I Disturbi dello Spettro Autistico
a scuola
Dott.ssa Erika Panchieri
Psicologa
Perfezionata in Valutazione cognitiva e neuropsicologica
Specializzanda in Psicoterapia cognitivo-comportamentale
Psicopatologa dell'Apprendimento
Autismo: una definizione
Sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo
biologicamente determinato, con esordio nei primi 3 anni di vita.
Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all'interazione
sociale reciproca, all'abilità di comunicare idee e sentimenti e alla
capacità di stabilire relazioni con gli altri.
Si configura come disabilità permanente che accompagna il soggetto nel
suo ciclo vitale anche se le caratteristiche del deficit sociale variano
nel tempo.
Cenni storici
Eugen Bleuer, medico, svizzero, nel 1911 definisce Autismo il “ritiro in se
stessi” delle persone affette da schizofrenia.
Leo Kanner, psichiatra austriaco-americano, nel 1943 descrisse l'autismo
infantile precoce o sindrome di Kanner.
Hans Asperger, pediatra austriaco, nel 1944 pubblica un saggio con la
descrizione dei sintomi dell'autismo, la psicopatia autistica. Saggio
diffuso da L.Wing nel 1981.
Andreas Rett, medico austriaco, nel 1966 ha pubblicato la prima
descrizione della Sindrome di Rett.
ICD-10: Disturbi pervasivi dello sviluppo (1993)
DSM IV: Disturbi generalizzati dello sviluppo (1994)
DSM 5: Disturbi dello spettro autistico (2013)
DSM 5
Eliminazione delle sotto-categorie
Disturbo Autistico
Sindrome di Asperger
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato
Disturbo Disintegrativo della fanciullezza
Sindrome di Rett
Un solo spettro ma spazio e attenzione per la variabilità individuale:
- Grado di severità della sintomatologia
- Associazione con altre condizioni (mediche, genetiche, fattori ambientali)
- Abilità verbali
- Abilità cognitive
DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI
Autism Spectrum Disorders
Disturbo dello Spettro Autistico 299.00 (F84. 0)
Soddisfatti tutti i criteri A, B, C e D:
A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell´interazione sociale in diversi
contesti (nella condizione attuale e/o in anamnesi), non spiegabile attraverso un
ritardo generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti:
1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva che spazia da un approccio sociale
anomalo e incapacità di conversazione (botta e risposta) a ridotta condivisione di
interessi, emozioni, affettività fino alla totale mancanza di iniziativa o risposta nell
´interazione sociale.
2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali presenti nell´interazione
sociale che spaziano da una scarsa integrazione della comunicazione verbale e non
verbale, anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio del corpo, o deficit nella
comprensione e nell´uso della gestualità comunicativa fino alla totale mancanza di
espressività facciale.
3. Deficit nell’iniziativa e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di
sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver) che vanno da difficoltà
nell’adattare il comportamento ai diversi contesti sociali a difficoltà nella
condivisione del gioco immaginativo e nel fare amicizie fino all’apparente assenza di
interesse per i coetanei.
DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI
B. Pattern di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi come manifestato
da almeno 2 dei seguenti punti (nella condizione attuale e/o in anamnesi, gli
esempi sono illustrativi, non esaustivi):
1. Linguaggio, movimenti motori o uso di oggetti in maniera stereotipata o
ripetitiva (come per es. semplici stereotipie motorie, allineamento o rotazione di
oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche).
2. “Sameness”, inflessibile adesione alla routine, comportamenti verbali o non
verbali ritualizzati (eccessive reazioni di intolleranza ai minimi cambiamenti,
difficoltà nelle transizioni, rigidità nello schema di pensiero, rituali di domande
ricorrenti, insistenza nel fare la stessa strada o mangiare lo stesso cibo).
3. Interessi estremamente ristretti e fissi, anomali per intensità o tematica ( per
es. forte attaccamento o interesse per oggetti insoliti, interessi eccessivamente
circoscritti e persistenti)..
4. Iper- o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti per aspetti
sensoriali dell´ambiente ( ad es.: apparente indifferenza al caldo/freddo/dolore,
risposta di evitamento a suoni o materiali di una consistenza specifica, eccessivo
annusare o toccare gli oggetti, attrazione per luci o oggetti in movimento).
DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI
C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono divenire
completamente manifesti solo nel momento in cui le richieste sociali oltrepassano le
limitate competenze possedute, oppure i sintomi possono essere mascherati da strategie
apprese )
D. L´insieme dei sintomi comporta una compromissione clinicamente significativa
dell’ambito sociale, lavorativo e in generale del funzionamento quotidiano.
E. Questi Sintomi non sono riconducibili ad una Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo
Intellettivo) o ad un Ritardo Globale dello Sviluppo. La Disabilità intellettiva e il Disturbo
dello Spettro Autistico sono frequentemente associati; per fare una diagnosi di comorbidità
fra Disturbo dello Spettro Autistico e Disabilità Intellettiva, il livello di comunicazione
sociale deve essere inferiore rispetto al livello di sviluppo globale del soggetto.
Nota: Gli individui con una diagnosi confermata al DSM-IV di Disturbo Autistico, Sindrome di
Asperger o PDD-NOS ricevono automaticamente diagnosi di Disturbo dello Spettro
Autistico. Gli individui che hanno difficoltà marcate nella Comunicazione Sociale ma i cui
sintomi non soddisfano i criteri di appartenenza al Disturbo dello Spettro Autistico,
dovrebbero essere valutati per l’inquadramento all’interno del Disturbo di Comunicazione
Sociale ( Pragmatico).
Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro
Autistico
Livello 1: Richiede un supporto
Comunicazione sociale: senza supporto, i deficit nelle abilità di
comunicazione sociale causano importanti compromissioni. Il soggetto ha
difficoltà ad iniziare le interazioni sociali e risponde in modo atipico o
fallimentare alle iniziative altrui. Può sembrare che abbia un ridotto
interesse nelle interazioni sociali. Per esempio, (ci si riferisce a) una
persona che può essere in grado di esprimersi con delle frasi complete e di
comunicare, anche se non è in grado di sostenere una conversazione con
altre persone e i suoi tentativi di fare amicizia sono spesso bizzarri e
fallimentari.
Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: Comportamenti rigidi
interferiscono significativamente con il funzionamento in uno o più
contesti. Difficoltà a passare di un’attività ad un’altra. Le difficoltà di
organizzazione e di pianificazione ostacolano l’autonomia.
Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro
Autistico
Livello 2: Richiede un supporto importante
Comunicazione sociale: Marcati deficit nelle abilità di comunicazione sociale,
verbale e non verbale; la compromissione sociale appare evidente anche quando
è presente un sostegno; iniziativa limitata nell´interazione sociale e ridotta o
anomala risposta all´iniziativa altrui. Per esempio, (ci si riferisce a una persona che
è in grado di esprimersi con frasi semplici e ha interazioni limitate alla condivisione
di interessi ristretti e specifici e ha una comunicazione non verbale marcatamente
atipica).
Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e/o
comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere evidenti
anche all´osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento in diversi
contesti. Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed è difficile
ridirigere l´attenzione.
Livelli di Gravità per il Disturbo dello Spettro
Autistico
Livello 3: Richiede un supporto molto importante
Comunicazione sociale: I gravi deficit nella comunicazione sociale, verbale e non
verbale, causano una grave compromissione nel funzionamento, iniziativa molto
limitata nell´interazione sociale e minima risposta alle aperture sociali altrui. Per
esempio, (ci si riferisce a) una persona che possegga un linguaggio limitato a
poche parole, che inizia raramente un’interazione sociale e quando ciò avviene, lo
fa solo per sue necessità e risponde solo ad approcci sociali molto espliciti.
Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e/o
comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento
in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotti; è
molto difficile distogliere il soggetto dal suo focus di interesse e, se ciò avviene,
egli ritorna rapidamente ad esso.
Eziologia
Cause tutt'oggi solo ipotizzate.
Importante la componente genetica (studio sui gemelli).
Epidemiologia
Non sono presenti prevalente geografiche e/o etniche.
Presenta prevalenza di sesso : rapporto maschi/femmine 4:1
Prognosi
Il bambino con diagnosi certa di Autismo cresce con il suo disturbo anche
se nuove competenze vengono acquisite con il tempo. La prognosi a
qualunque età è fortemente condizionata dal grado di funzionamento
cognitivo, che a tutt'oggi sembra rappresentare l'indicatore più
significativo rispetto allo sviluppo futuro.
Caratteristiche generali
Le difficoltà ad interagire con l'altro sviluppando l'intersoggettività:
- attenzione congiunta;
- imitazione;
- emozione congiunta;
- intenzione congiunta;
- scambio di turni;
- interazione sociale.
Caratteristiche generali
Fattori aggravanti:
- deficit sensoriali e motori
- assenza di motivazione sociale (ricerca di esperienze intersoggettive)
condivisione emozioni e stati mentali
rappresentazione mentale situazioni e regole sociali
competenze/abilità relazionali
Caratteristiche generali
Le difficoltà cognitive di conoscere e comprendere gli stati altrui (e i
comportamenti conseguenti)
Teoria della mente: “abilità di inferire gli stati mentali degli altri, vale a
dire i loro pensieri, opinioni, desideri, intenzioni e così via, e all'abilità
di usare tali informazioni per interpretare ciò che essi dicono, dando
significato al loro comportamento e prevedendo ciò che faranno in
seguito” (Howlin, Baron-Cohen, Hadwin, 1999)
Caratteristiche generali
Difficoltà percettive e cognitive di costruire dalle stimolazioni esterne
un “tutto” coerente e globale
Iperselettività: “pensare in dettagli”, cioè un'estrema sensibilità ai
particolari.
Sembra mancare una capacità di coerenza centrale per sintetizzare
qualcosa di unico, coerente e significativo.
(“Il labirinto dei dettagli”, De Clercq, 2006)
Caratteristiche generali
Le difficoltà ad organizzare, pianificare
comportamenti in modo flessibile
e
autoregolare
Funzioni esecutive: capacità di pianificazione superiore e di
autoregolazione metacognitiva.
- attenzione sostenuta deficitaria;
- piani d'azione formulati difficoltosamente e portati avanti con
incostanza;
- inibizione degli impulsi scarsa;
- no feedback ambientali per correggere il comportamento.
i
Caratteristiche generali
Le difficoltà a usare i codici comunicativi verbali e non verbali
- deficit di produzione e ricezione verbale (ecolalie immediate e
differite; stereotipie verbali; inversioni pronominali);
- deficit nella postura, nell'uso dello sguardo, della gestualità e della
mimica.
Caratteristiche generali
Le difficoltà di gioco sociale e simbolico (far finta)
Gioco come interazione (sociale)
Gioco come finzione (cognitivo)
Caratteristiche generali
I comportamenti ripetitivi, stereotipati, ristretti e talvolta problematici
- interessi selettivi e ristretti;
- rituali e abitudini ripetitive (controllo sull'ambiente e ansia
cambiamento/imprevedibilità);
- sequenze di comportamenti stereotipati con funzione stimolatoria
(motoria, cinestetica, tattile, olfattiva);
- comportamenti auto/etero aggressivi con funzione comunicativa
(estinzione + alternativa).
Modelli interpretativi di Funzionamento
Teoria socio affettiva
Teoria della coerenza centrale
Funzioni esecutive
Teoria della mente
Teoria dell'empatia-sistematizzazione
Teoria socio affettiva
Tutti nasciamo con una predisposizione innata ad interagire con gli altri
(empatia non inferenziale o intersoggettività primaria).
Innata incapacità (biologicamente determinata) di interagire
emozionalmente con gli altri.
Di conseguenza si svilupperebbe l'incapacità di imparare a riconoscere gli
stati mentali degli altri, la compromissione dei processi di
simbolizzazione, deficit del linguaggio e della cognizione sociale.
Teoria della coerenza centrale
Coerenza centrale: capacità di sintetizzare in un tutto coerente; di
sistematizzare in un sistema di conoscenza.
Si deduce da:
- incapacità di cogliere lo stimolo nel suo complesso;
- elaborazione segmentata dell'esperienza;
- difficoltà di accedere dal particolare al generale;
- polarizzazione sui dettagli.
Funzioni esecutive
- capacità di attivare e mantenere attiva (a livello mentale) un'area di
lavoro dove disporre tutti gli elementi attinenti al compito;
- capacità di non rimanere rigidamente ancorati ai dati percettivi
contestuali;
- capacità di inibire le risposte impulsive;
- capacità di essere attenti alle risposte di ritorno, per correggere il piano
d'azione iniziale;
- capacità di spostare in modo flessibile l'attenzione sui vari aspetti del
contesto.
Quindi deficit cognitivo generale (= T.coerenza centrale) non solo sociale
(ToM).
Teoria della mente
ToM: abilità di inferire gli stati mentali degli altri (pensieri, opinioni,
desideri, intenzioni, ecc.) e all'abilità di usare tali informazioni per
interpretare ciò che essi dicono, dando significato al loro
comportamento e prevedendo ciò che faranno in seguito.
Comprendere il comportamento degli altri in rapporto non solo a quello
che ciascuno di noi sente, desidera o conosce ma in rapporto a quello
che ciascuno di noi pensa che l'altro senta, desideri o conosca.
Teoria della mente
“Cecità mentale”
Competenza presente: valutare emozione protagonista.
Competenza non presente: prevedere emozione sulla base dell'opinione.
Sviluppo completo a 4 anni.
Abilità principale: comprensione false credenze
Test sull'inganno (“Nascondiamo la monetina”)
Aree chiave del “cervello sociale”: corteccia prefrontale mediale,
giunzione parieto-temporale, cingolo anteriore, insula e amigdala)
Sally e Anne (false credenze)
A cosa serve la ToM?
- Comportamento interpersonale (spiegare e prevedere);
- Comunicazione (immaginare l'intento comunicativo: umorismo, ironia,
sarcasmo);
- Inganno (fingere, falsa credenza);
- Empatia (inferire interpretazioni ed emozioni);
- Consapevolezza e riflessione su di sé;
- Persuasione a cambiare le opinioni di una persona.
Teoria dell'empatia-sistematizzazione
Spiega le difficoltà sociali e di comunicazione attraverso il riferimento a
ritardi e deficit di empatia e spiega invece le aree di forza attraverso il
riferimento alle abilità integre o addirittura superiori nella
sistematizzazione.
Sistematizzazione: tendenza ad analizzare o costruire sistemi.
- Sistemi di classificazione (vari tipi di pietre)
- Sistemi Meccanici (videoregistratore)
- Sistemi Numerici (orario treni)
- Sistemi Astratti (sintassi di una lingua)
- Sistemi Naturali (modelli di maree)
- Sistemi Motori (dondolarsi)
Falsi miti!
Assenza emozioni (semmai regolare ed esprimere);
Mancanza affettività (semmai esprimere; c'è attacamento con la
madre);
Mancanza di socialità (meglio gruppi piccoli per minore info da
processare).
...per non parlare della madre frigorifero...
Screening & Diagnosi
Screening precoce
Dai 18 ai 24 mesi
Strumento utilizzabile:
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers): 0-3 anni
Baron- Cohen, Allen, Gillberg (1992)
Prevede 9 domande da rivolgere ai genitori e l'osservazione diretta di 5
comportamenti.
Alta predittività
Indicatori precoci
Assenza di lallazione dopo i 12 mesi;
Assenza di gesti, quali indicare, mostrare, fare “ciao”, dopo i 12 mesi;
Assenza di parole singole dopo i 16 mesi;
Assenza di associazioni spontanee di due parole, dopo i 24 mesi;
Perdita di competenze già acquisite nelle aree della comunicazione,
del linguaggio e/o della socialità, indipendentemente dall'età.
Preoccupazioni legate
allo sviluppo sociale
"Non sorride quando gli si sorride o quando si gioca con lui"
"Evita o presenta scarso contatto di sguardo"
"Sembra vivere in un suo mondo"
"Si comporta come se non fosse consapevole della presenza e degli
spostamenti degli altri"
"Sembra escludere gli altri e gli avvenimenti esterni"
"E' eccessivamente indipendente"
"Non è interessato agli altri bambini"
"Preferisce giocare da solo"
"Tiene le cose per se stesso e non ama condividerle con gli altri"
Preoccupazioni legate allo sviluppo della
comunicazione non verbale e verbale
"Non dirige l'attenzione a qualcosa che gli viene indicato"
"Non fa ciao-ciao"
"A volte sembra sordo"
"Qualche volta sembra ascoltare, altre volte no"
"Non risponde quando lo si chiama per nome”
"Il linguaggio è ritardato"
"Non chiede ciò che vuole"
"Prima diceva alcune parole, ma ora non lo fa più"
Preoccupazioni legate al modo di
comportarsi:
"Non gioca con i giocattoli come gli altri bambini"
"Odora o lecca i giocattoli"
"Resta attaccato ad un'attività in maniera ripetitiva"
"Presenta un attaccamento esagerato ad un oggetto"
"Si fissa su alcuni particolari"
"Mette in fila le cose"
"Cammina sulle punte"
"Presenta movimenti bizzarri come dondolarsi o agitare le mani"
"E' ipersensibile nei confronti di alcuni suoni e/o altri stimoli"
"Si mostra insensibile a ustioni o contusioni"
"Ha delle esplosioni di ira senza apparente motivo"
"E' iperattivo, poco collaborante o francamente oppositivo"
Strumenti diagnostici
CARS (Childhood Autism Rating Scale)
ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule)
ADI-R (Autism Diagnostic Interview- Revised)
CARS
(Childhood Autism Rating Scale)
Schopler, Reichler, Renner (1988).
A partire dai 2 anni.
15 aree di sviluppo: relazioni interpersonali, imitazione, affettività,
utilizzo del corpo, gioco e utilizzo degli oggetti, livello di adattamento,
responsività agli stimoli visivi e uditivi, modalità sensoriali, reazioni
d'ansia, comunicazioni verbali, comunicazione extra verbale, livello di
attività, funzionamento cognitivo, imprenssioni generali.
ADOS
(Autism Diagnostic Observation Schedule)
Lord ed Al. (2000)
A partire da 2 anni.
Osservazione diretta e standardizzata del bambino; strutturata in moduli
che esplorano il comportamento sociale in contesti comunicativi
naturali.
In associazione ad ADI-R.
ADI-R
(Autism Diagnostic Interview- Revised)
Lord, Rutter, Le Couteur (1994)
A partire dai 2 anni.
Complementare all'ADOS.
Intervista semistrutturata destinata ai genitori, basata su domande
relative a comportamenti appartenenti alla sintomatologia e al tipo di
gioco.
In pratica?
Intervento abilitativo/riabilitativo
A scuola
in un'ottica basata sul lavoro di rete!
Intervento abilitativo/riabilitativo
Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità
Obiettivo: incrementare repertori di abilità socialmente significative e
ridurre quelli problematici, attraverso una serie di tecniche e
procedure specifiche.
L'intervento deve essere:
Basato su conoscenze circa il funzionamento dei soggetti con disturbi
dello spettro autistico;
Scelto sulla base dell'evidenza dei dati scientifici;
Scelto con cura rispetto alle caratteristiche del singolo soggetto e del
suo contesto di vita;
Contestualizzato nel “sistema cura” (rete);
Attivato precocemente;
Generalizzato a più aree di vita;
Strutturato in una gerarchia di obiettivi precisi ed attività definite.
Trattamento
in età prescolare
Precoce
Intensivo: 18 ore settimanali
Situazioni strutturate di fronteggiamento di nuove esperienze, attività e
modelli di relazioni
Curriculare: seguire le tappe dello sviluppo tipico
Obiettivi:
- Disorientamento genitori;
- Disturbo interazione sociale e comunicazione;
- Scarsa modulazione stati emotivi.
E la scuola?
Lavoro strutturato su:
- attenzione congiunta;
- capacità usare simboli;
- comunicazione e modulazione stati emotivi.
Trattamento
in età scolare
Il profilo individuale, fino a questo momento omogeneo, comincia a
differenziarsi dando indicazioni più esplicite su:
- Aspetti temperamentali;
- Grado di compromissione relazionale;
- Livello comunicativo;
- Competenze cognitive;
- Eventuale presenza di problemi in comorbidità.
Obiettivi
Il trattamento che prima era centrato sul bambino ora si allarga alla
famiglia e al contesto ambientale.
Si lavora sulle abilità ma a scopo adattivo.
E la scuola?
Oltre agli apprendimenti scolastici, è necessario lavorare sugli aspetti
sociali.
Tradotto in obiettivi curriculari
Facilitare la consapevolezza di intenzioni, preferenze ed esperienze altrui.
Facilitare la capacità di raccontare le proprie esperienze relative ad
eventi passati e futuri.
Sviluppare l'abilità di sviluppare di mantenere e modificare il tema della
conversazione secondo la prospettiva dell'ascoltatore (es. stato
emotivo).
Sviluppare uso linguaggio per mediare/risolvere conflitti e divergenze di
opinione.
Tradotto in obiettivi curriculari
Sviluppare uso del linguaggio per esprimere sentimenti e simpatia.
Facilitare l'uso di un linguaggio più avanzato per esprimere differenze di
significato (congiunzioni e subordinate.)
Incoraggiare l'acquisizione di convenzioni verbali per iniziare le
interazioni, per interagire a turno e per terminarle.
Incoraggiare l'acquisizione di segnali non verbali e paralinguistici per
rinforzare le interazioni sociali (es. sguardo, posizione corpo, volume
voce).
Aumentare abilità di interpretare e usare il linguaggio in modo flesibile
secondo il contesto e i segnali non verbali dell'interlocutore (es.
sarcasmo).
Trattamento
in adolescenza
Anche questi ragazzi vivono la tensione e il senso di confusione tipiche
dello sviluppo puberale.
Si denota, quindi, un incremento di:
- Isolamento;
- Comportamenti stereotipati;
- Comparsa aggressività.
L'intervento nei
comportamenti- problema
Creare il gruppo di lavoro
Elenco grezzo e poi condiviso dei comportamenti
Decisione di reale problematicità:
- criterio del danno (es. aggressività, autolesionismo)
- criterio dell'ostacolo (allo sviluppo)
- criterio dello stigma sociale (bizzarrie)
L'intervento nei
comportamenti- problema
Definizione del “come”: descrizione operazionale del comportamento.
Definizione del “quanto”: uso strumenti standardizzati per frequenza e
durata.
Definizione del “perchè”: analisi funzionale.
Analisi funzionale
Antecedenti
- stato fisico/affettivo-emotivo/ cognitivo
- relazioni con gli altri/relazioni allargate/contesto
Comportamento
Conseguenti
- Rinforzo
- Punizione
Escludere ipotesi autoregolatorie
Ipotesi autoregolatoria
Comportamento-problema: produzione di feedback cinestetici
(dondolare), tattili (strofinare mani), uditivi (giocare con oggetti),
gustativi (mettere mani o cose in bocca).
Non c'è legame con contesto o persone.
Funzione: aumentere stimolazione in condizioni di inattività.
Tecniche e strategie di
insegnamento-apprendimento
Rinforzo/ Punizione
Token economy
Task analysis
Uso degli aiuti (prompting, fading)
Uso di modelli (modeling)
Shaping (modellaggio)
Rinforzo
Qualsiasi evento piacevole che aumenta la probabilità del ripetersi di un
comportamento.
POSITIVO: un evento piacevole
NEGATIVO: sottrazione di un evento piacevole
Rinforzatori
Tangibili (commestibili)
Sociali
Simbolici
Dinamici
Rinforzo continuo: segue l'emissione di ogni risposta corretta
Rinforzo intermittente: segue in modo intermittente le risposte
corrette al fine di mantenere e incrementare il comportamento
Estinzione
Quando non si rinforza un comportamento questo comincia a diminuire di
frequenza fino a sparire.
I rinforzatori tolti per questa finalità vanno reintrodotti con il
rinforzamento differenziale:
Si rinforza il ragazzo:
Quando si comporta bene (DRA, rinforzamento differenziale dei
comportamenti adeguati)
Quando non si comporta male (DRO, rinforzamento differenziale dei
comportamenti alternativi)
Quando emette dei comportamenti che gli impediscono di comportarsi male
(DRI, rinforzamento differenziale dei comportamenti incompatibili)
Quando emette una bassa percentuale di comportamenti disadattivi nell'arco
di un intervallo di tempo (DRL, rinforzamento di una bassa percentuale di
emissione del comportamento disadattivo)
Analisi funzionale + Estinzione + Rinforzo
differenziale
Analisi funzionale
A: arriva l'operatore
B: M. lo avvicina e cerca di toccargli i denti con le dita
C: l'operatore lo guarda e gli dice dismettere
Estinzione: quando lo fa, l'operatore si volta e si allontana
ignorandolo
Rinforzo differenziale: quando interrompe il comportamento lo
guarda, gli parla, ecc.
Token Economy
Sistema basato sull'utilizzo di rinforzatori simbolici (TOKEN) che vengono
poi scambiati con rinforzatori di sostegno.
Elenco dei comportamenti: pochi, chiari, precisi, oggettivi
Scelta token (tipologia e quantità)
Elenco e scelta premio finale
Token individuale (a casa)
Token di gruppo (a scuola): per il premio finale di gruppo tutti dovranno
raggiungere i propri obiettivi personali
Come presentare i Token
Smile su una linea che porta al premio
Puzzle del premio finale
Vasetto pieno di biglie e vasetto da riempire con sopra la foto del
premio
Usare pezzi del rinforzo finale (es. un lego alla volta)
Uso delle monete per poi comprare il rinforzo finale (ecologico)
Punizione
Qualsiasi conseguenza che riduca la probabilità che in futuro si ripeta il
comportamento a cui essa viene fatta seguire
Di primo tipo: fornire al soggetto una stimolazione spiacevole
Di secondo tipo: sospendere situazione positiva
Elementi chiave:
- Immediata
- Forte
- Continua e inevitabile
Tipologie
Time out: allontanare dalla situazione gradevole
Costo della risposta: richiedere un comportamento riparatore
(concordare in anticipo)
Ipercorrezione
Blocco fisico
Aspetti negativi
- produrre comportamenti di evitamento o rinforzamento dei
comportamenti problema
- produrre ansia, disagio, e disturbi emozionali
- insegnare modelli di comportamento aggressivo
- danneggiare la relazione d'aiuto
Task Analysis (Analisi del compito)
Quando un compito è troppo complesso da insegnare, si può
scomporre in sotto-azioni che vengono di volta in volta rinforzate.
Consolidata la prima, si passa alla seconda e così via.
Molto motivante in quanto si ottengono fin da subito risultati
positivi.
Esempio “Lavare le mani”:
1) sciacquare le mani
2) usare il sapone
3) strofinare le mani per 10 secondi
4) risciacquare le mani
Prompting e fading
Per favorire l'emissione di un comportamento, vengono forniti aiuti
(PROMPT) che vengono poi gradualmente eliminati (FADING)
Esempi di prompt:
Guida fisica
Indicazione gestuale
Aiuto verbale
Semplificazione della situazione
Prevenzione della risposta errata
Uso materiali facilitanti
Modeling
Modalità di apprendimento basata sull'osservazione ed imitazione di
un modello
A scuola prende la forma del Tutoring: piccoli gruppi, allievi che si
prendono carico di altri compagni
Shaping
Rinforzare i comportamenti che si avvicinano a quello target (pur non essendolo)
Accontentarsi dei piccoli progressi e rinforzare quelli.
Legame con la task analysis.
Esempio
M. ama un gioco
Obiettivo: che lo chieda con una frase completa
Rinforzo con il gioco ogni fase:
Che mi guardi
Che mi guardi e dica “mi dai”
Che mi guardi e dica “mi dai il gioco”
Che mi guardi e dica “mi dai il gioco, Erika”
Il bambino con Autismo a scuola
“L'autismo è definito da qualcuno come un puzzle con un pezzo
mancante. Ho sperimentato il mio “autismo” come un cesto, con molti
puzzles diversi, tutti mescolati tra loro e a ciascuno manca qualche
pezzo, ma c'è qualche pezzo in più che non appartiene a nessuno di
quei puzzles.”
Donna Williams
P.E.I.
Piano educativo individualizzato
Tiene in considerazione:
Aree problematiche nell'interazione
Comunicazione e immaginazione del soggetto
Grado di autonomia
Funzionamento complessivo
Obiettivi da raggiungere
(breve/medio/lungo termine)
P.E.I.
Piano educativo individualizzato
Gli obiettivi a lungo termine devono riguardare:
- Apprendimento cognitivo;
- Interazione e comunicazione sociale;
- Autonomia.
Si devono prevedere:
Momenti di attività individuale (uno-a-uno)
Momenti di attività di gruppo (piccolo gruppo)
Periodicamente aggiornato
La sfida
Integrare il programma specifico con le attività di apprendimento
previste per il gruppo-classe attraverso l'utilizzo di metodologie e
strategie tipiche dell'integrazione.
Tenendo conto del fatto che non esiste ancora l'intervento che risponde
alla complessità ed alla variabilità dell'autismo.
Gli ostacoli
Accoglienza (strutturazione setting, impostazione routine)
Apprendimento (caratteristiche del bambino e del disturbo, strategie
utilizzate)
Socializzazione (strutturazione ambiente, numerosità gruppi)
Punti chiave
Metodologia scelta sulla base di abilità e interessi del bambino
Operatori preparati circa lo sviluppo tipico e atipico
Alternare attività di tipo cognitivo, sulla comunicazione, sulle abilità
sociale e sulla gestione autonoma del tempo
Riferirsi alle evidenze scientifiche
Collaborazione e coerenza tra tutto il gruppo di lavoro
Le fasi del lavoro
1) Osservazione
Obiettivo: raccogliere informazioni
Attraverso contatti con altri significativi e osservazioni (in contesti e
momenti diversi con l'ausilio di strumenti)
Le fasi del lavoro
2) Costruzione della relazione
Non si inizia il lavoro finchè non c'è.
(ma non è lavoro anche questo??)
Le fasi del lavoro
3) Strutturazione dell'ambiente
Tempo: uso di sequenze temporali schematizzate (uso immagini)
Attività di 30 minuti con cambio compito (si lavora sulla rigidità
stimolando la flessibilità)
Setting
Obiettivo: ridurre la dispersione e l'ordine
Setting individuale
Postura
Ordine
Variabili ambientale
Illuminazione
Temperatura
Rumore/Distrattori
Le fasi del lavoro
4) Definizione di obiettivi e strategie
E' necessario concentrarsi sul miglioramento delle difficoltà generali e
solo in seconda battuta sulla trasmissioni di contenuti didattici.
(con gradi diversi a seconda del funzionamento del singolo studente)
Attività prioritarie
1) sviluppare una comunicazione funzionale e spontanea
2) sviluppare le abilità (gioco psicomotorio per i più piccoli; attività
cooperative per i più grandi)
3) insegnamento abilità di gioco (con obiettivo sociale)
4) sviluppare abilità cognitive funzionali (modalità di insegnamento
improntate all'autonomia)
5) affrontare e prevenire i comportamenti-problema
6) attività didattiche curriculari: basate sulla valutazione del bambino e
collegate, se possibile, a quelle della classe avvalendosi di strategie di
strutturazione visiva dei compiti
Proposte di lavoro
nel contesto scolastico
- insegnamento spezzato in piccole unità
- seguire le fasi che si presentano nello sviluppo tipico
- utilizzare il più possibile il contesto naturale
- rinforzare sistematicamente ogni risultato
- occuparsi sempre della generalizzazione della conoscenza/abilità
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
1) analisi e integrazione di informazioni visive
Obiettivo: sviluppare la capacità di integrare, attraverso il canale visivo,
alcuni indici percettivi forniti dallo stimolo
(puzzle con domande su personaggi)
2) deduzione di un elemento a partire dall'immagine completa
Obiettivo: sviluppare le capacità logico-deduttive e induttive attraverso
l'integrazione di informazioni percettive
(disegno mancante di una parte)
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
3) integrazione di punti di vista differenti
Obiettivo: sviluppare la capacità di rappresentazione intermodale
(stesso evento diversi punti di vista)
4) riconoscimento di stati emotivi nei volti umani
Obiettivo: sviluppare l'abilità di riconoscere e descrivere gli stati emotivi
(associare viso a situazione)
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
5) integrazione di informazioni linguistiche e visive da punti di vista
differenti
Obiettivo: a partire dalle informazioni fornite dal contesto, sviluppare la
capacità di rappresentare i pensieri e i desideri differenti che le
persone possono avere su uno stesso evento
(pensieri di diversi personaggi da collegare a stesso evento)
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
6) analisi della coerenza di un testo
Obiettivo: sviluppare competenze di coerenza centrale attraverso il
codice linguistico
(storie divise in parti e mescolate da ricomporre)
7) individuazione degli indici referenziali di un testo
Obiettivo: sviluppare la capacità di estrapolare delle informazioni di
carattere interpersonale in riferimento al contenuto
(lettere scritte a destinatari diversi da commentare)
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
8) comprensione di frasi e parole ambigue
Obiettivo: sviluppare l'abilità di servirsi del contesto per l'interpretazione
del significato più adeguato di parole e frasi
(completare frasi scegliendo tra alternative)
9) previsione del comportamento dei personaggi di una storia
Obiettivi: sviluppare la capacità di inferire il pensiero e quindi l'azione
altrui indipendentemente dallo stato reale delle cose (falsa credenza)
e dallo stato mentale delle altre persone
(vignette da riordinare)
Abilità cognitive e metacognitive
(De Meo e colleghi, 2000)
10) organizzazione dell'azione, individuazione degli obiettivi, selezione
e modificazione della risposta, organizzazione del materiale
Obiettivo: sviluppare una maggiore autonomia nello svolgimento dei
compiti, acquisire una maggiore abilità organizzativa e attenzione per
le informazioni rilevanti
(labirinto con raccolta elementi = doppio compito)
11) adattamento e abilità sociali (abilità relazionali, senso del pericolo)
Obiettivo: utilizzare le competenze rappresentative per abilità relazionali
e per l'identificazione e la previsione del pericolo
(individuare modo di comunicare in base a età e confidenza)
Abilità sociali
Obiettivo: insegnare a leggere le situazioni sociali
Lettura sociale: è un termine generico che si riferisce ai materiali e alle
tecniche di insegnamento che utilizzano situazioni tratte dall'effettiva
esperienza del bambino per fornire visivamente informazioni sociali e
insegnare abilità sociali.
Storie sociali
Brevi racconti scritti, pensati specificamente per bambini con autismo,
per aiutarli a comprendere una piccola parte del loro mondo sociale e
a comportarsi adeguatamente.
Ogni storia fornisce al bambino risposte a domande chiave:
Cosa sta succedendo?
Chi sta facendo cosa?
Perche succede?
Quale regola culturale, istituzionale o individuale sta alla base di
quello che la gente fa?
Quali sono le tipiche risposte accettabili socialmente che il bambino o
il ragazzo possono dare nella situazione specifica?
Come presentare le storie sociali
Legge l'adulto (contatto fisico per quanto possibile)
Legge il bambino (dipende dalle competenze)
Storia presentata al PC
Storia spezzettata in cartoncini da proporre in (brevi) momenti
diversi
Il gioco
E' fondamentale lavorare sul gioco simbolico e di finzione.
Utilizzare il “gioco integrato”: fornire, all'interno di contesti di gioco
accuratamenti strutturati (prevedibili per lui), opportunità per
imparare a giocare in compagnia di giocatori esperti (si lavora anche
sulla dimensione socio-relazionale).
Variabili da osservare/rafforzare:
Contatto/vicinanza
Sguardo
Interesse nel gioco
Rispetto turni
Giocare insieme (condivisione)
Comunicazione e linguaggio
In assenza totale o parziale di linguaggio, è necessario utilizzare la CAA
(Comunicazione Aumentativa e Alternativa) che prevede l'utilizzo di
strumenti che supportano (aumentano) la comunicazione.
Fotografie, disegni che facilitano l'espressione e favoriscono la
comprensione (input e output della comunicazione)
IN- books
Pecs
Abilità scolastiche e didattiche
A fronte dell'esistenza di un'ampia letteratura relativa alla valutazione e
all'intervento sulle compromissioni più specifiche dei disturbi autistici
(comunicazione, interazione sociale, ecc.) sono ancora scarse le
proposte operative per l'insegnamento delle abilità scolastiche di
base, ovvero “leggere, scrivere, far di conto”. (Pelegatti, Cottone,
2011)
Programma a 5 sezioni.
Prima sezione: Le lettere
Obiettivo: apprendimento delle lettere dell'alfabeto e
potenziamento delle capacità grafo-motorie
Modalità: lettera centrale nera che funge da modello,
accompagnamento mano con aiuto verbale
Seconda sezione: I numeri
Obiettivo: apprendimento dei simboli numerici e potenziamento
delle capacità grafo-motorie
Modalità: numero centrale nero che funge da modello,
accompagnamento mano con aiuto verbale
Terza sezione: I disegni
Obiettivo: sviluppare la motricità fine e le capacità grafo-motorie,
l'imitazione, la capacità di discriminare i colori e riconoscere
figure geometriche
Modalità: colorare (un solo colore per iniziare), bordo colorato
dall'adulto (uso colla)
Quarta sezione:
Le parti del disegno
Obiettivo: sviluppare abilità percettive
Modalità: individuare parti di disegno segnandole con il pennarello
Quinta sezione: I puzzle
Obiettivo: sviluppare l'abilità percettiva
Modalità: puzzle ritagliato con modello base
E se abbiamo un alto funzionamento?
- Cognitivo: intelligenza nella norma; concentrazione e MLT buone
(per argomento di interesse)
- Linguaggio: scarse abilità di avviare una corversazione reciproca;
interpretazione letterale; no pertinenza, quantità e chiarezza;
lessico peculiare (“perdita temporanea di maglieria”)
TALENTO (Sacks, 1980)
Savant Prodigio (capacità sbalorditive)
Savant talentuosi (capacità più alte dell'abilità generale in un
dominio)
= capacità di elaborazione locale delle informazioni, memoria
focalizzata sui dettagli, precisa rilevazione di schemi nell'ambiente
A scuola: memoria date/termini; errori ortografici; iperlessia
Spunti pratici
Usare compagni come modello: suggerire di guardare quello che
stanno facendo gli altri (deficit codici sociali)
Giochi di cooperazione: supervisione per rispetto turni; problema
competizione (desiderio di mantenere la regolarità dell'ordine di
partecipazione)
Fornire un modello di comportamento: essere un esempio per la
classe; rinforzare i comportamenti dei compagni
Insegnare a chiedere aiuto: docente non come unico riferimento
Incoraggiare gruppo di amici: individuare quali, aumentare occasioni
di contatto (abilità sociali, difesa, extrascolastico)
Supervisionare momenti destrutturati: intervallo, cambio lezione,
viaggio in pulmino
Spunti pratici
Tenere conto della fatica: attività rilassanti prima di uscire da scuola
e appena arrivato a casa
Insegnante di sostegno: tutto questo non fa pienamente parte del
programma didattico quindi è necessaria la presenza di un
insegnante specializzato e dedicato che faccia da mediatore tra il
bambino ed il mondo scolastico (aspetti didattici e sociali)
Il ruolo dei compagni
Durante lo svolgimento delle attività con il gruppo classe, i compagni
fungono da modello di comportamento che può essere imitato dal
bambino con autismo.
Oltre all'apprendimento in sessioni strutturate, la scuola permette
importanti occasioni di interazione con gli altri compagni
(generalizzazione e apprendimento accidentale).
Classe (piccolo gruppo in generale) come “palestra sociale”.
In conclusione...
“L'intervento psicoeducativo nei comportamenti problema è davvero il
banco di prova per tutti: dai genitori ai dirigenti dei servizi. Non lascia
scampo. In altri ambiti di lavoro educativo si può “far finta” di fare.
Con i comportamenti problema no, la persona disabile è più esigente,
ci interroga continuamente con i suoi morsi, le testate, le urla, e non è
facile nascondersi. E' un banco di prova del nostro impegno, della
tenacia, della creatività, dell'intelligenza e della formazione di
ognuno. E' una prova diretta anche di quanto, come operatori, siamo
disposti a “fare alleanza” con gli altri, soprattutto con i familiari,
ascoltandoli realmente, valorizzandoli e imparando da loro.”
Ianes, Cramerotti (2013)
Dott.ssa Erika Panchieri
cell. 349.8728253
Email: [email protected]
FB: ErikaPanchieriPsicologa
