Benzodiazepine

Trattamenti farmacologici
e
appropriatezza prescrittiva
Ferdinando Pellegrino
Docente a contratto
Modulo Risk Management e Gestione delle Risorse Umane
nell’Azienda Sanitaria - Università Cattolica Sacro Cuore - Milano
Studi clinici & Pratica clinica
• efficacy
• effectiveness
i livelli di evidenza
TRATTAMENTI
• UTILI (evidenza clinica sostanziale)
• PROBABILMENTE UTILI
• DI UTILITA’ NON DETERMINATA
... la medicina basate sulle evidenze
quale approccio
26 anni, studente in medicina.
Da 3 anni in trattamento per depressione.
•Escitalopram
•Reboxetina
•Pantoprazolo
•Topiramato
•Finasteride
•Lorazepam
•Ivabradina
•frovatriptan
• Biologico
• Psicologico
 farmaci
 psicoterapia
Medici Oggi 9, 2006
approccio integrato & interdisciplinarietà
programma terapeutico
Valutazione clinica dei sintomi
Sintomi
Diagnosi
Depressione
Ansia
Insonnia
Scelta
Terapeutica
FARMACOTERAPIA
PSICOTERAPIA
Monitoraggio
trattare
il sintomo o il
disturbo?
Indicazioni: conoscenza farmaci
e terapie psicologiche
Profilo basale / valutazioni periodiche
una variabile importante: la struttura di personalità
trattamenti utili
Farmacoterapia
• Antidepressivi
• Benzodiazepine
• Neurolettici
• Stabilizzanti del tono
dell’umore
Psicoterapia
• cognitivo-comportamentale?
• Familiare, psicoanalitica?
Gli antidepressivi funzionano?
antidepressivi
TCA Triciclici e tetraciclici
Amitriptilina 100-300 / Clorimipramina 100-250
SSRI Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
Fluoxetina 20-60 / Paroxetina 20-60
SNRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina
Venlafaxina 75-225 / Duloxetina 30-60
SARI
antagonisti/inibitori della ricaptazione della serotonina
Trazodone 150-300
*ansiolitici?
…. efficacia clinica / profilo tollerabilità …
terapia antidepressiva
…. Antidepressivi e neurotrasmettitori …
terapia antidepressiva
…. dinamica degli antidepressivi …
Utilizzo degli antidepressivi nella pratica clinica
Precauzioni d’uso
• interazioni (attenzione agli integratori / iperico …). Le politerapie.
• patologie epatiche: aumento emivita
• cardiopatie: 1 paziente su 5 con coronariopatia soffre di depressione maggiore,
associata ad una prognosi peggiore
• emorragie
• gravidanza e allattamento
Sintomi di iponatremia
letargia, confusione, nausea,
Astenia e crampi muscolari, convulsioni
Attenzione alla prescribing cascade
Antidepressivi e ADR
• vertigini / sedazione / secchezza delle fauci / disfunzione sessuale / insonnia /
pensieri di sucidio / ansia / iponatremia / sindrome serotoninergica
ansiolitici
Benzodiazepine
•
•
•
•
ansiolitica
miorilassante
ipnoinducente
anticonvulsivante
Quando
associare
all’AD?
Es: Bromazepam 3-18, Alprazolam 0.50-8
Clordesmetildiazepam 1-6, Diazepam 4-40
lorazepam 1-10
conoscere l’emivita delle benzodiazepine
• Indicazioni aperte
• Indicazioni e responsabilità
LE BENZODIAZEPINE
professionale
Area inappropriatezza prescrittiva
 mancato rispetto indicazioni / controindicazioni
 dosaggi non terapeutici
 tempi inappropriati trattamento
 autoterapia
 associazione tra BDZ
 assenza monitoraggio
 prescrizione a soggetti tossicofilici
Le BDZ sono indicate soltanto quando il disturbo è grave,
disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio
Appropriatezza prescrittiva
Quando iniziare il trattamento?
Quale/i farmaci utilizzare?
Cosa valutare ai fini dell’inizio
del trattamento?
Quando richiedere
un consulto
psichiatrico /
psicologico?
Come valutare le
politerapie
Quale monitoraggio attuare?
quando, come e se sospendere il trattamento?
LA PRATICA CLINICA
S.B. 50 anni, tiroidectomia per gozzo multinodulare, da tre
anni riferisce insonnia, russamento abituale e frequenti
risvegli, astenia diurna, depressione del tono dell’umore,
facile distraibilità e disturbi cognitivi, in seguito ad infortunio
lavorativo (cadde da un’impalcatura 10 anni fa) non ha
ripreso a lavorare.
Terapia (> 6 mesi)
 escitalopram 20 mg/die
 alprazolam 3 mg/die
 triazolam 1 cps/die
 eutirox 125 mg/die
Cosa fareste?
- richiesta esami?
- modifica terapia?
Esami ematochimici: nella norma
ECG: nella norma
• Rispetto indicazioni
• Attenzione
controindicazioni
TAC cranio: non
si osservanoalle
alterazioni
di segnale a carico delle
• Evitare
politerapia
strutture sopra e sottotentoriali.
Sistema
ventricolare in sede, regolare per
• Conoscere
che sisegni
utilizzano
ampiezza e morfologia.
Noni farmaci
apprezzabili
di atrofia temporo• Valutare le condizioni cliniche del paziente
ippocampale.
• Monitorare il quadro clinico
Più ampi che di norma gli spazi subaracnoidei della volta e della base
cranica, per note di atrofia corticale.
Monitoraggio cardiorespiratorio notturno: sindorme delle Apnee Ostruttive
da sonno (OSAS) di grado severo
Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica
R
A
C
C
O
M
A
N
D
A
Z
I
O
N
I
• Prescrizioni al di fuori delle indicazioni terapeutiche o in caso di
controindicazioni
• Associazioni inappropriate per scarsa conoscenza di interazioni
• Raccolta incompleta delle informazioni essenziali relative al paziente
• Prescrizione illeggibile o firma illeggibile
• Uso di acronimi e abbreviazioni
• Utilizzo di istruzioni per l’uso in latino (os  occhio/orecchio sinistro)
• Utilizzo di unità posologica errata
• Evitare prescrizioni verbali / telefoniche
• Evitare le prescrizioni «al bisogno»
D.L 158/2012 – Legge Balduzzi – Art. 3: l’esercente la professione che nello
svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche
accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.
gli eventi sentinella e le raccomandazioni
Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica
Ministero della Salute
Raccomandazione n. 7, 2008
per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica:
• Gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il
processo di gestione del farmaco in ospedale: approvvigionamento,
immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione,
distribuzione, somministrazione e monitoraggio
• Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione: benzodiazepine
endovena
Raccomandazione n. 12, 2010
Per gli errori in terapia con farmaci «Look-Alike/Sound-Alike» (farmaci LASA)
Registro monitoraggio eventi sentinella DL 11.12.2009 (GU 8/2010
monitoraggio terapia farmacologia
controindicazioni
avvertenze
effetti collaterali
livello di
attenzione
L’appropriatezza della prescrizione del farmaco richiede il monitoraggio della
terapia: occorre avere il profilo basale dell’assistito rispetto al parametro da
monitorare (ad esempio la funzionalità epatica) ed avere ben chiaro il profilo
di rischio.
patologie fisiche ed uso dei farmaci: le benzodiazepine
Miastenia grave
Sintomi fisici: debolezza muscolare
Sintomi psichici: ansia, sintomi cognitivi minori
Grave insufficienza respiratoria
Sindrome da apnea notturna
Grave insufficienza epatica
Sintomi psichici: irritabilità, depressione, delirium
Sintomi fisici: debolezza, stanchezza, anoressia …
Gravidanza
Classe A: >1% farmaci
Glaucoma acuto ad angolo chiuso
Violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a nausea. Può essere confuso
con un attacco di emicrania o cefalea orbitaria: anziani, ipermetropi, sesso F
Prima di iniziare il trattamento occorre accertarsi della presenza
delle controindicazioni
Profilo basale e monitoraggio
TRICICLICI
emocromo completo
test di funzionalità epatica
azotemia creatininemia, elettroliti
ECG (almeno ogni anno)
SSRI
emocromo completo
test di funzionalità epatica
azotemia, creatininemia, elettroliti
ECG (almeno ogni anno)
Prevenire gli eventi avversi da farmaci
Nel definire le modalità di prevenzione degli eventi avversi da farmaci si
evidenzia la necessità di prestare attenzione a particolari circostanze che hanno
una particolare rilevanza clinica:
a.
b.
c.
d.
la politerapia
la prescrizione dei farmaci in gravidanza
Il monitoraggio della corretta assunzione dei farmaci in particolari
condizioni cliniche (ipertensione, diabete, insufficienza epatica…)
Il riconoscimento di situazioni a potenziale rischio
Omissione di indicazioni in merito ai monitoraggi da seguire
Responsabilità per cartella clinica con dati lacunosi; violazione obbligo
completezza ed esattezza cartella clinica (presunzione di responsabilità)
Obbligo di acquisire una documentata anamnesi: anamnesi in
positivo ad esempio per farmaci che allungano il tratto QTc …..
politerapia e deprescribing
 in Italia più di 1.300.000 individui ricevono una prescrizione contemporanea
di 10 o più farmaci
 ampia diffusione politerapia nella popolazione geriatrica italiana
 inadeguatezza linee guida: pochi studi
 l’inappropriatezza prescrittiva include un inadeguato impiego del farmaco
per durata o per dosaggio (in difetto e in eccesso), può essere la conseguenza
dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono tra
 loro: interazione farmaco-farmaco
 e/o con patologie di cui il paziente è affetto: interazione farmaco-patologia
deprescribing per contrastare gli effetti avversi della politerapia inappropriata
Identificare i pazienti in politerapia a rischio di ADR, cercando di ridurre
I farmaci per i quali esiste una ragionevole certezza di tossicità e inappropriatezza
JAMA Intern Med. 2015. doci 10.1001/jamainternmed.2015.0324
64 anni, maschio, pensionato, da due anni.
Affetto da rettocolite ulcerosa (diagnosticata all’età di 23 anni), 2 episodi di
fibrillazione atriale (il I due anni fa, il II lo scorso anno) rientrati con trattamento
medico, ipertensione arteriosa (da 6 anni circa)
DA DUE ANNI SOFFRE DI INSONNIA / ANSIA / IRREQUIETEZZA
Terapia
 mesalazina 800 mg/die
 cardirene 75 mg/die
Salicilismo / neurotossicità
 flecainide 100 mg/die
Disturbi del sonno, ansia
 bisoprololo 10 gm/die
Disturbi del sonno
 pentaprazolo 20 mg/die insonnia
 agomelatina 25 mg/die
Ansia, agitazione, incubi, insonnia, parestesie….
 trazodone75 mg (1/2 cps/die) Insonnia, ansietà, incubi, irrequietezza
 sertralina 50 mg ( ½ cps / die)
 betotal 1 cps/die
 lormetazepam 20 gtt/die
Insonnia, irrequietezza…
Glicemia 170
Transaminasi 3 volte valore normale
Azotemia 60
Attacchi di Panico
Ansia Generalizzata
65 anni, maschio, pensionato, diabetico da > 30 anni, portatore di pacemaker
da 5 anni, da 8 anni in trattamento per GAD/AP. Ipertrigliceridemia.
2.2015: ansia, irrequietezza, astenia marcata, disturbi memoria e sensazione
di sbandamento, sonnolenza diurna
 insulina
 gliben
 fulcrosupra (fenofibrato)
 cardioaspirina
 zapranol (omeprazolo)
 paroxetina 20 mg/die.
 bromazepam 60 gocce /die
Trattamento in corso da circa otto anni
Glicemia 280 mg/dl Sodio 150 mEq/l Altri esami nella norma
La durata del trattamento
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Normalità
Guarigione
Remissione completa (100%)
7
ricaduta
risposta (50%)
sintomi
18
miglioramento precoce
(25%)
Depressione
12
maggiore
24
0
Fase
12 settinane 4-9 mesi
acuta
> anno
continuazione
mantenimento
Trattamento di un episodio depressivo maggiore
Modificata da Kupfer, 1991
Trattamento a lungo termine: dipendenza?
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FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO
B
L
A
C
K
B
O
X
Se siete depressi o soffrite di disturbi ansiosi, talvolta potete elaborare
pensieri di farvi del male o avere comportamenti suicidari. Tali sintomi
possono aumentare quando iniziate per la prima volta ad usare
antidepressivi, poiché occorre del tempo prima che questi iniziano a fare
effetto, generalmente circa 2 settimane..
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che
manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio
del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidiaria o tentativi di
suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.
e le benzodiazepine?
FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO
B
L
A
C
K
B
O
X
Lorazepam:
meno frequentemente sono stati osservati: depressione, disinibizione,
ideazione suicidaria/tentativi di suicidio …
Delorazepam
Effetti indesiderati rari: disinibizione, euforia, ideazione
suicidaria/tentativi di suicidio
Lorazepam/diazepam/delorazepam:
Le BDZ non devono essere usate da sole per trattare la depressione o
l’ansia connessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato
in tali pazienti)
BDZ e rischio suicidario in: nevrosi fobico-ossessive/psicosi depressive /
disturbo post-traumatico da stress
La terapia farmacologica deve essere associata ad una stretta sorveglianza
dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle
•fasi iniziali del trattamento
•dopo cambiamento di dose
Quale psicoterapia consigliare?
Negli ultimi 30 anni è cambiato il campo della psicoterapia
 proliferazione di metodi di trattamento
 progressivo abbandono di una attitudine, un compiacimento e
una ortodossia rispetto ai maggiori trattamenti
 A livello statistico, i risultati positivi sono molto più
collegati alle caratteristiche di personalità del
terapeuta che alle tecniche da lui impiegate
 Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche
impiegate, sono costantemente più efficaci di altri
 Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche
impiegate, producono costantemente risultati negativi
… Beutler, Machado & Neufeldt, 1994 …