REGIONE VENETO
Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso
Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
U.O. Oculistica – U.O. Medicina I
TROMBOSI VENOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI
COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........…………………………
DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….………………………………….
DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE …………………………
OCCHIO:
OD
OS
SEDE TROMBOSI RETINICA: ………………………………………………………………
FLUORANGIOGRAFIA:
si
no
TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI:
…………………………………………………………………………………………………….
PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI:
Retinopatia ipertensiva stadio: I II III IV
Retinopatia diabetica
Glaucoma
Pregresso intervento per cataratta omolaterale
Altre: ……………………………………………………………………………………………...
FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI:
Nessun fattore di rischio
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Fumo di sigaretta
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale
Stati trombofilici noti: …………………………….….
Contraccettivi orali
Terapia ormonale sostitutiva
PREGRESSE TROMBOSI VENOSE IN ALTRA SEDE
Data …………………….
si
no
Sede ……………………………………………………
ESAMI DI LABORATORIO
VES
PCR
GB
Hb
Piastrine
INR
PTT
Proteine tot.
globuline
AT III
ACA IgG
ACA IgM
LAC
Proteina C
Proteina S
Mutazione 2°
Mutazione 5°
Omocisteina
aPCR
VALUTAZIONE INTERNISTICA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA PRESCRITTA: ……..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data ………………………
Firma
...............................................................
REGIONE VENETO
Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso
Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
U.O. Oculistica – U.O. Medicina I
TROMBOSI ARTERIOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI
COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........…………………………
DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….………………………………….
DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE …………………………
OCCHIO:
OD
OS
SEDE TROMBOSI RETINICA: …………………………………………………………………
FLUORANGIOGRAFIA:
si
no
TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI:
…………………………………………………………………………………………………….
PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI:
Retinopatia ipertensiva
stadio: I II III IV
Retinopatia diabetica
Glaucoma
Pregresso intervento per cataratta omolaterale
Altre: ……………………………………………………………………………………………...
FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI:
Nessun fattore di rischio
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Fumo di sigaretta
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale
Stati trombofilici noti: …………………………….….
Contraccettivi orali
Terapia ormonale sostitutiva
Cardiopatie emboligene ………………………………
PREGRESSE EMBOLIE ARTERIOSE
Data …………………….
si
no
Sede ……………………………………………………
ESAMI DI LABORATORIO
VES
PCR
GB
Hb
Plt
INR
PTT
Proteine tot.
globuline
LAC
ACA IgG
ACA IgM
ECG: .……………………………………………………………………………………………….
ECOCOLORDOPPLER TSA: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
ECOCARDIOGRAMMA: .…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VALUTAZIONE INTERNISTICA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA PRESCRITTA: ……..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data ………………………
Firma
...............................................................
