Autismo per docenti
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I Disturbi dello Spettro Autistico a scuola Dott.ssa Erika Panchieri Psicologa Perfezionata in Valutazione cognitiva e neuropsicologica Specializzanda in Psicoterapia cognitivo-comportamentale Psicopatologa dell'Apprendimento Autismo: una definizione Sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi 3 anni di vita. Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all'interazione sociale reciproca, all'abilità di comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri. Si configura come disabilità permanente che accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale anche se le caratteristiche del deficit sociale variano nel tempo. Cenni storici Eugen Bleuer, medico, svizzero, nel 1911 definisce Autismo il “ritiro in se stessi” delle persone affette da schizofrenia. Leo Kanner, psichiatra austriaco-americano, nel 1943 descrisse l'autismo infantile precoce o sindrome di Kanner. Hans Asperger, pediatra austriaco, nel 1944 pubblica un saggio con la descrizione dei sintomi dell'autismo, la psicopatia autistica. Saggio diffuso da L.Wing nel 1981. Andreas Rett, medico austriaco, nel 1966 ha pubblicato la prima descrizione della Sindrome di Rett. ICD-10: Disturbi pervasivi dello sviluppo (1993) DSM IV: Disturbi generalizzati dello sviluppo (1994) DSM 5: Disturbi dello spettro autistico (2013) DSM 5 Eliminazione delle sotto-categorie Disturbo Autistico Sindrome di Asperger Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato Disturbo Disintegrativo della fanciullezza Sindrome di Rett Un solo spettro ma spazio e attenzione per la variabilità individuale: - Grado di severità della sintomatologia - Associazione con altre condizioni (mediche, genetiche, fattori ambientali) - Abilità verbali - Abilità cognitive DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI Autism Spectrum Disorders Disturbo dello Spettro Autistico 299.00 (F84. 0) Soddisfatti tutti i criteri A, B, C e D: A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell´interazione sociale in diversi contesti (nella condizione attuale e/o in anamnesi), non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti: 1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva che spazia da un approccio sociale anomalo e incapacità di conversazione (botta e risposta) a ridotta condivisione di interessi, emozioni, affettività fino alla totale mancanza di iniziativa o risposta nell ´interazione sociale. 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali presenti nell´interazione sociale che spaziano da una scarsa integrazione della comunicazione verbale e non verbale, anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio del corpo, o deficit nella comprensione e nell´uso della gestualità comunicativa fino alla totale mancanza di espressività facciale. 3. Deficit nell’iniziativa e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver) che vanno da difficoltà nell’adattare il comportamento ai diversi contesti sociali a difficoltà nella condivisione del gioco immaginativo e nel fare amicizie fino all’apparente assenza di interesse per i coetanei. DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI B. Pattern di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti (nella condizione attuale e/o in anamnesi, gli esempi sono illustrativi, non esaustivi): 1. Linguaggio, movimenti motori o uso di oggetti in maniera stereotipata o ripetitiva (come per es. semplici stereotipie motorie, allineamento o rotazione di oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche). 2. “Sameness”, inflessibile adesione alla routine, comportamenti verbali o non verbali ritualizzati (eccessive reazioni di intolleranza ai minimi cambiamenti, difficoltà nelle transizioni, rigidità nello schema di pensiero, rituali di domande ricorrenti, insistenza nel fare la stessa strada o mangiare lo stesso cibo). 3. Interessi estremamente ristretti e fissi, anomali per intensità o tematica ( per es. forte attaccamento o interesse per oggetti insoliti, interessi eccessivamente circoscritti e persistenti).. 4. Iper- o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti per aspetti sensoriali dell´ambiente ( ad es.: apparente indifferenza al caldo/freddo/dolore, risposta di evitamento a suoni o materiali di una consistenza specifica, eccessivo annusare o toccare gli oggetti, attrazione per luci o oggetti in movimento). DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono divenire completamente manifesti solo nel momento in cui le richieste sociali oltrepassano le limitate competenze possedute, oppure i sintomi possono essere mascherati da strategie apprese ) D. L´insieme dei sintomi comporta una compromissione clinicamente significativa dell’ambito sociale, lavorativo e in generale del funzionamento quotidiano. E. Questi Sintomi non sono riconducibili ad una Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettivo) o ad un Ritardo Globale dello Sviluppo. La Disabilità intellettiva e il Disturbo dello Spettro Autistico sono frequentemente associati; per fare una diagnosi di comorbidità fra Disturbo dello Spettro Autistico e Disabilità Intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore rispetto al livello di sviluppo globale del soggetto. Nota: Gli individui con una diagnosi confermata al DSM-IV di Disturbo Autistico, Sindrome di Asperger o PDD-NOS ricevono automaticamente diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico. Gli individui che hanno difficoltà marcate nella Comunicazione Sociale ma i cui sintomi non soddisfano i criteri di appartenenza al Disturbo dello Spettro Autistico, dovrebbero essere valutati per l’inquadramento all’interno del Disturbo di Comunicazione Sociale ( Pragmatico). Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro Autistico Livello 1: Richiede un supporto Comunicazione sociale: senza supporto, i deficit nelle abilità di comunicazione sociale causano importanti compromissioni. Il soggetto ha difficoltà ad iniziare le interazioni sociali e risponde in modo atipico o fallimentare alle iniziative altrui. Può sembrare che abbia un ridotto interesse nelle interazioni sociali. Per esempio, (ci si riferisce a) una persona che può essere in grado di esprimersi con delle frasi complete e di comunicare, anche se non è in grado di sostenere una conversazione con altre persone e i suoi tentativi di fare amicizia sono spesso bizzarri e fallimentari. Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: Comportamenti rigidi interferiscono significativamente con il funzionamento in uno o più contesti. Difficoltà a passare di un’attività ad un’altra. Le difficoltà di organizzazione e di pianificazione ostacolano l’autonomia. Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro Autistico Livello 2: Richiede un supporto importante Comunicazione sociale: Marcati deficit nelle abilità di comunicazione sociale, verbale e non verbale; la compromissione sociale appare evidente anche quando è presente un sostegno; iniziativa limitata nell´interazione sociale e ridotta o anomala risposta all´iniziativa altrui. Per esempio, (ci si riferisce a una persona che è in grado di esprimersi con frasi semplici e ha interazioni limitate alla condivisione di interessi ristretti e specifici e ha una comunicazione non verbale marcatamente atipica). Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere evidenti anche all´osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed è difficile ridirigere l´attenzione. Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro Autistico Livello 3: Richiede un supporto molto importante Comunicazione sociale: I gravi deficit nella comunicazione sociale, verbale e non verbale, causano una grave compromissione nel funzionamento, iniziativa molto limitata nell´interazione sociale e minima risposta alle aperture sociali altrui. Per esempio, (ci si riferisce a) una persona che possegga un linguaggio limitato a poche parole, che inizia raramente un’interazione sociale e quando ciò avviene, lo fa solo per sue necessità e risponde solo ad approcci sociali molto espliciti. Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotti; è molto difficile distogliere il soggetto dal suo focus di interesse e, se ciò avviene, egli ritorna rapidamente ad esso. Eziologia Cause tutt'oggi solo ipotizzate. Importante la componente genetica (studio sui gemelli). Epidemiologia Non sono presenti prevalente geografiche e/o etniche. Presenta prevalenza di sesso : rapporto maschi/femmine 4:1 Prognosi Il bambino con diagnosi certa di Autismo cresce con il suo disturbo anche se nuove competenze vengono acquisite con il tempo. La prognosi a qualunque età è fortemente condizionata dal grado di funzionamento cognitivo, che a tutt'oggi sembra rappresentare l'indicatore più significativo rispetto allo sviluppo futuro. Caratteristiche generali Le difficoltà ad interagire con l'altro sviluppando l'intersoggettività: - attenzione congiunta; - imitazione; - emozione congiunta; - intenzione congiunta; - scambio di turni; - interazione sociale. Caratteristiche generali Fattori aggravanti: - deficit sensoriali e motori - assenza di motivazione sociale (ricerca di esperienze intersoggettive) condivisione emozioni e stati mentali rappresentazione mentale situazioni e regole sociali competenze/abilità relazionali Caratteristiche generali Le difficoltà cognitive di conoscere e comprendere gli stati altrui (e i comportamenti conseguenti) Teoria della mente: “abilità di inferire gli stati mentali degli altri, vale a dire i loro pensieri, opinioni, desideri, intenzioni e così via, e all'abilità di usare tali informazioni per interpretare ciò che essi dicono, dando significato al loro comportamento e prevedendo ciò che faranno in seguito” (Howlin, Baron-Cohen, Hadwin, 1999) Caratteristiche generali Difficoltà percettive e cognitive di costruire dalle stimolazioni esterne un “tutto” coerente e globale Iperselettività: “pensare in dettagli”, cioè un'estrema sensibilità ai particolari. Sembra mancare una capacità di coerenza centrale per sintetizzare qualcosa di unico, coerente e significativo. (“Il labirinto dei dettagli”, De Clercq, 2006) Caratteristiche generali Le difficoltà ad organizzare, pianificare comportamenti in modo flessibile e autoregolare Funzioni esecutive: capacità di pianificazione superiore e di autoregolazione metacognitiva. - attenzione sostenuta deficitaria; - piani d'azione formulati difficoltosamente e portati avanti con incostanza; - inibizione degli impulsi scarsa; - no feedback ambientali per correggere il comportamento. i Caratteristiche generali Le difficoltà a usare i codici comunicativi verbali e non verbali - deficit di produzione e ricezione verbale (ecolalie immediate e differite; stereotipie verbali; inversioni pronominali); - deficit nella postura, nell'uso dello sguardo, della gestualità e della mimica. Caratteristiche generali Le difficoltà di gioco sociale e simbolico (far finta) Gioco come interazione (sociale) Gioco come finzione (cognitivo) Caratteristiche generali I comportamenti ripetitivi, stereotipati, ristretti e talvolta problematici - interessi selettivi e ristretti; - rituali e abitudini ripetitive (controllo sull'ambiente e ansia cambiamento/imprevedibilità); - sequenze di comportamenti stereotipati con funzione stimolatoria (motoria, cinestetica, tattile, olfattiva); - comportamenti auto/etero aggressivi con funzione comunicativa (estinzione + alternativa). Modelli interpretativi di Funzionamento Teoria socio affettiva Teoria della coerenza centrale Funzioni esecutive Teoria della mente Teoria dell'empatia-sistematizzazione Teoria socio affettiva Tutti nasciamo con una predisposizione innata ad interagire con gli altri (empatia non inferenziale o intersoggettività primaria). Innata incapacità (biologicamente determinata) di interagire emozionalmente con gli altri. Di conseguenza si svilupperebbe l'incapacità di imparare a riconoscere gli stati mentali degli altri, la compromissione dei processi di simbolizzazione, deficit del linguaggio e della cognizione sociale. Teoria della coerenza centrale Coerenza centrale: capacità di sintetizzare in un tutto coerente; di sistematizzare in un sistema di conoscenza. Si deduce da: - incapacità di cogliere lo stimolo nel suo complesso; - elaborazione segmentata dell'esperienza; - difficoltà di accedere dal particolare al generale; - polarizzazione sui dettagli. Funzioni esecutive - capacità di attivare e mantenere attiva (a livello mentale) un'area di lavoro dove disporre tutti gli elementi attinenti al compito; - capacità di non rimanere rigidamente ancorati ai dati percettivi contestuali; - capacità di inibire le risposte impulsive; - capacità di essere attenti alle risposte di ritorno, per correggere il piano d'azione iniziale; - capacità di spostare in modo flessibile l'attenzione sui vari aspetti del contesto. Quindi deficit cognitivo generale (= T.coerenza centrale) non solo sociale (ToM). Teoria della mente ToM: abilità di inferire gli stati mentali degli altri (pensieri, opinioni, desideri, intenzioni, ecc.) e all'abilità di usare tali informazioni per interpretare ciò che essi dicono, dando significato al loro comportamento e prevedendo ciò che faranno in seguito. Comprendere il comportamento degli altri in rapporto non solo a quello che ciascuno di noi sente, desidera o conosce ma in rapporto a quello che ciascuno di noi pensa che l'altro senta, desideri o conosca. Teoria della mente “Cecità mentale” Competenza presente: valutare emozione protagonista. Competenza non presente: prevedere emozione sulla base dell'opinione. Sviluppo completo a 4 anni. Abilità principale: comprensione false credenze Test sull'inganno (“Nascondiamo la monetina”) Aree chiave del “cervello sociale”: corteccia prefrontale mediale, giunzione parieto-temporale, cingolo anteriore, insula e amigdala) Sally e Anne (false credenze) A cosa serve la ToM? - Comportamento interpersonale (spiegare e prevedere); - Comunicazione (immaginare l'intento comunicativo: umorismo, ironia, sarcasmo); - Inganno (fingere, falsa credenza); - Empatia (inferire interpretazioni ed emozioni); - Consapevolezza e riflessione su di sé; - Persuasione a cambiare le opinioni di una persona. Teoria dell'empatia-sistematizzazione Spiega le difficoltà sociali e di comunicazione attraverso il riferimento a ritardi e deficit di empatia e spiega invece le aree di forza attraverso il riferimento alle abilità integre o addirittura superiori nella sistematizzazione. Sistematizzazione: tendenza ad analizzare o costruire sistemi. - Sistemi di classificazione (vari tipi di pietre) - Sistemi Meccanici (videoregistratore) - Sistemi Numerici (orario treni) - Sistemi Astratti (sintassi di una lingua) - Sistemi Naturali (modelli di maree) - Sistemi Motori (dondolarsi) Falsi miti! Assenza emozioni (semmai regolare ed esprimere); Mancanza affettività (semmai esprimere; c'è attacamento con la madre); Mancanza di socialità (meglio gruppi piccoli per minore info da processare). ...per non parlare della madre frigorifero... Screening & Diagnosi Screening precoce Dai 18 ai 24 mesi Strumento utilizzabile: CHAT (Checklist for Autism in Toddlers): 0-3 anni Baron- Cohen, Allen, Gillberg (1992) Prevede 9 domande da rivolgere ai genitori e l'osservazione diretta di 5 comportamenti. Alta predittività Indicatori precoci Assenza di lallazione dopo i 12 mesi; Assenza di gesti, quali indicare, mostrare, fare “ciao”, dopo i 12 mesi; Assenza di parole singole dopo i 16 mesi; Assenza di associazioni spontanee di due parole, dopo i 24 mesi; Perdita di competenze già acquisite nelle aree della comunicazione, del linguaggio e/o della socialità, indipendentemente dall'età. Preoccupazioni legate allo sviluppo sociale "Non sorride quando gli si sorride o quando si gioca con lui" "Evita o presenta scarso contatto di sguardo" "Sembra vivere in un suo mondo" "Si comporta come se non fosse consapevole della presenza e degli spostamenti degli altri" "Sembra escludere gli altri e gli avvenimenti esterni" "E' eccessivamente indipendente" "Non è interessato agli altri bambini" "Preferisce giocare da solo" "Tiene le cose per se stesso e non ama condividerle con gli altri" Preoccupazioni legate allo sviluppo della comunicazione non verbale e verbale "Non dirige l'attenzione a qualcosa che gli viene indicato" "Non fa ciao-ciao" "A volte sembra sordo" "Qualche volta sembra ascoltare, altre volte no" "Non risponde quando lo si chiama per nome” "Il linguaggio è ritardato" "Non chiede ciò che vuole" "Prima diceva alcune parole, ma ora non lo fa più" Preoccupazioni legate al modo di comportarsi: "Non gioca con i giocattoli come gli altri bambini" "Odora o lecca i giocattoli" "Resta attaccato ad un'attività in maniera ripetitiva" "Presenta un attaccamento esagerato ad un oggetto" "Si fissa su alcuni particolari" "Mette in fila le cose" "Cammina sulle punte" "Presenta movimenti bizzarri come dondolarsi o agitare le mani" "E' ipersensibile nei confronti di alcuni suoni e/o altri stimoli" "Si mostra insensibile a ustioni o contusioni" "Ha delle esplosioni di ira senza apparente motivo" "E' iperattivo, poco collaborante o francamente oppositivo" Strumenti diagnostici CARS (Childhood Autism Rating Scale) ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) ADI-R (Autism Diagnostic Interview- Revised) CARS (Childhood Autism Rating Scale) Schopler, Reichler, Renner (1988). A partire dai 2 anni. 15 aree di sviluppo: relazioni interpersonali, imitazione, affettività, utilizzo del corpo, gioco e utilizzo degli oggetti, livello di adattamento, responsività agli stimoli visivi e uditivi, modalità sensoriali, reazioni d'ansia, comunicazioni verbali, comunicazione extra verbale, livello di attività, funzionamento cognitivo, imprenssioni generali. ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) Lord ed Al. (2000) A partire da 2 anni. Osservazione diretta e standardizzata del bambino; strutturata in moduli che esplorano il comportamento sociale in contesti comunicativi naturali. In associazione ad ADI-R. ADI-R (Autism Diagnostic Interview- Revised) Lord, Rutter, Le Couteur (1994) A partire dai 2 anni. Complementare all'ADOS. Intervista semistrutturata destinata ai genitori, basata su domande relative a comportamenti appartenenti alla sintomatologia e al tipo di gioco. In pratica? Intervento abilitativo/riabilitativo A scuola in un'ottica basata sul lavoro di rete! Intervento abilitativo/riabilitativo Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità Obiettivo: incrementare repertori di abilità socialmente significative e ridurre quelli problematici, attraverso una serie di tecniche e procedure specifiche. L'intervento deve essere: Basato su conoscenze circa il funzionamento dei soggetti con disturbi dello spettro autistico; Scelto sulla base dell'evidenza dei dati scientifici; Scelto con cura rispetto alle caratteristiche del singolo soggetto e del suo contesto di vita; Contestualizzato nel “sistema cura” (rete); Attivato precocemente; Generalizzato a più aree di vita; Strutturato in una gerarchia di obiettivi precisi ed attività definite. Trattamento in età prescolare Precoce Intensivo: 18 ore settimanali Situazioni strutturate di fronteggiamento di nuove esperienze, attività e modelli di relazioni Curriculare: seguire le tappe dello sviluppo tipico Obiettivi: - Disorientamento genitori; - Disturbo interazione sociale e comunicazione; - Scarsa modulazione stati emotivi. E la scuola? Lavoro strutturato su: - attenzione congiunta; - capacità usare simboli; - comunicazione e modulazione stati emotivi. Trattamento in età scolare Il profilo individuale, fino a questo momento omogeneo, comincia a differenziarsi dando indicazioni più esplicite su: - Aspetti temperamentali; - Grado di compromissione relazionale; - Livello comunicativo; - Competenze cognitive; - Eventuale presenza di problemi in comorbidità. Obiettivi Il trattamento che prima era centrato sul bambino ora si allarga alla famiglia e al contesto ambientale. Si lavora sulle abilità ma a scopo adattivo. E la scuola? Oltre agli apprendimenti scolastici, è necessario lavorare sugli aspetti sociali. Tradotto in obiettivi curriculari Facilitare la consapevolezza di intenzioni, preferenze ed esperienze altrui. Facilitare la capacità di raccontare le proprie esperienze relative ad eventi passati e futuri. Sviluppare l'abilità di sviluppare di mantenere e modificare il tema della conversazione secondo la prospettiva dell'ascoltatore (es. stato emotivo). Sviluppare uso linguaggio per mediare/risolvere conflitti e divergenze di opinione. Tradotto in obiettivi curriculari Sviluppare uso del linguaggio per esprimere sentimenti e simpatia. Facilitare l'uso di un linguaggio più avanzato per esprimere differenze di significato (congiunzioni e subordinate.) Incoraggiare l'acquisizione di convenzioni verbali per iniziare le interazioni, per interagire a turno e per terminarle. Incoraggiare l'acquisizione di segnali non verbali e paralinguistici per rinforzare le interazioni sociali (es. sguardo, posizione corpo, volume voce). Aumentare abilità di interpretare e usare il linguaggio in modo flesibile secondo il contesto e i segnali non verbali dell'interlocutore (es. sarcasmo). Trattamento in adolescenza Anche questi ragazzi vivono la tensione e il senso di confusione tipiche dello sviluppo puberale. Si denota, quindi, un incremento di: - Isolamento; - Comportamenti stereotipati; - Comparsa aggressività. L'intervento nei comportamenti- problema Creare il gruppo di lavoro Elenco grezzo e poi condiviso dei comportamenti Decisione di reale problematicità: - criterio del danno (es. aggressività, autolesionismo) - criterio dell'ostacolo (allo sviluppo) - criterio dello stigma sociale (bizzarrie) L'intervento nei comportamenti- problema Definizione del “come”: descrizione operazionale del comportamento. Definizione del “quanto”: uso strumenti standardizzati per frequenza e durata. Definizione del “perchè”: analisi funzionale. Analisi funzionale Antecedenti - stato fisico/affettivo-emotivo/ cognitivo - relazioni con gli altri/relazioni allargate/contesto Comportamento Conseguenti - Rinforzo - Punizione Escludere ipotesi autoregolatorie Ipotesi autoregolatoria Comportamento-problema: produzione di feedback cinestetici (dondolare), tattili (strofinare mani), uditivi (giocare con oggetti), gustativi (mettere mani o cose in bocca). Non c'è legame con contesto o persone. Funzione: aumentere stimolazione in condizioni di inattività. Tecniche e strategie di insegnamento-apprendimento Rinforzo/ Punizione Token economy Task analysis Uso degli aiuti (prompting, fading) Uso di modelli (modeling) Shaping (modellaggio) Rinforzo Qualsiasi evento piacevole che aumenta la probabilità del ripetersi di un comportamento. POSITIVO: un evento piacevole NEGATIVO: sottrazione di un evento piacevole Rinforzatori Tangibili (commestibili) Sociali Simbolici Dinamici Rinforzo continuo: segue l'emissione di ogni risposta corretta Rinforzo intermittente: segue in modo intermittente le risposte corrette al fine di mantenere e incrementare il comportamento Estinzione Quando non si rinforza un comportamento questo comincia a diminuire di frequenza fino a sparire. I rinforzatori tolti per questa finalità vanno reintrodotti con il rinforzamento differenziale: Si rinforza il ragazzo: Quando si comporta bene (DRA, rinforzamento differenziale dei comportamenti adeguati) Quando non si comporta male (DRO, rinforzamento differenziale dei comportamenti alternativi) Quando emette dei comportamenti che gli impediscono di comportarsi male (DRI, rinforzamento differenziale dei comportamenti incompatibili) Quando emette una bassa percentuale di comportamenti disadattivi nell'arco di un intervallo di tempo (DRL, rinforzamento di una bassa percentuale di emissione del comportamento disadattivo) Analisi funzionale + Estinzione + Rinforzo differenziale Analisi funzionale A: arriva l'operatore B: M. lo avvicina e cerca di toccargli i denti con le dita C: l'operatore lo guarda e gli dice dismettere Estinzione: quando lo fa, l'operatore si volta e si allontana ignorandolo Rinforzo differenziale: quando interrompe il comportamento lo guarda, gli parla, ecc. Token Economy Sistema basato sull'utilizzo di rinforzatori simbolici (TOKEN) che vengono poi scambiati con rinforzatori di sostegno. Elenco dei comportamenti: pochi, chiari, precisi, oggettivi Scelta token (tipologia e quantità) Elenco e scelta premio finale Token individuale (a casa) Token di gruppo (a scuola): per il premio finale di gruppo tutti dovranno raggiungere i propri obiettivi personali Come presentare i Token Smile su una linea che porta al premio Puzzle del premio finale Vasetto pieno di biglie e vasetto da riempire con sopra la foto del premio Usare pezzi del rinforzo finale (es. un lego alla volta) Uso delle monete per poi comprare il rinforzo finale (ecologico) Punizione Qualsiasi conseguenza che riduca la probabilità che in futuro si ripeta il comportamento a cui essa viene fatta seguire Di primo tipo: fornire al soggetto una stimolazione spiacevole Di secondo tipo: sospendere situazione positiva Elementi chiave: - Immediata - Forte - Continua e inevitabile Tipologie Time out: allontanare dalla situazione gradevole Costo della risposta: richiedere un comportamento riparatore (concordare in anticipo) Ipercorrezione Blocco fisico Aspetti negativi - produrre comportamenti di evitamento o rinforzamento dei comportamenti problema - produrre ansia, disagio, e disturbi emozionali - insegnare modelli di comportamento aggressivo - danneggiare la relazione d'aiuto Task Analysis (Analisi del compito) Quando un compito è troppo complesso da insegnare, si può scomporre in sotto-azioni che vengono di volta in volta rinforzate. Consolidata la prima, si passa alla seconda e così via. Molto motivante in quanto si ottengono fin da subito risultati positivi. Esempio “Lavare le mani”: 1) sciacquare le mani 2) usare il sapone 3) strofinare le mani per 10 secondi 4) risciacquare le mani Prompting e fading Per favorire l'emissione di un comportamento, vengono forniti aiuti (PROMPT) che vengono poi gradualmente eliminati (FADING) Esempi di prompt: Guida fisica Indicazione gestuale Aiuto verbale Semplificazione della situazione Prevenzione della risposta errata Uso materiali facilitanti Modeling Modalità di apprendimento basata sull'osservazione ed imitazione di un modello A scuola prende la forma del Tutoring: piccoli gruppi, allievi che si prendono carico di altri compagni Shaping Rinforzare i comportamenti che si avvicinano a quello target (pur non essendolo) Accontentarsi dei piccoli progressi e rinforzare quelli. Legame con la task analysis. Esempio M. ama un gioco Obiettivo: che lo chieda con una frase completa Rinforzo con il gioco ogni fase: Che mi guardi Che mi guardi e dica “mi dai” Che mi guardi e dica “mi dai il gioco” Che mi guardi e dica “mi dai il gioco, Erika” Il bambino con Autismo a scuola “L'autismo è definito da qualcuno come un puzzle con un pezzo mancante. Ho sperimentato il mio “autismo” come un cesto, con molti puzzles diversi, tutti mescolati tra loro e a ciascuno manca qualche pezzo, ma c'è qualche pezzo in più che non appartiene a nessuno di quei puzzles.” Donna Williams P.E.I. Piano educativo individualizzato Tiene in considerazione: Aree problematiche nell'interazione Comunicazione e immaginazione del soggetto Grado di autonomia Funzionamento complessivo Obiettivi da raggiungere (breve/medio/lungo termine) P.E.I. Piano educativo individualizzato Gli obiettivi a lungo termine devono riguardare: - Apprendimento cognitivo; - Interazione e comunicazione sociale; - Autonomia. Si devono prevedere: Momenti di attività individuale (uno-a-uno) Momenti di attività di gruppo (piccolo gruppo) Periodicamente aggiornato La sfida Integrare il programma specifico con le attività di apprendimento previste per il gruppo-classe attraverso l'utilizzo di metodologie e strategie tipiche dell'integrazione. Tenendo conto del fatto che non esiste ancora l'intervento che risponde alla complessità ed alla variabilità dell'autismo. Gli ostacoli Accoglienza (strutturazione setting, impostazione routine) Apprendimento (caratteristiche del bambino e del disturbo, strategie utilizzate) Socializzazione (strutturazione ambiente, numerosità gruppi) Punti chiave Metodologia scelta sulla base di abilità e interessi del bambino Operatori preparati circa lo sviluppo tipico e atipico Alternare attività di tipo cognitivo, sulla comunicazione, sulle abilità sociale e sulla gestione autonoma del tempo Riferirsi alle evidenze scientifiche Collaborazione e coerenza tra tutto il gruppo di lavoro Le fasi del lavoro 1) Osservazione Obiettivo: raccogliere informazioni Attraverso contatti con altri significativi e osservazioni (in contesti e momenti diversi con l'ausilio di strumenti) Le fasi del lavoro 2) Costruzione della relazione Non si inizia il lavoro finchè non c'è. (ma non è lavoro anche questo??) Le fasi del lavoro 3) Strutturazione dell'ambiente Tempo: uso di sequenze temporali schematizzate (uso immagini) Attività di 30 minuti con cambio compito (si lavora sulla rigidità stimolando la flessibilità) Setting Obiettivo: ridurre la dispersione e l'ordine Setting individuale Postura Ordine Variabili ambientale Illuminazione Temperatura Rumore/Distrattori Le fasi del lavoro 4) Definizione di obiettivi e strategie E' necessario concentrarsi sul miglioramento delle difficoltà generali e solo in seconda battuta sulla trasmissioni di contenuti didattici. (con gradi diversi a seconda del funzionamento del singolo studente) Attività prioritarie 1) sviluppare una comunicazione funzionale e spontanea 2) sviluppare le abilità (gioco psicomotorio per i più piccoli; attività cooperative per i più grandi) 3) insegnamento abilità di gioco (con obiettivo sociale) 4) sviluppare abilità cognitive funzionali (modalità di insegnamento improntate all'autonomia) 5) affrontare e prevenire i comportamenti-problema 6) attività didattiche curriculari: basate sulla valutazione del bambino e collegate, se possibile, a quelle della classe avvalendosi di strategie di strutturazione visiva dei compiti Proposte di lavoro nel contesto scolastico - insegnamento spezzato in piccole unità - seguire le fasi che si presentano nello sviluppo tipico - utilizzare il più possibile il contesto naturale - rinforzare sistematicamente ogni risultato - occuparsi sempre della generalizzazione della conoscenza/abilità Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 1) analisi e integrazione di informazioni visive Obiettivo: sviluppare la capacità di integrare, attraverso il canale visivo, alcuni indici percettivi forniti dallo stimolo (puzzle con domande su personaggi) 2) deduzione di un elemento a partire dall'immagine completa Obiettivo: sviluppare le capacità logico-deduttive e induttive attraverso l'integrazione di informazioni percettive (disegno mancante di una parte) Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 3) integrazione di punti di vista differenti Obiettivo: sviluppare la capacità di rappresentazione intermodale (stesso evento diversi punti di vista) 4) riconoscimento di stati emotivi nei volti umani Obiettivo: sviluppare l'abilità di riconoscere e descrivere gli stati emotivi (associare viso a situazione) Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 5) integrazione di informazioni linguistiche e visive da punti di vista differenti Obiettivo: a partire dalle informazioni fornite dal contesto, sviluppare la capacità di rappresentare i pensieri e i desideri differenti che le persone possono avere su uno stesso evento (pensieri di diversi personaggi da collegare a stesso evento) Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 6) analisi della coerenza di un testo Obiettivo: sviluppare competenze di coerenza centrale attraverso il codice linguistico (storie divise in parti e mescolate da ricomporre) 7) individuazione degli indici referenziali di un testo Obiettivo: sviluppare la capacità di estrapolare delle informazioni di carattere interpersonale in riferimento al contenuto (lettere scritte a destinatari diversi da commentare) Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 8) comprensione di frasi e parole ambigue Obiettivo: sviluppare l'abilità di servirsi del contesto per l'interpretazione del significato più adeguato di parole e frasi (completare frasi scegliendo tra alternative) 9) previsione del comportamento dei personaggi di una storia Obiettivi: sviluppare la capacità di inferire il pensiero e quindi l'azione altrui indipendentemente dallo stato reale delle cose (falsa credenza) e dallo stato mentale delle altre persone (vignette da riordinare) Abilità cognitive e metacognitive (De Meo e colleghi, 2000) 10) organizzazione dell'azione, individuazione degli obiettivi, selezione e modificazione della risposta, organizzazione del materiale Obiettivo: sviluppare una maggiore autonomia nello svolgimento dei compiti, acquisire una maggiore abilità organizzativa e attenzione per le informazioni rilevanti (labirinto con raccolta elementi = doppio compito) 11) adattamento e abilità sociali (abilità relazionali, senso del pericolo) Obiettivo: utilizzare le competenze rappresentative per abilità relazionali e per l'identificazione e la previsione del pericolo (individuare modo di comunicare in base a età e confidenza) Abilità sociali Obiettivo: insegnare a leggere le situazioni sociali Lettura sociale: è un termine generico che si riferisce ai materiali e alle tecniche di insegnamento che utilizzano situazioni tratte dall'effettiva esperienza del bambino per fornire visivamente informazioni sociali e insegnare abilità sociali. Storie sociali Brevi racconti scritti, pensati specificamente per bambini con autismo, per aiutarli a comprendere una piccola parte del loro mondo sociale e a comportarsi adeguatamente. Ogni storia fornisce al bambino risposte a domande chiave: Cosa sta succedendo? Chi sta facendo cosa? Perche succede? Quale regola culturale, istituzionale o individuale sta alla base di quello che la gente fa? Quali sono le tipiche risposte accettabili socialmente che il bambino o il ragazzo possono dare nella situazione specifica? Come presentare le storie sociali Legge l'adulto (contatto fisico per quanto possibile) Legge il bambino (dipende dalle competenze) Storia presentata al PC Storia spezzettata in cartoncini da proporre in (brevi) momenti diversi Il gioco E' fondamentale lavorare sul gioco simbolico e di finzione. Utilizzare il “gioco integrato”: fornire, all'interno di contesti di gioco accuratamenti strutturati (prevedibili per lui), opportunità per imparare a giocare in compagnia di giocatori esperti (si lavora anche sulla dimensione socio-relazionale). Variabili da osservare/rafforzare: Contatto/vicinanza Sguardo Interesse nel gioco Rispetto turni Giocare insieme (condivisione) Comunicazione e linguaggio In assenza totale o parziale di linguaggio, è necessario utilizzare la CAA (Comunicazione Aumentativa e Alternativa) che prevede l'utilizzo di strumenti che supportano (aumentano) la comunicazione. Fotografie, disegni che facilitano l'espressione e favoriscono la comprensione (input e output della comunicazione) IN- books Pecs Abilità scolastiche e didattiche A fronte dell'esistenza di un'ampia letteratura relativa alla valutazione e all'intervento sulle compromissioni più specifiche dei disturbi autistici (comunicazione, interazione sociale, ecc.) sono ancora scarse le proposte operative per l'insegnamento delle abilità scolastiche di base, ovvero “leggere, scrivere, far di conto”. (Pelegatti, Cottone, 2011) Programma a 5 sezioni. Prima sezione: Le lettere Obiettivo: apprendimento delle lettere dell'alfabeto e potenziamento delle capacità grafo-motorie Modalità: lettera centrale nera che funge da modello, accompagnamento mano con aiuto verbale Seconda sezione: I numeri Obiettivo: apprendimento dei simboli numerici e potenziamento delle capacità grafo-motorie Modalità: numero centrale nero che funge da modello, accompagnamento mano con aiuto verbale Terza sezione: I disegni Obiettivo: sviluppare la motricità fine e le capacità grafo-motorie, l'imitazione, la capacità di discriminare i colori e riconoscere figure geometriche Modalità: colorare (un solo colore per iniziare), bordo colorato dall'adulto (uso colla) Quarta sezione: Le parti del disegno Obiettivo: sviluppare abilità percettive Modalità: individuare parti di disegno segnandole con il pennarello Quinta sezione: I puzzle Obiettivo: sviluppare l'abilità percettiva Modalità: puzzle ritagliato con modello base E se abbiamo un alto funzionamento? - Cognitivo: intelligenza nella norma; concentrazione e MLT buone (per argomento di interesse) - Linguaggio: scarse abilità di avviare una corversazione reciproca; interpretazione letterale; no pertinenza, quantità e chiarezza; lessico peculiare (“perdita temporanea di maglieria”) TALENTO (Sacks, 1980) Savant Prodigio (capacità sbalorditive) Savant talentuosi (capacità più alte dell'abilità generale in un dominio) = capacità di elaborazione locale delle informazioni, memoria focalizzata sui dettagli, precisa rilevazione di schemi nell'ambiente A scuola: memoria date/termini; errori ortografici; iperlessia Spunti pratici Usare compagni come modello: suggerire di guardare quello che stanno facendo gli altri (deficit codici sociali) Giochi di cooperazione: supervisione per rispetto turni; problema competizione (desiderio di mantenere la regolarità dell'ordine di partecipazione) Fornire un modello di comportamento: essere un esempio per la classe; rinforzare i comportamenti dei compagni Insegnare a chiedere aiuto: docente non come unico riferimento Incoraggiare gruppo di amici: individuare quali, aumentare occasioni di contatto (abilità sociali, difesa, extrascolastico) Supervisionare momenti destrutturati: intervallo, cambio lezione, viaggio in pulmino Spunti pratici Tenere conto della fatica: attività rilassanti prima di uscire da scuola e appena arrivato a casa Insegnante di sostegno: tutto questo non fa pienamente parte del programma didattico quindi è necessaria la presenza di un insegnante specializzato e dedicato che faccia da mediatore tra il bambino ed il mondo scolastico (aspetti didattici e sociali) Il ruolo dei compagni Durante lo svolgimento delle attività con il gruppo classe, i compagni fungono da modello di comportamento che può essere imitato dal bambino con autismo. Oltre all'apprendimento in sessioni strutturate, la scuola permette importanti occasioni di interazione con gli altri compagni (generalizzazione e apprendimento accidentale). Classe (piccolo gruppo in generale) come “palestra sociale”. In conclusione... “L'intervento psicoeducativo nei comportamenti problema è davvero il banco di prova per tutti: dai genitori ai dirigenti dei servizi. Non lascia scampo. In altri ambiti di lavoro educativo si può “far finta” di fare. Con i comportamenti problema no, la persona disabile è più esigente, ci interroga continuamente con i suoi morsi, le testate, le urla, e non è facile nascondersi. E' un banco di prova del nostro impegno, della tenacia, della creatività, dell'intelligenza e della formazione di ognuno. E' una prova diretta anche di quanto, come operatori, siamo disposti a “fare alleanza” con gli altri, soprattutto con i familiari, ascoltandoli realmente, valorizzandoli e imparando da loro.” Ianes, Cramerotti (2013) Dott.ssa Erika Panchieri cell. 349.8728253 Email: [email protected] FB: ErikaPanchieriPsicologa
