, occorrerà che il paziente stabilisca con il proprio diabetologo uno schema di aggiustamento delle dosi e dei tempi della somministrazione dell'insulina. Per evitare errori nel calcolare le ore trascorse dall'ultima iniezione, è opportuno tenere un orologio fissato sul fuso orario della partenza. Per i pazienti con diabete di tipo 2 non ci sono particolari problemi: è sufficiente adattare ai nuovi orari l'assunzione degli ipoglicemizzanti orali. Giunti a destinazione Una volta arrivato a destinazione il paziente diabetico dovrebbe mantenere una dieta il più possibile simile a quella solita ed evitare sforzi eccessivi, per non esporsi al rischio di ipoglicemia. Qualsiasi escursione deve essere considerata come un viaggio a sé perciò occorrerà che il paziente diabetico porti con sé tutto l'occorrente (insulina, siringhe, alimenti idonei ecc.). Qualora durante il viaggio dovesse manifestarsi una diarrea importante, è possibile anche per il paziente diabetico utilizzare soluzioni reidratanti glicosaline20. Per evitare problemi ai piedi vanno sconsigliate lunghe camminate e va suggerito di non camminare mai a piedi nudi; i piedi vanno attentamente ispezionati tutte le sere per intervenire rapidamente in caso comparissero arrossamenti e vesciche. Non trascurare neppure le più piccole ferite. Il calore e l'umidità possono favorire lo sviluppo di infezioni e vanno perciò disinfettate con prodotti a base di cloro o di iodio. 19 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 I pazienti diabetici possono avere problemi quando si recano ad altitudini >3000 m. I sintomi della malattia da alte quote posso essere confusi con sintomi di ipoglicemia. Possono inoltre essere possibili danni alla retina. Lo stress provocato dalla permanenza ad alta quota può richiedere più frequenti controlli della glicemia; infine i glucometri e le pompe da insulina possono avere problemi di funzionamento alle basse temperature 21. Cosa mettere in valigia Di seguito si riportano alcune indicazioni sull'allestimento di una valigetta di "pronto soccorso" di base, il cui assortimento deve ovviamente essere adattato caso per caso, in relazione alle modalità del viaggio, ai suoi scopi e all'itinerario. Alcuni medicinali di automedicazione, come analgesici/antipiretici e antidiarroici, sono fortemente consigliati, mentre l'inclusione di prodotti come i lassativi o gli antiacidi sono certamente più soggettive, essendo potenzialmente utili per trattare disturbi gastrointestinali minori, legati a prevedibili cambiamenti dell'alimentazione. Una crema antimicotica è consigliata per chi ha in programma lunghe camminate in ambienti caldo umidi, dove aumenta il rischio di infezioni micotiche ai piedi. Nella "farmacia" possono trovare posto alcuni medicinali che richiedono la prescrizione medica per il loro acquisto, oltre ai farmaci da prescrizione assunti abitualmente dal cliente. Il farmacista dovrebbe fornire tutte le informazioni necessarie per un loro corretto impiego. Il kit può essere completato con una crema solare ad alto fattore di protezione, per chi si reca in paesi tropicali o desertici, insetto-repellenti, disinfettanti e articoli per la medicazione di piccole ferite o lesioni cutanee. Tabella 7 - I consigli di carattere generale del farmacista finalizzati all'allestimento della "farmacia da viaggio" Ricordare al cliente di farsi prescrivere in anticipo dal medico tutti i medicinali abitualmente assunti, in quantità sufficiente per coprire la durata del viaggio. Sconsigliare il cliente dall'acquisto di farmaci in paesi in via di sviluppo, anche se meno costosi, essendo elevato il rischio di contraffazioni. Adeguare il contenuto del kit al tipo di viaggio (itinerario, attività previste, viaggio organizzato da tour operator o in proprio) Suggerire i medicinali, articoli di medicazione, dispositivi, ecc. maggiormente indicati (vedi tabella 8) Assicurarsi che il cliente abbia compreso le modalità di impego degli articoli inclusi nel kit Informare il cliente, quando ciò sia indicato, delle norme relative alla Detenzione ed il trasporto di medicinali stupefacenti o psicotropi da parte di cittadini che si recano all'estero (vedi Approfondimento ) e della necessità di munirsi di un certificato medico attestante la condizione di diabetico insulino dipendente per poter portare siringhe a bordo di un aereo. Ricordare al cliente di tener con sé il kit durante il viaggio per evitare smarrimenti, furti o alterazioni dei medicinali dovuti alle variazioni di temperatura nelle stive degli aerei. 20 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Tabella 8 - Indicazioni per una generica "farmacia da viaggio" Farmaci di automedicazione Analgesici/antipiretici (es. paracetamolo, ibuprofene) Antidiarroici (loperamide, sali per reidratazione orale) Anticinetosici (es. dimenidrinato) Crema all'idrocortisone (punture da insetti) Collirio decongestionante Gocce analgesiche otologiche (per chi effettua immersioni subacquee) Melatonina (jet lag) Crema antimicotica (piede d'atleta) Antiacidi Lassativi (stitichezza, per modifiche della dieta abituale) Farmaci soggetti a prescrizione medica Ciprofloxacina compresse (per il trattamento della diarrea del viaggiatore) Metronidazolo compresse (per il trattamento di infezioni da protozoi) Antimalarici (per viaggi in zone malariche) Acetzolamide o altri medicinali per il mal di montagna acuto (per spostamenti rapidi ad alte quote) Cosmetici e dispositivi medici Crema emolliente e idratante Protettivi solari con adeguato SPF Insetto repellente (es. Dietiltoluamide o equivalente, per aree malariche) Ghiaccio istantaneo (per contusioni) Altri Clorossidante elettrolitico o soluzione di iodio al 2% o compresse di sodio dicloroisocianurato (disinfezione cutanea/potabilizzazione dell'acqua) Cerotti adesivi Cerotti per vesciche ai piedi Garze sterili Termometro Forbici Pinzette 21 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Approfondimento: viaggiare con medicinali stupefacenti Il D.M. 16.11.2007 (G.U. n n. 278. del 29.11.2007) riporta le " Norme concernenti la detenzione ed il trasporto di medicinali stupefacenti o psicotropi da parte di cittadini che si recano all'estero e di cittadini in arrivo nel territorio italiano" . Le persone che stanno utilizzando ad uso terapeutico stupefacenti o psicotropi iscritti nella tabella dei medicinali e che devono recarsi all'estero, devono munirsi di un certificato conforme al modello allegato al D.M. Sull'argomento è stata anche inserita una specifica disposizione all'art. 43 c. 10-bis "I medici chirurghi, su richiesta dei pazienti in corso di trattamento terapeutico con medicinali stupefacenti o psicotropi che si recano all'estero, provvedono alla redazione della certificazione di possesso dei medicinali stupefacenti o psicotropi compresi nella tabella dei medicinali, da presentare all'autorità doganale all'uscita dal territorio nazionale, individuati con decreto del Ministero della salute, che definisce anche il modello della certificazione»". Il certificato è esibito ad eventuali controlli doganali. Il certificato giustifica anche il possesso dei medicinali stupefacenti eventualmente residuati ai cittadini residenti in Italia che rientrano nel territorio nazionale. Il certificato è compilato dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta convenzionati con il Servizio sanitario nazionale o dal medico dipendente dallo stesso Servizio sanitario nazionale. Tra i medicinali oggetto del decreto si ricordano gli oppiacei (morfina, fentanil, codeina, buprenorfina, ossicodone, metadone, ecc), le benzodiazepine (flunitrazepam, diazepam, ossazepam, lorazepam, bromazepam, ecc.), i barbiturici (fenobarbitale, butalbital, ecc). Le disposizioni del decreto non si applicano: a ) qualora i viaggiatori trasportino per le proprie necessità di cura una sola confezione di ciascuna preparazione medicinale contenente sostanze stupefacenti o psicotrope; b ) qualora i viaggiatori trasportino per le proprie necessità di cura le seguenti preparazioni medicinali Preparazioni medicinali contenenti: - Acetildiidrocodeina; - Codeina; - Diidrocodeina; - Etilmorfina; - Nicocodina; - Nicodicodina; - Norcodeina; - Folcodina. Composti in associazione con uno o più principi attivi non stupefacenti e contenenti non più di 100 milligrammi di dette sostanze per singola unità posologica e con concentrazione totale non superiore al 2,5% per ogni singola confezione della preparazione medicinale stessa. Preparazioni medicinali contenenti: Propiram in quantità non superiore a 100 milligrammi per singola unità posologica e composto con almeno la stessa quantità di metilcellulosa. Preparazioni medicinali ad uso orale contenenti: Destropropossifene in quantità non superiore a 135 milligrammi per singola unità posologica o con una concentrazione non superiore al 2,5% per ogni singola confezione della preparazione medicinale stessa. Preparazioni medicinali contenenti: Cocaina in quantità non superiore allo 0,1% calcolata come base anidra. Preparazioni medicinali contenenti: Oppio - Morfina in quantità non superiore allo 0,2% di morfina calcolata come base anidra e composti in associazione con uno o più principi attivi non stupefacenti e tali da rendere impossibile il recupero della morfina con metodi estrattivi facili ed estemporanei. 22 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Preparazioni medicinali contenenti: Difenossina in quantità non superiore a 0,5 milligrammi per singola unità posologica in associazione con atropina solfato in quantità pari ad almeno il 5% della quantità di difenossina. Preparazioni medicinali contenenti: Difenossilato in quantità non superiore a 2,5 milligrammi calcolati come base anidra per singola unità posologica in associazione con atropina solfato in quantità pari ad almeno l'1% della quantità di difenossilato. Preparazioni medicinali contenenti: Oppio 10% in peso ed Ipecacuana radice 10% in peso miscelati con l'80% in peso di altri principi attivi non stupefacenti. 23 SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2016 Bibliografia 1. Goodyer L., Role of the pharmacist and sources of information, Pharm J, 1999; 262: 84-86. 2. Murdin L, Golding J, Bronstein A, Managing motion sickness, BMJ, 2011; 343:d7430. 3. Brainard A, Gresham C, Prevention and Treatment of Motion Sickness, Am Fam Physician. 2014;90:41-46 4. Spinks A, Wasiak J. Scopolamine (hyoscine) for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD002851. DOI: 10.1002/14651858.CD002851.pub4. 5. Grøntved A, Brask T, Kambskard J, Hentzer E. Ginger root against seasickness. A controlled trial on the open sea. Acta Otolaryngol. 1988;105:45-9. 6. Alkaissi A, Ledin T, Odkvist LM, Kalman S., P6 acupressure increases tolerance to nauseogenic motion stimulation in women at high risk for PONV. Can J Anaesth. 2005; 52:7037. Bruce DG1, Golding JF, Hockenhull N, Pethybridge RJ , Acupressure and motion sickness. Avita Space Environ Med. 1990;61:361-5. 8. Sack RL, Jet Lag, N Engl J Med 2010; 362:440-447. 9. Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001520. 10. Kelman CW et al. Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study, BMJ. 2003; 327: 1072. doi: 10.1136/bmj.327.7423.1072 11. WHO "International Travel and Health". Disponibile on-line una traduzione italiana dal titolo " Viaggi Internazionali e Salute. Situazione al 1 gennaio 2012" curata da Walter Pasini e dalla Società Italiana di Medicina del Turismo © World Health Organization 2012 12. Bell SSJ, Eilif Dahl E, Cruise ships and travel medicine, in Essential Travel Medicine, Ch.27, Edited by Zuckerman JN et al., Wiley and Blackwell ed., 2015. 13. Goodyer L, Skin conditions associated with the sun and heat, Pharm J 2001, 266:892-897 14. RACCOMANDAZIONE DELLA COMMISSIONE del 22 settembre 2006 sull'efficacia dei prodotti per la protezione solare e sulle relative indicazioni (2006/647/CE) 15. Hudson ST et al. Expedition and wilderness medicine, in: Essential Travel Medicine, 1st ed., Ch. 25 Edited by Jane N. Zuckerman, Gary W. Brunette and Peter A. Leggat, John Wiley & Sons, Ltd, 2015 16. Imray C, Acetazolamide for the prophylaxis of acute mountain sickness, BMJ, 2012;345:e7077 17. Pandit A et al., Efficacy of NSAIDs for the prevention of acute mountain sickness: a systematic review and meta-analysis, Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2014, 4: 10.3402/jchimp.v4.24927. Published online 2014 Sep 29. doi: 10.3402/jchimp.v4.24927 18. http://www.farmaciegravidanza.gov.it/content/dimenidrinato 19. Farmaci e gravidanza Aifa pag.166 20. Haider R, Khan AKA, Roy SK, et al. Management of acute diarrhoea in diabetic patients using oral rehydration solutions containing glucose, rice or glycine. BMJ 1994; 308: 624-626. 21. Moore K, Thompson C, Hayes R, Diabetes and extreme altitude mountaineering , Br J Sports Med. 2001; 35: 83. doi: 10.1136/bjsm.35.2.83 PMCID: PMC1724299 24
